Срединные разрезы. При выполнении срединного разреза кровотечение, как правило, незначительно и легко останавливается прижатием салфеткой без лигирования сосудов. После рассечения кожи с подкожной жировой клетчаткой и обкладывания их операционным бельем или марлевыми салфетками ассистент разводит края раны с помощью острых крючков и хорошо поднимает их, давая хирургу возможность рассечь белую линию живота, не повредив брюшину, что особенно важно при вздутии кишечных петель (рис. 45). Перед вскрытием париетальной брюшины ассистент вместе с хирургом или сам приподнимает ее хирургическими пинцетами в виде конической складки, соблюдая меры предосторожности, чтобы не захватить в пинцет подлежащую кишку. По вскрытии брюшины ассистент обеспечивает в необходимых случаях эвакуацию жидкости из брюшной полости и вместе с хирургом захватывает края рассекаемой брюшины зажимами Микулича, фиксируя одновременно к брюшине операционное белье (рис. 46). Для лучшего прилегания краев разреза брюшины к белью и защиты предбрюшинной клетчатки ассистент натягивает белье краем или складкой параллельно краю разреза и подводит эту складку (или край) к брюшине, избегая подтягивания брюшины к белью. При этом целесообразно, чтобы хирург и ассистент накладывали зажимы на противоположные своей позиции, т.е. лучше видимые каждому из них края разреза брюшины. Если при этом возникает угроза захвата в зажим внутренних органов, то ассистент приподнимает брюшную стенку острым крючком, введенным в брюшную полость под брюшину, одновременно оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти, введенной в живот под край разреза ладонью вверх. Во время рассечения брюшины от места ее первичного вскрытия в сторону углов разреза ассистент одновременно с хирургом приподнимает со своей стороны всю брюшную стенку рукой, не натягивая при этом брюшину за уже наложенные зажимы Микулича.

 45. Срединная лапаротомия.

 При послойном рассечении тканей ассистент, раздвигая крючками края раны, приподнимает брюшную стенку.

 46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.

 Заглаженный край простыни ассистент подводит к краю рассеченной брюшины (не наоборот!).

При разрезе брюшной стенки, окаймляющем пупок слева, иногда прибегают к такому (правда, довольно грубому) приему: на левый край кожной складки, образующей пупочное кольцо, накладывают зажим Кохера, и ассистент сильно оттягивает его вправо. Это дает возможность хирургу, проведя продольный прямой разрез ниже пупка, получить после снятия зажима разрез, окаймляющий пупок слева.

При наложении зажимов Микулича на брюшину вблизи пупка обычно захватывают также и плотно спаянную с ней поперечную фасцию.

При срединном разрезе брюшной стенки ниже пупка перед вскрытием брюшины ассистент раздвигает тупыми крючками прямые мышцы живота, а при необходимости - и пирамидальные мышцы. Если разрез проводится до лобка, то ассистент страхует от случайного повреждения дно мочевого пузыря. При срединном разрезе брюшной стенки ассистент должен страховать от непреднамеренного повреждения круглую связку печени и облитерированный мочевой проток (urachus).

Параректальные и трансректальные разрезы. При любых разрезах вне средней линии живота может возникнуть кровотечение из сосудов в подкожной клетчатке, требующее выполнения гемостаза.

Основные задачи ассистента при параректальном и трансректальном доступах - отстранение всей прямой мышцы живота кнутри от спигелиевой линии после вскрытия переднего листка ее влагалища (при параректальном) и расслоение волокон этой мышцы (при трансректальном). Для этого используют тупые крючки или неглубокое зеркало. Существенную опасность представляет здесь повреждение vasae epigastricae superior et inferior, располагающихся позади мышцы. При параректальном разрезе значительной длины приходится также пересекать сосуды, проходящие косо поперек раны и входящие в эту область через сухожильные перемычки. Ассистент обеспечивает хирургу видимость этих сосудов и самих перемычек, оттягивая мышцу кнутри, а латеральный край ее рассеченного сухожильного влагалища - кнаружи за наложенные на него зажимы Кохера. Эти сосуды лигируют и пересекают. Для наложения зажимов Микулича на медиальный край рассеченной брюшины, который нередко прячется под прямую мышцу, ассистент должен сильно сместить ее кнутри.

Косые и поперечные разрезы без пересечения мышц брюшной стенки. При разрезах этого типа после рассечения апоневроза мышцы либо расслаивают по ходу волокон и ассистент раздвигает их, обнажая хирургу доступ к брюшине (разрез Волковича - Дьяконова, Мак-Бернея), либо раздвигают неразволокненные мышцы (разрез Пфанненштиля), либо смещают полностью край мышц для обеспечения доступа к внебрюшинным образованиям (вскрытие пахового канала). Эти разрезы обычно имеют небольшую протяженность.

Задача ассистента при выполнении таких разрезов сводится к обеспечению хирургу достаточного доступа к мьгшцам путем растяжения крючками рассеченных краев апоневроза, а при подходе к брюшине - к энергичному раздвиганию мышц или их расслоенных волокон. Для этого он использует крючки Фарабефа, тупые зубчатые крючки или небольшие неглубокие зеркала. Раздвинутые мышцы или их волокна ассистент должен приподнимать, а скапливающуюся между ними геморрагическую жидкость - осу-шивать. До завершения вскрытия брюшной полости и фиксации операционного белья или марлевых салфеток к брюшине растяжение мышц прекращать не следует. После завершения лапаротомии зеркала или крючки ассистент перемещает в брюшную полость.

Косые и поперечные разрезы с пересечением мышц брюшной стенки. При пересечении мышц передней брюшной стенки возникает более или менее значительное кровотечение. Не всегда удается его предотвратить, предварительно обнаружив, выделив и перевязав внутримышечные сосуды. Пересеченные концы сосудов сокращаются и прячутся в толщу пересекаемой мышцы, которая, в свою очередь, также сокращается и нередко прячется под край пересеченного апоневроза Сильнее сокращается тот конец пересеченной мышцы, который имеет большую общую длину.

Ассистент при этом выполняет следующее:

- энергично оттягивает апоневроз либо подкожную клетчатку вместе с апоневрозом, открывая тем самым пересеченную поверхность сократившейся мышцы;

- придавливает салфеткой один край пересеченной мышцы, пока осуществляется гемостаз в области другого ее края;

- отыскивает вместе с хирургом концы пересеченных сосудов, ориентируясь на струйки крови и на окружающую сосуды клетчатку, отличающуюся по окраске от мышечных волокон;

- помогает хирургу при окончательной остановке кровотечения.

Несмотря на известную кропотливость такой работы, провизорное передавливание и прошивание всей толщи пересекаемых мышц, хотя и обеспечивают быстрый гемостаз, являются весьма травматичными и не должны применяться.

 Комбинированные разрезы передней брюшной стенки. Такие разрезы могут сочетать в себе все элементы описанных выше. Помощь ассистента при этом зависит от характера каждого этапа и не имеет принципиальных особенностей.

Торакоабдоминальные разрезы. При торакоабдоминальных разрезах пересекается реберная дуга, а при торакофренолапа-ротомии - и диафрагма. В случае возникновения кровотечения из внутренней грудной или из межреберной артерии ассистент придавливает их пальцем изнутри со стороны плевральной полости к ребру до осуществления хирургом окончательной остановки кровотечения.

Для расширения межреберного разреза ассистент использует автоматический ранорасширитель, дозируя степень раскрытия его зеркал во избежание разрыва мягких тканей по углам раны и перелома раздвигаемых ребер.

Рассеченную диафрагму ассистент берет на держалки.

 Поясничные разрезы. Люмботомия обычно является комбинированным разрезом, сопровождающимся как рассечением, так и расслоением мышечных пластов поясничной области. Этим определяются и задачи ассистента при выполнении данного этапа операции.

При поясничном доступе к органам забрюшинного пространства задний листок брюшины, как правило, стараются не вскрывать. Для этого ассистент, помимо разведения раны с помощью зеркал, должен обеспечить отстранение нависающего брюшинного мешка, а также жировой клетчатки, за которой лежат забрюшинные отделы таких органов, как ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и др. Для этого он кладет на брюшинный мешок распластанную влажную салфетку и смещает его кнутри широким зеркалом.

 Зашивание операционных разрезов брюшной стенки обычно производится послойно. При наложении непрерывного шва на брюшину ассистент обеспечивает постоянное равномерное затягивание нити. Для предотвращения случайного подшивания внутренних органов он использует для их отстранения различные инструменты - лопатку Ревердена, лопатку Буяльского и др. Очень удобным инструментом является обычная столовая ложка, в вогнутой части которой хорошо располагается изогнутая хирургическая игла (рис. 47). Перед наложением шва на брюшину операционное белье отстраняют от нее, а зажимы Микулича перекладывают только на брюшину. Этот этап выполняется ассистентом и оператором синхронно. Далее ассистент снимает зажимы по мере наложения шва. Перед наложением последнего стежка инструменты, защищающие внутренние органы, удаляют и ассистент, приподнимая края разреза брюшины в самом углу раны, показывает хирургу, что проведение иглы здесь безопасно.

 47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.

 48. Зашивание апоневроза. При натяжении тканей уменьшение удельной нагрузки на каждую нить достигается наложением частш швов. Дтл того чтобы облегчить хирургу завязывание узлов, ассистент, энергично поднимая вверх соседние еще не завязанные нити, сближает края разреза.

При зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. Разведенные края мышц обычно сшивают узловыми швами, при завязывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуская прорезывания их нитью.

При сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а затягивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в условиях последующего сокращения мышечных волокон.

При сшивании рассеченного апоневроза обычно применяют одиночные швы (рис. 48). Если сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложения нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное натяжение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру затягивания каждого шва.

При наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставляет ее края с помощью двух хирургических пинцетов, в то время как хирург завязывает швы. 

 Зашивание раны брюшной стенки при наличии дефектов. Такие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечения патологических образований, при операциях по поводу обширных вентральных грыж и т. п.

Не касаясь различных пластических приемов для закрытия таких дегректов, отмечу только, что независимо от причины образования дефекта зашивание может сопровождаться известным натяжением и необходимостью сопоставления краев тканей, имеющих разную конфигурацию и сократимость.

Для уменьшения удельного натяжения каждого шва ассистент прибегает к описанным выше методам их разгрузки. Другой важной его задачей является активная помощь хирургу, который должен четко спланировать расположение каждого шва, чтобы в условиях неправильной конфигурации раны и неодинаковой сократимости ее краев получить герметичную линию шва без видимых дефектов и с более или менее равномерной степенью натяжения тканей. Для этого ассистент должен все время показывать хирургу всю линию предполагаемого шва на всем его протяжении (рис. 49).

 49. При зашивании ран неправильной конфигурации и при разной сократимости краев рассеченной кожи ассистент обеспечивает хирургу обзор всей протяженности раны для лучшего планирования места вкола и выкола иглы при наложении швов.

Зашивание раны брюшной стенки при прорезывании ранее наложенных швов и при эвентрации внутренних органов. Наложение вторичных швов при таких послеоперационных осложнениях производится, как правило, при наличии воспалительного процесса в тканях брюшной стенки и прилежащих отделах брюшной полости.

Восстановление послойного шва, как правило, оказывается либо нецелесообразным, либо технически невыполнимым, так как инфильтрированные ткани прорезываются.

В таких случаях накладывают швы либо через брюшину и апоневроз одновременно, либо через все слои брюшной стенки, включая кожу. Наложение зажимов Микулича на брюшину в этих условиях также оказывается неосуществимым, и ассистент при прошивании брюшины должен обеспечить хирургу хорошую ее видимость изнутри брюшной полости, а главное - отстранить прилежащие к этому месту кишечные петли. Если в этот шов не входит кожа, то ассистент отодвигает подкожную жировую клетчатку острым крючком, обнажая край апоневроза.

Нити завязывают только после наложения всех швов. При этом ассистент энергично поднимает брюшную стенку за концы незавязанных нитей и одновременно страхует петли кишки от попадания в затягиваемый хирургом шов, особенно при эвентрации. Нередко при завязывании узла ассистент для сближения краев брюшной раны должен не только приподнять, но и "перекрестить" незавязанные соседние с ним нити.

При первичной хирургической обработке раны брюшной стенки надо иметь в виду, что раневой канал может иметь неправильную конфигурацию и как бы "изломанное" направление из-за смещения поврежденных тканей. Задачей ассистента при этой операции является обеспечение хирургу полного обзора всех тканей по ходу раневого канала и в непосредственной близости к нему, что достигается смещением при помощи крючков каждого ревизуемого слоя брюшной стенки во все стороны от видимой в глубжележащем слое раны, а также удаление всех обнаруженных инородных тел (одежда, пыжи, осколки и т. п.). При этом надо помнить, что в глубине раны Moiyr оказаться выпавшие внутренние органы.

Лапароцентез может быть как самостоятельной операцией, так и завершающим этапом другого вмешательства - для постановки дренажей и т. п.

Если лапароцентез выполняется как самостоятельное диагностическое вмешательство, то вскрытие брюшной полости производят только снаружи. В таком случае ассистент энергично приподнимает брюшную стенку за край рассеченного апоневроза. Наиболее удобно использовать для этой цели острый однозубый крючок, употребляемый в оперативной травматологии. Такой прием необходим для защиты внутренних органов от повреждения при прокалывании брюшины троакаром.

Если лапароцентез является завершающим этапом лапаро-томии, то он производится комбинированным доступом.

Выбрав место для проведения дренажа через брюшную стенку, хирург изнутри со стороны брюшной полости подводит к этому месту изогнутый корнцанг и сильно выпячивает им брюшную стенку наружу. Ассистент надежно удерживает этот корнцанг в фиксированном положении, в то время как хирург делает послойный разрез тканей брюшной стенки или прокол скальпелем над выпячиванием (если лапароцентез производится на стороне ассистента, то роли обычно меняются). Для облегчения этой манипуляции бранши корнцанга надо слегка развести. В появившийся над поверхностью кожи конец корнцанга ассистент вводит дренаж и обратным движением корнцанга протягивает его в брюшную полость. Если проведение дренажа снаружи внутрь, по соображениям асептики, оказывается нецелесообразным, то концом корнцанга ассистент захватывает конец кровоостанавливающего зажима, протягивает его в брюшную полость и с помощью этого зажима выводит дренаж изнутри наружу либо поступает так, как показано на рис. 50.

После укладки дренажа в нужное место ассистент фиксирует к коже наружный его конец и маркирует.

 50. Проведение дренажа через контраггертуру изнутри наружу с помощью зажима, помещенного между раздвинутыми браншами корнцанга.

 Иссечение рубцов. Ассистент захватывает зажимами Кохера края окаймленного разрезом рубца и сильно оттягивает его вверх и в сторону, противоположную дальнейшей области работы хирурга в глубжележащих тканях. Остающийся край разреза кожи в этой области ассистент оттягивает острыми крючками. Рана обычно значительно кровоточит, и ее надо постоянно осушать, закладывая марлевые салфетки в "отработанные" области раны.

При иссечении старых послеоперационных рубцов в ране могут встречаться инкапсулированные лигатуры, а в просвете этих рубцовых капсул нередко оказывается капля гноя. Такие капсулы иссекают целиком в пределах здоровых тканей. Захватывая такую капсулу пинцетом или зажимом, ассистент не должен ее раздавливать.

При иссечении старых послераневых рубцов в них тоже могут обнаруживаться рубцовые капсулы, содержащие инородные тела. Они также подлежат иссечению.

К рубцам, спаянным с брюшиной, могут быть припаяны внутренние органы. При иссечении таких рубцов ассистент должен высоко поднять крючками остающийся край раны брюшной стенки, чтобы дать хирургу возможность увидеть неизмененный участок париетальной брюшины и при необходимости войти в брюшную полость именно в этом месте.

Удаление доброкачественных новообразований. Доброкачественные новообразования, как правило, удаляют по их границе со здоровыми тканями. Удерживая удаляемое новообразование зажимом или марлевой салфеткой и оттягивая край раны в противоположную сторону, ассистент предоставляет хирургу возможность работать в нужном слое. Сильно тянугь за удаляемое новообразование не следует, так как это может привести к нарушению его целости и к разрыву остающихся неизмененных тканей. Осушать рану надо аккуратно, чтобы не разрушить рабочий слой выделения новообразования. Проходящие в нем сосуды аккуратно лигируют.

К доброкачественным новообразованиям брюшной стенки относятся и предбрюшинные липомы, нередко дающие начало грыжам белой линии живота. Задача ассистента при удалении такой липомы заключается также и в том, чтобы четко показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую ножка липомы проникает в подкожную жировую клетчатку (рис. 51). К этой ножке, содержащей сосуды, следует относиться с большой осторожностью, так как ее отрыв приюдит к кровотечению и необходимости увеличения объема операции.

 51. Ассистент должен хорошо показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.

Удаление злокачественных и условно злокачественных новообразований. Иссечение злокачественных и условно злокачественных новообразований (например, десмоида) производят в пределах неизмененных тканей. Задачей ассистента при этом является обеспечение абла-стичности операции. Разрезы

здесь обычно бывают атипичными и редко совпадают со стандартными доступами в брюшную полость, поэтому ассистент последовательно раскрывает и равномерно оттягивает крючками каждый участок разреза по ходу работы хирурга, обеспечивает тщательный гемостаз и закладывает салфетки в "отработанные" участки до полного иссечения опухоли (рис. 52). Наиболее травматичным этапом такой операции обычно оказывается иссечение мышц передней брюшной стенки, что сопровождается значительным кровотечением. Быстрая активная помощь ассистента здесь особенно необходима.

 52. По мере выделения новообразования ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.

Зашивание раны после этого нередко представляет известные трудности и заставляет прибегать к пластическим приемам из-за образовавшихся дефектов.

 Иссечение лигатурных свищей. Иссечение послеоперационных лигатурных свищей, не поддающихся консервативному лечению,-довольно частое и весьма деликатное вмешательство. Свищи могут иметь сложный причудливый ход, иногда он разветвляется. Предварительной ориентировке в конфигурации свища помогает дооперационная фистулография, а интраопе-рационной - прокрашивание свищевого хода раствором мети-ленового синего или бриллиантового зеленого.

Главное, на что должен обратить внимание ассистент, удерживая постоянно в поле зрения и показывая хирургу прокрашенный свищевой ход,- стараться не вскрыть его просвет и не оторвать его вместе с уже иссеченными тканями. Осушение раны вблизи стенки свищевого хода и удержание иссеченных участков должны быть очень осторожными. Если все же просвет свищевого хода окажется вскрытым, то ассистент должен незамедлительно пережать ход в поперечном направлении по обе стороны от места повреждения двумя зажимами и быстро осушить рану от изливающейся в нее краски. Такое осложнение значительно затрудняет дальнейшую ориентировку в тканях.

Если по каким-либо причинам приходится преднамеренно вскрыть просвет свищевого хода и далее двигаться, рассекая его вдоль, то ассистент, удаляя изливающуюся краску, раскрывает стенки хода и показывает хирургу его дальнейшее направление.

Основными этапами операции при грыже являются:

- обнаружение и выделение грыжевого мешка;

- вскрытие мешка и вправление или резекция его содержимого;

- иссечение мешка и ушивание брюшной полости;

- пластическое закрытие грыжевых ворот.

При ущемленной грыже к этому добавляется рассечение ущемляющего кольца, которое производится после вскрытия грыжевого мешка и осмотра содержимого. Объем операции при ущемленной грыже может быть расширен (лапаротомия, герниолапаротомия, лапаротомия со вскрытием грыжевой флегмоны и т. п.) либо сужен (герниотомия, наложение свища и др.)- Фактически эти варианты хирургической тактики при ущемленной грыже складываются из элементов, составляющих другие операции. Поэтому здесь я остановлюсь только на типичных этапах радикальной операции при свободной и ущемленной грыже в стандартном варианте, а также на особенностях каждого этапа при различных видах грыжи.

 Обнаружение и выделение грыжевого мешка иногда затруднено, что зависит от величины самого мешка и характера окружающих его тканей. Чем меньше мешок, тем труднее бывает его обнаружить. Если операции предшествовали воспалительный процесс (при послеоперационных грыжах), неоднократные ущемления, ношение бандажа, если операция производится при рецидивной грыже, то мешок окружен рубцово-изменеиными тканями, затрудняющими его дифференцирование от этих тканей и особенно выделение. При вправимых грыжах ушедшее в брюшную полость во время операции содержимое мешка значительно уменьшает размеры и затрудняет поиски мешка. При небольших паховых и бедренных грыжах мешок располагается среди других анатомических образований и не выходит в подкожную жировую клетчатку. При послеоперационных грыжах мешок нередко оказывается плотно спаянным непосредственно с кожей и может быть легко поврежден. Таким образом, данный этап операции зависит от ряда различных условий.

Задача ассистента при поисках мешка заключается в растягивании, отстранении и приподнимании рассекаемых или раздвигаемых хирургом тканей и органов, что ассистент делает до тех пор, пока не будет обнажен хотя бы небольшой участок стенки грыжевого мешка. В зависимости от характера окружающих тканей для этого используют острые или тупые крючки, марлевые или нитяные держалки и т. п. При небольших грыжах белой линии живота, бедренных и особенно прямых паховых грыжах стенку мешка часто маскируют липомы, располагающиеся в области его дна.

Обнаруженный мешок выделяют по всей окружности, вплоть до его шейки, обнажая грыжевые ворота. Иногда для облегчения этого этапа операции мешок вскрывают и выделяют его "на пальце".

Задача ассистента при выделении мешка заключается в отстранении всех окружающих тканей и анатомических образований в зоне работы хирурга. При этом сам мешок хирург обычно держит в своих руках. Для эффективного завершения данного этапа ассистент должен четко показать хирургу всю окружность грыжевых ворот.

При грыжах белой линии живота, пупочных и параумбиликальных грыжах ассистент отстраняет только кожу с подкожной клетчаткой, обнажая апоневротические грыжевые ворота, а после их рассечения растягивает в обе стороны края этого разреза.

При послеоперационных вентральных грыжах ворота могут быть образованы мышечными пластами передней брюшной стенки. Во время их рассечения может

возникнуть кровотечение, и ассистент принимает участие в его остановке.

При больших грыжах белой линии живота, пупочных и особенно послеоперационных грыжах кожу над грыжевым мешком иссекают, не отделяя этот лоскут от дна мешка. Удержание такого лоскута на время выделения мешка может быть поручено ассистенту.

Ассистирование на данном этапе операции при перечисленных видах грыжи сходно с ассистированием при выделении доброкачественных опухолей передней брюшной стенки.

При паховой грыже доступ к грыжевому мешку осуществим только после вскрытия пахового канала. Для этого ассистент вводит крючки Фарабефа в нижний угол разреза кожи и подкожной клетчатки и показывает хирургу наружное отверстие пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота. При обнаружении и выделении грыжевого мешка ассистент отстраняет семенной канатик (круглую связку матки), нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота и паховую связку, которая должна быть хорошо обнажена и очищена вплоть до лобкового бугорка.

При рецидивной паховой грыже ассистент отстраняет также рассекаемые хирургом рубцовые ткани после ранее произведенной операции.

При пахово-мошоночной грыже ассистент оберегает яичко.

При бедренной грыже ассистент защищает крючком Фарабефа большую подкожную вену на бедре, бедренную вену на всем протяжении бедренного канала, мочевой пузырь у шейки грыжевого мешка и приподнимает паховую связку при переводе грыжевого мешка в паховый канал.

Шейка паховых и бедренных грыж обычно окружена слоем уплотненной предбрюшинной клетчатки и узнается именно по ней.

Вскрытие грыжевого мешка. При вскрытии пустого грыжевого мешка ассистент поступает так же, как и при вскрытии брюшной полости.

При вскрытии мешка невправимой грыжи он старается отстранить от места разреза содержимое мешка, что делается с помощью ребра любого инструмента, чаще всего с помощью основания пинцета. Стенку мешка над этим участком он приподнимает в виде конуса.

При вскрытии мешка ущемленной грыжи ассистент принимает меры к защите окружающих тканей от изливающихся грыжевых вод и далее аспирирует их с помощью электроотсасывателя либо высушивает марлевой салфеткой.

Вскрытие грыжевого мешка может произойти также и непреднамеренно в любом его участке. Ассистент должен своевременно заметить это.

г Вскрытый мешок обычно рассекают на таком протяжении, чтобы можно было изнутри увидеть его шейку и подойти к ней. Для этого ассистент захватывает края разреза зажимами Микулича или Кохера и как бы разворачивает рассеченный мешок в стороны. Если большой мешок вскрывают преднамеренно не в области его труднодоступного дна, а в близлежащей части его тела, то этот разрез хирург использует для извлечения дна мешка - он вводит в него палец или даже всю кисть и изнутри вытягивает на себя область дна мешка, одновременно выворачивая его внутрь. При этом ассистент помогает хирургу отделить дно мешка снаружи от окружающих его тканей, отстраняя их, фиксируя в неизменном положении, а при необходимости - тупо отпрепаровывает эти ткани.

Вправление в брюшную полость свободно лежащего содержимого грыжевого мешка при вправимой грыже производит хирург. Ассистент при этом только приподнимает края рассеченного мешка и далее следит за тем, чтобы это содержимое вновь не выходило наружу.

Для того чтобы вправить содержимое грыжи, спаянное с мешком, ассистент отводит в одну сторону внутренние органы, а в другую - стенку мешка, последовательно показывая хирургу имеющиеся сращения, вплоть до шейки мешка. При невправимой грыже, особенно послеоперационной, мешок часто имеет многокамерное строение. Ассистент помогает хирургу обнаружить дополнительные камеры и, слегка надавливая на них снаружи, помогает освободить их от содержимого, а при необходимости полностью ввертывает эти камеры в просвет основного мешка.

Вправление содержимого ущемленной грыжи производится после оценки его жизнеспособности и после рассечения ущемляющего кольца. До этого момента ассистент удерживает содержимое грыжевого мешка рукой, а после рассечения ущемляющего кольца слегка подтягивает на себя, извлекая из брюшной полости свободные участки ущемленных в грыже органов. Вправление производится после подтверждения жизнеспособности или после резекции нежизнеспособных органов.

При рассечении ущемляющего кольца ассистент энергично отстраняет окружающие этот участок ткани с помощью крючков. Оптимальные области рассечения кольца различны при разных грыжах и указаны в руководствах по оперативной хирургии, так же как и прилежащие к ним органы и сосуды. Главная задача ассистента - обеспечить хирургу четкий обзор области, подлежащей рассечению, и безопасность этой манипуляции. Если представляется возможным, то ассистент приподнимает ущемляющее кольцо, захватив его край зажимом Кохера.

 Иссечение мешка и ушивание брюшной полости. После рассечения мешка и вправления его содержимого мешок иссекают. Отсечение мешка производят до таких пределов, чтобы оставался резерв его стенки, достаточный для закрытия брюшной полости в области шейки мешка. Отсечение мешка производят по его окружности. При этом ассистент последовательно накладывает зажимы Кохера или Микулича на остающиеся участки стенки мешка, раскладывая их в виде веера вокруг его шейки, и при необходимости отстраняет ткани, закрывающие линию отсечения.

Ушивание брюшной полости обычно производят одним из трех способов.

 Наложение непрерывного обвивного шва, как при обычном зашивании париетальной брюшины. Этот способ применяют при широких грыжевых воротах, которые встречаются чаще всего при больших грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах. Задачи ассистента при этом такие же, как и при зашивании разрезов брюшной стенки.

 Ушивание шейки мешка с помощью кисетного шва, накладываемого изнутри. Такой способ применяется при грыжевых воротах средней ширины, когда имеется уверенность, что затянутый кисетный шов не прорежется. При наложении такого шва ассистент держит развернутыми наружу края шейки мешка и одновременно отстраняет крючком Фарабефа прилежащие к ней снаружи ткани напротив каждого прокола стенки иглой, страхуя их от случайного подшивания. В момент затягивания кисетного шва ассистент сомкнутым пинцетом погружает в брюшную полость предлежащие органы с тем, чтобы они не попали в шов, и извлекает пинцет только при затянутой на нем нити. Такой способ чаще всего применяется при пупочной, при прямой паховой, особенно при скользящей, а также при врожденной косой грыжах.

 Типичное прошивание грыжевого мешка, имеющего узкую шейку (чаще всего косая паховая, бедренная и другие грыжи небольшого размера), производится насквозь одним швом, который затем завязывают снаружи по обе стороны вокруг шейки мешка. Такой шов обычно проводят до отсечения мешка и отсекают его после завязывания нити. При этом ассистент также отстраняет прилежащие снаружи ткани, оберегая их от повреждения иглой. Погружение предлежащих внутренних органов в брюшную полость производится полусомкнутым анатомическим пинцетом, причем иглу в это время хирург проводит между его браншами. Тем не менее этот прием необходимо повторить уже в момент завязывания шва с каждой стороны, используя для этого сомкнутый пинцет, так как нередко предлежащие органы проявляют упорное стремление проскользнуть в шов (рис. 53).

 53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.

 Пластическое закрытие грыжевых ворот. Лишь в редких случаях при операциях по поводу небольших грыж белой линии живота можно ограничиться наложением однорядного узлового шва на небольшой разрез в достаточно прочном апоневрозе. Большей частью при различных разновидностях брюшных грыж прибегают к разнообразным пластическим приемам закрытия грыжевых ворот. Этот этап является залогом успеха всей операции и наиболее надежной гарантией от возможного рецидива грыжи.

Несмотря на разнообразие способов и множество их модификаций, все они сводятся к укреплению брюшной стенки в области грыжевых ворот и естественных анатомических каналов - путей формирования грыжи за счет перемещения окружающих тканей, а в необходимых случаях - за счет использования трансплантатов, в том числе и гетерогенных (ксенотрансплантация). Этим и определяются особенности техники ассистирования при различных грыжах.

Формирование двухслойного апоневротического или мышечно-апоневротического участка брюшной стенки в области грыжевых ворот {по Сапежко, Мэйо и др.). Данная методика широко применяется при грыжах белой линии живота, больших пупочных грыжах, не очень больших послеоперационных грыжах, а в модификации Напалкова - при широком диастазе прямых мышц живота, который, по сути дела, не является грыжей. Важная особенность данного метода - значительное натяжение сшиваемых тканей.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему. За нити-держалки либо с помощью инструментов (пинцетом или зажимами) приподнимать и показывать хирургу нижнюю поверхность того апоневротического или мышечно-апоневроти-ческого лоскута, под который подводится и к которому подшивается край аналогичного лоскута противоположной стороны грыжевых ворот. Если завязывание швов производится сразу по мере их наложения, то ассистент обеспечивает необходимое сопоставление лоскутов. Если швы завязывают после того, как они наложены на всем протяжении, то ассистент захватывает зажимами концы каждого шва и, по мере их завязывания, последовательно передает по одному зажиму хирургу, а сам в это время энергично приподнимает незавя-занные нити, обеспечивая сближение тканей. Одновременно ассистент придерживает пинцетом край верхнего лоскута, чтобы он не подворачивался внутрь. При наложении второго ряда

швов ассистент оттягивает кожу с подкожной клетчаткой, обнажая поверхность нижнего лоскута для фиксации к нему свободного края верхнего лоскута.

При укреплении белой линии живота по Напалкову ассистент обеспечивает сближение сшиваемых краев рассеченных листков влагалища прямых мышц живота.

 Укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини). При пластическом закрытии пахового канала ассистент обеспечивает защиту семенного канатика, бедренных сосудов, правильное расположение сшиваемых тканей.

Для защиты семенного канатика он приподнимает его на держалке - марлевой тесьме или мягкой резиновой трубке, пропуская под ним иглу и конец нити, после того как будет прошит верхний край стенки пахового канала.

Для защиты бедренных сосудов ассистент должен, оттягивая вниз нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, показать хирургу край собственно паховой связки на всем ее протяжении, одновременно выравнивая связку по плоскости и оттесняя заднюю стенку пахового канала. Особую важность представляет место прикрепления паховой связки к лобковому бугорку. Так как оно расположено в очень узком месте - в нижнем углу глубокой раны, то удобным приемом для ассистента является обнажение лобкового бугорка с помощью обернутого марлей зонда Кохера.

При наложении швов на медиальную часть паховой связки, что делается с помощью короткой крутой иглы, ассистент находит и удерживает пинцетом или зажимом кончик иглы, пока хирург не захватит его иглодержателем.

Для обеспечения правильного расположения сшиваемых тканей ассистент должен показывать хирургу перед наложением каждого шва всю протяженность паховой связки.

Наложение второго ряда швов не требует от ассистента каких-либо специфических приемов.

 Укрепление передней стенки пахового канала (по Жирару). Защита бедренных сосудов производится при этом методе так же, как и при способе Бассини. Защита семенного канатика осуществляется ассистентом, прикрывающим канатик от располагающихся поверх него нитей. Для этого он использует любой узкий инструмент, помещая его между швами и канатиком в момент завязывания узлов. Наиболее ответственным является при этом первый (медиальный) шов, определяющий размер вновь образованного наружного отверстия пахового канала и дальнейшее правильное сопоставление сшиваемых тканей. Далеко не всегда такой шов можно проводить через надкостницу лобкового бугорка, как это настоятельно рекомендуется, особенно при пластике по Бассини. У многих больных такой шов вызывает ущемление семенного канатика.

Вновь образованное наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик пальца поверх семенного канатика. Только такой его размер гарантирует от ущемления. В противном случае приходится отказаться от шва через лобковый бугорок и формировать его латеральнее. Для того чтобы решить это сразу, не завязывая узел, ассистент перекрещивает оба конца первой нити, сближая ткани вплотную, а хирург пальцем проверяет ширину образующейся щели. Проверять таким образом ширину этой щели следует и при пластике задней стенки (рис. 54).

 54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.

 Перекрещивая и подтягивая концы нити, ассистент дает хирургу возможность пальцем проверить размер шели, остающейся я медиальном углу, во избежание ущемления в ней семенного канатика.

 Пластика бедренного канала. Предложено много различных способов пластического завершения операции по поводу бедренной грыжи. Независимо от того, какой из них изберет хирург, задача ассистента сводится к защите бедренной вены от повреждения, к показу хирургу медиального отдела пахового канала, к отстранению семенного канатика при работе в области пахового канала, к защите мочевого пузыря от непреднамеренного прошивания его стенки и к подтягиванию концов наложенных швов для равномерного сопоставления сшиваемых тканей и уменьшения их натяжения перед завязьгванием каждого узла.

Пластика грыжевых ворот с использованием свободных трансплантатов. Конфигурация такого трансплантата планируется хирургом. Для этого ассистент должен предварительно фиксировать материал для трансплантации, расположив его над дефектом в развернутом состоянии без складок и не растягивая его слишком сильно. В таком же виде ассистент удерживает трансплантат во время пришивания его к краям закрываемого дефекта в брюшной стенке. Залогом успеха здесь является равномерное натяжение трансплантата.

Техника этих операций зависит от характера свища, его размера и лишь отчасти от органа, несущего свищ. Иногда предполагаемое внебрюшинное закрытие свища перерастает во внутрибрюшинную операцию. Принципиальные различия имеет только техника закрытия трубчатых и губовидных свищей.

 Закрытие трубчатого свища на начальных этапах осуществляется так же, как и иссечение лигатурного свища брюшной стенки, и задачи ассистента остаются теми же. Однако по мере приближения к полому органу, несущему свищ, ассистент должен обеспечить сохранность его стенки от случайного повреждения. Для этого он энергично оттягивает и приподнимает рассекаемые ткани брюшной стенки до тех пор, пока стенка этого органа не станет отчетливо видна. Затем ассистент обеспечивает хирургу возможность выделить неизмененную стенку вокруг свищевого хода на протяжении, достаточном, чтобы ликвидировать свищ и закрыть дефект одним из избранных хирургом способов (инвагинация свища в просвет органа, отсечение свища и зашивание органа и т. п.). При этом ассистент защищает окружающие ткани от инфицирования содержимым органа, несущего свищ. При зашивании раны брюшной стенки ассистент погружает под швы орган, припаянный к ней изнутри.

 Закрытие губовидного свища отличается в основном тем, что значительная часть стенки органа, несущего свищ, располагается под кожей в толще тканей брюшной стенки и бывает связана с ее слоями рубцами, иногда довольно прочными. В этих рубцах могут обнаруживаться также и осумкованные гнойники. Края свища, связанные с рубцовым кольцом кожи вокруг свищевого отверстия, как правило, иссекают окаймляющим разрезом. Ассистент растягивает за держалки или с помощью инструментов край кожного разреза в одну сторону и край свищевого хода, захватываемого зажимами Аллиса,- в другую, открывая тем самым хирургу поле для выделения стенки органа (рис. 55). Стенка имеет, как правило, складчатую форму, иногда тут же лежит и брыжейка кишки, что требует от ассистента особой осторожности, чтобы не нарушить кровоснабжение органа. По ходу выделения органа из тканей брюшной стенки пересекают ранее наложенные швы или снимают их, удаляя нити. При чисто внебрюшинном закрытии свища париетальную брюшину не вскрывают, и ассистент должен следить за ее целостью. На время выделения свища в его просвет вводят марлевую ленту. После выделения стенки органа со свищом на необходимом протяжении и освежения краев органа просвет его зашивают по обычной методике либо, отсепаровав слизистую оболочку, по Сапожкову. В остальном задачи ассистента при этой операции такие же, как и при закрытии трубчатого свища. Нередко при ликвидации свищей приходится иссекать окружающие рубцовые ткани и применять пластические приемы закрытия дефектов кожи и более глубоких слоев брюшной стенки.

 55. Выделение губовидного кишечного свища из брюшной стенки.

 В просвет кишки введена марля. Зажимом Аллиса ассистент отклоняет край свища, а острым крючком обнажает слой ткани, нужный хирург) для препаровки.

Эта операция производится, как правило, в условиях ограниченного или разлитого перитонита, поэтому уже при вскрытии брюшной полости ассистент должен быть готов к эвакуации содержащегося в ней экссудата.

Нередко при прикрытой перфорации язвы двенадцатиперстной кишки до операции ошибочно диагностируют острый аппендицит в связи с подтеканием по правому боковому каналу в подвздошную ямку некоторого количества содержимого двенадцатиперстной кишки. При этом серозная оболочка червеобразного отростка и слепой кишки оказывается гипере-мированной, что дает повод к необоснованной аппендэктомии. Ассистент вместе с хирургом должен своевременно обратить внимание на характер экссудата, чтобы избежать тяжелой диагностической ошибки.

Для обнаружения места перфорации ассистент отводит плоским зеркалом печень вверх и вправо, а желудок и двенадцатиперстную кишку смещает вниз и влево и отграничивает это место марлевыми салфетками (рис. 56).

 56. Обнажение пилородуоденальной области.

 Печень оттеснена зеркалом под диафрагму. Салфетками отграничена свободная брюшная полость. Поперечная ободочная кишка смещена вниз.

При большом перфоративном отверстии и переполненном желудке ассистент вводит в него марлевую ленту, желудок опорожняют через толстый зонд и только после этого зашивают язву.

Даже при небольшой по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки из нее часто струйкой поступает желчь, и ассистент во время наложения швов должен все время эвакуировать ее электроаспиратором.

Наложение двухрядного шва на небольшое прободное отверстие при мягких язвах не вызывает затруднений, и ассистент ускоряет операцию, последовательно завязывая эти швы по мере их наложения.

При большом перфоративном отверстии и кал-лезной язве иногда возникают серьезные технические трудности, так как швы могут прорезаться. В таких случаях, если не приходится вынужденно прибегать к пластическим приемам закрытия прободного отверстия или к его тампонированию лоскутом большого сальника на ножке, швы завязывают после проведения всех нитей и ассистент, поднимая их за концы, сближает края язвы, уменьшая тем самым натяжение на каждый завязываемый хирургом шов.

Если после ушивания такой язвы вблизи пилорического канала возникает значительное сужение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, то операцию приходится заканчивать гастроэнтеростомией, а при показаниях и ваготомией.

При наложении второго ряда серозно-мышечных швов на ушитую язву ассистент сближает эти слои рукой или с помощью двух тупферов, чтобы избежать натяжения при завязывании нитей.

Если оказывается, что язву невозможно зашить или надежно затампонировать сальником, а резекция желудка по клиническим соображениям противопоказана, то иногда дефект можно закрыть с помощью пластических приемов, используя перемещение серозно-мышечного лоскута на ножке из стенки желудка. Задача ассистента заключается в обеспечении тщательного гемостаза при формировании лоскута и в фиксации его поверх дефекта по мере подшивания.

В отдельных случаях оказывается более целесообразным иссечь каллезную язву и зашить образовавшийся большой дефект через неизмененные ткани. При этой операции возникает значительное кровотечение, она производится на неподготовленном желудке, и задачей ассистента являются блокирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью двух марлевых лент от вытекания их содержимого в брюшную полость, обеспечение тщательного гемостаза из внутриорганных сосудов по ходу послойного рассечения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при иссечении язвы, а также затягивание и завязывание швов и адаптация краев образовавшегося дефекта по мере его послойного закрытия.

При зашивании перфоративных язв задней стенки желудка, которых я ни разу не встречал в своей практике, вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку. Ассистент принимает участие в лигировании проходящих в ней ветвей желудочно-сальниковых сосудов, а затем, осушив полость сальниковой сумки, оттягивает желудок вверх за освобожденную часть большой кривизны, показывая хирургу его заднюю стенку, а поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой смещает вниз, открывая хирургу доступ к язве. Нависающую заднюю стенку желудка ассистент смещает вверх с помощью зеркала.

При перфорации каллезной язвы, располагающейся на малой кривизне желудка, верхний край прободного отверстия может прятаться под листками малого сальника, а иногда даже переходить на заднюю стенку. Перед зашиванием такой язвы пальцем или инструментом проверяют локализацию верхнего края дефекта. Ассистент должен обеспечить хирургу видимость прободного отверстия по всей его окружности.

При операции по поводу прикрытой перфорации гастро-дуоденальных язв ассистент заблаговременно подготавливает защиту брюшной полости (салфетки, отсасыватель) от поступления содержимого полых органов в момент освобождения прободного отверстия, локализация которого ориентировочно определяется по воспалительной реакции окружающих его тканей. Обязательным в таких случаях является введение салфеток под диафрагму и в правый боковой канал. После освобождения прободного отверстия задачи ассистента аналогичны описанным выше.

При сочетании перфорации язвы с кровотечением техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.

Если кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, то в первую очередь прошивают сосуд, а затем зашивают дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Задача ассистента сводится к осушению тканей от вытекающей крови, однако обнаружение самого кровоточащего сосуда во внутренней части края прободного отверстия обычно оказывается возможным только после введения в просвет марлевой турунды или ленты, а иногда даже только после рассечения отверстия. Образовавшуюся рану ассистент осторожно разводит узкими тупыми крючками и блокирует просвегы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Большие каллезные язвы при перфорации с кровотечением из их края целесообразно иссекать, если резекция желудка противопоказана.

Иногда при больших каллезных язвах, занимающих полуокружность двенадцатиперстной кишки либо малой кривизны желудка, перфоративное отверстие образуется лишь в части дна язвы, обращенной к передней стенке этих органов, а источник кровотечения располагается в области верхней или задней части дна язвы, пенетрирующей в малый сальник, либо в поджелудочную железу или в печеночно-двенадцатиперстную связку. Иссечение такой язвы чаще всего невозможно. В таком случае кровоточащий сосуд прошивают через просвет органа, для чего прободное отверстие приходится рассекать. Обеспечив гемостаз по ходу рассеченной стенки, ассистент раскрывает рану крючками и обеспечивает хирургу видимость кровоточащего сосуда в дне язвы. Если рассечение органа через язву представляется нецелесообразным, то производят гастротомию или дуоденото-мию в стороне от прободного отверстия (см. раздел 7.2).

Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. В такой ситуации наиболее выгодным методом является резекция желудка, однако при абсолютных к ней противопоказаниях применяют один из приведенных выше оперативных приемов - прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы - или сосуд прошивают через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы. При локализации этих язв в двенадцатиперстной кишке операцию можно закончить ваготомией. Задачи ассистента определяются выбранной методикой операции. Распознавание такого источника кровотечения может представить известные трудности.

На завершающем этапе операции ассистент принимает участие в осушивании, санации и дренировании брюшной полости.

Показания к этим операциям различны. Они могут выполняться как диагностическое вмешательство и могут быть только этапом более широкой операции.

В зависимости от клинических показаний операция выполняется в различных условиях и при разных патологических изменениях тканей, но чаще - на практически неизмененной стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При разрезе стенки желудка, переходящем на стенку двенадцатиперстной кишки с рассечением пилорического жома, выполняется гаст-родуоденотом ия.

Как правило, просвет желудка вскрывают через переднюю стенку, но, в принципе, задняя гастротомия не запрещена.

Перед рассечением стенки органа на нее обычно накладывают нити-держалки и ассистент, отгородив брюшную полость салфетками, приподнимает стенку за держалки, между которыми ведут линию разреза.

Разрез стенки производят послойно, и ассистент принимает участие в лигировании показывающихся при этом внутриорганных сосудов, направление которых в основном определяется направлением самого разреза.

Перед вскрытием просвета органа ассистент приподнимает пинцетами в виде конуса складку слизистой оболочки, удаляет изливающееся содержимое и затем показывает хирургу углы разреза поверхностных слоев, в то время как хирург рассекает до конца слизистую оболочку вместе с иодслизистым слоем.

Разрезы производят в зависимости от цели вмешательства в разных отделах желудка и в разных направлениях. Обычно выбирают продольные или поперечные разрезы, что имеет существенное значение для техники ассистирования. Продольные разрезы можно достаточно широко разводить зеркалами или крючками, показывая хирургу полость органа со стороны слизистой оболочки. К поперечным разрезам следует относиться значительно осторожнее, так как надрывы разреза по его углам быстро приводят к повреждению стенки в области большой или малой кривизны, что может сопровождаться значительным кровотечением, а зашивать разрыв в этих отделах желудка технически труднее.

Особенно опасны поперечные разрывы стенки двенадцатиперстной кишки, уходящие под париетальную брюшину к поджелудочной железе и элементам печеночно-двенадцатиперст-ной связки. Даже небольшой разрез стенки двенадцатиперстной кишки при его растягивании быстро увеличивается, что на фоне поступающей оттуда жидкости (крови, желчи и т. п.) обнаруживается иногда слишком поздно (рис. 57).

 57. При поперечной дуоденото-мии неосторожное растягивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переходящему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.

Задачи ассистента, вытекающие из этой опасности, понятны - растягивание краев поперечного разреза должно быть очень аккуратным.

Осмотр вскрытого просвета органа через небольшой разрез не всегда прост. Часто вначале необходимо удалить из него жидкость, кровь и содержимое, только после этого слизистая оболочка оказывается доступной осмотру, однако не на всем протяжении из-за складок, нависающих на введенные в просвет зеркала. Для того чтобы осмотреть всю внутреннюю поверхность желудка через относительно небольшой разрез, ассистент последовательно выпячивает извне рукой заднюю стенку, большую и малую кривизну и располагает зеркала так, чтобы ни один участок не остался пропущенным. Иногда для этого приходится как бы выворачивать стенки желудка через разрез наружу для того чтобы осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, особенно заднюю ее стенку, приходится мобилизовать кишку по Кохеру, после чего ассистент может, подведя пальцы под нисходящую часть кишки, выпятить в разрез заднюю ее стенку(рис. 58).

 58. Ассистент рукой выпячивает  заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки. 

Если операция производится по поводу временно остановившегося гастродуоденального кровотечения для установления источника и окончательной остановки кровотечения, то только последовательный скрупулезный осмотр каждого участка может помочь обнаружить небольшой тромбированный сосуд в дне небольшой плоской язвы либо небольшую трещину слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка (синдром Маллори - Вейсса). Если же источник остановившегося к моменту операции кровотечения не выявляется, то кровотечение можно спровоцировать, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или прижав брюшную аорту к позвоночнику ниже mesocolon. Эта манипуляция обычно поручается ассистенту.

Зашивание разреза производят по любому из выбранных хирургом способов двухрядным швом. Помимо завязывания и затягивания нитей, ассистент сопоставляет сшиваемые края и показывает хирургу углы раны, все время удерживая первый шов в натянутом состоянии.

Независимо от того, с какой целью и на какой срок накладывают свищ на желудок, техника операции не меняется. Среди различных методов гастростомии практическое значение сохраняют три способа.

 Способ Витцеля. При формировании серозно-мышечного туннеля в стенке желудка ассистент подтягиват переднюю стенку за швы-держалки и погружает трубку вместе с подлежащим участком стенки в просвет желудка, предоставляя хирургу возможность правильно спланировать расстояние между вколом и выколом иглы при наложении инвагинирующих швов, так чтобы, во-первых, избежать натяжения тканей, а во-вторых, создать герметичный канал. При вскрытии просвета желудка ассистент приподнимает пинцетами подслизистый и слизистый слои, осушает изливающееся содержимое, если оно есть, и погружает конец трубки в просвет желудка, в то время как хирург затягивает кисетный шов. При этом он подтягивает вверх концы нитей, образующих туннель для трубки в стенке желудка. При погружении конца трубки в просвет желудка ассистент следит за тем, чтобы она не оказалась между мышечным и подслизистым слоями. При фиксации желудка к брюшной стенке ассистент подтягивает желудок за концы нитей и за швы-держалки, показывая при этом хирургу париетальную брюшину. По завершении операции ассистент фиксирует наружный конец трубки к ближайшему кожному шву.

 Способ Кадера. При формировании инвагината из стенки желудка, имеющего перпендикулярное (вертикальное) по отношению к ее поверхности направление, ассистент расправляет стенку во время наложения хирургом кисетных швов, так же как и при способе Витцеля, обеспечивает погружение трубки в просвет желудка и удерживает трубку в погруженном состоянии, в то время как хирург затягивает кисетные швы, формируя инвагинат. Дальнейшие завершающие этапы операции ассистент обеспечивает так же, как и при наложении гастростомы по Витцелю.

 Способ Бека. Формирование пластической гастростомы за счет выкраивания трубки из большой кривизны желудка с сохранением питающих сосудов лучше всего производить с помощью механического сшивателя НЖКА-60. При выполнении этой деликатной операции ассистент помогает хирургу перевязать сальниковые ветви желудочно-сальниковой артерии и следит за тем, чтобы основной ее ствол, питающий трубчатый лоскут, остался неповрежденным. При наложении аппарата НЖКА-60 на переднюю и заднюю стенки желудка параллельно большой кривизне ассистент через проделанное у будущей вершины лоскута отверстие вводит в просвет желудка трубку достаточной ширины (не менее 4 см), располагает ее вдоль большой кривизны и достаточно плотно прижимает к ней, а также обеспечивает равномерное и правильное сопоставление передней и задней стенок желудка рядом с трубкой - там, где хирург накладывает бранши аппарата. Только после завершения формирования механического шва и самого лоскута ассистент извлекает трубку из просвета желудка и помогает хирургу при наложении серозно-мышечных швов. При этом способе тело желудка к брюшной стенке не фиксируют, а вершину лоскута выводят наружу в виде губовидного свища через отдельный разрез - окно в брюшной стенке Задача ассистента - устранить натяжение лоскута и обеспечить хирургу видимость всей толщи брюшной стенки в области этого разреза.

Выполнение этих так называемых дренирующих операций обычно является одним из этапов более широкого вмешательства (резекции кардии, ваготомии).

 Способ Гейнеке - Микулича. После продольного рассечения передней стенки антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что может сопровождаться иссечением части пилорического жома или иссечением пилородуо-денальной язвы, но может также производиться без вскрытия полости желудка, т. е. только до подслизистого слоя, ассистент растягивает продольный разрез в поперечном по отношению к оси органов направлении за нити-держалки, наложенные по обе стороны от разреза в средней его части. Главной его задачей во время наложения хирургом швов является сближение краев сшиваемого в поперечном направлении разреза. При этом натяжение между соединяемыми краями, ничтожное по вновь формируемым углам раны, становится весьма значительным у середины линии шва, т. е. в месте сближения концов разреза в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Сближая эти участки и подтягивая концы нитей уже наложенных швов, ассистент обеспечивает формирование надежного шва на всем протяжении.

 Способ Финнея. Продольный разрез, как и при способе Гейнеке-Микулича, но значительно длиннее, может сопровождаться также иссечением язвы или части пилорического жома. Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки при этом способе вскрывают всегда, и ассистент должен обеспечить эвакуацию содержимого.

При формировании V-образного гастродуоденального соустья ассистент подтягивает линию перегиба раны в области привратника, как при наложении заднего, так и при наложении переднего ряда швов, либо за нить-держалку, либо за наложенный первый шов.

Сближение концов разреза обеспечивает правильную адаптацию краев сшиваемых тканей.

На эти углы также можно наложить один фиксирующий шов, что значительно облегчает дальнейшее формирование соустья, и ассистент удерживает эту нить в натянутом состоянии поперек оси органов.

Способ Жабулея. Продольный разрез двенадцатиперстной кишки и поперечный разрез антрального отдела желудка оставляют привратник нерассеченным.

Задачи ассистента при такой гастродуоденостомии сводятся к правильной адаптации краев разрезов и, по сути, не отличаются от его задач при наложении любого анастомоза "бок в бок".

Наложение желудочно-кишечного соустья может быть как самостоятельной операцией, так и этапом более широкого вмешательства. Независимо от варианта формируемого анастомоза (передний, задний, впереди- или позадиободочный) и от клинических показаний к операции техника ассистирования зависит только от типа самого соустья: "бок в бок", "бок в конец" и "конец в бок".

Гастроэнтеростомия "бок в бок". Анастомоз накладывают как по оси желудка, так и поперек нее, располагая линию шва между большой и малой кривизной. Кроме того, иногда накладывают соустье с большой кривизной желудка (по Малхасян), что может иметь некоторые преимущества. Задачи ассистента при наложении гастроэнтероанастомоза (ГЭА) "бок в бок" заключаются в следующем:

- удержание кишки, подшиваемой к стенке желудка сероз-но-мышечными швами, в правильном положении, не путая приводящий и отводящий ее отделы и не ротируя саму кишку вокруг оси;

- взятие на зажимы концов нитей первого и последнего швов, завязывание узлов по поручению хирурга;

- постоянный показ хирургу всей линии будущего шва;

- помощь хирургу при вскрытии просветов желудка и кишки и удаление изливающегося содержимого, которого может быть очень много при стенозе выходного отдела желудка;

- удержание в натянутом виде конца нити непрерывного внутреннего шва задней губы анастомоза и постоянное осушение маленькими марлевыми шариками "дорожки" - полосок серозных листков желудка и кишки по краю слизистой оболочки; протирание "дорожки" следует производить вдоль нее по направлению от несшитых участков к последнему стежку (рис. 59); если анастомоз формируют с помощью узлового шва, то техника ассистирования при этом - как описано в гл. 2; в любом случае ассистент обеспечивает хирургу правильное сопоставление сшиваемых тканей;

 59. Направление осушивания "дорожки" при наложении двухрядного шва на заднюю губу анастомоза.

 60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.  

- сопоставлении краев ран желудка и кишки в ходе формирования такого анастомоза; определенные трудности при этом связаны с различной толщиной их стенок, различной формой слизистой оболочки и различной степенью сократимости рассеченной стенки желудка и кишки; при неточно сопоставленных краях анастомоз может оказаться негерметичным;

- при формировании внутреннего шва передней губы анастомоза -затягивание непрерывной нити и вворачивание краев в просвет при шве Шмидена, подтягивание завязанных нитей при узловом шве по Пирогову - Матешуку, обеспечение равномерного сопоставления краев, особенно по углам анастомоза, и герметизация этих углов;

- перед наложением переднего ряда серозно-мышечных швов ассистент смазывает крайние нити спиртовым раствором йода, накладывает свежие зажимы на смазанные участки нитей (рис. 60) и срезает выше этих зажимов концы нитей вместе с ранее наложенными зажимами, после чего, помыв руки, помогает хирургу в формировании переднего серозно-мышеч-ного шва;

- при позадиободочном анастомозе ассистент подает хирургу края проделанного в брыжейке поперечной ободочной кишки отверстия и слегка выпячивает в него заднюю стенку желудка для подшивания вокруг анастомоза. При впередиобо-дочном анастомозе в случае необходимости устраняется с помощью отдельных швов щель между брыжейкой анастомо-зированной петли тощей кишки и подлежащими органами и тканями.

Боковой ГЭА может быть наложен с помощью аппарата НЖКА-60. Общая техника работы с аппаратом приведена в гл. 2. Задачи ассистента при этом сводятся к страховке стенки желудка и кишки от повреждения концами браншей аппарата, введенных в их просветы, погружению заднего серозно-мышеч-ного шва с помощью пуговчатого зонда во время смыкания браншей аппарата, к удержанию концов полукисетного шва при наложении анастомоза с помощью аппарата, в затягивании этого шва после извлечения аппарата. В остальном ассистент выполняет те же функции, что и при наложении ГЭА вручную.

 Гастроэнтеростомия "бок в конец". Этот вариант ГЭА применяется реже. В качестве самостоятельной операции- при гастроэнтеростомии по Ру, при наложении гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Кохеру и при формировании кишечной "вставки" по Куприянову - Захарову (сейчас почти не применяется).

Для формирования достаточного просвета анастомоза в стенке желудка иногда иссекают небольшое "окно", соответственно просвету кишки.

Ассистирование при наложении такого анастомоза требует весьма деликатной техники, чтобы не сузить небольшой его просвет. Опасным моментом является наложение швов в области брыжеечной части тонкой кишки, которая должна быть хорошо очищена от окружающей клетчатки и в то же время должна сохранять хорошее кровоснабжение. Главная задача ассистента при выполнении этого этапа - все время держать в поле зрения хирурга именно этот край кишки, способствовать точному сопоставлению с ним конца разреза в стенке желудка и очень аккуратно относиться к концевым веточкам брыжеечных сосудов во избежание образования гематомы (рис. 61).

 61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.

В остальном техника ассистирования не отличается от таковой при наложении ГЭА "бок в бок". ГЭА "бок в конец" может быть также сформирован с помощью аппаратов ПКС-25 или СПТУ (см. гл. 2).

 Гастроэнтеростомия "конец в бок". Такой анастомоз формируется в качестве завершающего этапа резекции желудка по способу Бильрот-Н в различных его модификациях, а также при резекции по способу Бильрот-I в модификации Финстерера. В этом случае накладывается гастродуоденоанастомоз "конец в бок" с защитой наглухо культей двенадцатиперстной кишки.

Техника операции сходна с техникой наложения ГЭА "бок в бок", однако принципиальное значение имеет формирование углов анастомоза, что необходимо знать и учитывать ассистенту.

При формировании угла ГЭА в области малой или большой кривизны желудка ассистент должен хорошо показать хирургу место перехода передней стенки в заднюю, т. е. область самой кривизны, что лучше всего делать, подтягивая заранее наложенную нить-держалку, но так, чтобы сама линия кривизны желудка не инвагинировалась при этом в просвет его культи. Подтягивание держалок следует производить строго вдоль линии пересечения желудка.

При формировании угла ГЭА с участком зашитой наглухо культи желудка образуется критическая точка, в которой сходятся три линии швов. При этом хирург прошивает первым стежком обе стенки культи желудка и стенку кишки в конце ее разреза. Ассистент должен хорошо показать ему эти ткани, энергично подтягивая вверх за концы шва, наложенного последним на зашитую часть культи желудка. После проведения первого стежка шва анастомоза ассистент прекращает подтягивание последнего шва, отрезает излишек этих нитей и погружает узел в просвет анастомоза. При наложении второго ряда швов такой угол укрепляют обычно П-образным серозно-мышечным швом.

При формировании первого ряда швов передней губы анастомоза ассистент не должен подтягивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соустья.

Гастроэнтеро- и гастродуоденостомия "конец в конец" является завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Бильрот-П, Бильрот-I. Такой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Этим определяются техника его формирования и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистирования.

Гастроэнтеростомия с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростомия с У-образной петлей по Ру в качестве самостоятельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификациям способа Бильрот-П завершаются наложением дополнительного межкишечного соустья "бок в бок" (по Брауну) или "конец в бок" (по Ру). Техника ассистирования при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соустья значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваются однородные по структуре ткани, а в связи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства для работы.

Я не буду останавливаться здесь на различных модификациях двух основных способов резекции желудка по Бильроту, различающихся только завершающими этапами операции - методикой формирования соустья культи желудка с тонкой или двенадцатиперстной кишкой, так как этому было уделено достаточное внимание в предыдущем разделе, а ограничусь описанием задач ассистента на этапе собственно резекции. Ассистирование при этой достаточно сложной операции требует хорошего знания анатомии и последовательности всех хирургических действий.

 Ревизия желудка. На этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаются характер патологического процесса и его распространенность, определяющая резектабельность. Ассистент предоставляет хирургу возможность ощупывания печени, осмотра и ощупывания всего желудка, сальника, органов малого таза. Он делает это, последовательно перемещая зеркала, отводя печень вверх, желудок вниз, приподнимая большой сальник с поперечной ободочной кишкой.

Для ревизии задней стенки желудка производят частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечения жел уд очно-ободочной связки, либо путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. После того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.

Для ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.

 Мобилизация желудка. В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизация резецируемой части желудка производится различно.

Резекция по поводу язвы желудка. Язва дис-тальной половины желудка. Мобилизация большой кривизны желудка, как правило, не представляет трудностей и заключается в рассечении желудочно-ободочной связки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перевязывают по границам резекции.

Задача ассистента при этом сводится к участию в рассечении связки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. При выполнении этого этапа ассистент постоянно удерживает связку в расправленном и слегка натянутом состоянии, отводя желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. При этом ассистент все время, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страхуя ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). При перевязке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.

 62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.

При перевязке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с тканями, инструментами и нитями. В противном случае возникают весьма неприятные гематомы, быстро распространяющиеся на окружающие ткани между листками связки, что существенно затрудняет гемостаз. Такую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перевязке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во время мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает мобилизованную часть желудка вправо.

В простых случаях при мобилизации малой кривизны ассистент оттягивает желудок вниз. При перевязке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка натянув печеночно-двенадцатиперстную связку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). В это время желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. При выделении и перевязке нисходящей ветви левой желудочной артерии ассистент подтягивает желудок вниз и вправо (рис. 64).

 63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.

 64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.

Мобилизация малой кривизны желудка может представлять большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации язвы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.

В зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. Для выделения передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. Для высвобождения задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесняет поджелудочную железу вниз и кзади. При этом всегда возникает угроза кровотечения и вскрытия просвета желудка и ассистент должен принять предупредительные меры для своевременного устранения последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.

Высокая язва желудка. Мобилизация малой кривизны желудка при такой язве включает в себя перевязку основного ствола левой желудочной артерии, для подхода к которому ассистент должен энергично подтянуть желудок вверх и вперед и сместить тело поджелудочной железы вниз (рис. 65).

Для доступа к кардиальному отделу желудка необходимо мобилизовать левую долю печени. Здесь ассистент поступает так же, как и при ревизии этого отдела желудка.

При высокой язве желудка, окруженной инфильтратом, нередко приходится оперировать на открытой культе желудка. Ассистент при этом обеспечивает гемостаз из стенки желудка и эвакуацию содержимого, а также подтягивает мобилизуемый желудок кпереди, вниз и вправо (рис. 66).

 65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.

 66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.

Язва двенадцатиперстной кишки. Мобилизация самого желудка при дуоденальной язве происходит в пределах неизмененных тканей, однако мобилизация начального отдела двенадцатиперстной кишки может представить практически непреодолимые трудности и вынуждает хирурга ограничиться резекцией "на выключение".

Мобилизация двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впаяны практически все прилежащие органы. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны выше.

При выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:

- края двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;

- печеночно-двенадцатиперстную связку и поверхностные ее элементы;

- ткань головки поджелудочной железы;

- желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Здесь перечислены те образования, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.

При пенетрирующей язве приходится вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.

При работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнимая ее одновременно кпереди (относительно положения больного на операционном столе).

Рак желудка. Субтотальная резекция при раке желудка включает в себя удаление большого и малого сальника. При мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, натягивая и показывая хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. Держать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). Во время выполнения этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждения брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показывая хирургу границы этих образований.

 67. Направления смещения печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной язвы.

 68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Удерживая кишку, нельзя класть пальцы на нижнюю поверхность mesocolon, так как при этом она будет вдавливаться в просвет сальниковой сумки и может быть повреждена. Держать кишку следует только за стенку, захватив ее с одной стороны всей радиальной поверхностью I пальца и кисти, а с другой - концами согнутых II-V пальцев. Не следует сильно тянуть за большой сальник вблизи селезенки.

При мобилизации малой кривизны ассистент отводит зеркалом печень, оттягивает желудок за большую кривизну вниз и тем самым натягивает малый сальник, давая хирургу возможность рассечь его под печенью в бессосудистой зоне. Для полной мобилизации малой кривизны перевязывают основной ствол левой желудочной артерии. При этом ассистент поступает так же, как и при высокой язве желудка. При скелетировании малой кривизны до кардии ассистент обеспечивает хирургу необходимый к ней доступ, оттягивая желудок вниз и оттесняя левую долю печени вверх под диафрагму. При перевязке основного ствола левой желудочной артерии асси

стент вместе с хирургом должен убедиться в том, что общая печеночная артерия осталась неповрежденной.

 Пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки. Последовательность пересечения этих органов при резекции желудка зависит от локализации патологического процесса и типа резекции -по Бильрот-I или Бильрот-П. При язве задней стенки двенадцатиперстной кишки нередко бывает удобнее закончить выделение кишки и отсечение препарата при предварительно пересеченном желудке, отвернув удаляемую часть вправо и тем самым улучшив доступ к задней стенке duodenum. Такой прием рекомендует М.Киршнер для формирования задней стенки гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-I. При резекции по Бильрот-П и неизмененной двенадцатиперстной кишке удобнее вначале пересечь ее, а затем желудок. Пересечение кишки и желудка производится как закрытым, так и открытым способом. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем.

Пересечение двенадцатиперстной кишки.Закрытый способ. Перед наложением жомов либо жома на удаляемую часть, а аппарата УКЛ-60 или УО - на остающуюся ассистент отдавливает между пальцами содержимое кишки, а затем удерживает наложенные инструменты параллельно друг другу. Перед пересечением кишки он подкладывает под нее большую марлевую салфетку. После пересечения - смазывает разрезанные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает этой марлевой салфеткой, как косынкой, завязав ее узлом вокруг жома, наложенного на удаляемый конец кишки, после чего откидывает его влево.

Открытый способ. Независимо от причин, заставляющих прибегнуть к открытому пересечению кишки, ассистент должен обезопасить операционное поле от попадания хотя бы желудочного содержимого. Для этого он использует жом, накладывая его на антральный отдел желудка, либо перевязывает желудок над привратником марлевой тесьмой, либо передавливает его пальцами и уже потом, после пересечения, накладывает жом. Обработка и укрытие удаляемой части кишки - как и при закрытом способе.

Если открытое пересечение кишки производится в связи с пенетрирующей дуоденальной язвой, то ассистент обеспечивает удаление поступающего из кишки содержимого и помогает хирургу в остановке кровотечения из стенки кишки, а также временно вводит в ее просвет марлевую ленту.

Если открытое пересечение кишки является этапом наложения гастродуоденоанастомоза, то само пересечение производят в два приема - вначале по всей окружности кишки рассекают серозную и мышечную оболочки до подслизистого слоя, а затем полностью пересекают кишку по краю сократив шихся мышечных слоев. В ходе данного этапа ассистент осторожно удерживает желудок на весу, придает двенадцатиперстной кишке вертикальное положение, обеспечивает хирургу видимость передней и задней ее стенок и стремится при этом преждевременно не оторвать тонкую слизистую оболочку. Остальные действия ассистента - такие же, как и при отсечении кишки по краю пенетрирующей язвы.

Пересечение желудка. Закрытый способ. Пересечение происходит по краю наложенного на остающуюся культю жома или механического сшивателя (УКЛ, УО, УКЖ). При этом на резецируемую часть желудка также предварительно накладывают жом. Задача ассистента при наложении жомов и сшивателей состоит в правильной адаптации передней и задней стенок желудка (рис. 69), для чего лучше всего растягивать желудок за держалки, наложенные на большую и малую кривизну, следя при этом, чтобы сами нити не попадали в жом или сшиватель. Если в желудке имеется содержимое, то ассистент пальцами перемещает его в удаляемую часть. Если в желудке находится трансназальный зонд, то ассистент следит, чтобы он не попал в жом или сшиватель. При наложении этих инструментов ассистент подтягивает желудок вправо и несколько кпереди, подкладывает под линию пересечения большую марлевую салфетку, смазывает пересеченные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает салфеткой при необходимости одну или обе пересеченные поверхности вместе с жомом.

 69. При наложении аппарата УКЖ или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.

Если механический шов с помощью аппаратов УКЛ или УО используется только для закрытия верхней части культи желудка, то на нижнюю ее часть временно накладывают встык с концом аппарата жесткий кишечный жом и ведут линию пересечения вдоль этих двух инструментов. Задача ассистента при этом заключается в плотном удержании обоих инструментов концами в упор друг к другу (рис. 70). На образующийся все же между ними небольшой свободный промежуток в стенках желудка накладывают один 8-образный шов. Этого бывает достаточно для герметизации линии разреза, после чего ассистент снимает сшиватель.

После снятия аппарата ассистент вместе с хирургом убеждается в герметичности механического шва и при необходимости осуществляет дополнительный гемостаз.

Если пересечение желудка не является завершающим этапом удаления резецируемой части, то ассистент отворачивает ее вправо.

Вариантом закрытого способа является лестничная или ступенчатая резекция, а также метод "низведения", при которых наложение жомов на культю желудка перед его пересечением производится "порционно", как правило, со стороны малой кривизны. Задача ассистента при этом сводится к удержанию этих инструментов в правильном положении.

 Открытый способ. К этому способу прибегают обычно при высокой язве малой кривизны, а иногда и при раке. Пересечение стенки желудка производят, если это удается, послойно в два этапа. Задача ассистента заключается в аспирации желудочного содержимого, осушении линии разреза и удержании передней и задней стенок желудка в определенном положении друг против друга, что удобнее всего делать двумя пальцами, обхватывая ими будущую культю желудка со стороны правого края пищевода (рис. 71). Нижнюю часть линии пересечения - ближе к большой кривизне - оказывается возможным пересечь, уже наложив жомы, т. е. закрытым способом.

 70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.

 71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.

Зашивание культи двенадцатиперстной кишки является одним из ответственных этапов резекции по Бильрот-П. Задачи ассистента определяются избранным методом - закрытым ручным, закрытым аппаратным или открытым.

При зашивании культи вручную с наложенным на нее жомом ассистент обеспечивает правильное равномерное расположение стежков непрерывного шва поверх жома и следит за тем, чтобы они не были слишком туго затянутыми, что может помешать удалению жома. При постепенном снятии жома ассистент последовательно подтягивает каждый стежок (каждую петлю) непрерывного шва, а после удаления жома передает концы нитей хирургу для окончательного затягивания и завязывания этого шва.

При наложении кисетного шва на зашитую культю ассистент должен хорошо показывать хирургу всю ее окружность - края, переднюю и заднюю стенки, слегка потягивая при этом за концы нитей шва первого ряда. Погружение культи в кисетный шов, завязываемый хирургом, ассистент осуществляет с помощью одного или двух пинцетов, захватывая ими углы культи.

При зашивании культи с помощью аппаратов (УКЛ, УО, УТЛ) ассистент обеспечивает правильное положение кишки между рабочими браншами аппарата, удерживает аппарат во время прошивания, обрабатывает культю после пересечения кишки и удерживает ее после снятия аппарата, показывая хирургу наиболее удобные участки для наложения кисетного шва. При этом хирург должен все время видеть расправленную стенку кишки без складок (рис. 72). Погружение культи в кисетный шов осуществляется ассистентом с помощью анатомических пинцетов.

 72. Культю двенадцатиперстной кишки для наложения кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.

При использовании аппарата УТЛ второй ряд швов также накладывают с помощью скобок, что возможно при достаточно свободной культе. Наложения кисетного шва здесь не требуется.

Зашивание открытой культи двенадцатиперстной кишки является вынужденной мерой, применяемой после открытого пересечения ее при низкой или пенетрирующей язве. Независимо от применяемого метода закрытия такой культи ("улитка" по Юдину, узловые швы Ниссена, пластические методы и др.) ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле, четкую видимость всех резервов поверхности передней и задней стенки кишки для использования в шве и для планирования участков вкола и выкола иглы, а также правильное расположение уже проведенных нитей. Завязывание узлов производится обычно после проведения всех швов первого ряда при одновременном подтягивании ассистентом еще не завязанных нитей, обеспечивающих должное равномерное сближение передней и задней стенок кишки. Второй ряд накладывают узловыми швами, завязывая их по мере наложения.

К зашитой культе ассистент подводит марлевую салфетку до конца операции.

При неудалимой язве двенадцатиперстной кишки производится резекция "на выключение". При этом желудок пересекают в пилороантральном отделе и зашивают наглухо уже не дуоденальную, а дистальную культю желудка. Независимо от способа закрытия этой культи необходимым условием данного этапа операции является тщательное иссечение всей ее слизистой оболочки, в том числе и в самом пилорическом канале. Культю желудка для этого обычно рассекают вдоль по передней стенке, вплоть до пилорического жома. Задача ассистента состоит в удерживании рассеченных краев в развернутом состоянии в виде раскрытой книги, что дает возможность хирургу аккуратно отсепаровать и удалить всю слизистую оболочку. Вытирая кровоточащую поверхность культи, ассистент не должен стремиться сам отслаивать слизистую оболочку, а должен опасаться повредить ее. Если такую культю зашивают по Якобовичи, то ассистент удерживает кровоостанавливающие зажимы, с помощью которых рассеченные края культи свертывают навстречу друг другу в виде сигар, пока хирург сшивает их поверхности между собой.

 Зашивание культи желудка. Культю желудка редко зашивают на всем протяжении наглухо, накладывая в последующем боковой желудочно-кишечный анастомоз. Наиболее распространенным методом является зашивание верхней части культи желудка -со стороны малой кривизны -и последующее ана-стомозирование нижней ее части с тощей ("конец в бок") или двенадцатиперстной кишкой ("конец в конец").

При завершении резекции по методу Рейхель - Полна культю желудка вообще не зашивают и накладывают ГЭА на всем ее протяжении.

Принципиального технического различия полное или частичное зашивание культи желудка не имеет. Различаются лишь методы - открытый, закрытый, ручной и аппаратный.

При зашивании культи желудка ассистент подтягивает ее вниз и вправо.

Закрытый ручной шов обычно осуществляется на жоме Пайра. Задача ассистента во время наложения непрерывного гемостатического шва сводится только к фиксации самого жома в удобном для хирурга положении и к подтягиванию конца непрерывной нити. После снятия жома при наложении обвивного шва ассистент, удерживая культю за держалки, укладывает и затягивает стежки обвивного шва. При наложении серозно-мышечных швов ассистент инвагинирует угол культи у малой кривизны в первый шов, а в дальнейшем затягивает непрерывный или завязывает узловые швы.

Закрытый аппаратный шов накладывают с помощью сшивателей УКЖ или УКЛ либо УО. Задача ассистента сводится к помощи при наложении аппаратов и их фиксации, что было описано выше. При использовании УКЖ второй ряд швов на верхнюю часть культи желудка накладывается также с помощью скобок. Ассистент при этой манипуляции только удерживает сам аппарат в удобном для хирурга положении. При наложении ручного серозно-мышечного шва после использования УКЛ или УО функции ассистента такие же, как и при выполнении этого этапа после ручного наложения первого ряда швов.

Зашивание открытой культи желудка производится вручную. Наиболее удобным здесь является непрерывный инвагинирующий шов Шмидена, первый стежок которого проводят через самую верхнюю точку культи - через саму малую кривизну-и завязывают. Для инвагинации этого участка культи в ее просвет ассистент держит конец нити натянутым до тех пор, пока над ним не будут затянуты по меньшей мере два последующих стежка непрерывного шва, после чего начальный конец нити можно обрезать. Дальнейшее ассистирование при выполнении этого этапа такое же, как и при наложении любого непрерывного шва. Помощь при наложении второго ряда швов также не имеет каких-либо особенностей.

 Проделывание отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки. Для наложения поз ад иобод очного гастроэнтероанасто-моза в бессосудистой зоне mesocolon проделывают "окно". Для того чтобы правильно определить эту зону, ассистент приподнимает двумя руками и слегка растягивает поперечную ободочную кишку, показывая хирургу "на просвет" архитектонику ее сосудов. После выбора места и проделывания "окна" ассистент, не отпуская кишку из рук, откидывает ее вверх, давая хирургу возможность обнаружить край связки Трейтца, начальную часть тощей кишки и выбрать петлю необходимой длины. Ассистент подхватывает проведенную через mesocolon петлю, удерживая ее за приводящий отдел, и опускает ободочную кишку на свое место.

 Подшивание приводящей петли к культе желудка. При выполнении резекции по Гофмейстеру - Финстереру ассистент низводит культю желудка за жом, лежащий в месте будущего анастомоза, вниз и вправо, а приводящую петлю тощей кишки подтягивает вверх к верхней точке зашитой части культи желудка и удерживает ее в таком положении при наложении первого шва, после чего отпускает кишку, но продолжает подтягивать культю желудка, пока кишка не будет подшита на всем протяжении.

 Наложение желудочно-кишечного анастомоза. Методика наложения гастроэнтероанастомоза, в том числе и в качестве завершающего этапа резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях, приводилась выше. Остановлюсь на некоторых деталях наложения гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1. Этот анастомоз "конец в конец" довольно узкий и потому требует особенно тщательного выполнения. Он так же, как и любой анастомоз такого типа, имеет две опасные зоны-по углам, одна же из них- в месте стыка трех швов у зашитой части культи желудка - является критической.

Подшивание задней стенки культи желудка к задней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно производить до ее пересечения. Задача ассистента при этом состоит в удержании удаляемой части желудка в таком положении, чтобы задняя стенка двенадцатиперстной кишки была расправлена по плоскости и максимально приближена к культе желудка. Для этого ассистент должен придавить ее влево через переднюю стенку положенным поперек нее пальцем и перекинуть через этот палец удаляемую часть желудка (рис. 73). После наложения заднего ряда сероз if о-мышечных швов двенадцатиперстную кишку пересекают в два этапа и удаляют препарат, а затем раскрывают и просвет культи желудка. Дальнейшая техника ассистирования при наложении этого анастомоза не отличается от описанной выше, но требует особой осторожности и укрепления опасных зон.

 73. При наложении заднего ряда швов ГДА ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удаляемую часть желудка. Пунктиром показана линия пересечения двенадцатиперстной кишки.

 Подшивание культи желудка. Завершающим этапом резекции по Гофмейстеру - Финстереру является подшивание краев отверстия в mesocolon к культе желудка. Иногда этот этап выполняют до наложения анастомоза.

Задача ассистента заключается здесь в том, чтобы, слегка подтягивая за культю желудка сразу за анастомозом и максимально сместив вверх края окна в mesocolon, последовательно подавать хирургу участки стенки культи и брыжейки для наложения отдельных швов по всей окружности.

 Межкишечные соустья. При наложении гастроэнтероанастомоза с длинной петлей тощей кишки и при резекции по способу Ру операция завершается наложением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру. Техника этих операций и задачи ассистента приведены выше, а также будут упомянуты в разделе об операциях на кишечнике.

Атипичные резекции желудка. Атипичные резекции желудка производят редко и по специальным показаниям. Наиболее простым, но вынужденным видом атипичной резекции является иссечение язвы, выполняемое обычно в виде клиновидной резекции участка малой кривизны. Круговое иссечение участка одной из стенок желудка также является, по сути дела, резекцией. Оно объединяет в себе элементы гастротомии и гастрорафии, чем и определяются задачи ассистента при этой операции.

 Клиновидная резекция. В показанных случаях операция выполняется и со стороны большой кривизны. Мобилизация большой или малой кривизны на необходимом участке производится вплотную к стенке желудка с перевязкой только внеорганных желудочных веточек желудоч но-сальников ой, левой или правой желудочной артерий с сохранением их стволов. При этом ассистент должен тщательно оберегать такой ствол от повреждения, подведя под него палец и осторожно оттесняя от желудка. Натягивающиеся желудочные веточки требуют осторожного обращения. Перевязывать их вплотную к месту отхождения от ствола и к месту впадения в стенку желудка не следует.

Иссекаемый клин формируют с помощью наложенных на обе стенки желудка под углом друг к другу двух жомов или двух аппаратов УКЛ (УО). Ассистент удерживает эти инструменты так, чтобы между их соприкасающимися концами не образовывалось промежутка. Перед иссечением участка желудка подкладывает под него марлевую салфетку, обрабатывает рассеченные поверхности спиртовым раствором йода и далее обеспечивает зашивание стенок так же, как и при зашивании верхней части культи при типичной резекции желудка.

 Продольная резекция. При продольной резекции иссекается большая или меньшая часть большой кривизны желудка. В зависимости от конкретных показаний и условий выполнения этой операции мобилизация большой кривизны производится либо с частью большого сальника, либо с пересечением, либо с сохранением стволов желудочно-сальниковых сосудов. Задачи ассистента при выполнении этого этапа зависят от избранного метода и аналогичны описанным выше.

Резекцию производят с помощью жомов либо аппаратов (УКЖ, НЖКА и др.). При необходимости аппарат накладывают по линии пересечения повторно. В таких случаях ассистент удерживает уже отсеченные участки желудка, пока хирург накладывает аппарат по дальнейшей линии его пересечения, а также сопоставляет переднюю и заднюю стенки и следит за тем, чтобы в участках стыка механических швов не образовывалось непрошитых зон, а также чтобы механические швы не наслаивались один на другой.

При зашивании желудка на жоме и перитонизации линии шва обязанности ассистента обычны.

 Поперечная резекция. Среди различных вариантов поперечной резекции наибольшее распространение и обоснованность получила резекция с сохранением пилорического жома, как вариант способа Бильрот-1.

Ее отличия от типичной резекции по Бильрот-I, определяющие особенности ассистирования, заключаются в следующем:

- мобилизация желудка по большой и малой кривизне, вплоть до пилорического отдела, производится с сохранением основных стволов желудочно-сальниковых, правой и левой желудочных артерий;

- дистальная культя желудка в пилорическом отделе пересекается циркулярно послойно в два этапа;

- иссекается слизистая оболочка желудка в дистальной его культе;

- анастомоз между проксимальной и дистальной культей желудка формируется "конец в конец" по типу гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1.

Все перечисленные этапы были описаны порознь выше. Этим и определяются особенности ассистирования. Иссечение же слизистой оболочки производится без рассечения передней стенки желудка, как это делают при резекции на выключение. В данном случае ассистент удерживает серозно-мышечный конус дистальной культи пинцетами, в то время когда хирург подтягивает, отслаивает и иссекает слизистую оболочку.

Пластические резекции. Замещение резецированного желудка кишечным трансплантатом сейчас, по-видимому, не применяется. Пластическое удлинение культи желудка для формирования гастродуоденоанастомоза без натяжения с целью сохранения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке предложено в различных вариантах (Шемакер - Мартин; Хай). Эти операции содержат в себе различные элементы описанных выше разнообразных операций на желудке, в том числе и с использованием механического шва, чем и определяются задачи ассистента на каждом этапе.

Экстирпация желудка производится из абдоминального, торакального (трансдиафрагмального) и торакоабдоминального доступов, что в известной мере отражается на задачах ассистента. Ниже приведены сведения об ассистировании при этой операции, выполняемой из наиболее распространенного - чрез-брюшинного - доступа. При этом я постараюсь не повторять приемы, уже известные читателю по описанию резекции желудка. Показанием к гастрэктомии, как правило, является рак желудка.

 Ревизия. При кардиоэзофагеальном раке обязательным элементом является ревизия пищевода, для чего мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо. Прижав кзади дно желудка (салфеткой или тупфером), ассистент приподнимает вместе с хирургом складку брюшины над пищеводом, и хирург рассекает ее.

 Диафрагмотомия. При выполнении сагиттальной диафраг-мотомии ассистент удерживает в натянутом состоянии концы нитей, которыми прошита и перевязана по сторонам от намеченной линии разреза диафрагмальная вена. При рассечении ножек диафрагмы, если это выполняется до мобилизации желудка, ассистент отклоняет желудок в сторону, противоположную пересекаемой ножке, и оттягивает его при этом вниз и кпереди.

 Ваготомия. Для облегчения хирургу обнаружения левого (переднего) ствола блуждающего нерва ассистент слегка натягивает пищевод за желудок вниз и немного отклоняет его влево. Для обнаружения правого (заднего) ствола также за желудок ротирует пищевод по часовой стрелке, выводя вперед заднюю его стенку. При подведении инструмента под стволы и при пересечении нервов - слегка уменьшает натяжение. После пересечения нервов сильно тянуть за пищевод не следует.

 Мобилизация желудка. Мобилизация желудка производится с большим и малым сальниками, а нередко и с селезенкой. Этот этап выполняется так же, как и при субтотальной резекции. При сохранении селезенки наиболее ответственным этапом является перевязка коротких артерий желудка в желудочно-се-лезеночной связке. Ассистент при этом очень осторожно подтягивает вправо дно желудка, одновременно придавливая кзади переднюю его стенку, которая может закрывать зону операционного действия. При высокорасположенном желудке и глубоком операционном поле он также осторожно смещает вправо и селезенку, заложив между ней и диафрагмой салфетку (рис. 74) или руку.

74. Подготовка к перевязке коротких артерий желудка.

Если селезенку удаляют, то ассистент должен хорошо удерживать зажимы на селезеночной ножке, пока сосуды не будут перевязаны.

Между селезенкой и диафрагмой заложена салфетка. Передняя стенка дна желудка смешена вправо и кзади.

При пересечении диафраг-мально-желудочной и пищеводно-желудочной связок ассистент осторожно отклоняет желудок в сторону, противоположную расположению пересекаемой связки по отношению к пищеводу. Аналогично он поступает и при пересечении ножек диафрагмы во время данного этапа операции.

Мобилизованный желудок довольно тяжел, поэтому оставлять его свободно лежащим в ране ассистент не должен во избежание надрыва и даже отрыва пищевода.

 Отсечение желудка. При гастрэктомии вначале пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем пищевод. Если не предполагается наложение прямого эзофагодуоде-ноанастомоза либо формирование "желудка-заместителя" из кишечного трансплантата, то дуоденальную культю зашивают, как и при резекции. Пищевод пересекают постепенно по мере формирования эзофагоеюноанастомоза вручную либо одномоментно при наложении анастомоза с помощью механических сшивателей - ПКС-25 или СПТУ.

Пересечение пищевода - очень ответственный этап операции, от которого зависит качество анастомоза. Ассистент должен обеспечить очень хорошую видимость пищевода как спереди, так и сзади, чтобы разрез получился ровным. При этом он должен помнить, что пересеченный пищевод, если его не фиксировать, сокращается и уходит в средостение, что весьма осложняет операцию.

Для пересечения задней стенки пищевода ассистент запрокидывает мобилизованный желудок вперед и вверх. Для предотвращения вытекания желудочного содержимого накладывают жом на кардию либо перевязывают ее марлевой лентой. Пищевод пересекают в два этапа - вначале круговым разрезом - мышечную оболочку, а затем по сократившемуся ее краю - слизистую.

Ассистент должен исключить любое натяжение удаляемой части.

 Наложение пищеводно-кишечного анастомоза. Как правило, такое соустье накладывают "конец в бок". Ассистирование при этом этапе операции должно быть очень четким и осмысленным. Задачи ассистента при наложении анастомоза вручную заключаются в следующем:

- он должен приподнять желудок и подвести к задней стенке пищевода петлю тощей кишки, расположив ее отводящее колено свободным (противобрыжеечным) краем вплотную к задней стенке пищевода, а приводящее - поместив позади отводящего;

- при наложении боковых швов между пищеводом и кишкой он должен слегка ротировать пищевод, выводя прошиваемый боковой его край вперед;

- он должен равномерно растягивать вправо и влево концы этих швов, как держалки, при наложении заднего ряда серозно-мышечных швов;

- он должен удерживать их в таком же положении при вскрытии просвета кишки и пищевода по задней стенке;

- - он должен помогать хирургу точно адаптировать сшиваемые края слизистых оболочек пищевода и кишки -по углам и посередине:

- по завершении наложения швов заднего ряда он должен осторожно натянуть вправо и влево концы нитей, обозначающих углы анастомоза, и отвернуть желудок вниз, показав хирургу переднюю стенку пищевода для ее пересечения;

- если разрез передней стенки производится не сразу на всем протяжении, а по мере наложения швов на переднюю губу, то ассистент должен все время удерживать желудок в полуопущенном состоянии;

- если разрезом передней стенки пищевод пересекается полностью, то ассистент, удалив препарат, помогает формировать переднюю iy6y анастомоза;

- при завершении формирования анастомоза ассистент переводит приводящую петлю тощей кишки вправо, укрывая ею анастомоз, и удерживает ее, пока хирург несколькими швами фиксирует петлю в таком положении.

Задачи ассистента при наложении пищеводно-кишечного анастомоза с помощью механического шва заключаются в следующем:

- он удерживает пересеченный пищевод за держалки, раскрывая равномерно его просвет при наложении обвивного шва и при введении в просвет упорной головки аппарата ("грибка");

- он удерживает в правильном положении эту головку-грибок при затягивании и завязывании обвивного шва и затем срезает концы всех нитей;

- он держит отводящую петлю и тубус аппарата, натягивая на него кишку, как чулок (рис. 75), и упираясь торцом тубуса в избранное хирургом место будущего анастомоза до тех пор, пока хирург не проведет через центр этого участка шток аппарата - либо изнутри (СПТУ), либо через прокол -снаружи (ПКС-25);

 75. Ассистент натягивает кишку, как чулок, на тубус аппарата для наложения пищеводно-кишечного анастомоза.

- передав рукоятку аппарата хирургу для сближения головки с тубусом и наложения шва, он продолжает натягивать кишку на тубус, вплоть до завершения сближения кишки с пищеводом. При этом он направляет тубус аппарата к пищеводу под нужным углом, стараясь опустить рукоятку как можно более кзади;

- после завершения прошивания анастомоза он берет у хирурга рукоятку аппарата и, продолжая держать на ней кишку в слегка натянутом состоянии, ротирует анастомоз влево и вправо, позволяя хирургу тем самым наложить на него второй ряд швов по всей окружности. При наложении швов на заднюю стенку ассистент приподнимает тубус аппарата кпереди;

- ослабив прижим головки аппарата к тубусу, передает рукоятку хирургу для извлечения сшивателя из просвета анастомоза и при необходимости помогает ему снаружи.

Наложение межкишечного соустья. Ассистирование при формировании брауновского анастомоза и фиксации его к краям отверстия в mesocolon не отличаются какой-либо спецификой. Если через пищеводно-кишечное соустье проведен ниппельный трансназальный зонд для питания, то перед зашиванием передней губы межкишечного анастомоза ассистент проводит конец зонда в отводящую петлю.

При пользовании механическими сшивателями отверстие в отводящей кишке, проделанное для введения в нее аппарата, далее используется для наложения межкишечного соустья.

Эта операция, применяемая в основном при небольших высокорасположенных раках желудка, заканчивается формированием эзофагогастроанастомоза и пилоро пласта кой по Гейнеке- Микуличу или пилоромиотомией.

Особенности ассистирования при проксимальной резекции состоят в следующем:

- мобилизацию желудка производят при непересеченной двенадцатиперстной кишке, поэтому при мобилизации малой кривизны ассистент, не имея возможности поднять антральную часть желудка, обеспечивает хирургу зону действия, смещая вниз и влево весь желудок;

- пересеченную дистальную культю желудка тщательно зашивают двухрядным швом, и ассистент укрывает ее марлевой салфеткой до наложения анастомоза; для увеличения подвижности этой культи иногда мобилизуют ее большую кривизну, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию и перевязав только сальниковые ее ветви;

- пересечение желудка облегчает завершающие этапы мобилизации удаляемой части; для этого ассистент отводит ее вперед и влево;

- анастомоз пищевода с культей желудка чаще всего формируют по типу "конец в бок"; ассистент фиксирует большую кривизну культи желудка позади пищевода.

К реконструктивным операциям обычно относят повторные вмешательства после резекции желудка или гастроэнтеростомии с целью улучшения неблагоприятных функциональных послед-. ствий первичной операции либо в связи с рецидивом язвы или возникновением пептической язвы соустья. К реконструктивным операциям относятся резекция желудка после гастроэнтеростомии; экстирпация культи желудка после резекции (такая операция производится при рецидиве рака в культе желудка, а также при синдроме Цоллингера - Эллисона); ререзекция желудка; редуоденизация - включение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П; выключение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-1, причем ререзекция может производиться по любому из этих вариантов.

Задачи ассистента при этих операциях различны и зависят от особенностей самого вмешательства и его типа. Общими для всех реконструктивных операций, определяющими технику ассистирования, являются наличие часто встречающихся рубцовых изменений в тканях, сложные анатомические взаимоотношения органов, особенно если характер ранее произведенной операции известен неполностью, необходимость отыскания ранее наложенных анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки и др.

На такой операции хирургу нужен хороший ассистент, имеющий сам достаточный опыт в хирургии желудка.

Наиболее часто ключевым моментом реконструктивной операции, позволяющим разобраться в анатомии оперированных органов, является отыскание "окна" в mesocolon, в которое были вшиты культя желудка или петля тощей кишки. Функция ассистента при этом заключается в удержании поперечной ободочной кишки в расправленном и натянутом состоянии, как при резекции желудка, для выбора места под такое окно.

Другим важным моментом реконструктивной резекции является отыскание культи двенадцатиперстной кишки. Для этого ассистент отстраняет печень под диафрагму, а поперечную ободочную кишку вниз.

Общие правила работы ассистента - как при рубцово-изме-ненных тканях.

В настоящее время многие хирурги считают, что ваготомия в сочетании с дренирующими операциями является методом выбора при хирургическом лечении осложненных язв двенадцатиперстной кишки.

Ассистирование при выполнении стволовой ваготомии и различных видов дренирующих операций описано выше.

Селективная и проксимальная селективная ваготомия - весьма деликатные операции, которые должны выполняться с предельной тщательностью.

Задачами ассистента при этих операциях являются:

- создание хорошей экспозиции области малой кривизны желудка и малого сальника, вплоть до пищевода, что достигается оттеснением мобилизованной левой доли печени вправо, всей печени - вверх и вправо, а тела желудка вниз и влево;

- подтягивание нижней части малой кривизны желудка за шов-держалку вперед и влево;

- осторожное подтягивание вперед и вправо конца лигатуры желудочной ветви левой желудочной артерии;

- удержание на весу каждого зажима типа "москит", накладываемого на перевязываемые сосуды, вплоть до завершения их лигирования и пересечения;

- предельно аккуратное осушение операционного поля маленькими шариками;

- совместные с хирургом поиски всех желудочных веточек блуждающих нервов, подлежащих пересечению.

Основные хирургические приемы и задачи ассистента при рассечении кишки, наложении различных модификаций кишечного шва, при опорожнении кишки от содержимого, удалении инородных тел описаны выше.

Зашивание кишки в связи с ее повреждениями является частным случаем наложения кишечного шва, и техника ассистирования зависит: 1) от необходимости иссечения краев кишечной раны (ассистент приподнимает и удерживает их пинцетом или зажимом); 2) от использования кишечных жомов, удержание которых также поручается ассистенту; 3) от наложения шва без жомов (при этом ассистент временно блокирует этот участок кишки от вытекания содержимого, зажав его между пальцами); 4) от направления шва - при шве поперек оси кишки ассистент растягивает концы линии шва за держалки.

Одним из частых этапов операции на кишке является формирование "заглушки" - зашивание наглухо пересеченного конца кишки. Техника такого вмешательства, выполняемого вручную или с помощью механического шва, аналогична технике зашивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, и помощь ассистента при этом не имеет существенных отличий.

Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.

Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:

- "конец в конец";

- "конец в бок";

- "бок в бок";

- "анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.

По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.

 Анастомозы "конец в конец". Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются:

- показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;

- все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;

- равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь;

- при неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;

- обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки - так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;

- по завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);

- при наложении толстотолстокишечного анастомоза - сдвигать ткань большого сальника и жировые привески кнаружи от линии шва, все время показывая хирургу серозную оболочку и стенку кишки, не закрытую жировой тканью, помня при этом, что повреждение основания и ущемление у основания жирового привеска могут привести к нарушению кровоснабжения прилежащего участка стенки кишки, а попадание и затягивание верхушки жирового привеска в шов может привести к его негерметичности;

- помогая хирургу планировать толстотолстокишечный анастомоз, ассистент должен стремиться сопоставлять и тщательно расправлять однородные участки толстой кишки на обоих сшиваемых отрезках, брыжеечные края, taeniae и haustrae coii. При этом надо иметь в виду, что ткань taeniae легко прорезывается в продольном направлении, что haustrae склонны образовывать складки, между которыми могут оказаться весьма опасные промежутки, а также что стенка ободочной кишки значительно тоньше стенки тонкой кишки, и поэтому затягивание нити должно быть особенно осторожным.

Анастомоз "конец в бок". Анастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между тонкой и толстой кишкой. При наложении такого анастомоза все сказанное относительно пересеченного конца кишки относится только к приводящему отрезку, и ассистент должен здесь соблюдать перечисленные выше правила. Иногда для уменьшения опасности расположения брыжеечного края приводящей петли в углу анастомоза этот край помещают в середину задней губы, а углы анастомоза формируют с боковыми участками пересеченной поперек кишки. Трудно сказать, насколько такой прием целесообразен, так как при этом образуются три опасных участка -углы и середина анастомоза - в месте подшивания брыжеечного края. Во всяком случае, если такой метод используется, то ассистент должен тщательно приподнимать брыжеечный край, чтобы хирург видел стенку кишки на необходимом протяжении. Общие обязанности ассистента при наложении анастомоза "конец в бок" следующие:

- при наложении серозно-мышечного шва заднего ряда держать отводящую кишку, на боковой поверхности которой формируется соустье, так, чтобы линия шва располагалась строго параллельно брыжеечному ее краю на избранном первоначально расстоянии; для этого ассистент должен держать кишку слегка растянутой вдоль по оси и ни в коем случае не допускать ее ротации вокруг этой оси (рис. 76), если линия анастомоза по каким-либо соображениям планируется поперек оси отводящей петли, то он должен растягивать данный участок за держалки в поперечном направлении, следя за тем, чтобы края линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном расстоянии от брыжейки отводящей кишки;

- при вскрытии просвета отводящей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном расстоянии от конца приводящей петли и на должном протяжении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету;

- при тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез проводят либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличивается при наложении швов, второй - имеет тенденцию растягиваться, что может привести к избытку края толстой кишки по сравнению с протяженностью края тонкой кишки; поэтому ассистент должен все время держать в поле зрения хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка натягивать при этом саму кишку, расправляя ее складчатость, вдоль оси;

- при затягивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усилия на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправлять нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки;

- по завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки приводящей кишки к подлежащим тканям для устранения опасной щели между ними; для этого ассистент расправляет и слегка натягивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки приводящей кишки.

Анастомоз "бок в бок". Данный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложения, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. Однако такой анастомоз, если он накладывается с пересеченной или пересеченными петлями кишечника (вместо анастомоза "конец в бок" или "конец в конец"), особенно толстокишечный, имеет ряд функциональных недостатков в связи с необходимостью формирования "заглушек" на концах пересеченных петель, существует также дополнительная хирургическая опасность, связанная с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих "заглушек". Анастомоз "бок в бок" может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. Задачи ассистента при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаются в следующем:

- равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;

- обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки;

- обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;

- обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.

Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.

 "Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. По сути дела, это 3Д кругового анастомоза, накладываемого в виде двухрядного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции ассистента при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.

 77. Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по А. В. Мельникову.

Внебрюшинное закрытие кишечных свищей было описано в разделе 6.7.

Свищи можно накладывать практически на любой отдел подвижной части тонкой и толстой кишки. Показания к наложению свища различны: для питания (высокие тонкокишечные свищи); для декомпрессии (илеостома, свищи на толстой кишке); в качестве искусственного ануса (на сигмовидную и реже на поперечную ободочную кишку).

В зависимости от показаний накладывают свищи различной конфигурации и размера, при этом кишку можно выводить или не выводить на кожу, пересекать и не пересекать. Особенностями методики наложения свища определяются и особенности ассистирования при операции.

 Наложение кишечного свища. Энтеростомия. Еюносто-му накладывают для энтерального питания больного при невозможности осуществить его иным образом. Подвесная еюностомия по С.С.Юдину без подшивания кишки к брюшной стенке в настоящее время не применяется в связи с наблюдавшимися осложнениями - отхождением петли кишки, несущей свищ, от брюшной стенки и развитием перитонита, особенно при раке желудка и невозможности наложить гастро-стому.

Наиболее распространенными методами еюностомии являются модификация способа Юдина с подшиванием кишки, способы Марведеля и Витцеля.

Задачи ассистента при выполнении этих операций заключаются в следующем.

При любом способе - в предотвращении вытекания кишечного содержимого во время вскрытия просвета кишки. Этого обычно можно достигнуть, пережимая кишку между пальцами без использования жомов.

Также при любом способе - в удержании зонда или катетера во время фиксации его к стенке кишки тем или иным видом швов, а также в обеспечении хирургу хорошей видимости изнутри брюшной полости во время подшивания кишки к париетальной брюшине. Это достигается энергичным приподниманием брюшной стенки через основной разрез. Предварительно производится лапароцентез в месте, избранном для выведения трубки, и ассистент помогает при этом хирургу так, как это было описано выше.

При формировании еюностомы по модифицированному способу Юдина ассистент удерживает трубку, инвагинированную в кишку через "язычковый" разрез ее стенки (обращенный основанием "язычка" орально), пока хирург затягивает кетгутовую нить, проведенную через "язычок" и через саму трубку, а далее продолжает ее инвагинацию в просвет, вплоть до затягивания кисетного шва (рис. 78). При подшивании кишки к брюшине необходимости в выведении концов кисетного шва наружу не возникает, и ассистент их обрезает. Также не возникает необходимости в фиксации кишки с помощью резиновой манжеты, располагаемой на поверхности кожи и делающей энтеростому "подвесной".

 78. Помощь при наложении еюностомы.

 а - фиксация трубки; б - инвагинация трубки в просвет кишки; в - кисетный шов затянут.

При формировании энтеростомы по Витцелю ассистент выполняет ту же задачу, что и при формировании гастростомы в данной модификации. Этот способ наложения свища на тонкую кишку имеет и отрицательные стороны, так как впоследствии после закрытия свища может привести к сужению просвета кишки в этом месте. По-видимому, более целесообразно прибегать в таких случаях к способу Марведеля.

Ключевым моментом формирования свища по данному способу является создание подслизистого канала, в котором лежит трубка. Канал формируют тупо из небольшого разреза серозно-мышечных слоев противобрыжеечного края кишки. Задача ассистента при выполнении этого наиболее ответственного этапа операции заключается в том, чтобы предотвратить случайное повреждение слизистой оболочки. Для этого он должен, во-первых, слегка растягивать кишку по ее оси, а во-вторых - держать ее противобрыжеечную поверхность в расправленном виде, как бы распластанной по плоскости (рис. 79). Он не должен при этом ни брать этот край в складку, что затруднит отслоение слизистой оболочки, ни придавливать его к брыжеечному краю, что создаст сопротивление со стороны задней стенки кишки действиям хирурга. Остальные этапы этой операции - стандартны.

 79. Наложение энтеростомы по Марведелю.

 При формировании подслтаистого канала ассистент расправляет стенку кишки.

"Терминальная" энтеро- и колостомия. Суть данной операции заключается в выведении на кожу конца пересеченной поперек кишечной петли. Она является либо временной мерой (илеостомия при лечении неспецифического язвенного колита, при лечении перитонита с выведением обоих концов пересеченной тонкой кишки), либо постоянной (илеостомия при тотальной проктоколэктомии). В качестве длительного либо постоянного свища такой его вариант является этапом резекции толстой кишки по Гартману, а также этапом наложения тонкокишечного свища по Майдлю. Другой этап операции Майдля - наложение внутрибрюшинно! о энтероэнте-роанастомоза "конец в бок" с выводимой наружу пересеченной петлей кишки.

Ключевым моментом наложения "терминального" свища является формирование "окна" в брюшной стенке. Окно должно иметь овальную или круглую форму необходимого диаметра, соответственно диаметру просвета кишки. Его или иссекают ножом, либо проделывают с помощью специального цилиндрического перфоратора. При выполнении этого этапа ассистент должен обеспечить хирургу послойно видимость всех иссекаемых тканей, гемостаз, а главное - правильное направление и конфигурацию образуемого в брюшной стенке канала с учетом естественной смещаемости тканей и возможного их смещения крючками. При использовании перфоратора он должен также защитить внутренние органы от случайного повреждения. Далее он должен обеспечить хирургу видимость всех тканей при подшивании кишки к брюшной стенке -лучше послойном, а также при устранении в брюшной полости щелей между париетальной брюшиной и рассеченной брыжейкой выводимой петли. Он также вместе с хирургом оценивает жизнеспособность конца кишки при ее расположении на поверхности кожи и следит за тем, чтобы брыжейка не ущемлялась в брюшно-сте-иочном канале.

Перед выведением наружу пересеченный конец кишки удобнее всего прошить с помощью аппарата УКЛ или УО (перевязать крепкой лигатурой или же зашить обвивным швом) и вскрыть просвет после зашивания брюшной полости либо отсрочить эту меру на более длительный период. При необходимости в этот конец кишки может быть введена трубка, фиксируемая кисетным швом.

Задачи ассистента при выполнении наружного этапа операции (формирование губовидного свища или свища на уровне кожи либо оставление свободного конца кишки без подшивания краев) тривиальны и не требуют специального описания.

 Боковая колостомия. Наложение такого свища на противобрыжеечный край подвижных отделов ободочной кишки либо на купол слепой кишки также лучше производить не через обычный линейный разрез, а через "окно" в брюшной стенке, чем и определяется техника ассистирования на этом этапе операции. Главная задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности подшить выведенную кишку по всей ее окружности послойно к тканям брюшной стенки. Такое подшивание должно гарантировать герметичность линии шва, чтобы кишечное содержимое не попадало в брюшную полость. Подшивание париетальной брюшины к коже для защиты клетчатки от нагноения чревато реальной опасностью затекания кишечного содержимого в живот и даже ускользания всей кишечной петли со свищом в брюшную полость и не должно применяться.

При выведении кишечной петли ассистент должен обеспечить ее извлечение и подтягивание в такой мере, чтобы на швы, фиксирующие ее к брюшной стенке, не ложилась большая нагрузка, чтобы кишка не погружалась под уровень кожи и не слишком пролабировала наружу.

В зависимости от того, с трубкой или без нее выводится петля, предполагается ли в последующем введение в нее трубки или подшивание краев свища к коже либо простое рассечение кишечной стенки, ассистент дозирует степень выведения кишки и оставление свободных участков на поверхности кожи для последующих внебрюшинных манипуляций. При всех условиях он должен следить за тем, чтобы выведенный участок располагался как можно дальше от брыжеечного края кишки.

Наложение двуствольного искусственного противоестественного заднего прохода. Для того чтобы такой двуствольный кишечный свищ не ущемлялся в брюшной стенке, также целесообразно если не создание "окна", то хотя бы крестообразное рассечение апоневроза, а при необходимости - и пересечение мышц. Задачи ассистента на этом этапе сводятся к послойному расширению раны по ходу разреза брюшной стенки.

Далее ассистент берет двумя руками выведенный наружу участок толстой кишки и хорошо расправляет его, не ротируя при этом брыжейку, чтобы хирург, увидев "на просвет" архитектонику сосудов, мог найти безопасное место вблизи брыжеечного края кишки для проведения трубки (рис. 80). После того как оператор проделает в этом месте с помощью кровоостанавливающего зажима отверстие и проведет зажим через брыжейку, ассистент подает в конец зажима трубку, которую хирург протягивает на себя. Подтягивая петлю кишки за оба конца трубки, ассистент обеспечивает хирургу возможность наложить швы между приводящим и отводящим ее участками под трубкой без натяжения. Удерживая таким же образом кишку за оба конца трубки одной рукой и отодвигая последовательно края раны по окружности выведенной петли другой рукой, ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательно и послойно подшить кишку к брюшной стенке на необходимом уровне. Особенное внимание ассистент должен обратить на возможные складки в стенке толстой кишки, жировые привески и жировую клетчатку вблизи брыжеечного края, а также на то, чтобы область межкишечных серо-серозных швов не отходила от края разреза брюшной стенки. Все эти опасные участки для создания герметичной линии шва должны быть тщательно расправлены ассистентом и подшиты к коже.

 80. Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки

Если свищ накладывают на поперечную ободочную кишку, то этому предшествует ее частичная мобилизация с пересечением желудочно-ободочной связки и отделением большого сальника.

При правильно сформированном анусе трубка должна свободно лежать на поверхности кожи, не деформируясь и не деформируя переднюю стенку выведенной кишки. Чтобы трубка преждевременно не выскользнула из брыжейки, ассистент подвязывает ее к несрезанным концам кожных швов.

Внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей. Прежде чем ликвидировать свищевое отверстие тем или иным оперативным способом, который, по сути дела, представляет собой самостоятельную операцию (резекция петли, несущей свищ, наложение "анастомоза 3/4", не считая наложения внутрибрюшинных обходных анастомозов для выключения свища), необходимо иссечь свищ из брюшной стенки, что является ключевым этапом вмешательства. Иссечение может производиться с окружающими, иногда патологически измененными тканями, а также и по границе кишки и кожи. Ему могут предшествовать тампонада свищевого хода, провизорное зашивание выделенных краев кисетным швом и др. В начале данного этапа задачи ассистента аналогичны его задачам при внебрю-шинном закрытии свища, он должен обеспечить выделение неповрежденной кишки из брюшной стенки. При подходе к париетальной брюшине ассистент должен соблюдать осторожность, так как сюда могут быть подпаяны петли кишки, брыжейка кишки, несущей свищ, большой сальник и т. п. Выделение кишки со свищом из брюшной стенки через окаймляющий разрез не всегда целесообразно и не всегда возможно в необходимом слое. Иногда завершать этот этап операции целесообразнее через отдельный широкий разрез.

Если выделение завершается через первичный разрез, то дальнейшее закрытие свища также может быть произведено на выведенной наружу петле фактически внебрюшинно. Если этот этап завершается через отдельный разрез, то ассистент должен, во-первых, предотвратить инфицирование брюшной полости, хорошо герметизировав сам свищ, а во-вторых, обеспечить хирургу максимум удобств для иссечения из брюшной стенки впаянной в нее кишки уже изнутри - со стороны париетальной брюшины. Для этого он должен хорошо поднимать брюшную стенку, отводить иссекаемую петлю, отстраняя ее вместе с брыжейкой, и при необходимости показывать хирургу направление разреза, выпячивая брюшную стенку снаружи внутрь через первый разрез, смещая при этом в противоположную сторону уже отсепарованную часть стенки кишки со свищом.

Если резекция петли со свищом производится внутрибрю-шинно при невыделенной из брюшной стенки петле, то задача упрощается, так как в дальнейшем резецированный отрезок извлекается наружу и угроза инфицирования брюшной полости уменьшается.

Извлекая такой отрезок наружу, ассистент должен убедиться в его целости.

Если иссечение одноствольного толстокишечного свища после операции Гартмана производится как этап восстановления непрерывности толстой кишки, то это иссечение должно производиться особенно осторожно, так как иссеченный конец после его "освежения" используют для формирования анастомоза.

Внутрибрюшинное закрытие свища завершается резекцией кишки, несущей свищ, с наложением межкишечного анастомоза либо иссечением узкого свищевого хода из стенки кишки в пределах здоровых тканей и зашиванием дефекта или - при значительном отверстии - наложением "анастомоза 3/4.

Внутрибрюшинное выключение свища заключается в формировании обходного анастомоза, иногда с пересечением и зашиванием наглухо концов петли кишки, несущей свищ. Это самостоятельные операции и их техника описана отдельно. При выполнении этих этапов ассистент следит за тем, чтобы марлевая лента, которой часто тампонируют свищ перед иссечением кишки из брюшной стенки, не попала в разрез или в жом при резекции кишки.

Рану брюшной стенки в месте иссечения свища приходится зашивать с известным натяжением. Рану кожи иногда временно оставляют незашитой.

Следует различать три принципиально разных вида резекции тонкой кишки: клиновидную резекцию стенки кишки; клиновидную (сегментарная) резекцию кишки с брыжейкой и обширную резекцию тонкой кишки.

 Клиновидная резекция стенки кишки. При этой операции иссекают более или менее широко свободный край и боковые стенки кишки, не трогая брыжеечный ее край и не перевязывая брыжеечные сосуды. Операция заканчивается наложением "анастомоза 3/4" или меньшей протяженности (например "1/2"), что, по сути дела, является наложением поперечного шва на стенку кишки. Такую резекцию делают по разным показаниям - иссечение свища, дивертикула Меккеля, доброкачественной опухоли на ножке и др.

Задача ассистента при клиновидной резекции стенки тонкой кишки сводится к следующему. Если иссекаемый клин формируется хирургом с помощью двух жестких жомов или кровоостанавливающих зажимов, наложенных на стенку кишки под углом друг к другу, то ассистент должен удерживать эти инструменты встык их концами, чтобы разрез пришелся на строго запланированный участок и не распространился на оставляемый брыжеечный край кишки; кроме того, разведение концов инструмента приводит к вытеканию кишечного содержимого наружу и даже к разрыву стенки кишки. Для предотвращения вытекания содержимого кишки по сторонам от резецируемого участка часта накладывают мягкие кишечные жомы. Если кишка хорошо подготовлена к операции, то можно обходиться без этих жомов, и тогда ассистент слегка сжимает кишку между II и III пальцами, чего обычно бывает достаточно.

Если иссекаемый клин формируется хирургом без жомов, то вначале накладывают нити-держалки на боковые стенки кишки по углам будущего разреза. Ассистент натягивает держалки по одной линии, перпендикулярно оси кишки, а хирург в это время окаймляющим разрезом серозной и мышечной оболочек намечает линию иссечения стенки кишки.

Техника ассистирования при наложении анастомоза описана выше.

Клиновидная (сегментарная) резекция кишки с брыжейкой.

При этой операции удаляется сегмент тонкой кишки, являющийся основанием клина, вершина которого может доходить до корня брыжейки и включает в себя часть аркадных сосудов, а иногда и магистральную (конечную) ветвь верхней брыжеечной артерии и сопутствующей ей вены.

Особенности ассистирования при такой резекции заключаются в следующем:

- ассистент должен четко показать хирургу архитектонику сосудов брыжейки; для этого он выпрямляет удаляемую часть кишки по оси. приподнимает и осторожно натягивает брыжейку, расправляя ее по плоскости, и ориентирует эту плоскость "на просвет" -так, чтобы хирург ясно видел контуры проходящих в ней сосудов;

- при перевязке и пересечении сосудов брыжейки ассистент помогает хирургу по приведенной выше методике, удерживая наложенные зажимы от провисания и отрыва сосудов;

- ассистент должен очень осторожно удерживать концы завязанных лигатур до их отсечения;

- при рассечении сосуда между двумя лигатурами ассистент лишь слегка растягивает концы нитей в стороны;

- при перевязке конечных ветвей брыжеечных сосудов вблизи брыжеечного края кишки, где они почти всегда прячутся в жировой клетчатке, ассистент слегка выпячивает пальцем этот край в сторону хирурга, чтобы, выделяя сосуды, он не повредил стенку кишки;

- при обильном отложении жировой ткани между листками брыжейки сосуды "на просвет" могут быть не видны; в таком случае их обычно находят на ощупь, а для уверенной ориентировки и последующей перевязки на глаз намечают клин, рассекая предварительно серозные листки брыжейки с одной или с обеих ее сторон по границе предполагаемой резекции; при этом ассистент должен следить, чтобы такие разрезы с обеих сторон брыжейки совпадали; обнаженные брыжеечные сосуды легко повреждаются, и ассистент должен всемерно оберегать их от разрыва;

- после удаления резецированного сегмента кишки с брыжеечным клином ассистент помогает хирургу сформировать анастомоз по любому из приведенных выше способов;

- операция завершается сшиванием краев резецированной брыжейки. При этом ассистент стремится погрузить перевязанные культи сосудов между серозными листками в толщу брыжейки.

Обширная резекция тонкой кишки. Независимо от протяженности удаляемого участка кишки при обширной резекции он включает в себя более одного сегмента, имеющего самостоятельное кровоснабжение из концевых ветвей верхних брыжеечных сосудов, поэтому резецируемый участок брыжейки имеет форму не клина, а пирамиды, основанием которой является кишка.

Перевязку и пересечение магистральных сосудов при такой резекции производят последовательно, и ассистент распластывает перед хирургом не всю удаляемую часть брыжейки, что невозможно при широкой резекции, а необходимый ее участок. Существуют различные технические приемы лигирования сосудов брыжейки. В принципе, они делятся на приемы с предварительным наложением кровоостанавливающих зажимов и на приемы, при которых зажимами хирург не пользуется, а проводит лигатуру вокруг сосуда с помощью хирургической иглы (обкалывание), с помощью иглы Дешана либо с помощью кровоостанавливающего зажима, перфорируя им брыжейку в бессосудистой зоне. Во всех этих случаях необходима активная помощь ассистента в удержании и протягивании нити, а иногда и в завязывании лигатуры. В этом случае оба конца нити ассистент выводит на свою сторону. При обширной резекции кишки ассистент вместе с хирургом уточняет кровоснабжение концов остающейся кишки перед наложением анастомоза.

Зашивание дефекта брыжейки после обширной резекции технически сложнее, чем после клиновидной, однако задачи ассистента здесь не имеют принципиальных отличий.

Сохраняя классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидная и даже сегментарная резекция стенки ободочной кишки производятся значительно реже, так как наиболее частыми показаниями к этой операции являются злокачественные новообразования, требующие выполнения обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.

Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Эти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удаляемой части кишки, так как перевязка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжения обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перевязка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного для формирования анастомоза, причем этот некроз развивается после операции.

Задачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. Особенности ассистирования при резекции ободочной кишки определяются особенностями мобилизации различных ее отделов.

Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.

 Резекция сигмовидной кишки. Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки.

Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. Часта в эти сращения вовлекаются жировые привески.

Брыжейка сигмовидной кишки, как правило, спаяна с париетальным листком брюшины. Мобилизация кишки начинается с рассечения этих спаек.

Задачами ассистента являются:

- энергичное оттягивание кнаружи (влево) края разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;

- отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки для обнажения медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществляется с помощью больших марлевых салфеток;

- извлечение кишки из таза и подтягивание ее вверх в то время, когда хирург работает на ее брыжейке;

- помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Брыжеечный край кишки обычно более глубоко спрятан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.

Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).

 Резекция поперечной ободочной кишки. Для мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Техника данного этапа аналогична рассечению этой связки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перевязать только их сальниковые ветви. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. Для этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной связки (рис. 81). При этом ассистент слегка растягивает связку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждения брыжейку поперечной ободочной кишки, смещая ее вниз.

 81. Помощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.

 Рука ассистента введена в сальниковую сумку, желудок оттеснен зеркалом вверх.

Если при резекции кишки вместе с ней не удаляют прилежащую часть большого сальника, то его отделяют от кишки так, как это делается при мобилизации большой кривизны желудка для резекции по поводу рака (см. гл. 7). При мобилизации брыжейки поперечной ободочной кишки ассистент поднимает кишку вверх, слегка натягивая и расправляя ее брыжейку. При этом хирург должен четко видеть ствол средней ободочной артерии. Петли тонкой кишки, чтобы они не мешали работе, ассистент оттесняет большими марлевыми салфетками вниз.

Если резекция поперечной ободочной кишки производится как этап комбинированной резекции при раке желудка, то желудочно-ободочную связку не пересекают и большой сальник от кишки на этом участке не отделяют.

Резекция поперечной ободочной кишки заканчивается наложением анастомоза и ушиванием дефекта mesocolon.

 Правосторонняя гемиколэктомия. Резекция правой половины ободочной кишки производится с удалением терминального отдела подвздошной кишки, кровоснабжение которого связано с a. ileocolica.

Действия ассистента при мобилизации кишки заключаются в следующем:

- он оттягивает кнаружи край разреза брюшной стенки в то время, когда хирург рассекает париетальный листок брюшины вдоль наружного края слепой и восходящей кишки;

- по мере выделения заднебоковой стенки кишки из paracolon в необходимых случаях помогает при проведении гемостаза и закладывает в ложе мобилизованной кишки большие марлевые салфетки;

- при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки (рис. 82) оттесняет правую долю печени под диафрагму с помощью печеночного зеркала, удерживает зажим, накладываемый хирургом на диафрагмально-ободочную связку при ее пересечении и вплоть до ее перевязки, страхует от повреждения желчный пузырь и печеноч но-двенадцатиперстную связку, смещая пузырь под печень и слегка натягивая связку так, чтобы она была четко видна хирургу, страхует от повреждения нисходящую часть ("подкову") и особенно расположенную забрюшинно нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки; при локализации опухоли в области печеночного изгиба могут возникнуть серьезные технические трудности во время отделения опухолевого инфильтрата как от этих образований, так и от воротной вены и ее правых притоков, а также от ветвей верхней брыжеечной артерии; ассистент должен четко показывать хирургу эти образования;

 82. Помощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.  

 Правая доля печени оттеснена под диафрагму; ассистент удерживает зажим, наложенный на диафрагмально-ободочную связку.

- при перевязке и пересечении правой ободочной артерии ассистент подтягивает кишку вверх, смещая ее кнаружи или кнутри в зависимости от того, до или после мобилизации кишки производится эта манипуляция; при этом он во всех случаях должен обнажить верхний мезентериальный синус, сместив корень брыжейки тонкой кишки вниз и влево и отстранив саму тонкую кишку марлевыми салфетками, а также ясно показать хирургу ствол средней ободочной артерии;

- при широкой мобилизации медиальной (по отношению к восходящей кишке) части заднего листка париетальной брюшины и регионарных лимфатических узлов правый мочеточник может сместиться вместе с брюшинным листком вперед и кнутри; ассистент должен видеть мочеточник, показывать его хирургу и страховать от случайного повреждения;

- при мобилизации терминального отдела подвздошной кишки ассистент высвобождает и расправляет этот отрезок кишки, подтягивая его кнутри, а слепую кишку - кнаружи; помощь ассистента при пересечении подвздошной кишки и ее брыжейки такая же, как и при резекции тонкой кишки;

- в зависимости от протяженности удаляемого отрезка поперечной ободочной кишки вместе с ней удаляют и часть большого сальника; действия ассистента при этом такие же, как и при резекции поперечной ободочной кишки;

- при зашивании наглухо культи толстой кишки, а иногда и культи тонкой кишки, при формировании илеотрансверзо-анастомоза "конец в бок" или "бок в бок" действия ассистента типичны.

Для формирования анастомоза необходимо высвободить участок передней стенки поперечной ободочной кишки, что достигается отделением от нее большого сальника на протяжении будущего соустья. Помощь ассистента на этом этапе операции такая же, как и при отделении сальника для резекции желудка.

При зашивании заднего листка брюшины, что иногда представляет немалые трудности, ассистент должен обеспечить хирургу сближение сшиваемых тканей и отстранить мешающие петли тонкой кишки.

 Резекция илеоцекального угла. Мобилизация ободочной кишки при этой операции ограничивается мобилизацией слепой и начальной части восходящей кишки, которую после пересечения зашивают наглухо.

Терминальный отдел подвздошной кишки мобилизуют, как и при гемиколэктомии. Анастомоз накладывают с поперечной ободочной или с восходящей кишкой, на передней ее поверхности, покрытой брюшиной. Задачи ассистента при этой операции вытекают из перечисленных ее этапов. Он должен обеспечить хирургу видимость места отхождения a. ileocolicae от a. colicac dextrae - так, чтобы перевязать первую и не повредить вторую.

При мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходится отделять их от правых придатков матки. При наличии инфильтрата, распространяющегося медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждения мочеточник и подвздошные сосуды.

Левосторонняя гемиколэктомия. При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.

Технические трудности этого этапа связаны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной связки и большого сальника. Опасность повреждения мочеточника сохраняется.

Задачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Наиболее трудный этап, являющийся одновременно ключевым, - мобилизация селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. Для того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно оттянуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную связку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перевязки.

Ассистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.

Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.

Основой операций при непроходимости кишечника являются обнаружение и устранение препятствия, после чего по показаниям производят энтеротомию и эвакуацию содержимого приводящих отделов кишки, резекцию кишки, формирование обходных анастомозов, наложение кишечных свищей; техника ассистирования при этом описана выше. Здесь же будут приведены лишь задачи ассистента, связанные с особенностями выполнения основного этапа.

Обнаружить препятствие при механической непроходимости не всегда просто, особенно при обширном спаечном процессе. Иногда приходится перебирать все кишечные петли, чтобы найти четкую границу между растянутым и спавшимся ее участками. При этом ассистент поступает следующим образом:

- по вскрытии брюшной полости и эвакуации жидкости широко разводит рану зеркалами, давая хирургу возможность ориентироваться вначале рукой, не извлекая наружу кишечные петли;

- если с помощью такого приема препятствие обнаруживается и оно может быть тут же устранено (например, пересечение тяжа, ущемляющего кишку), то ассистент обеспечивает хирургу выполнение данного этапа, пройдя своими руками или зеркалами по руке хирурга и отстраняя окружающие органы, делает это препятствие доступным обзору;

- если устранение препятствия in situ невозможно, то при подвижности данного участка хирург извлекает его наружу (обтурирующая опухоль сигмовидной или поперечной ободочной кишки, желчный камень в просвете подвздошной кишки, тонко-тонкокишечный инвагинат при опухоли тонкой кишки, заворот и др.), а ассистент способствует этому, отстраняя окружающие растянутые кишечные петли и широко разводя края раны; извлечение наружу перерастянутой петли кишки, особенно при завороте или узлообразовании, напоминает рождение головки плода, и ассистент при этом играет роль акушера;

- если препятствие обнаружено, но данный участок кишки не извлекается (фиксированные отделы толстой кишки), то для доступа к нему и ревизии, исключая случаи, когда сразу же принимается решение о наложении свища, обычно приходится извлекать из брюшной полости приводящий отдел кишечника; ассистент обеспечивает хирургу последовательное извлечение растянутых кишечных петель, лучше всего начиная от места расположения препятствия; тогда может оказаться, что достаточно извлечь не весь приводящий отдел до связки Трейтца, а только часть петель; по мере извлечения ассистент укладывает их аккуратными рядами и укрывает влажной марлей или полотенцем; если извлечение конечного отдела приводящей кишки невозможно, то вначале извлекают любую растянутую петлю, а затем, создав некоторый простор в брюшной полости, двигаются по кишке в сторону препятствия; при этом ассистент принимает у хирурга извлекаемые петли, укладывает и укрывает их, не погружая обратно в брюшную полость;

- если оказывается невозможным сразу извлечь резко перерастянутую петлю кишки (например, при завороте), то необходимый простор достигается извлечением из живота части приводящей кишки максимально возможной длины; во избежание травмирования наиболее перерастянутых аборальных ее отделов в данном случае извлечение лучше начинать с наиболее высоких - оральных отделов; для этого ассистент помогает хирургу найти связку Трейтца, приподнимая поперечную ободочную кишку, а далее поступает так, как описано выше;

- если препятствие в тонкой кишке без предварительного извлечения кишечных петель обнаружить не удается, то лучше всего идти к нему по спавшейся отводящей кишке начиная от илеоцекального угла. Эти петли не занимают много места, и ассистент по мере ревизии может погружать их обратно в брюшную полость; однако такой прием не всегда получается, тогда приходится извлекать практически всю приводящую кишку, и ассистент поступает здесь так, как это описано выше;

- при наличии спаек препятствий может быть несколько, поэтому, обнаружив одно препятствие, ассистент вместе с хирургом должен убедиться в отсутствии других, для этого надо ревизовать кишечник на всем протяжении; если это невозможно, то необходимо достичь спавшегося его отдела;

- изредка для извлечения резко перерастянутой кишки приходится се предварительно пунктировать; при этом ассистент принимает меры по предупреждению инфицирования брюшной полости и операционной раны.

Устранение препятствия является самостоятельной задачей. Методика ассистирования при рассечении спаек и резекции кишки описана в соответствующих разделах.

При энтеротомии для извлечения обтурирующего кишку образования (желчный камень, плотный пищевой комок, непищевой предмет и др.) ассистент фиксирует это образование рукой через стенки кишки на одном месте для предупреждения случайной миграции.

При дезинвагинации ассистент помогает хирургу двумя руками - одной перехватывает у него и удерживает от обратного ускользания в инвагинат извлеченные (дезинвагинированные) порции кишки, другой - аккуратно, но настойчиво сжимает между пальцами отводящую кишку сразу впереди головки инвагината, скользя за ней по мере уменьшения цилиндра.

При деторзии заворота ассистент фиксирует руками приводящую и отводящую петлю вместе с брыжейкой вблизи места странгуляции, вплоть до полного расправления кишки.

При развязывании узла (рис. 83) ассистент одной рукой удерживает и слегка подтягивает вверх (наружу) завернувшуюся петлю кишки, вокруг которой образовался узел, а другой рукой принимает у хирурга извлекаем ые им из уз л а охватывающие первую петлю порции кишки, образующие узел, после чего производит деторзию первой петли. При необходимости, по поручению хирурга, ассистент подводит палец под "удавку", давая хирургу возможность извлекать из узла кишку двумя руками.

 83. Помощь при развязывании узла между тонкой и сигмовидной кишкой.

При ущемлении большого отрезка кишки во внутренней или наружной грыже ассистент принимает у хирурга порции извлекаемых им из грыжевого мешка кишечных петель.

Одним из методов завершения операции при острой непроходимости является обеспечение длительной декомпрессии кишечника. Среди различных вариантов декомпрессии широкое распространение получил способ И.Д-Житнюка, заключающийся в проведении в просвет тонкой кишки через цекостому длинной трубки со множеством боковых отверстий.

Выполнение этого этапа требует хорошей помощи ассистента. Само по себе формирование небольшого свища на куполе слепой кишки не требует специального описания. Предварительно накладывают кисетный шов, окаймляющий отверстие, достаточное для введения трубки диаметром 0,6-0,8 см. Наиболее трудным моментом является ретроградное проведение трубки через илеоцекальный клапан.

Для этого ассистент берет в одну руку слепую кишку, а в другую подвздошную и расправляет илеоцекальный угол, слегка растягивая обе кишки в стороны. Хирург, нащупав жом, проводит через него трубку. Ассистент захватывает конец трубки и далее вместе с хирургом "в четыре руки" нанизывает на нее тонкую кишку на необходимом протяжении, после чего затягивает и завязывает кисетный шов на слепой кишке. Выполнение этой, казалось бы, простой процедуры иногда затруднено, так как трубка упорно "не хочет" проходить через жом.

Предусмотреть все возможные приемы ее проведения невозможно, наиболее результативный находят на месте. Ассистент при этом должен руководствоваться следующими правилами:

- не допускать образования большой петли в просвете слепой кишки;

- все время поддерживать конец трубки в просвете слепой кишки в состоянии "пружинящей фиксации" с небольшим изгибом; при этом конец трубки должен упираться в жом;

- как только конец трубки проскользнул в подвздошную кишку, ассистент прочно захватывает его, фиксируя трубку от обратного выскальзывания пальцем, прижатым через стенку кишки к выемке бокового отверстия трубки;

- если таким приемом провести трубку не удается, то через отдаленное боковое окно в ее просвет до конца вводят проводник (маточный зонд), и эту более жесткую конструкцию проводят в подвздошную кишку; ассистент удерживает трубку в просвете, фиксируя ее за последнее боковое окно, а хирург извлекает проводник.

Энтеропликация. При рецидивирующей спаечной непроходимости, требующей повторных операций, особенно при плоскостных сращениях, влекущих образование перегибов и "двустволок", иногда прибегают к операции энтеропликации (по Ноблю), которая должна обеспечить заданное фиксированное сращение кишечных петель в положении, исключающем спонтанные перегибы и рецидив непроходимости.

Предложено много вариантов энтеропликации, так как она не в полной мере оправдала возлагавшиеся на нее надежды. Тем не менее эта операция сохраняется в арсенале хирурга. Важным компонентом энтеропликации является широкая резекция большого сальника, являющегося источником большинства всех "неприятностей" при спаечной болезни.

Задачи ассистента при энтеропликации:

- при наложении шва "кишка-кишка" (рис. 84) удерживать сшиваемые петли в умеренно натянутом состоянии параллельно друг другу, вложив палец одной руки во внутреннюю часть изгиба кишки при переходе одной петли в другую и захватив двумя пальцами другой руки противоположный участок (конец) обеих петель;

- при наложении шва "брыжейка-брыжейка" развертывать наружу двумя руками параллельно расположенные кишечные петли, сближая между собой их брыжейки и поддерживая их  в слегка натянутом состоянии, обеспечить хирургу доступ к корню и видимость мезентериальных сосудов;

- участвовать вместе с хирургом в планировании длины сшиваемых петель;

- по мере наложения швов укладывать правильными рядами в брюшную полость сшитые отделы и последовательно извлекать из нее свободные участки тонкой кишки.

 84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -"кишка-кишка"

 Удаление мезентериальных лимфатических узлов. При этом простом вмешательстве, обычно производимом в качестве биопсии, ассистент выпячивает лимфатический узел или группу узлов пальцем со стороны листка брыжейки, противоположного рассекаемому, показывая одновременно хирургу расположение мезентериальных сосудов. После удаления узла он помогает хирургу осуществить гемостаз и наложить швы на серозный листок брыжейки; в случае возникновения увеличивающейся гематомы - придавливает пальцем на протяжении поврежденный сосуд.

 Удаление кисты брыжейки. Эти кисты имеют различное происхождение. Часто они не связаны с мезентериальными сосудами, и при вылущивании такой кисты ассистент осторожно выпячивает ее в сторону хирурга, смещая и как бы снимая с нее клетчатку с сосудами, "раздевает" кисту. При большой кисте вылущивание без перевязки и пересечения покрывающих ее сосудов не всегда удается и задачей ассистента является показ хирургу архитектоники мезентериальных сосудов по обе стороны кисты. Дальнейшие действия ассистента не требуют пояснения.

 Резекция брыжейки. Операция производится при опухоли, исходящей из брыжейки или врастающей в брыжейку. Если отойти от магистральных сосудов не удается, то одновременно приходится резецировать здоровую кишку. При этой атипичной операции ассистент должен распластывать брыжейку по периферии опухоли, чтобы хирург мог четко определить границы иссечения тканей и сосуды, подлежащие перевязке. При такой операции оказывается весьма полезной "трансиллюминация" по М.З.Сигалу-выявление сосудистой сети вблизи охгухоли "на просвет" с помощью осветителя, который ассистент последовательно перемещает вокруг опухоли.

После иссечения опухоли ассистент совместно с хирургом оценивает состояние кишки. Если необходимость резекции кишки до удаления опухоли не вызывает сомнений, то ассистент по указанию хирурга пальцами пережимает сосуды, подлежащие перевязке, что дает возможность определить границы резекции кишки и выполнить ее единым блоком.

 Мезосигмопликация. Операция Гаген-Торна применяется иногда как паллиативное вмешательство при долихосигме с тенденцией к образованию заворота. Она приемлема, если от резекции кишки по каким-либо причинам воздерживаются. Задачи ассистента при этой операции:

- извлечь сигмовидную кишку и, расправив брыжейку у корня, дать хирургу возможность рассечь рубцы, стягивающие в этом месте оба ее колена; именно эти рубцы способствуют завороту и образуются при каждом завороте, даже расправляемом с помощью сифонной клизмы; такие рубцы имеются на обеих поверхностях брыжейки; результатом их рассечения должно стать значительное расхождение между собой приводящего и отводящего колен сигмовидной кишки, которая вместо контура лиры должна приобрести Л-образный контур;

- широко распластать брыжейку сигмовидной кишки на всем протяжении, показывая хирургу медиальную ее поверхность и проходящие в ней сосуды, дать ему возможность провести несколько рядов параллельных гофрирующих швов по направлению от петли кишки к корню ее брыжейки; не затягивая нити, предоставить ему возможность провести такие же швы через латеральную поверхность брыжейки;

- ослабиЕ натяжение кишки, дать хирургу возможность последовательно с одной и с другой стороны связать концы нитей, после чего гофрированная брыжейка значительно укорачивается.

При значительной длине брыжейки целесообразнее производить мезосигмопликацию отдельными порциями, завязывая параллельные нити после 2-3 вколов иглы как с одной, так и с другой стороны брыжейки. При этом образуется несколько достаточно прочных параллельных горизонтальных складок, не деформирующих брыжейку и сосуды, но достигающих той же цели. Особенно важно сформировать эти складки, препятствующие сближению колен кишки, у самого их основания, чтобы сохранить вновь созданный П-образный ее контур.

Эта операция является наиболее частой в практике общего хирурга, и с нее обычно начинают свое обучение полостной хирургии студенты старших курсов. Операция относится к числу простых, но может оказаться и чрезвычайно сложной. Учитывая эти обстоятельства, ассистирование при типичной аппендэктомии приводится здесь наиболее подробно со всеми этапами:

- как только хирург произведет разрез кожи и подкожной клетчатки, ассистент разводит рану крючками и помогает ему в осуществлении гемостаза, накладывая зажимы и перевязывая -сосуды на латеральной стороне раны;

- если перевязка сосудов откладывается на "обратный путь" из брюшной полости, то ассистент поднимает все зажимы с каждой стороны, давая хирургу возможность обложить кожу большими марлевыми салфетками, и скрепляет их в верхнем

углу раны зажимами (хирург скрепляет нижний угол); если перевязывают все сосуды, то фиксация обкладывающих салфеток производится любым способом, нравящимся данной бригаде;

- вновь разведя рану, ассистент дает хирургу возможность рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; перемещая крючки ближе к углам раны, он помогает ему сделать этот разрез достаточно длинным;

- рассеченный апоневроз ассистент сразу же разводит крючками Фарабефа, направляя латеральный крючок на spina ilei anterior superior и устанавливая медиальный крючок напротив;

- после того как хирург надсечет фасцию и расслоит мышечные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота между крючками, ассистент тотчас же вводит крючки длинными браншами в эту щель, довольно сильно растягивает их вдоль оси раны и одновременно приподнимает;

- после того как хирург рассечет поперечную фасцию, обложит рану вторым рядом салфеток, вскроет брюшину, захватит ее края зажимами Микулича (вместе с салфетками или без них), ассистент перемещает крючки короткими браншами в брюшную полость и осторожно, но настойчиво растягивает их по оси раны; до этого он может, не вынимая, но отпустив крючки, помочь хирургу в перечисленных его действиях;

- как только хирург найдет слепую кишку и извлечет ее купол в рану, он передает его ассистенту, который отпускает верхний крючок и держит слепую кишку с помощью влажной марлевой салфетки (рис. 85); если поиски слепой кишки затруднены, то ассистент помогает, используя крючки, лопатку Буяльского, тупфер или иным способом по указанию хирурга;

 85. Ассистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.

- после того как хирург извлечет червеобразный отросток, ассистент удаляет крючки из брюшной полости или отпускает оба крючка, погружает избыток купола слепой кишки в живот и берет из рук хирурга зажим, который тот уже наложил на брыжеечку отростка вблизи его верхушки;

- придерживая кишку и приподнимая верхушку отростка, ассистент дает хирургу возможность либо перевязать брыжеечку с помощью иглы Дешана, либо, наложив на нее предварительно кровоостанавливающий зажим, отсечь отросток от брыжеечки и прошить ее под зажимом; в любом случае ассистент показывает хирургу брыжеечку на всем протяжении, особенно у основания отростка, и следит за тем, чтобы лигатура не ложилась очень близко к стенке отростка, так как в этом случае она может соскользнуть; при короткой и деформированной брыжеечке ассистент расправляет ее, подтягивая среднюю часть отростка вверх; концы завязанной нити ассистент сразу срезает;

- отсеченный от брыжеечки отросток ассистент поднимает вертикально,

давая хирургу возможность наложить раздавливающий зажим на его основание, и сразу же берет этот зажим у хирурга;

- когда хирург подведет под зажим кетгутовую лигатуру, ассистент снимает зажим, давая ему возможность перевязать основание отростка, и срезает конец нити (рис. 86);

 86. Ассистент перенакладывает зажим, позволяя хирургу прочно перевязать основание червеобразного отростка.

- во время наложения кисетного шва ассистент отклоняет отросток в сторону, противоположную игле, расправляет стенку кишки и следит за тем, чтобы в нить не попала культя брыжеечки отростка;

- после того как хирург наложит зажим на отросток периферийнее лигатуры, ассистент передает ему зажим, удерживающий верхушку отростка, а сам придерживает анатомическим пинцетом основание отростка и другой рукой -стенку кишки в стороне от кисетного шва;

- после того как хирург, подложив под основание отростка тупфер, пересечет отросток, сбросит в таз препарат с двумя зажимами, смажет просвет культи отростка спиртовым раствором йода, сбросит в таз тупфер, возьмет в руки концы нитей кисетного шва и слегка подтянет их, ассистент погружает в кисет сомкнутыми браншами своего пинцета культю отростка, а после затягивания шва извлекает и сбрасывает пинцет, отрезает конец нити завязанного шва и моет перчатки;

- при наложении Z-образного шва ассистент расправляет стенку кишки и удерживает на весу конец нити, а после завязывания шва -срезает концы;

- в то время как хирург прикладывает к культе брыжеечки отростка контрольный марлевый тампон, ассистент приподнимает крючками края раны, давая хирургу возможность погрузить слепую кишку в брюшную полость вместе с тампоном;

- далее ассистент извлекает крючки из брюшной полости и раздвигает ими мышцы; если марлевые салфетки были прикреплены к брюшине, то он вместе с хирургом освобождает марлю от зажимов Микулича, перекладывает их только на брюшину и удаляет обкладывающие салфетки, а также осторожно извлекает контрольный тампон и вместе с хирургом убеждается в надежности гемостаза;

- при послойном зашивании брюшной стенки ассистент работает в основном крючками, обеспечивая хирургу должную видимость каждого слоя, а при необходимости удерживает концы нитей и срезает их.

Операция по поводу аппендицита может протекать атипично. В таких случаях ассистент сообразуется с конкретными условиями и указаниями хирурга.

Из всего многообразия операций, производимых при заболеваниях и повреждениях печени и желчевыводящих путей, часть из которых требуют высокого хирургического мастерства и специального технического обеспечения, здесь приводятся только наиболее частые вмешательства, типичные для общехирургического стационара. Планируя же повторные реконструктивные операции на внепеченочных протоках или резекцию печени, комплектуют бригаду из числа тех, кто уверенно владеет техникой операций в этой области. Замечу, что хирург, оперирующий даже на желчном пузыре, оказывается в силу определенных анатомических условий работы в подпеченочном пространстве весьма зависимым от качества ассистирования.

Эта простая операция может оказаться спасительной при деструктивном холецистите у крайне тяжелых больных, состояние которых не позволяет удалить желчный пузырь. Холеци-стостомию производят также для временной декомпрессии билиарной системы при остром панкреатите и иногда даже при обтурационной желтухе. Наложение холецистостомы не требует доступа к шейке желчного пузыря и к протокам, а дно пузыря, который, как правило, увеличен, располагается вблизи брюшной стенки и нередко выпячивает ее изнутри. Эти

обстоятельства делают операцию доступной даже начинающему хирургу. Описывая технику ассистирования при операциях на желчных путях, я предполагаю, что хирург использует косой подреберный доступ Федорова или Кохера, создающий наиболее выгодные условия для работы, хотя имеется немало приверженцев срединного разреза. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:

- по вскрытии брюшной полости поднять реберную дугу зеркалом и ввести большую распластанную марлевую салфетку под диафрагму (рис. 87);

87. Места введения отграничивающих  марлевых салфеток   при операциях по поводу острого холецистита.

- ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыря по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстраняя желудок;

- если пузырь сращен с этими образованиями либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;

- при пункции пузыря ассистент пережимает соединительную трубку, прекращая ток жидкости во время снятия и опорожнения шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыря ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;

- в момент извлечения иглы ассистент накладывает на дно пузыря в месте пункции окончатый зажим Люэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;

- при наложении кисетного шва на дно пузыря ассистент, отклоняя зажим в разные стороны, дает хирургу возможность выбрать удобные участки для проведения иглы;

- при вскрытии просвета пузыря ассистент приподнимает его дно пинцетом, одновременно защищая наложенный кисетный шов, и эвакуирует остаток содержимого пузыря с помощью электроаспиратора;

- если пузырь содержит крупные конкременты, то его лучше вскрыть до наложения кисетного шва, проведя предварительно две нити-держалки в области дна; при вскрытии просвета ассистент приподнимает эти нити;

- при извлечении конкрементов из пузыря с помощью ложки ассистент подкладывает дополнительную салфетку, на которую иногда выпадают извлекаемые камни, а затем удаляет салфетку вместе с ними;

- при подготовке дренажной трубки ассистент слегка растягивает ее, помогая хирургу прошить или обвязать трубку кетгутовой нитью;

- при прошивании концами этих нитей краев стенки пузыря вблизи проделанного отверстия ассистент придерживает трубку и следит, чтобы хирург видел кисетный шов и прошивал стенку кнутри от него (рис. 88);

- при завязывании нитей ассистент вводит конец трубки в просвет пузыря и следит за тем, чтобы она там не перегибалась;

- при затягивании и завязывании кисетного шва ассистент инвагинирует трубку в просвет пузыря вместе с участком подшитой к ней стенки;

- если холецистостома накладывается "на протяжении", то при извлечении салфеток ассистент помещает свою ладонь между пузырем и удаляемой салфеткой (рис. 89), давая хирургу возможность сразу же ввести отграничивающие пузырь тампоны на нужную глубину;

 88. Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.

 89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.

- если дно пузыря доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подтягивая его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работая одновременно крючком; подтягивать пузырь за трубку не следует;

- помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставляют.

Эта операция, наиболее часто применяемая в хирургии желчных путей, может выполняться в двух вариантах - от дна и от шейки. Удаление пузыря от шейки имеет бесспорные преимущества, и отказ от такой методики может быть только вынужденным при наличии плотного инфильтрата в области шейки пузыря.

Начальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыря сразу же выполняется на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной связки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Нередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеются сращения, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединения. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент отводит подпаянные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.

После того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Люэра на дно в месте пункции, а другой на карман Гартмана и слегка подтянул их на себя, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыря. Для этого он делает следующее:

- с помощью печеночного зеркала с подложенной под него салфеткой, установленного над воротами печени так, чтобы конец зеркала доходил до поверхности печен очно-двенадцатиперстной связки, но не касался ее, осторожно отводит печень, особенно ее край, вверх под диафрагму, слегка натягивая связку (рис. 90);

 90. Обнажение шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.

 Стрелки - направления смещения двенадцатиперстной ниш ни и желудка.

- с помощью салфетки отводит желудок влево, освобождая переднюю поверхность связки;

- полусогнутыми и слегка раздвинутыми пальцами (в виде грабель или многозубого крючка) с помощью салфетки или без нее захватывает нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки по внешнему краю и, слегка приподнимая ее вместе с задним листком брюшины из глубины к поверхности раны, осторожно смещает вниз, натягивая печеночно-двенадца-типерстную связку и приближая ее к хирургу; является ошибкой использовать для этого зеркало, так как при этом связка отдавливается вглубь - к позвоночнику.

Для выполнения холецист-эктомии лучше иметь двух ассистентов. Тогда второй ассистент отводит печень и желудок, а первый- левой рукой двенадцатиперстную кишку, оставляя правую свободной для помощи хирургу при обработке элементов шейки пузыря.

После того как хирург надсечет листок брюшины, покрывающий элементы шейки, становится видимым треугольник Кало. Варианты строения и взаимного расположения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки пузыря многообразны и должны всегда учитываться ассистентом, однако наиболее часто встречаются типичные соотношения. В типичных случаях обработку элементов шейки начинают с выделения пузырного протока. При этом ассистент должен показать хирургу правый край общего желчного протока. При подведении лигатуры под пузырный проток, что обычно делают с помощью диссектора или длинного изогнутого зажима, ассистент должен создать хирургу упор для проведения инструмента через нерассеченный листок брюшины, окутывающий шейку пузыря сзади. Он делает это с помощью маленького марлевого тупфера (рис. 91).

 91. Ассистенте помощью маленького тупфера "встречает" конец инструмента, которым хирург "обходит" пузырный проток для проведения лигатуры.

Помощь при выделении и перевязке протока либо его прошивании и перевязке, а также при пересечении зависит от ширины и расположения протока и от вкусов и привычек хирурга. Однако независимо от этого ассистент соблюдает следующие правила:

- показывает хирургу место слияния пузырного и общего печеночного протоков, а также правый край общего желчного протока;

- не допускает подтягивания вправо за пузырный проток и перегиба общего печеночного и желчного протоков;

- при необходимости спускает лигатуру по пузырному протоку к стенке общего желчного протока и удерживает ее в таком положении до завязывания узла;

- между лигатурами на пересекаемой части пузырного протока (или между лигатурой на остающейся его культе и зажимом на удаляемой части вблизи желчного пузыря) в момент пересечения протока удерживает инструмент (диссектор, кривой зажим) со слегка разведенными браншами таким образом, чтобы хирург отчетливо видел расстояние между лигатурой и линией пересечения (рис. 92);

92. Раздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечения перевязанного пузырного протока.

- осматривает вместе с хирургом пересеченную поверхность протока;

- при наличии в просвете мелких конкрементов удаляет их;

- смазывает спиртовым раствором йода пересеченные просветы протока;

- срезает концы лигатуры. При выполнении этого этапа операции существуег опасность

повреждения общего желчного протока. При краевом повреждении после пересечения пузырного протока откуда-то появляется подтекание желчи. Ассистент до!гжен создать хирургу хорошую видимость связки и вместе с ним обнаружить место повреждения либо соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока.

При сильном подтягивании за зажим Люэра, наложенный на гартмановский карман, тонкий и подвижный желчный проток перегибается, складывается вдвое, подтягивается за пузырем и при коротком пузырном протоке может быть ошибочно принят за этот проток и пересечен. Тогда в пересеченном образовании становятся видны два просвета. Вот почему осмотр просвета пересеченного пузырного протока является необходимым. Естественно, что при возникновении такого серьезного осложнения дело должно быть немедленно исправлено и на поврежденный проток накладывают швы. Гораздо хуже, если повреждение останется незамеченным и его последствия выявятся только после операции.

Если при наличии желчной гипертензии и отсутствии показаний к холедохотомии операцию заканчивают дренированием общего желчного протока по Пиковскому - через пузырный проток, то проведенную лигатуру не завязывают и перед пересечением его ассистент накладывает на его стенки два встречных зажима "москит", над которыми проток разрезают; затем он перекладывает зажимы, захватывая ими культю протока, и с их помощью разворачивает его просвет. После проведения дренажа в общий желчный проток лигатуру завязывают под зажимами. Ассистент снимает зажимы и срезает концы нити.

Следующим ответственнейши v гга-пом операции является перевязк.1 пузырной артерии. Сама артерия не всегда видна е окружающих ее тканях, но после пересечения протока четко пальпируется как короткая струна. Проведение лигатуры вокруг нее производится так же, как и вокруг протока, и помощь ассистента аналогична. Однако здесь есть

некоторые особенности: 

- если хирург выполняет эту мани- пуляцию сам обеими руками, то он передает первому ассистенту в левую руку инструменты, наложенные на пузырь. Ассистент удерживает в это время двенадцатиперстную кишку правой рукой, а левой очень осторожно подтягивает шейку пузыря и гартмановский карман в сторону хирурга, т. е. вправо; при сильном натяжении артерия может оторваться у устья - от правой печеночной артерии, что влечет за собой сильное кровотечение, а также может соскочить зажим с утолщенного и короткого участка пузырного протока вблизи пузыря, из которого начнет вытекать содержимое;

- на артерию обычно накладывают две лигатуры, а при необходимости и три, чтобы две оставались на ее культе; ассистент должен показать хирургу с помощью разведенных браншей инструмента место пересечения артерии после ее перевязки; при этом он слегка подтягивает центральную лигатуру; в момент пересечения артерии культя ее сокращается и уводит эту нить под связку; ассистент не должен этому препятствовать; он должен как бы "сопровождать" нитью смещающуюся культю и только после этого, удерживая концы лигатуры на весу, обрезать их, оставив достаточные "усики";

- если все же возникает кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры или отрыва артерии, то ассистент должен немедленно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку I и II пальцами левой руки, введя II палец в сальниковое отверстие под нее и положив I палец поверх связки так, чтобы ощущать им пульсацию печеночной артерии (рис. 93); правой рукой он в это время осушает рану и всемерно помогает хирургу;

 93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.

- перед перевязкой пузырной артерии ассистент вместе с хирургом должны убедиться в том, что в лигатуру не попадает правая печеночная артерия, которая нередко в виде дуги располагается впереди правого печеночного протока и лежит под брюшинным листком шейки пузыря;

- после пересечения пузырной артерии шейка пузыря как бы "освобождается от узды" и легко отходит от печени, что является характерным признаком пересечения именно ствола пузырной артерии, а не только передней ее веточки.

При выделении пузыря ассистент с помощью печеночного зеркала, расположив его рядом с ложем пузыря, показывает хирургу ткани, связывающие пузырь с печенью, в которых нередко проходят тонкие желчные протоки и кровеносные сосуды. Они подлежат лигированию. При остром холецистите пузырь обычно легко и быстро вылущивается, ассистент вкладывает в пузырное ложе хорошо отжатый компресс, пропитанный горячим изотоническим раствором натрия хлорида, и плотно прижимает его печеночным зеркалом на 2 мин для гемостаза. За это время извлекают салфетки, готовят дренажи и тампоны, осушают брюшную полость и подготавливают рану к зашиванию. С влажного компресса все же натекает некоторое количество жидкости, и ассистент удаляет ее с помощью аспиратора. После удаления компресса ассистент показывает хирургу развернутое ложе пузыря, отодвигая левую долю печени зеркалом и смещая вниз прилежащие ткани. При необходимости дополнительной перевязки или обкалывания кровоточащих сосудов помогает хирургу в этом, а если ложе зашивают, то, сближая руками ткань печени, помогает затянуть непрерывный шов. Для правильной установки дренажа и марлевых тампонов ассистент смещает прилежащие органы и ткани, обнажая подпеченочное пространство так, чтобы были видны культи протока и артерии, правый край печеночно-две-надцатиперстной связки, край двенадцатиперстной кишки и ложе пузыря на всем протяжении, и удерживает инструментом от смещения концы введенных дренажей и тампонов, пока хирург укладывает их в нужное положение.

При операции по поводу хронического холецистита выделение пузыря из его ложа нередко сопровождается значительными трудностями в связи с наличием плотных рубцовых тканей. Ассистент должен обеспечить хирургу очень хорошую видимость для постепенного "шаг за шагом" выделения пузыря из рубцов, чтобы не вскрыть его просвет и не повредить ткань печени. Облегчает работу гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина.

Удаление пузыря от дна производится при плотном инфильтрате в области шейки (в случае поздней операции при остром холецистите) или при выраженном рубцевании, препятствующем безопасной препаровке и выделению ее элементов. Выделение пузыря из его ложа при неперевязанной пузырной артерии сопровождается значительным кровотечением, а легкое вылущивание пузыря из ложа в таких случаях часто не удается.

Задачами ассистента являются:

- обнажение всей поверхности пузыря при выполнении хирургом гидравлической препаровки и при рассечении серозного покрова пузыря;

- по мере отделения дна и тела пузыря от печени -тугая тампонада образующейся щели с помощью сухой марлевой ленты;

- придавливание этой ленты печеночным зеркалом, чтобы показывать хирургу ткани, связывающие пузырь и печень;

- при подходе к шейке пузыря - помощь хирургу в перевязке и пересечении вначале пузырной артерии, а потом

пузырного протока.

Если дифференцировать и выделить элементы шейки пузыря не удается, то перевязку и пересечение вынужденно производят en masse, и ассистент вместе с хирургом должен осмотреть общую культю шейки желчного пузыря и убедиться, что в нее не попал общий желчный проток.

Если при удалении желчного пузыря (по любой методике) его просвет оказывается вскрытым либо если операция производится при перфорации пузыря, то в брюшную полость могут попасть конкременты. Задача ассистента разыскать их и извлечь наружу.

Супрадуоденальная холедохотомия выполняется как самостоятельная операция для извлечения конкрементов из протоков, для временного или постоянного их дренирования при обтурационной желтухе, холангите, желчной гипертензии и т. д., но может быть и этапом более широкого вмешательства - наложения билиодигестивного анастомоза (БДА). Холедохотомия часто является дополнением к холецистэктомии при соответствующих показаниях.

Главная задача ассистента при холедохотомии - держать все время в поле зрения хирурга печеночно-двенадцатиперстную связку. Это достигается теми же приемами, которые описаны выше. Если желчный пузырь при холедохотомии не удален, то ассистент оттесняет и его, прикрыв салфеткой. Последовательность действий ассистента при холедохотомии:

- обнажить и натянуть печеночно-двенадцатиперспгую связку;

- протирать маленьким тупфером поверхность протока в то время, когда хирург рассекает над ним брюшину и выделяет стенку протока;

- удерживать иглу при пункции протока и при смене шприца для выполнения холангиографии;

- прижать тупфером место прокола протока для предотвращения вытекания желчи и контрастирующего вещества во время установки тубуса рентгеновского аппарата;

- вновь широко развести рану после выполнения рентгенограммы;

- оценить вместе с хирургом хо-лангиограмму;

- удерживать и приподнимать нити-держалки, накладываемые хирургом на стенку протока по сторонам от места будущего разреза;

- удерживая эти нити во время разреза, аспирировать вытекающее содержимое протока;

- при инструментальной ревизии протока (ложкой и бужами) перемещать зеркала и свои руки так, чтобы не мешать хирургу и его тактильному восприятию;

- при извлечении камней из протока-удалять их из живота с помощью инструмента, подкладывая

марлевую салфетку под выпадающие конкременты;

- при проведении бужа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки убедиться вместе с хирургом, что конец бужа находится действительно в двенадцатиперстной кишке, где он ощупывается почти "обнаженным";

- при проведении водной пробы удерживать пинцетом катетер, введенный в периферическую часть протока, и перекрещивать над ним нити-держалки, смыкая тем самым края разреза протока;

- при промывании протока для удаления песка, "замазки" и хлопьев удерживать катетер, не перекрещивая держалки, аспирировать вытекающую жидкость и удалять мелкие конкременты;

- при наложении швов на разрез фиксировать стенки протока за держалки, помогая хирургу увидеть и правильно сопоставить края разреза;

- при дренировании протока (рис. 94) помочь хирургу подготовить дренаж и направить его конец в просвет протока при подтягивании "вожжей" - концов нити, которой перевязан дренаж и прошиты изнутри кнаружи оба края разреза протока; при таком приеме дренаж как бы "въезжает" в проток и хорошо держится; при использовании Т-образного дренажа ассистент удерживает его до наложения хирургом швов по краям вертикального (наружного) колена дренажа;

 94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.

- если для извлечения камня из ретродуоденальной части общего желчного протока производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, то ассистент отводит нисходящее колено кишки влево и слегка натягивает переходящий на нее задний листок брюшины, а также помогает хирургу лигировать проходящие в нем поперек линии разреза тонкие сосудистые веточки;

- по завершении наложения швов ассистент подтягивает несрезанные нити, а хирург промывает дренаж и они оба оценивают герметичность линии шва.

Если холедохотомия сочетается с холецистэктомией и показания к ревизии протока выявляются до удаления пузыря, то холецистэктомию выгодно произвести после выполнения холангиографии во время ожидания рентгенограммы. Этим удается уменьшить длительность операции.

Показания к формированию соустья между желчевыводя-пщми путями и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка) различны. К ним относятся неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Наложение БДА может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.

БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).

Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.

Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.

Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.

 Холецистогастростомия. Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".

 Холецистодуоденостомия. Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.

Холецистоеюностомия. БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.

БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.

 95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза

Холедоходуоденостомия. Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.

Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).

 96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.

После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.

Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.

Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.

Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".

Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют

БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.

Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.

Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.

Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.

Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.

После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.

Эти трансдуоденальные операции производят для извлечения вклиненного камня, при рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при иссечении небольшой доброкачественной его опухоли. Задачи ассистента при выполнении начальных этапов операции: мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, при дуодекотомии, место которой определяют, нащупав конец бужа, введенного через супрадуоденальный разрез протока,- аналогичны описанным выше. Далее ассистент разводит края разреза кишки и подает кпереди ее заднюю стенку вместе с бужом, предоставляя хирургу возможность найти сосочек. Это не всегда легко, особенно при рубцовой стриктуре, так как при этом конец бужа не выступает через отверстие протока.

При папиллотомии рассекают только слизистую оболочку и подслизистый слой сосочка. При сфинктеротомии более длинным разрезом рассекают мышечные волокна. Для папиллосфинктероп-ластики из сосочка иссекают треугольник, основанием которого является отверстие протока, а вершина обращена к центральной части протока и включает в себя волокна сфинктера, а затем накладывают 3-5 швов, соединяющих стенку протока со стенкой кишки, из них 3 - по углам треугольника. При выполнении этих операций ассистент должен обеспечить сухое операционное поле, для чего иногда надо ввести марлевую ленту в кишку, и постоянно удалять выступающую кровь, даже небольшое количество которой полностью закрывает ткани. При папиллосфинктеропласгике ассистент помогает хирургу ориентироваться в тканях, приподняв проток изогнутым кпереди бужом, проведенным в просвет кишки, и подтягивая концы наложенньгх швов. Накладывать первый шов лучше через вершину иссеченного треугольника.

Операцию часто заканчивают проведением транспапиллярного дренажа по Долиотти, однако в этом не всегда возникает необходимость. Техника ретроградного проведения такого дренажа описана выше.

По завершении внутри кишечного этапа операции ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки двенадцатиперстной кишки, удалив предварительно из нее тампоны.

Показаниями к повторным операциям чаще всего бывают обтурационная желтуха при холедохолитиазе, рубцовые стриктуры общего желчного протока, стойкие наружные желчные свищи, рецидивирующие приступы панкреатита, реже -синдром большой культи пузырного протока после холецистэкто-мии, а также опухоли гепатопанкреатодуоденальной системы после перенесенных ранее операций на желчных путях. Является также повторной операцией второй этап панкреатодуоденальной резекции после ранее наложенного БДА.

Характер повторной операции определяется видом патологического процесса и, в принципе, почти не отличается от одноименной первичной операции. Однако технически повторное вмешательство может оказаться чрезвычайно трудным из-за обширного спаечного процесса и рубцовой деформации пече-ночно-двенадцатиперстной связки, выделение элементов которой требует от всей хирургической бригады большого терпения, осторожности, искусства и физических сил.

Сращения, затрудняющие вмешательство, в то же время облегчают работу ассистента, так как сами создают хорошее отграничение брюшной полости от непосредственной зоны операционного действия, что позволяет обойтись меньшим числом отгораживающих салфеток и уделять меньше внимания отстранению окружающих органов после их отделения от печени.

Общие обязанности ассистента при повторной операции сводятся к обеспечению доступа, который наиболее эффективен, если хирург все время продвигается к воротам печени, разъединяя сращения строго по нижней ее поверхности. При этом ассистент осторожно смещает высвободившиеся участки печени под диафрагму, а отделенные органы вниз, вводя в образующуюся между ними щель руку и печеночное зеркало.

Если повторное вмешательство производится в ранние сроки, например, по поводу незамеченного повреждения желчных протоков при холецистэктомии или в связи с несостоятельностью БДА и т. п., то операция происходит в инфильтрированных воспаленных тканях, разъединение которых требует от ассистента осторожности.

Частные обязанности ассистента определяются характером операции и практически не отличаются от типичных приемов, описанных выше.

Остановлюсь только на одном вмешательстве, выполняемом при стойком наружном желчном свище, исходящем из протока, если ликвидировать его иным способом по каким-либо причинам не представляется возможным.

 Подкожная фистулоэнтеростомия по Е.В.Смирнову. Для выполнения этой операции необходимо иссечь из кожи и на некотором протяжении выделить из окружающих тканей стенки свищевого хода и подвести к нему петлю тощей кишки -либо длинную с последующим формированием брауновского анастомоза, либо У-образную с предварительным наложением анастомоза по Ру. Сама по себе фистулоэнтеростомия является разновидностью БДА, накладываемого "конец в бок".

Задачи ассистента:

- помощь в выделении свищевого хода; для этого в просвет свища вводят катетер, что позволяет своевременно избежать повреждения его стенки, образованной Рубцовыми тканями; при этом ассистент отстраняет последовательно по мере выделения свищевого хода окружающие его органы, среди которых уже под кожей может лежать толстая и тонкая кишка, а глубже, как правило, ход прилежит к ткани печени;

- помощь при поисках необходимой кишечной петли и ее подготовке для анастомозирования; петлю проводят впереди ободочной кишки, вплотную к концу свища, и ассистент фиксирует ее рукой или за держалки;

- помощь при формировании анастомоза, который накладывают по типу гепатикоеюноанастомоза "конец в бок", предварительно отрезав кожный конец свища; анастомоз формируют на дренаже, конец которого погружают в просвет кишки; техника ассистирования на этом этапе аналогична описанной в разделе 9.4;

- для разгрузки соустья в просвет дренажа через боковое окно помещают тонкую трубку, другой конец которой через прокол стенки отводящей петли и прокол брюшной стенки выводят наружу по Фелкеру; этот этап операции является весьма ответственным и его можно выполнить без дополнительных разрезов кишки, через ее просвет до наложения переднего ряда швов анастомоза.

Задача ассистента заключается в том, чтобы при планировании мест прокола обеспечить плотное прилегание отводящей кишки к брюшной стенке, исключив проникновение между ними другой петли или сальника. После этого петлю отводят от брюшной стенки и в намеченном ее месте узким скальпелем под контролем зрения производят лапароцентез, через который снаружи внутрь брюшной полости вводят длинный кровоостанавливающий зажим. Корнцангом, введенным в просвет кишки через незавершенный анастомоз, захватывают конец тонкого дренажа и вместе с ним изнутри наружу выпячивают стенку кишки в намеченном месте, где также под контролем глаза делают небольшой разрез концом ножа. С помощью конца зажима захватывают конец трубки, корнцанг извлекают из кишки, а зажим вместе с трубкой из брюшной полости. Положение трубки в кишке исправляют на ощупь, кишку фиксируют к брюшной стенке вокруг трубки несколькими швами, и завершают формирование анастомоза. Выполнение той или иной манипуляции данного этапа хирург поручает ассистенту. Трубку фиксируют к коже подвешивающим швом.

После завершения всех анастомозов ассистент помогает хирургу в мобилизации тканей и зашивании брюшной стенки - с дренажем к БДА или наглухо.

В зависимости от локализации абсцесса доступ к нему осуществляется либо через переднюю брюшную стенку, либо через диафрагму с резекцией ребра. Абсцесс обнаруживают при помощи пункции толстой иглой, а затем тупо широко раскрывают сомкнутым инструментом или пальцем по игле. Помощь ассистента при этом заключается в следующем;

- отграничение салфетками места вскрытия абсцесса;

- обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;

- обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;

- эвакуация содержимого абсцесса;

- помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечения из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки;

- при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перевязке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;

- при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;

- фиксация (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во время выведения их наружу, особенно через межреберье.

Объем и характер операции при травме печени зависят от объема, характера и локализации повреждений, всегда сопровождающихся более или менее значительным кровотечением. Доступ к нижней поверхности печени и к левой доле обеспечивает лапаротомия. Доступ к куполу правой доли в полной мере обеспечивает торакофренолапаротомия через восьмое межреберье.

Общие обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему:

- оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширения первичного доступа;

- при выраженном продолжающемся кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также для временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;

- обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждения в первую очередь (оттягивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);

- подсчет салфеток, вводимых в раны печени для временного гемостаза;

- оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;

- разведение с помощью крючков Фарабефа обширных ран печени для их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;

- удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перевязке;

- при необходимости разведение раны печени во время извлечения и поиска инородных тел;

- совместный контроль качества гемостаза до наложения швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие связки;

- аккуратное сближение краев раны печени при затягивании швов;

- если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка растягивая по длиннику, во время наложения и завязывания швов;

- если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состоянии до затягивания швов;

- если затягивание и завязывание швов поручается ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуская прорезывания нитей;

- ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавливая их тампонами;

- при гепатодиафрагмопексии по Г.Ф.Николаеву (такой прием способствует остановке кровотечения из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, давая хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше края реберной дуги;

- при повреждении желчного пузыря и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;

- перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждается в достаточности всех мероприятий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перевязка желчных ходов, дренирование, тампонада). При обширных повреждениях и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставляемых тканей печени при свежей травме практически невозможно. Их секвестрация и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удается избежать образования глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перевязкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. Тампонада ран печени с гемостатической целью иногда является единственным средством, которое остается в распоряжении хирурга. В некоторых случаях при повреждении печени выполняют ее резекцию.

Типичные (сегментарные) резекции и такое обширное вмешательство, как правосторонняя геми-гепатэктомия являются специализированными гепатохирургическими операциями, выполняемыми в плановом порядке. Хирургу общего профиля обычно приходится иметь дело с атипичными (краевыми) резекциями печени и в отдельных случаях с удалением левой ее доли. Эти операции выполняются как при травме, так и при опухолях - при единичных метастазах вблизи края печени, при прорастании рака желчного пузыря в печеночную ткань, при прорастании рака желудка в левую долю печени, при некоторых локализациях паразитарных и непаразитарных кистозных поражений печени и др.

Задачи ассистента при атипичной краевой резекции во многом сходны с его обязанностями при травме печени, однако они облегчаются тем, что эта травма наносится преднамеренно в избранной зоне.

Иссекаемый участок обычно имеет форму клина или приближается к ней.

Для уменьшения кровотечения ассистент отжимает резецируемую часть либо II и III пальцами обеих рук, положив их под углом "встык" концами друг к другу и сжимая между ними нижнюю и верхнюю поверхность печени, либо аналогичным образом наложенными эластичными кишечными жомами, надев на бранши резиновые трубки (рис. 97). При этом он должен иметь в виду, что после выполнения резекции жомы могут соскользнуть в рану, поэтому располагать их надо не ближе чем на 2 - 3 см от линии рассечения. Ассистент удерживает их так все время, пока хирург не завершит гемостаз в ране; после этого накладывают швы.

 97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.

Значительно уменьшает кровотечение применение лазерного скальпеля, а использование специальных клеев улучшает гемостаз.

Применение методики Тон Тхат Тунга с пальцевым разделением паренхимы и выделением желчных ходов и кровеносных сосудов целесообразно при атипичной резекции небольшого объема при вылущивании отдельных поверхностных образований и как дополнение к холецистэктомии при прорастающем в печень раке желчного пузыря, когда описанное выше пережатие резецируемого края печени невозможно. При этом ассистенты, осушая рану и разводя ее, а при необходимости и пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку, помогают хирургу при перевязке последовательно выделяемых тяжей.

После атипичной резекции часто оказываются необходимыми тампонада и дренирование раны печени.

Резекция левой доли печени. Обязанности ассистента при выполнении этой типичной операции заключаются в следующем:

- приподнять левую реберную дугу, предоставив хирургу возможность на глаз рассечь левую треугольную связку печени до устьев печеночных вен;

- отвести вправо мобилизованную таким образом долю, дав хирургу возможность выполнить наиболее деликатный и ответственный этап - перевязку и пересечение коротких тонкостенных стволиков печеночных вен у места их впадения в нижнюю полую вену; при этом ассистент помогает ему маленьким тупфером, а также захватывает пинцетом концы тонких лигатур, которые хирург с помощью диссектора обводит вокруг каждого стволика;

- потянув вниз за круглую связку печени, дать хирургу возможность рассечь серповидную связку и тем самым практически вывихнуть освобожденную сзади и сверху левую долю в рану;

- оттеснив желудок влево и правую долю печени под диафрагму, обнажить печеночно-двенадцатиперстную связку в воротах печени; легкими тракциями за мобилизованную левую долю слегка натянуть нижнюю ее ножку и этим облегчить хирургу препаровку и выделение ее элементов; помочь хирургу выделить, перевязать и последовательно пересечь левые стволы печеночной артерии, печеночного протока и воротной вены; последовательность перевязки протока и артерии зависит от их взаиморасположения;

- подложив салфетки, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку и вывихивая в рану как мобилизованную левую долю, так и частично ставшую более подвижной правую долю, продолжая подтягивать круглую связку, дать хирургу возможность на глаз отсечь левую долю печени, помочь ему произвести гемостаз и укрыть раневую поверхность лоскутом серповидной связки.

Выполнение этой операции требует участия двух ассистентов.

Ассистирование при этих операциях на различных по своей функции органах, расположенных в глубине труднодоступных верхних отделов брюшной полости, имеет некоторые сходные черты, обусловленные их топографией, и потому оно описано в общей главе.

Наиболее частая операция - удаление селезенки при ее травме, портальной гипертензии, болезнях кроветворной системы и поражении селезенки воспалительным процессом. Тем не менее находят свое место и сберегательные операции при повреждениях селезенки.

 Зашивание поврежденной селезенки. В связи со своей функцией и зависящей от нее структурой селезенка, по-видимому,- самый кровоточивый орган брюшной полости. Это обстоятельство и хрупкая, мгновенно прорезывающаяся пульпа, заключенная в тонкую, легко рвущуюся капсулу, а также высокое давление в магистральных сосудах селезенки не дают уверенности в надежности гемостаза при наложении швов, затянуть которые посильнее нельзя. Также нельзя прошить и перевязать отдельные сосуды на поверхности раны селезенки, так как обильное кровотечение наблюдается изо всей поверхности. Обычный шов селезенки вблизи ее ворот практически бесперспективен. Можно рассчитывать на успех такого зашивания только вблизи края и полюсов селезенки. В какой мере оказывается полезным использование лазерного скальпеля, иных термических воздействий и специальных клеев при этой операции, я не знаю.

Зашивание повреждений селезенки должно осуществляться только большой атравмэтической иглой, лучше с мононитью, так как крученая нить может вызвать дополнительное повреждение ткани в лигатурном канале. Целесообразным приемом, позволяющим усилить давление нити на селезенку, распределив его по большей площади, и предотвратить прорезывание, является подкладывание под внешние участки шва какого-либо материала - большого сальника, фасциальной пластинки, листка париетальной брюшины. Не лишено резона вкладывание в раневую щель лоскута из большого сальника - свободного или на ножке, который может пластично выполнить все ее неровности и обеспечить полное прилегание тканей без пустот. Ушивание патологически измененной селезенки нецелесообразно.

Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:

- подведение отграничивающих салфеток, отстранение реберной дуги влево, желудка вправо и ободочной кишки вниз;

- постоянная аспирация крови, обеспечивающая хорошую видимость раны; однако удалять свертки, образующиеся на ее поверхности, не следует;

- удерживание в расправленном состоянии сальника, вкладываемого в раневую щель, и "подложки" под внешние участки швов как во время прокалывания их иглой, так и, особенно, при затягивании нити;

- очень осторожное затягивание швов только до соприкосновения сближаемых тканей.

Перед завершением операции ассистент вместе с хирургом должен убедиться в надежности гемостаза. При сомнениях в эффективности шва селезенку следует удалить.

 Спленэктомия. Операция значительно усложняется при спленомегалии и, особенно, при перисплените. Доступ зависит именно от наличия или отсутствия этих факторов, а также от конституции пациента. Неизмененную селезенку при травме у худощавых больных легко удалить из срединного разреза. Лучший доступ дает косой разрез вдоль реберной дуги. При значительном увеличении селезенки может потребоваться разрез в десятом межреберье, продолженный на брюшную стенку.

Задачи ассистента при типичной спленэктомии:

- обеспечение доступа и видимости, как и при наложении швов на орган;

- помощь при мобилизации селезенки и перевязке сосудов, кроме коротких артерий желудка и самой ножки,- обычная;

- при перевязке коротких артерий желудка ассистент должен тщательно отводить дно желудка вправо, следя за тем, чтобы стенка не попала в лигатуру, что влечет за собой образование большого дефекта; при этом он не должен сильно тянуть за желудок, так как это ведет к разрыву не только сосуда с образованием большой субсерозной гематомы, но и к повреждению стенки; гематома же при повреждении коротких сосудов распространяется не только на желудок, но и на селезеночную ножку;

- для перевязки селезеночной ножки, связанной с хвостом поджелудочной железы, хирург обычно подводит под ножку палец левой кисти; при этом ассистент смещает мобилизованную селезенку вправо, отворачивая ее на пальце хирурга и обнажая заднюю поверхность ножки, где отчетливо видны и сосуды, и ткань хвоста поджелудочной железы, что дает возможность раздельно и последовательно перевязать селезеночную артерию и вену; наложение зажима Федорова на селезеночную ножку целесообразно только на "уходящую" ее часть - в воротах органа; при лигировании селезеночной ножки ассистент следит, чтобы в нее не попадала ткань поджелудочной железы.

Если спленэктомия сопутствует экстирпации желудка, то короткие артерии и левую желуд очно-сальниковую артерию при мобилизации селезенки не перевязывают.

Особенности ассистирования при удалении большой селезенки обусловлены ее объемом и массой. Объем требует расширения доступа, энергичного разведения раны. Он затрудняет подход к органам и связкам, над которыми селезенка как бы нависает, прикрывая их, что существенно усложняет ее мобилизацию. При этом ассистент должен не только отводить прилежащие органы, но и смещать саму селезенку влево и под диафрагму, где она и так выполняет все свободное пространство. Такое смещение небезопасно в отношении повреждения сосудов, имеющих значительный калибр, особенно при портальной гипертензии.

Увеличение массы селезенки требует от ассистента все время поддерживать ее в ходе мобилизации, не оставляя на естественных связях, которые рвутся тем вероятнее, чем ближе к концу подходит выделение органа.

Экстирпация увеличенной селезенки требует участия двух ассистентов.

При выраженном перисплените мобилизация селезенки, плотно сращенной с заднебоковой и диафрагмальной брюшиной, особенно при васкуляризованных спайках, намного усложняет операцию. Сращения при их разъединении кровоточат, капсула селезенки рвется, поэтому все доступные перевязке сосуды, особенно короткие артерии желудка и левую желудоч-но-сальниковую артерию, лучше всего перевязать до отделения селезенки от париетальной брюшины. В этих условиях ассистент должен обеспечить хирургу возможность работать в глубине при малоподвижной селезенке, не смещаемой вправо и вниз.

Если часть сращений удается пересечь под контролем зрения, а васкуляризованные участки коагулировать, то основную массу сращений обычно разъединяют тупо. При этом часть капсулы может остаться на париетальной брюшине или часть брюшины - на поверхности селезенки.

В том и другом случае этот этап операции не проходит бескровно. Ассистент должен быть готов сразу же затампони-ровать кровоточащую поверхность ложа селезенки и, укрыв салфеткой поверхность самой селезенки, подхватить ее в руки, как рожденного младенца, и удерживать так до пересечения "пуповины", которой в данном случае является селезеночная ножка.

После спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.

В хирургическом отношении поджелудочная железа является наиболее опасным органом живота, что связано не столько с ее топографией по отношению к крупным сосудам и с собственной васкуляризацией, сколько с угрозой развития тяжелого панкреатита при малейших, часто незамеченных повреждениях ее ткани. Это приводит к катастрофическому исходу, казалось бы, удачных сложных радикальных операций не только на самой железе, но чаще всего на желудке-при раке или при низкой дуоденальной язве. Справедливо говорят, что, как и по отношению к королеве, не только касаться, но и косо смотреть на поджелудочную железу опасно. Кроме того, сама железа, не имеющая плотной макроскопической капсулы, не всегда легко на глаз дифференцируется от окружающей жировой клетчатки, особенно при рубцовых изменениях, а ткань ее является весьма хрупкой.

Эти обстоятельства предъявляют серьезные требования к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операциях на самой железе и на прилежащих к ней органах и тканях должен соблюдать следующие общие правила:

- накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;

- не следует смещать железу крючком или зеркалом;

- без необходимости не следует пальпировать железу;

- при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;

- гемостаз в тканях, прилежащих к железе, во избежание распространения на нее гематомы должен быть особенно тщательным;

- затягивая швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;

- к месту повреждения железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.

По тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриваться наиболее сложные специализированные операции.

 Повреждения поджелудочной железы. Ассистирование при травме поджелудочной железы складывается из общих правил, но имеет и некоторую специфику.

При ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу "на просвет":

- через малый сальник, сместив печень вверх, а малую кривизну желудка вниз;

- через брыжейку поперечной ободочной кишки, откинув вверх поперечную ободочную кишку и оттеснив петли тонкой кишки вниз;

- по внешнему и внутреннему краю "подковы" двенадцатиперстной кишки, сместив желудок вверх и влево, печень вверх и ободочную кишку вниз.

Для осмотра железы через полость малого сальника рассекают желудочно-ободочную связку, и ассистент поступает здесь так же, как и при выполнении этого этапа операции в ходе резекции желудка, защищая, однако, при этом стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. После этого, откинув вниз поперечную ободочную кишку, он отводит вверх большую кривизну желудка, оттеснив ее при необходимости зеркалами.

Для хирургического доступа к ткани железы над ней вскрывают задний листок брюшины и при необходимости рассекают вдоль корня брюшинные листки mesocolon. Ассистент при этом страхует верхнюю брыжеечную артерию и разводит края разреза брюшины.

Обработка поврежденной железы производится щадяще. Для того, чтобы хирург не проводил разрезы и швы через паренхиматозную ткань, он должен хорошо видеть дольки железы и их границы, в пределах которых желательно и выполнять все хирургические действия, используя для этого сосудистый инструментарий и атравматические иглы. Таким образом, задача ассистента - обеспечение хирургу видимости границ долек железы. При удалении секвестров с сохранившимися связями ассистент приподнимает и удерживает на весу паренхиматозную ткань, давая хирургу возможность выделить и перевязать тонкой нитью все самые тонкие тяжи, идущие к удаляемым долькам. Поврежденный проток поджелудочной железы перевязывают. Обычно при этом оказываются существенно поврежденными ткань железы и сосуды, поэтому операцию завершают дистальной резекцией железы. Так же чаще всего приходится поступать при повреждении селезеночных сосудов в пределах железы.

 Операции при остром панкреатите. Объем и характер этих операций зависят от формы, этиологии, стадии развития процесса и объема поражения окружающих тканей.

Практически при любой форме панкреатита производят осмотр железы "на просвет" и дренирование сальниковой сумки. Обязанности ассистента аналогичны тем, которые он выполняет при ревизии железы и вскрытии сальниковой сумки в случае травмы. Он должен проследить также, чтобы установленные дренажи не сместились до их фиксации к брюшной стенке.

После завершения данного этапа желудочно-ободочную связку частично ушивают до дренажей, а края оставшегося хода в сальниковую сумку вшивают в незашитую часть брюшинной раны. Ассистирование при этом состоит в выполнении типичных приемов. При подшивании краев связки к брюшной стенке ассистент страхует желудочно-сальниковые артерии и ободочную кишку.

Если при остром панкреатите производят инфильтрацию ложа поджелудочной железы раствором новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов, то ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор места инъекций и удобство манипулирования, для чего он отводит окружающие органы и фиксирует иглу при смене шприца. Такими местами являются:

- наружная (правая) поверхность нисходящей порции двенадцатиперстной кишки; ассистент обнажает это место так же, как и для мобилизации кишки по Кохеру;

- нижний листок mesocolon латеральнее нижней брыжеечной вены, лежащей слева от flexurae duodenoejunalis. Для обнажения этого участка ассистент смещает поперечную ободочную кишку вверх, а начальную часть тощей кишки отводит вправо, тогда вена становится хорошо видимой.

Введение раствора в эти точки обеспечивает достаточное омывание ложа железы как слева, так и справа от фасции Трейтца.

При панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни, как правило, имеет место желчная гипертензия и нередко обнаруживаются конкременты в общем желчном протоке. В таких случаях производят декомпрессию желчных путей наложением холецистостомы или холедохостомы и ассистент обеспечивает выполнение этих типичных операций, а если условия позволяют, то и удаление конкрементов из общего желчного протока. Декомпрессию производят в любом случае при признаках желчной гипертензии. При холецисто-панкреатите обычно удаляют желчный пузырь и дренируют проток. Ассистирование при этих операциях часто затруднено наличием отека и инфильтрата в области головки железы и окружающих ее тканей, включая печеночно-двенадцатиперстную связку. В таких случаях ассистент обеспечивает хирургу подход к шейке пузыря и к связке в основном за счет более энергичного оттеснения печени и ободочной кишки, так как нисходящая порция двенадцатиперстной кишки обычно оказывается фиксированной.

При наличии острого парапанкреатита может оказаться целесообразным дополнительное дренирование за-брюшинной клетчатки в области ее наибольшего поражения. Такими областями чаще всего являются: область головки железы (сюда подводят дренаж после осторожной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру); область корня mesocolon (для подведения дренажа рассекают нижний листок брыжейки); область хвоста железы с переходом на левые paranephrium и paracolon, доступ к которым осуществляется путем мобилизации селезеночного изгиба ободочной и нисходящей кишки. Особенности ассистирования при этих манипуляциях обусловлены довольно плотной инфильтрацией тканей и измененным видом жировой клетчатки, подвергнувшейся воздействию панкреатических ферментов, при отсутствии очагов нагноения. Б этих тканях плохо различаются границы органов и сосуды, что требует от ассистента особой осторожности при работе с инструментами, при осушении тканей и разведении краев разрезов. Это ткани, утратившие эластичность.

При более поздних операциях в связи с секвестрацией железы в инфильтративно-некротической стадии (они нередко являются повторными операциями) задача ассистента сводится к обеспечению доступа в условиях выраженных воспалительных изменений тканей и органов и в помощи хирургу при удалении секвестров, часто имеющих сосудистую ножку, которую перевязывают. За исключением описанных трудностей техника ассистирования аналогична технике при травме железы.

При поздних операциях в случае парапанкреатита задача сводится к вскрытию и дренированию гнойных и гнойно-некротических полостей и удалению тканевых секвестров. При гнойниках, переходящих на задние paranephrium и paracolon, оказывается целесообразным внебрюшинный поясничный доступ. При формировании внутри плевральных абсцессов - тора-коцентез или торакотомия.

Ассистирование при этих операциях типично. Трудности обусловлены характером патологического процесса в тканях, резко изменяющего их вид. Нередко в таких полостях, которые бывают довольно большими, важные кровеносные сосуды провисают, обнаженные на значительном протяжении, как "бельевые веревки". Опасность кровотечения и образования кишечных и желудочных свищей при этих операциях весьма велика.

Частой формой парапанкреатита является абсцесс сальниковой сумки. Его вскрывают либо через листки малого сальника, либо (чаще) через желудочно-ободочную связку, которая оказывается утолщенной и стекловидно-отечной. Границы желудка и кишки, а также контуры сосудов в связке при таком абсцессе видны плохо, и главная задача ассистента - уберечь их от повреждения, тем более, что связка ригидна и не дает возможности развести в стороны желудок и кишку, отстранить сосуды. Ход в сальниковую сумку обычно проделывают тупо - сомкнутым инструментом и пальцем. По вскрытии абсцесса узкий ход расширяют уже острым путем, и здесь ассистент, введя два пальца в образовавшееся отверстие, отводит ими желудок от кишки и mesocolon и дает хирургу возможность ориентироваться в сосудах связки и перевязать их на зажимах,

Дренажи, а иногда и тампоны после опорожнения абсцесса выводят из сальниковой сумки наружу, сформировав окно, как и при остром панкреатите. При необходимости бокового дренирования дренаж проводя! над селезеночным изгибом. Ассистент должен обеспечить проведение этого дренажа на глаз, используя длинные тупые подъемники.

 Операции при кисте поджелудочной железы. В отличие от истинных (ретенционных) ложная киста поджелудочной железы, как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита и, по сути дела, представляет собой благоприятный исход переднего парапанкреатита (своего рода "несостоявшийся" абсцесс сальниковой сумки). При кистах поджелудочной железы распространены три вида операций - иссечение кисты, марсупиализация кисты и наложение цистогастро- или цисто-еюноанастомоза.

Иссечение кисты. При истинной кисте ее иссечение сопровождается большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удается полностью вылущить ее оболочку.

Обязанности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. Главная его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.

Выделение ложной кисты оказывается весьма трудным, так как ее стенки составляют именно окружающие органы, а выделять и иссекать приходится так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состоящую из грануляционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Эта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главная трудность заключается в том, что слоя, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Это ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. Такое отделение производится в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рвется и нужный слой приходится угадывать. Иссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы являются травматичными и не всегда удаются. Нередко приходится ограничиваться резекцией части ее стенки, а в образовавшееся широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказывается достаточно. Задачи ассистента при этом определяются ходом операции. Главное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- постоянно осушать щель между кистой и прилежащими тканями. Для этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.

Марсупиализация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите. Перед этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиеся дополнительные камеры.

Наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза. Такая операция целесообразна при нерезекта-бельной истинной кисте, так как избавляет больного от всех неприятностей марсуииализации.

Выбор участка пищеварительного тракта для образования соустья с кистой зависит от ее локализации, формы и размеров. При относительно небольших образованиях, не выходящих за пределы сальниковой сумки, удобнее наложить анастомоз с желудком. При значительных размерах кисты, прощупываемой через желудочно-ободочную связку или через mesocolon, выгоднее анастомозировать ее с тонкой кишкой. Для этого используют длинную петлю тощей кишки с брауновским соустьем или односторонне выключенную по Ру У-образную петлю.

Обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему.

При панкреатоцистогастростомии:

- помощь при рассечении желудочно-ободочной связки для доступа к кисте, при ее частичной мобилизации, ревизии и опорожнении путем пункции, которую лучше делать ближе к месту будущего анастомоза, как и при подготовке описанных выше операций;

- после того как хирург изберет место наложения соустья с задней стенкой желудка, ассистент берет рукой желудок за большую кривизну и отворачивает ее к мечевидному отростку, выпячивая при этом заднюю стенку в просвет сальниковой сумки ближе к кисте, а верхнюю стенку кисты таким же приемом, но с помощью инструмента, наложенного параллельно будущей линии шва на место предстоящего вскрытия просвета кисты, подводит к желудку, обеспечивая этим формирование заднего ряда серо-серозных швов для анастомоза "бок в бок" (рис. 98);

 98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.

- подводит отграничивающие салфетки и после вскрытия просвета кисты, что делается путем отсечения части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;

- опорожняет желудок при вскрытии его просвета;

- ассистирует при формировании анастомоза и после удаления салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную связку.

При панкреатоцистоеюностомии:

- совместно с хирургом выбирает место проведения петли тощей кишки в сальниковую сумку -через связку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз "конец в бок" либо "бок в бок"; при образовании У-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют для прямого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом УО или УКЛ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;

- если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-ободочную связку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к связке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую связку производят нередко также и при сложившемся решении наложить позади-ободочное соустье, после чего связку зашивают;

- при наложении впередиободочного анастомоза ассистент протягивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной связке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего края разреза в связке подшивают к стенке кисты;

- при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей является помощь хирургу при проделывании "окна" в mesocolon, через которое он и протягивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить края "окна" к стенке кисты.

Резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к операции являются различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камнями в протоке; удаление хвоста железы производится вместе с селезенкой. Задачи ассистента при этой операции состоят в следующем:

- обеспечение широкого доступа к железе путем рассечения желудочно-ободочной связки вплоть до селезенки с перевязкой ствола левой желудочно-сальниковой артерии (что следует делать только после решения вопроса о резекции железы);

- обеспечение ревизии железы, для чего вскрывают по ее верхнему и нижнему краю задний листок брюшины, являющийся снизу верхним листком корня mesocolon; при этом ассистент смещает mesocolon вниз;

- обеспечение мобилизации селезенки, в первую очередь за счет перевязки коротких артерий желудка; здесь ассистент поступает так же, как при спленэктомии до этапа перевязки селезеночной ножки;

- выделенный из своего ложа хвост железы вместе с ножкой селезенки и полностью мобилизованной селезенкой ассистент удерживает на весу, отвернув селезенку вправо и смещая вверх мешающую заднюю стенку желудка; так он дает хирургу возможность обработать сосуды и ткань железы по линии пересечения и помогает ему в этом;

- после перевязки сосудов и разделения долек железы помогает хирургу выделить и перевязать проток поджелудочной железы, для чего смещает влево разделенную ткань железы вместе с периферическими культями сосудов. Иногда проток дренируют тонкой трубочкой. В таком случае ассистент разбортовывает тонкими инструментами центральный его отрезок и дает хирургу возможность ввести дренаж, после чего затягивает на протоке тонкую лигатуру;

- после отсечения препарата ассистент помогает хирургу сшить края культи железы, перитонизировать ее лоскутом из заднего листка брюшины, зашить брюшину над ложем удаленного хвоста железы, удерживает дренаж, помещаемый в сальниковую сумку, и дренаж протока до их фиксации к брюшной стенке и помогает сшить края желудочно-ободочной связки.

Зашивание и мышечной, и сухожильной части диафрагмы осуществляют нерассасыьающимся материалом (шелк, капрон, лавсан и др.). Доступ к диафрагме и различным ее отделам, в зависимости от характера операции, может быть как чрезбрю-шинным, так и чресплевральным.

Достаточные удобства для последнего дает торакотомия в восьмом межреберье. При всех манипуляциях на диафрагме ассистент должен учитывать прилежание к ней перикарда и плевральных синусов и не давить зеркалом на диафрагму в области прилежащего сердца.

Повреждения диафрагмы. Доступ к правому куполу диафрагмы преимущественно чресплевральный, к левому - возможен и через брюшную полость. Для ревизии диафрагмы через брюшную полость ассистент поднимает зеркалом реберную дугу и смещает вниз справа печень, а слева желудок и селезенку. Для ревизии сухожильного центра рассекают треугольные связки печени. Показания к торакотомии определяются характером повреждения, и часто такое решение принимается до вскрытия брюшной полости.

При наложении швов на обнаруженные повреждения, чтобы не подшить подлежащие органы и ткани, ассистент захватывает края раны диафрагмы двумя пулевыми щипцами и подтягивает их в сторону хирурга, либо делает это с помощью нитей-держалок. Повреждения зашивают узловыми швами.

При зашивании повреждений диафрагмы через грудную полость ассистент обеспечивает хирургу свободу действий таким же образом, отстраняет вверх и медиально нижнюю долю легкого и при необходимости страхует с помощью какого-либо инструмента, введенного в рану диафрагмы, купол желудка, селезенку и ободочную кишку.

Диафрагмотомия. Наиболее частым показанием к диафрагмотомии при чресплевральном доступе являются необходимость ревизии и вмешательства на органах брюшной полости, расположенных в верхнем ее этаже, как при ранениях, так и при плановых операциях, особенно при раке кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а также при резекции правой доли печени.

Показания к диафрагмотомии через живот возникают реже. Обычно это сагиттальная диафрагмотомия (иногда с крурото-мией) для мобилизации пищевода при гастрэктомии, для дренирования нижних отделов заднего средостения либо для срочного доступа в полость перикарда. Диафрагмотомия как этап операции выполняется при устранении диафрагмальных грыж и при релаксации диафрагмы.

Задачи ассистента при диафрагмотомии сходны с его обязанностями при наложении швов на диафрагму. Он так же подтягивает диафрагму двумя пулевыми щипцами или держалками, давая хирургу возможность безопасно сделать между ними первый небольшой разрез, а затем, введя в него инструмент, оттесняет подлежащие органы. При вскрытии диафрагмы через грудную полость разрез обычно делают в радиальном направлении с центром от пищеводного отверстия, щадя при этом сосуды и ветви диафрагмального нерва. Пересеченные сосуды прошивают по краю разреза. При большом разрезе на его края накладывают несколько держалок. Обязанности ассистента при этом сводятся к разведению краев разреза и помощи хирургу при гемостазе.

Чрезбрюшинная срединная диафрагмотомия для доступа в полость перикарда производится для открытого массажа сердца при его остановке в процессе абдоминальной операции. При этом ассистент отводит вправо и вниз левую долю печени, которую для облегчения доступа лучше сразу мобилизовать путем рассечения треугольной связки, натягивает держалки, накладываемые хирургом, и дает ему возможность рассечь сухожильный центр диафрагмы сразу с перикардом так, чтобы туда можно было ввести кисть руки. Массаж сердца при необходимости хирург и ассистент осуществляют поочередно.

После завершения операции рану диафрагмы зашивают через все слои либо ушивают до выведенных через нее органов, либо выкраивают из нее лоскут, либо формируют дубликатуру, в зависимости от цели диафрагмотомии. Задачи ассистента при этом также не требуют специальных пояснений.

 Операции при грыжах диафрагмы. Сущность операции, как и при любой грыже, заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, вправлении содержимого брюшной полости на место и в пластическом закрытии грыжевых ворот, которыми чаще всего оказывается пищеводное отверстие диафрагмы. В зависимости от характера грыжи и ее размеров операция производится из чрезбргошинного или чресплевраль-ного доступа.

Обязанности ассистента при чресплевральном доступе складываются из обеспечения хирургу подхода к мешку путем отстранения легкого, из обычных элементов ассистирования при вскрытии мешка и выделении его содержимого (как и при вентральных грыжах), из обеспечения хирургу доступа к грыжевым воротам и помощи ему при отделении мешка от тканей и органов грудной полости, из помощи при вправлении содержимого в живот и зашивании дефекта диафрагмы.

При трансабдоминальной операции по поводу диафрагмаль-ной грыжи ассистент помогает хирургу низвести содержимое грыжи в брюшную полость и зашить или ушить дефект диафрагмы. При этом он смещает вниз низведенные органы и удерживает их рукой до завершения закрытия грыжевых ворот.

 Вскрытие поддиафрагмального абсцесса. Вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса через брюшную полость не требуют пояснений. Обязанности ассистента при вскрытии поддиафрагмального абсцесса через грудную стенку состоят в следующем:

- помощь хирургу при резекции ребра;

- при внеплевральном подходе к абсцессу - защита салфеткой отстраняемого вверх края плеврального синуса;

- при рассечении диафрагмы - разведение тупыми крючками краев образовавшейся раны;

- приподнимание края непересеченного ребра при поисках абсцесса;

- аспирация содержимого, удерживание введенных тампонов и дренажей до их фиксации к грудной стенке; помощь при ушивании раны.

Если подход к абсцессу осуществляется через облитериро-ванный плевральный синус (для чего при необходимости предварительно к нему подводят на несколько дней тампон), то задачи ассистента остаются теми же, кроме отстранения края плевры. Если подход осуществляется через свободную плевральную полость, то ассистент помогает хирургу подшить купол диафрагмы до его вскрытия к верхнему краю раны и тем самым изолировать плевральную полость от гноя. При этом он подтягивает диафрагму за держалки, перекидывая их через нижний край вышележащего ребра, и удерживает так до наложения всех швов.

В этой главе представлены некоторые, в основном неотложные, операции, выполняемые, как правило, гинекологами и урологами. Тем не менее они нередко по срочным показаниям выполняются хирургами, особенно в стационарах, не имеющих специализированных отделений. Необходимость выполнить такую операцию может возникнуть и непредвиденно - при лапаротомии, произведенной по поводу предполагавшегося хирургического заболевания. Достойно выступить в роли ассистента на такой операции - обязанность любого начинающего хирурга. Сюда же включены операции на прямой кишке, не представленные в гл. 8.

Ограниченные абсцессы мочепузырно-прямо кишечного и маточно-прямокишечного пространства тазовой брюшины обычно являются осложнением перитонита или операций на органах малого таза.

Вскрытие и дренирование таких абсцессов производят через прямую кишку, а у женщин - и через задний свод влагалища. Если абсцесс возникает после операции Гартмана или экстирпации матки вблизи культи прямой кишки или влагалища, то такой "прикультевой" абсцесс вскрывают через просвет культи данного органа.

Ассистирование при этом заключается в следующем.

Вскрытие через прямую кишку. После растяжения сфинктера заднего прохода ассистент вводит в просвет кишки два зеркала и, располагая их в переднезаднем направлении, помещает конец переднего зеркала Вплотную к основанию нависающей передней стенки кишки, а конец заднего проводит как можно дальше за нависающую часть (рис. 99). После того как хирург введет марлевый тампон между нависанием и задним зеркалом в глубину просвета кишки, произведет пункцию нависания через переднюю стенку кишки (для чего ассистент должен хорошо развести зеркала, держа их параллельно) и получит гной, он вскрывает абсцесс скальпелем по игле. Ассистент осушает прямую кишку и затем удерживает дренаж, вводимый хирургом в полость абсцесса, до момента его фиксации на промежности. Иногда дренаж подшивают тонким кетгутом к краю входа в абсцесс.

 99. Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.

При необходимости установить в просвете кишки трубку ассистент удерживает заднее зеркало на месте, а передним, проведя его несколько глубже, оттесняет стенку абсцесса с дренажем и дает хирутлу возможность извлечь тампон и ввести трубку в кишку глубже уровня раны; затем, придерживая трубку, удаляет зеркала.

Некоторые хирурги перед пункцией и вскрытием абсцесса захватывают самую нижнюю часть нависающей передней стенки прямой кишки пулевыми щипцами. Ассистент подтягивает эти щипцы, приближая стенку абсцесса к анальному отверстию.

Вскрытие через влагалище. Ассистент удерживает переднее и заднее зеркала, давая хирургу возможность наложить пулевые щипцы или щипцы Мюзо на заднюю губу шейки матки, затем извлекает переднее зеркало (гинекологический подъемник) и берет у хирурга щипцы, подтягивая матку кпереди и ко входу во влагалище. Продвинув заднее зеркало как можно глубже в свод и оттеснив им прямую кишку кзади, он дает возможность хирургу пунктировать, вскрыть по игле, дренировать абсцесс и при необходимости подшить дренаж к краю раны. После введения рыхлого тампона во влагалище ассистент снимает щипцы и извлекает зеркало.

Вскрытие прикультевого абсцесса. Такой абсцесс обычно вскрывают, сняв швы с культи прямой кишки или влагалища, хотя, в принципе, возможен и другой доступ (через прямую кишку при абсцессе культи влагалища и через ретроректальное пространство или через задний влагалищный свод при абсцессе культи прямой кишки), если он целесообразен.

При вскрытии абсцесса через культю задачей ассистента является расширение ее с помощью глубоких зеркал, введенных в переднезаднем направлении как во влагалище, так и в прямую кишку. Хирург производит пункцию между швами, снимает швы или делает разрез и дренирует полость абсцесса. При удалении зеркал ассистент не должен увлекать за ними дренаж.

Показанием к срочному хирургическому вмешательству обычно являются ранение, закрытая травма пузыря и уретры или острая задержка мочи.

Операция при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря. Внутри брюшинные повреждения чаще всего наблюдаются при переполненном пузыре и являются следствием ранения или закрытой прямой травмы. Реже наблюдаются так называемые спонтанные разрывы пузыря при аденоме предстательной железы. Внутрибрюшинные разрывы сопровождаются развитием мочевого перитонита. Наиболее целесообразный доступ - нижняя срединная лапаротомия.

Задачи ассистента при операции заключаются в следующем:

- осушение брюшной полости;

- обеспечение возможности ревизии стенок пузыря, для чего он отводит нижний угол раны зеркалом и смещает вверх кишечные петли, отгородив их большими салфетками;

- обеспечение ревизии полости пузыря; при небольшом повреждении хирург производит ревизию пальцем на ощупь через рану; для контроля после наложения швов можно ввести в пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость; при значительной протяженности раны или разрыва ассистент разводит края тупыми крючками и совместно с хирургом осматривает полость пузыря для исключения сопутствующего внебрюшинного повреждения; при ревизии из полости пузыря вымывают свертки крови и ассистент обеспечивает аспирацию вытекающей жидкости;

- обеспечение наложения швов и гемостаза; этот этап ассистирования не имеет каких-либо особенностей - хирург должен хорошо видеть все слои стенки пузыря;

- обеспечение подходов для дренирования брюшной полости и малого таза;

- помощь при дренировании (декомпрессии) мочевого пузыря (введение постоянного катетера у женщин либо наложение эпицистостомы).

 Операция при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Такие повреждения чаще всего наблюдаются при переломах костей таза. Если разрыв обнаруживают во время ревизии брюшной полости при сочетанной травме, что устанавливается по наличию подбрюшинной урогематомы, то брюшину вскрывают и накладывают швы, как при внутрибрюшинном повреждении. Здесь обязанности ассистента аналогичны описанным выше.

Если показаний к лапаротомии нет, то внебрюшинно обнажают переднюю стенку пузыря. Доступные разрывы зашивают снаружи. При невозможности наружного подхода к ним производят sectio aha и зашивают разрывы изнутри. Операцию завершают эпицистостомией и дренированием околопузырной клетчатки.

Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:

- широкое разведение раны при срединном надлобковом разрезе и аккуратное отведение вверх брюшинной складки с прикрыванием ее влажной салфеткой;

- помощь при гемостазе в предпузырной клетчатке;

- участие в зашивании доступных разрывов передней стенки;

- подтягивание вверх держалок при вскрытии стенки пузыря, подведение тампона в сторону лонной кости, помощь при гемостазе при рассечении стенки в сторону верхушки пузыря;

- разведение раны пузыря тупыми крючками, помощь при промывании полости пузыря и совместный с хирургом осмотр его изнутри;

- помощь при наложении швов на обнаруженные разрывы;

- помощь при зашивании нижней части разреза пузыря и при фиксации дренажа в верхней части разреза; если дренирование пузыря производится с помощью трубки, то ассистент погружает ее в просвет, подтягивая за "вожжи" - концы кетгутовой нити, которой перевязана трубка (этими концами изнутри прошиты стенки пузыря по краям разреза); если дренирование осуществляется с помощью катетера Пеццера, то ассистент удерживает его рукой до затягивания последнего шва над его "шляпкой", погруженной в пузырь;

- помощь при дренировании околопузыриой клетчатки.

Дренирование передних и переднебоковых отделов предпузырной клетчатки производится через нижний угол раны и не требует пояснений.

Основная задача ассистента при этом - отстранение тупым крючком или гинекологическим подъемником стенки мочевого

пузыря от корнцанга, которым хирург проделывает тупо туннель для проведения дренажа (учитывая, что в урогематоме стенка видна плохо), а также помощь при гемостазе в случае кровотечения из предпузырного сплетения.

Дренирование боковых отделов околопузырной клетчатки производится по Мак-Уортеру через запирательные отверстия таза.

Задача ассистента при этом заключается в расширении разреза, производимого на внутренней поверхности бедра, разведении щели между приводящими мышцами бедра и освобождении хирургу пути к запирательной мембране, которую он тупо перфорирует корнцангом; в удержании дренажа, проведенного к боковой стенке пузыря, до извлечения корнцанга и фиксации трубки к коже бедра.

 Эпицистостомия. Показания к операции - длительное дренирование мочевого пузыря после вмешательства по поводу травмы, разрыв уретры, острая задержка мочи при аденоме или раке предстательной железы, а также тазовые нарушения при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. Доступ внебрюшинный продольным разрезом над лобком.

Задачи ассистента при наложении надлобкового свища на мочевой пузырь практически идентичны описанным выше при выполнении sectio alta. Если предполагается широкая ревизия пузыря, то они полностью совпадают. Если ревизовать полость пузыря нет необходимости, то после предварительного наполнения пустого пузыря ассистирование ограничивается следующими этапами:

- обнаружение передней стенки пузыря и отстранение вверх брюшинной складки, а также закладывание салфеток в верхний и нижний утлы разреза;

- взятие пузыря на держалки при вскрытии его просвета; эвакуация мочи и промывание полости пузыря;

- помощь при наложении кисетного шва вокруг отверстия в пузыре и введение в просвет либо дренажа, либо катетера Пеццера;

- при затягивании и завязывании кисетного шва -погружение в просвет пузыря дренажа вместе с краями разреза стенки;

- при связывании "вожжей" над кисетным швом - срезание концов его нитей, удаление салфеток и при необходимости обеспечение доступа для подведения марлевых выпускников к брюшине и предпузырной клетчатке;

- помощь при прошивании краев апоневроза соответствующими концами "вожжей" и держалками и связывание их над апоневрозом;

- помощь при ушивании раны до дренажа (катетера) и до выпускников и фиксация дренажа к одному из швов.

Если операция производится по поводу разрыва перепончатой части уретры, то одновременно через нее проводят катетер либо тонкий желудочный зонд, что позволяет вывести один его конец наружу также и через эпицистостому, трубку для которой берут значительного диаметра.

Такая система позволяет, проделав в зонде боковые отверстия, перемещать его и осуществлять промывание до срастания уретры.

Проведение резинового катетера через разорванную уретру (рис. 100) производят через вскрытый пузырь с помощью двух встречных металлических катетеров. Ассистент раскрывает стенки пузыря, а хирург вводит один (нижний) катетер через наружное отверстие уретры, а другой (верхний) - через внутреннее, нащупывает их клювами друг друга и, извлекая в пузырь верхний катетер, проводит на ощупь следом за ним в пузырь нижний.

 100. Проведение резинового катетера при разрыве перепончатой части уретры.

 а - нижний катетер проводят в пузырь встык с клювом верхнего катетера; б - к нижнему катетеру, выведенному через пузырь наружу, фиксируют резиновую трубку; в- резиновый катетер выведен через уретру. 1 - нижний металлический катетер; 2 -верхний металлический катетер; 3- мочевой пузырь; 4 -место разрыва уретры.

Ассистент привязывает прочной ниткой к его клюву конец резинового катетера или зонда, а хирург, извлекая наружу нижний металлический катетер, выводит через уретру следом за ним резиновый. Если для этого используют зонд, то ассистент проводит его конец через эпицистостомическую трубку, прежде чем она будет зафиксирована в стенке мочевого пузыря, и следит, чтобы зонд в пузыре не образовал длинной петли.

 Ректопексия по Зеренину - Кюммелю. Эта простая и весьма эффективная операция при выпадении прямой кишки получила наиболее широкое распространение. Фиксация кишки осуществляется путем ее подшивания к передней продольной связке позвоночника в области крестцового мыса.

Задачи ассистента сводятся к следующему:

- отстранить вверх и вправо петли тонкой кишки с помощью больших марлевых салфеток и обнажить нижний мезентериальный синус;

- приподнять пинцетами задний листок брюшины над крестцовым мысом, давая тем самым хирургу возможность сделать продольный разрез брюшины и обнажить переднюю продольную связку;

- развести края разреза брюшины, облегчая хирургу препаровку площадки для подшивания кишки; такая препаровка обычно производится с помощью марлевого тупфера; при этом надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить a.sacralis ima;

- энергично подтянуть вверх и слегка влево прямую кишку, захватив для этого в руку нисходящее колено сигмовидной кишки, и удерживать ее в натянутом положении все время, пока хирург накладывает и завязывает узловые швы между связкой и стенкой кишки на протяжении тела V поясничного позвонка;

- не прекращая натяжения, переместить кишку вправо, давая хирургу возможность перитонизировать линию фиксирующих швов, после чего операция считается законченной.

 Передняя резекция прямой кишки. Операция производится при верхнеампулярном раке прямой кишки и при раке, локализующемся в области ректосигмоидного отдела толстой кишки. Технические трудности этого вмешательства обусловлены необходимостью наложения анастомоза в полости малого таза, что особенно сложно у мужчин.

Обязанности ассистента при выполнении последовательных этапов операции:

- создание видимого хирургу операционного поля путем отстранения петель тонкой кишки вверх и несколько вправо (надо обнажить нижний мезентериальный синус), матки у женщин - кпереди, подтянув ее из глубины раны, и длинной петли сигмовидной кишки - влево;

- показ хирургу начала ствола верхней прямокишечной артерии и помощь при ее перевязке и пересечении;

- обнажение с использованием глубоких зеркал правой стороны сигмовидной и прямой кишки, вплоть до брюшины тазового дна, при рассечении брюшинного листка справа и левой стороны - при рассечении брюшинного листка слева;

- приподнимание пинцетом брюшины маточно-прямокишечного пространства (пузырно-прямокишечного) при рассечении ее впереди прямой кишки;

- после отделения прямой кишки от крестцовой фасции - оттягивание с помощью глубокого зеркала брюшины боковой стенки малого таза вправо, а сигмовидной и прямой кишки влево для перевязки правой средней прямокишечной артерии и наоборот -для перевязки левой средней прямокишечной артерии; при высокорасположенной опухоли перевязывают восходящие ветви этих сосудов. Во время выполнения этих этапов ассистент должен страховать мочеточники;

- тщательное постоянное осушение операционного поля и закладывание марлевых салфеток по сторонам мобилизованной кишки;

- выполнение типичных приемов ассистирования при пересечении концов удаляемого отрезка кишки;

- фиксация с помощью нитей-держалок или зажимов Аллиса культи прямой кишки, "стремящейся" сократиться и ускользнуть в глубину раны под брюшину;

- помощь при наложении анастомоза и его перитонизации, а также при подшивании края брыжейки сигмовидной кишки к заднему листку брюшины. Для этого ассистент энергично отводит край раны.

Наложение анастомоза при этой операции производится различными хирургами по-разному. Накладывают анастомоз "конец в конец" и "конец в бок", зашив предварительно культю прямой кишки наглухо. Формируют заднюю губу анастомоза до полного пересечения прямой кишки либо после отсечения препарата. Накладывают анастомоз вручную открытым способом, полузакрытым способом с помощью инструмента СА.Холдинг, и, наконец, формируют анастомоз с помощью механических сшивателей - аппаратов КЦ-28 или СПТУ. Задачи ассистента следуют из выбранной хирургом методики наложения анастомоза.

При использовании механического шва аппарат может быть введен через отдельный разрез сигмовидной кишки оральнее анастомозируемого ее конца. После извлечения аппарата разрез зашивают. Этого недостатка лишена методика введения аппарата через анальное отверстие в просвет культи прямой кишки. Такую процедуру обычно поручают одному из ассистентов, который уже не возвращается к завершению брюшно-полост-ного этапа операции. Методика использования таких аппаратов описана выше. При этом ассистент осуществляет введение аппарата в прямую кишку, сближение его рабочих поверхностей после фиксации на тубусе и "грибке" анастомозируемых концов толстой кишки, прошивание анастомоза и извлечение аппарата наружу.

Восстановление непрерывности толстой кишки после резекции по Гартману. В ходе этой операции иссекают одноствольную колостому из брюшной стенки, обнаруживают и мобилизуют слепую культю прямой кишки, вскрывают ее просвет и анастомозируют оба конца "конец в конец" или "конец в бок".

Обязанности ассистента при этом вмешательстве вытекают из перечисленных ее этапов, но имеют в то же время некоторые особенности.

Так как операция Гартмана чаще всего производится в условиях непроходимости кишечника или при перитоните, то восстановление непрерывности после обструктивной резекции нередко встречает трудности в связи с обширным спаечным процессом, затрудняющим поиски и выделение культи прямой кишки. Ориентированию помогает дооперационное рентгенологическое исследование культи с контрастированием, однако оно не устраняет всех трудностей. Задача ассистента - помочь хирургу найти и выделить культю прямой кишки. Для этого он должен по мере рассечения сращений смещать вправо и вверх и извлекать из полости малого таза петли тонкой кишки и большой сальник. После обнаружения культи ассистент подтягивает ее в рану за нить-держалку или с помощью инструмента. При короткой культе ее приходится также отделять от внутренних половых органов у женщин или мочевого пузыря у мужчин.

Формирование анастомоза производится либо вручную, либо с помощью аппаратов, как при передней резекции, и ассистент выполняет здесь аналогичные функции.

 Брюшно-промежностные и брюшно-анальные методы удаления прямой кишки. Эти операции, выполняемые из комбинированного доступа, сложны и весьма травматичны. Уменьшение операционной травмы и кровопотери зависит от опыта и мастерства хирурга. Тем не менее, хотя роль ассистента при этом в значительной мере пассивна, он может существенно помочь хирургу своими грамотными и правильными действиями.

Выбор метода определяется показаниями и условиями. При среднеампулярном раке возможно сохранение сфинктера заднего прохода и производится брюшно-анальная резекция с протягиванием мобилизованной сигмовидной кишки через растянутый анальный жом. При нижнеампулярном раке производится брюшко-промежностная экстирпация прямой кишки с иссечением сфинктера (по Кеню - Майлзу). При наличии клинических и анатомических условий для низведения мобилизованной сигмовидной кишки ее выводят в промежностную рану. При отсутствии этих условий накладывают одноствольный подвздошный анус, а промежностную рану дренируют. Независимо от метода и особенностей техники, а также от множества вариантов деталей операции и их последовательности все они делятся на абдоминальный и промежностный этапы, чем и определяются основные функции ассистента, который должен хорошо знать ход операции.

При выполнении абдоминального этапа выделение прямой кишки производится глубже, чем для передней резекции, а именно - до тазового дна. Для создания хирургу максимальных удобств ассистент использует глубокие зеркала, гинекологические подъемники, тупферы на длинных зажимах, длинные кровоостанавливающие зажимы. Наиболее ответственным этапом является мобилизация боковых стенок кишки и перевязка основных стволов средних прямокишечных артерий. Некоторые хирурги предварительно перевязывают обе внутренние подвздошные артерии, что дает им возможность оперировать практически в сухом поле. Умеренное венозное кровотечение обычно останавливают тампонадой, однако кровотечение из поврежденных крестцовых вен может оказаться катастрофическим. При выделении боковых стенок прямой кишки ассистент должен страховать мочеточники; при выделении передней стенки - мочевой пузырь у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. Оберегаемые органы и анатомические образования он осторожно оттесняет в сторону от прямой кишки. Абдоминальный этап завершается для ассистента помощью при перитонизации тазового дна-либо над пересеченной и погруженной в глубину раны кишкой, либо вокруг опущенной туда непересеченной сигмовидной кишки при ее низведении на промежность.

При низведении кишки ее кровоснабжение должно быть безупречным, а натяжение отсутствовать, поэтому ассистент должен очень четко показывать хирургу архитектонику сосудов в брыжейке сигмовидной кишки, особенно в так называемой критической точке (по Зудеку). Оценку жизнеспособности низводимой кишки ассистент производит совместно с хирургом.

При выполнении промежности ого этапа операции ассистент обеспечивает при брюшно-анальной резекции:

- раскрытие анального канала тупыми крючками;

- разведение краев разреза, открывающего доступ в ретро-ректальное пространство, обнажение пересекаемой анально-коп-чиковой связки, видимость мышц тазового дна (в основном, леваторов), перевязку нижних прямокишечных артерий;

- безопасное отделение передней стенки прямой кишки от влагалища или уретры, для чего он защищает и отстраняет их подъемником;

- удержание на весу низводимой кишки и ее фиксацию при подшивании вплоть до отсечения;

- доступ с помощью зеркал в полость таза для дренирования.

При экстирпации прямой кишки ассистент обеспечивает хирургу видимость тканей вокруг иссекаемого сфинктера, работая при этом крючком и подтягивая на себя - вниз и последовательно в стороны концы нити, которой зашито заднепроходное отверстие. Дальнейшие этапы ассистирования практически не отличаются от приведенных выше.

Как брюшно-анальную резекцию, так и брюшно-промежностную экстирпацию, особенно с низведением сигмовидной кишки, часто выполняют двумя бригадами, в каждой из которых имеется свой ассистент.

Синхронная работа хирургов при этом не меняет задач ассистентов, каждый из которых выполняет перечисленные выше функции, но не последовательно, а параллельно. Такая методика существенно сокращает время операции и при хорошей технике уменьшает ее травматичность.

Необходимость оперативного вмешательства возникает в тех случаях, когда физиологическая овуляция совершается в яичнике, имеющем патологические изменения, чаще в виде Рубцовых и мелкокистозных дегенеративных процессов. При этом граафов фолликул не редуцируется, кровяной сверток не образуется, стенка яичника разрывается на том или ином протяжении и возникает кровотечение в брюшную полость, иногда весьма значительное. При установленном диагнозе доступ осуществляют из нижнего срединного или поперечного разреза. Нередко вмешательство предпринимается по поводу предполагаемого острого аппендицита через соответствующий доступ и разрыв правого яичника обнаруживается по вскрытии брюшной полости. Помимо общих обязанностей ассистента при операциях в связи с внутрибрюшинными кровотечениями, он выполняет здесь некоторые специальные функции:

- при срединном или поперечном разрезе обеспечивает хирургу доступ, как и при всех операциях на матке и ее придатках, отстранив кишечник вверх широкими салфетками (чему способствует положение больной на столе по Тренделен-бургу), введя такую же салфетку в маточно-прямокишечное пространство, обнажив воронко-тазовые связки справа или слева с помощью прямого зеркала или гинекологического подъемника и оттянув край раны в сторону лобка с помощью брюшного зеркала нужной кривизны;

- если операция оказывается выполнимой из косого разреза в подвздошной области без его дополнительного расширения, то ассистент устанавливает брюшное зеркало в иижнемедиаль-ном отделе раны, с помощью большой салфетки и прямого зеркала отстраняет вправо и вверх петли подвздошной и слепую кишку и тем самым дает хирургу возможность ввести в рану руку, положить на ладонь придаток матки и вывести его ближе к ране;

- в зависимости от характера изменений яичника и величины разрыва производят либо прошивание, либо клиновидную резекцию; прибегать к овариэктомии при апоплексии яичника практически не  приходится; во время прошивания кровоточащего участка ассистент  фиксирует весьма подвижный яичник (лучше двумя пальцами, стараясь не травмировать его инструментом - рис. 101); для прошивания используют узловые или один 8-образный шов. Срезая нити, ассистент оставляет на яичнике довольно длинные концы -до 1 см, что, как полагают, препятствует раннему образованию сращений;

 101. Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.

- при клиновидной резекции хирург стремится сохранить хотя бы небольшой участок здоровой ткани яичника, что обычно удается; иссекаемая ткань намного мягче оставляемой и отличается от нее по цвету; при возможности хирург вылущивает кистозные участки яичника, не прибегая к рассечению здоровой ткани; при этом ассистент также удерживает яичник двумя пальцами за остающуюся его часть и собственную связку и осушает операционное поле; завязывание швов производится во избежание их прорезывания почти на весу, ассистент слегка поднимает нити только для срезания концов;

- перед завершением операции ассистент широко разводит рану и предоставляет хирургу возможность обследовать матку и придатки противоположной стороны.

Показания к срочной операции различны - воспалительные процессы, перекрутившаяся кистома, внематочная беременность, опухоль. В зависимости от показаний удаляют яичник (овариэктомия), трубу (тубэктомия) или весь придаток. Срединный или нижний поперечный разрез, в том числе разрез Пфанненштиля, являются предпочтительными. Обязанности ассистента - общие по обеспечению доступа - описаны выше. Техника ассистирования при каждой из операций имеет свои особенности.

 Овариэктомия. Показанием к операции обычно является пиовар. При тубоовариальном абсцессе обычно удаляют и трубу (см. ниже). Ассистент, оказав помощь хирургу при выделении яичника из спаек, приподнимает его, взяв через салфетку рукой, и при сохранившейся трубе отводит ее инструментом кпереди.

При этом натягиваются воронко-тазовая связка, собственная связка яичника и иногда mesovarium. Хирург пересекает эти связки между зажимами, а если mesovarium вовлечена в инфильтрат и не выражена, то рассекает ее без зажима. Ассистент удаляет препарат и помогает хирургу прошить и перевязать связки с сосудами. При пересечении mesovarium без зажима он осушает умеренно кровоточащую поверхность на заднем листке широкой связки матки и так помогает наложить обкалывающие швы, чтобы хирург не захватывал в них трубную веточку маточной артерии. Яичник, переполненный гноем, может вскрыться при операции, поэтому ассистент подкладывает под него салфетку и берет в руку с большой осторожностью.

 Тубэктомия. Наиболее частые показания к операции - пиосальпинкс или трубная беременность. Яичник при этом следует сохранить.

Для удаления трубы пересекают mesosalpings на зажимах, накладывая их начиная от воронко-тазовой связки, прошивают и перевязывают у основания трубную веточку a. uterinae, иссекают трубу из угла матки и накладывают швы на дефект. Иссечение трубного утла матки при возможной впоследствии беременности не рекомендуют. В этом случае трубу перевязывают и отсекают. При внематочной беременности и разрыве трубы с сильным кровотечением вначале, перфорировав широкую связку у ребра матки, накладывают общий зажим на артерию и трубу либо накладывают два встречных зажима встык на mesosalpings и на трубу.

Ассистирование при тубэктомии заключается в следующем:

- ассистент приподнимает фимбриальный конец трубы так, чтобы хирург, отходя от воронко-тазовой связки, случайно не наложил зажим на a. ovarica. По мере наложения зажимов на mesosalpings и отсечения трубы ассистент продолжает приподнимать ее, смещая чуть кпереди, и отстраняет яичник кзади, позволяя хирургу отделить трубу вместе с сопровождающей ее артерией в бессосудистой зоне и не повредить сосуды яичника;

- при подходе к матке ассистент откидывает трубу в сторону ее дна, позволяя хирургу наложить последний зажим непосредственно под трубой перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его конец лег вплотную на стенку матки; тогда в зажим попадает трубная артерия, которую прошивают и перевязывают под зажимом после отсечения над ним трубы;

- взяв в руку матку, ассистент дает хирургу возможность клиновидно иссечь трубу из ее утла, наложив предварительно зажим на перешеек трубы, удаляет препарат, смазывает рану матки спиртовым раствором йода, а затем, удерживая матку, дает хирургу возможность наложить швы на дефект и срезает концы нитей. Перевязку и прошивание mesosalpings производят до или после окончательного удаления трубы.

При операции по поводу воспалительного процесса ассистент предпринимает такие же меры предосторожности, как при овариэктомии.

Если операция при внематочной беременности производится, когда плодное яйцо выпало в брюшную полость, то ассистент вместе с хирургом должны найти его во избежание имплантации в новом месте.

 Удаление трубы и яичника. Наиболее частое показание к операции - гнойный процесс, иногда с образованием тубоова-риальной воспалительной "опухоли". Удаление придатков матки при кистоме яичника рассматривается отдельно.

Ассистирование при этой операции включает элементы, описанные выше. Вначале ассистент приподнимает за наложенный зажим трубу и натягивает воронко-тазовую связку, отодвигая латерально ее основание зеркалом, так чтобы хирург, накладывая зажим на связку, не захватил лежащий в ее основании мочеточник.

Подтягивая первый зажим, ассистент дает хирургу возможность поэтапно порциями на зажимах отсечь трубу вместе с яичником и сопровождающими их сосудами от широкой связки матки, вплоть до ее угла. Далее он помогает хирургу прошить и перевязать ткани под зажимами. Иссечение трубы из угла матки производится, как описано выше. Собственную связку яичника пережимают, пересекают и перевязывают отдельно, для чего ассистент отклоняет трубу вперед и подтягивает вверх яичник либо всю тубоовариальную "опухоль", дифференцируя связку. При большом инфильтрате в области угла матки допустимы пережатие и пересечение трубы и собственной связки яичника единым блоком.

Показанием к срочному вмешательству при кисте яичника обычно является ее перекрут, однако киста может быть случайной находкой и тоже подлежит удалению. В частности, при операции по поводу рака желудка такой находкой может оказаться метастаз Крукенберга. Оперативная техника зависит в основном от происхождения (паровариальная или яичниковая) и локализации кисты или кистомы (свободная или интралигаментарная) и, в меньшей мере, от наличия перекрута. Морфологическая структура кисты (серозная, псевдомуциноз-ная, дермоидная, эндометриоидная) не играет существенной роли. Озлокачествление кисты и возраст больной определяют объем операции - необходимость ампутации матки, удаления контралатеральных ее придатков и сальника.

Задачи ассистента при удалении яичниковой кисты сводятся к следующему:

- извлечение кисты из живота, что при большом ее размере может оказаться сложным, и удерживание на весу;

- помощь хирургу при наложении трех зажимов встык на три элемента ножки кисты - воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и на основание распластанной по поверхности кисты маточной трубы; встречные зажимы на удаляемую часть накладывают ближе к кисте, а при перекруте на всю ножку может быть наложен один мощный зажим, но на основание ножки следует накладывать именно три зажима и перевязывать ее элементы надо раздельно; для этого ассистент поднимает кисту и натягивает ее ножку;

- после отсечения кисты ассистент помогает хирургу прошить и перевязать элементы ножки под наложенными зажимами;

- помощь хирургу при перитонизации образовавшихся культей за счет круглой связки матки, которую ассистент зажимом или пинцетом подтягивает назад, позволяя хирургу подшить ее край к заднему листку широкой связки матки и к задней поверхности воронко-тазовой связки.

При интралигаментарной кисте, растущей между листками широкой связки матки, задачей ассистента во время выделения кисты является страховка маточной артерии и мочеточника, а также при необходимости и гемостаз.

Для облегчения работы хирурга на этом этапе ассистент отклоняет матку в противоположную сторону и разводит листки широкой связки.

При вылущивании паровариальной кисты ассистент разводит в стороны листки широкой связки, рассеченной хирургом над кистой между трубой и яичником, и, вывихивая кисту из окружающей клетчатки, помогает ее удалению, а затем восстановлению целости связки.

Показанием к неотложной операции обычно служит некроз субсерозного миоматозного узла матки. Реже нарушается питание крупного интрамурального узла. Операция заключается в вылущивании узла из миометрия и зашивании дефекта матки. Обязанности ассистента при операции сводятся к следующему:

- подтягивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;

- отклонение матки в сторону, противоположную удаляемому узлу;

- если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометрия, то ассистент держит узел, позволяя хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;

- если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подтягивает его с помощью миомного штопора и, совершая ротационные движения и оттягивая крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;

- если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами Мюзо и также помогает его вылущиванию;

- после извлечения узла ассистент, постоянно осушая рану в стенке матки, которая значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;

- если полость матки окажется вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные края раны, давая хирургу возможность наложить глубокий ряд тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.

При наличии множественных фибромиом матки производят над влагалищную ампутацию.

Техника операции и обязанности ассистента различны в зависимости от того, повреждена беременная или не беременная матка и от механизма повреждений.

 Ранения матки. Расположение органа, его подвижность и плотная консистенция делают изолированные ранения матки большой редкостью. Они сочетаются с повреждениями других органов малого таза и обычно распознаются в ходе операции.

Задачи ассистента при обработке ранений матки:

- при свежих небольнгих, даже проникающих и сквозных ранах у молодых женщин матка может быть сохранена, и ассистент, отграничив орган салфетками, обеспечивает хирургу обзор при совместной ревизии матки, раны и подсвязочного пространства, если там имеется гематома; в таком случае широкую связку вскрывают у основания, а раны, кроме точечных, зашивают,

- при краевых дефектах в области дна ассистент, фиксируя подтянутую матку рукой, дает хирургу возможность произвести клиновидную резекцию и наложить швы;

- при значительных повреждениях, при явно инфицированных несвежих ранениях, а также при проникающих ранах у пожилых женщин производят над влагалищную ампутацию матки (см. ниже);

- при повреждениях придатков матки трубу удаляют, а яичник у молодых женщин стремятся сохранить, произведя ушивание или клиновидную резекцию, техника ассистирования при которой описана в разделе 11.3;

- при ушивании значительных дефектов матки у молодых женщин производят стерилизацию по Мадленеру, для чего ассистент пинцетом подтягивает каждую трубу за истмическую часть вверх, а хирург, наложив зажим на образовавшуюся "двустволку" у ее основания, перевязывает одной лигатурой оба ее колена по борозде от зажима;

- при проникающем ранении беременной матки и жизнеспособном плоде производят кесарево сечение (см. ниже); возможность сохранения матки определяется клиническими соображениями и характером повреждения; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию;

- при непроникающем ранении беременной матки возможность и целесообразность донашивания беременности определяются в зависимости от характера и локализации раны, срока беременности, характера повреждений других органов и по другим клиническим соображениям совместно хирургом и ассистентом;

- при проникающем ранении беременной матки в ранние сроки беременность прерывают; возможность прерывания беременности путем выскабливания полости матки после операции решается индивидуально, в зависимости от перечисленных выше факторов и также совместно; при невозможности выскабливания производят малое кесарево сечение; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию вместе с плодом.

Техника ассистирования при всех перечисленных вариантах хирургической тактики описана в соответствующих разделах.

 Перфорация матки. Данное повреждение матки обычно возникает в ходе производства искусственного аборта. Объем и характер операции определяются размерами повреждения, сроком беременности, наличием и характером повреждений других органов брюшной полости, возрастом беременной, наличием инфекции. В зависимости от этого хирург и ассистент решают вопрос о целесообразности и возможности сохранения матки и о необходимости перевязки труб. При невозможности сохранить матку производят ее ампутацию, а при разрушении шейки -экстирпацию. Задачи ассистента при операции по поводу перфорации матки в сочетании с травмой других органов зависят от характера этих повреждений. Наиболее часто страдают мочевой пузырь, тонкая и толстая кишка. Иногда кишка или большой сальник выпадают во влагалище через поврежденную матку. Какие-либо манипуляции с выпавшими органами возможны только после лапаротомии. До этого их укрывают влажной салфеткой или полотенцем и передают второму ассистенту. По вскрытии брюшной полости решается вопрос о целесообразности извлечения в живот выпавших органов или об их резекции и удалении резецированных участков вместе с маткой. При извлечении в брюшную полость ассистент обмывает и укрывает их салфеткой, а отверстие в матке временно тампонирует. При резекции - укрывает салфеткой отсеченные органы вместе с маткой. При любой перфорации ассистент обеспечивает хирургу полноценную ревизию брюшной полости, как при любом проникающем ранении. При наличии повреждений других внутренних органов очередность шва или ампутации матки и хирургических действий определяется в зависимости от меры их инфициро-ванности. Предпочтительнее вначале зашить или ампутировать матку, а затем (если нет срочной необходимости) оперировать на кишечнике, однако проникающие повреждения полых органов предварительно герметизируют с помощью шва или жома, и ассистент изолирует этот участок салфеткой.

Разрыв матки в родах часто заканчивается смертью от кровотечения. Операция должна быть немедленной. Непроникающие разрывы диагностируются труднее; симптоматика их иногда выражена меньше. Разрыв матки возникает при невозможности родоразрешения вследствие узкого таза, поперечного положения плода и других ситуаций, а также при патологических изменениях стенки матки, в том числе при наличии послеоперационных рубцов. Операция заключается в ампутации матки. Обязанности ассистента зависят от конкретной акушерской ситуации:

- если при лапаротомии, произведенной при разрыве матки до родоразрешения, плод находится в брюшной полости, то ассистент берет его в руки, извлекает из живота, укрывает пеленкой и, после того как хирург наложит зажимы на пуповину и пересечет ее, передает акушерке;

- если плод в матке, то независимо от наличия или отсутствия выпадения мелких частей (ручка, ножка, пуповина) и независимо от локализации разрыва производят корпоральное кесарево сечение (см. раздел 11.10), плод передают акушерке, а матку ампутируют. Перед ампутацией хирург потягиванием за пуповину удаляет послед и оболочки, а ассистент вводит в толщу стенки матки питуитрин. Если кровотечение из полости, из разрыва или из разреза стенки матки продолжается, то ассистент туго тампонирует ее полость и рану. При безуспешности этих мероприятий накладывают обвивной непрерывный шов, обеспечивающий гемостаз и позволяющий быстро убрать матку. Перед зашиванием брюшной полости ассистент осушает ее от околоплодных вод, мекония и крови;

- если операция производится после родоразрешения, то перед ней необходимо удалить послед, если он еще не отошел. Обычно такие разрывы диагностируют при ручном обследовании полости матки в связи с кровотечением и при этом послед удаляют. Обязанности ассистента такие же, как и после извлечения плода, родившегося через разрыв матки в брюшную

полость, однако разрыв здесь обычно меньше, котя кровотечение может быть значительным;

- при непроникающем разрыве серозный покров матки не поврежден, но обычно в области ее ребра имеется большая гематома, распространяющаяся на основание широкой связки. Это затрудняет удаление матки, и ассистент должен быть готов осушать кровь при вскрытии гематомы и помогать хирургу производить гемостаз в связи с продолжением кровотечения.

Показания к срочной операции достаточно широкие - травма, разрыв в родах, некроз фиброматозного узла при множественной фибромиоме, септическая матка, кровотечение при субмукозном узле, перекрут малигнизировавшейся кисто-мы и др. В зависимости от показаний производят ампутацию матки с придатками или без придатков. При раке одного яичника удаляют все придатки и операцию дополняют резекцией большого сальника. Функции ассистента при суправаги-нальной ампутации матки заключаются в следующем.

 Ампутация матки без придатков:

- зафиксировав матку за дно с помощью щипцов или держалки, ассистент подтягивает ее вверх и отклоняет влево, давая хирургу возможность наложить зажимы вблизи ее правого угла на трубу, собственную связку яичника (иногда на эти образования накладывают общий зажим) и круглую связку матки;

- после того как хирург пересечет эти образования между зажимами, ассистент, смазав разрезы спиртовым раствором йода, помогает хирургу прошить и перевязать культи оставшихся образований иод каждым зажимом и снимает их, оставляя зажимы только на матке (впрочем, перевязку этих культей можно произвести и после удаления матки);

- отклонив матку вправо, ассистент помогает хирургу отделить левый угол матки от придатков и круглой связки;

- отклоняя матку назад от средней линии и оттесняя зеркалом вперед мочевой пузырь, ассистент дает хирургу возможность приподнять пинцетом и рассечь ножницами брюшину мочепузырно-мат очной складки в поперечном направлении и, отодвигая за передний край рассеченной брюшины пузырь, углубить рану тупым и острым путем до шейки матки по всей ее ширине; при необходимости ассистент оттесняет пузырь к лобку зеркалом уже через этот разрез брюшины;

- отклоняя матку влево, а затем вправо, ассистент помогает хирургу рассечь передний листок широкой связки вдоль каждого ребра матки, соединив, таким образом, верхние и нижний разрезы брюшины; при этом оба параметрия оказываются вскрытыми по бокам от матки, а ее передняя и боковые поверхности - отделены от связок, придатков и брюшины;

- энергично отклонив матку влево за все наложенные на нее инструменты и сместив вправо культи придатков и круглой связки, ассистент обнажает хирургу правое ребро матки в пределах параметрия и дает ему возможность захватить маточную (восходящую) ветвь правой маточной артерии; для этого хирург накладывает зажим Кохера на ткань параметрия, расположив инструмент в плоскости ребра матки под прямым углом к нему, и захватывает концом зажима ткань шейки матки сразу ниже уровня внутреннего зева, стремясь как бы "укусить" зажимом шейку; наложив выше на параметрий параллельно второй зажим, хирург рассекает между ними клетчатку до ткани шейки вместе с проходящей здесь артерией; аналогично поступает ассистент при перевязке маточных сосудов слева;

- отклонив матку назад по средней линии и подняв все наложенные на нее инструменты, ассистент дает хирургу возможность сделать передний разрез клиновидного пересечения шейки матки ниже внутреннего зева на половину ее толщины; разрез углубляется от периферии к центру шейки и проходит чуть выше зажимов, наложенных на сосуды по бокам от нее; при этом ассистент захватывает пулевыми щипцами передний край культи шейки; наклонив матку вперед и отстранив зеркалом прямую кишку, ассистент дает xnpypiy возможность сделать встречный задний наклонный разрез шейки непосредственно через покрывающую заднюю поверхность матки брюшину и, тем самым, завершить клиновидное иссечение матки из шейки;

- после удаления препарата, смазав культю шейки спиртовым раствором йода, ассистент помогает хирургу прошить и перевязать все сосуды под зажимами, после чего, приподняв пулевые щипцы, дает ему возможность наложить узловые швы в переднезаднем направлении на разрез шейки и сформировать ее культю;

- отрезав концы нитей на культе, ассистент погружает ее под пересеченный листок брюшины пузырно-маточной складки и помогает хирургу наложить непрерывный перитонизирующий шов в обе стороны от шейки, заканчивающийся погружением в "кисет" культей придатков и круглых связок.

 Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Операция объединяет в себе основные этапы удаления придатков и ампутации матки. При этом ассистент делает следующее:

- помогает хирургу мобилизовать придатки до угла матки с обеих сторон, прошить и перевязать воронко-тазовые связки и mesosalpings; грубы и собственные связки яичников он

захватывает у утла матки в один зажим, после чего помогает хирургу пересечь круглые связки; подтянув матку с придатками и наложенными на них зажимами, он обеспечивает хирургу возможность завершить ампутацию, дальнейшие этапы которой не отличаются от описанных выше;

- при перитонизации ассистент обеспечивает укрытие культи шейки и погружение культей круглых связок.

 Ампутация матки после родов. Показаниями к операции являются травма, разрыв матки и тяжелая инфекция, в том числе инфекция брюшной полости при кесаревом сечении (например, гнойный аппендицит в неразрешающихся родах). Особенности операции определяются крупным калибром сосудов и отсутствием выраженной шейки матки, которая в родах входит в состав нижнего сегмента. Задачи ассистента при этом отчасти описаны в разделе 11.7. Он должен обеспечить проведение чрезвычайно тщательного гемостаза и во время наложения зажимов на ветви маточных артерий страховать мочеточники, которые при беременности располагаются особенно близко к ее ребру. При отсечении матки вскрывается просвет родового канала, ткани довольно мягкие, и это требует от ассистента особенно тщательного затягивания швов. Придатки в таких случаях обычно не удаляют, либо удаляют только трубы.

Если операцию производят на фоне острого патологического процесса в брюшной полости, то вначале устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, затем производят кесарево сечение и удаляют матку. Обязанности ассистента определяются характером патологического процесса.

Показаниями к срочной экстирпации матки, помимо перечисленных выше, могут послужить пиометра, шеечная беременность. В плановом порядке гистерэктомия показана при раке тела матки. Экстирпацию матки производят без придатков и с придатками. Начальные этапы операции не отличаются от таковых при ампутации матки, только отделение ее от мочевого пузыря производят глубже - до переднего свода влагалища. В этом месте располагаются венозные сплетения, и ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор. Дальнейшие действия ассистента заключаются в следующем:

- после рассечения передних листков широкой связки ассистент отклоняет матку кпереди и оттесняет зеркалом к крестцу прямую кишку, натягивая тем самым лежащие по сторонам от нее крестцово-маточные связки; после того как хирург наложит на них зажимы, пересечет связки и между ними брюшину заднего дугласова кармана, а по сторонам от матки вдоль ее ребер задние листки широкой связки, оба параметрия по бокам от матки и шейки окажутся широко раскрытыми;

- после того как хирург через разрез брюшины расслоит ректовагинальную перегородку и высвободит задний свод влагалища, ассистент отклоняет матку влево, предоставив хирургу возможность выделить в основании параметрия основной ствол правой маточной артерии; при этом ассистент страхует лежащий рядом и пересекающий ее мочеточник, помогает перевязать артерию на зажимах, накладываемых под острым углом почти параллельно ребру матки, и пересечь ее между лигатурами; аналогичным образом он помогает перевязать левую маточную артерию;

- отклонив матку кзади и отстранив мочевой пузырь, ассистент предоставляет хирургу возможность захватить переднюю стенку влагалища, вскрыть ее поперечным разрезом и вывихнуть в него шейку матки, на заднюю губу которой ассистент накладывает пулевые щипцы; подтягивая за них и отклоняя тело матки вбок и вперед, он дает возможность хирургу пересечь влагалище по окружности и удаляет препарат; ассистент накладывает на пересекаемые стенки культи влагалища зажимы, как с гемостатической целью, так и для удержания культи от ускользания в глубину раны;

- введя во влагалище тампон и дренаж и удерживая стенки влагалища на зажимах, ассистент помогает хирургу завершить гемостаз, наложить на культю редкие швы, снимает зажимы и помогает перитонизировать рану.

Показаниями к операции являются невозможность нормального родоразрешения по различным акушерским причинам либо общие противопоказания к естественным родам. Важным фактором является угроза жизни плода. Кесарево сечение выполняется в двух вариантах - корпоральное и (менее травматичное) в нижнем сегменте матки. Ассистент выполняет при операции следующие функции.

 Корпоральное кесарево сечение:

- по вскрытии брюшной полости широким срединным разрезом до лобка обкладывает вывихнутую из живота матку полотенцами;

- после того как хирург, произведя продольный срединный разрез на передней поверхности тела матки через все ее слои, вскроет плодный пузырь, ассистент извлекает плод наружу и укрывает его стерильной пеленкой; в это время хирург накладывает два зажима на пуповину и пересекает ее между ними, после чего ассистент передает младенца акушерке;

- подтягивая за пуповину, он помогает хирургу извлечь послед и оболочки и осматривает их с хирургом;

- разводя рану матки тупыми крючками, ассистент дает хирургу возможность обследовать полость матки рукой, а при необходимости - произвести ее инструментальную ревизию с помощью кюретки № 12;

- введя шприцем в стенку тела матки 1 мл раствора питуитрина, ассистент помогает хирургу зашить матку двухрядным швом; если после удаления последа и кюретажа полости матки, несмотря на введение питуитрина, матка сокращается плохо и кровотечение продолжается, то ассистент протирает полость матки салфеткой, смоченной эфиром, зажав ее в корнцанг, а также массирует матку снаружи;

- при наложении первого ряда узловых швов ассистент показывает хирургу всю толщу разреза и при необходимости помогает ему в перевязке отдельных сосудов миометрия; второй ряд непрерывного шва ассистент плотно затягивает и после его завершения осушает брюшную полость.

 Кесарево сечение в нижнем сегменте. Операция производится при сформировавшемся нижнем сегменте матки.

При этом ассистент оттягивает зеркалом нижний угол раны, а хирург, вскрыв пузырно-маточную складку брюшины, делает поперечный разрез стенки матки, а далее расслаивает тупо циркулярные мышечные волокна, вскрывает плодный пузырь и извлекает плод. Пережимает и пересекает пуповину при этом ассистент. При извлечении плода ассистент следит за тем, чтобы разрез матки не вызвал надрыва мышечных волокон в поперечном направлении, распространяющегося на ребро матки, что может привести к сильному кровотечению, и при угрозе такого надрыва своевременно сообщает об этом хирургу. Дальнейшие этапы операции аналогичны таковым при корпо-ральном кесаревом сечении. Рану матки зашивают двухрядным швом, не захватывая серозную оболочку, после чего ассистент, подтянув вверх нижний край рассеченной пузырно-маточной складки, помогает перитонизировать ею шов матки.

Эти операции относятся к компетенции различных специалистов-урологов, сосудистых и общих хирургов. В связи с этим в данную главу включены только неотложные операции на ночках и мочеточниках, на сосудах и некоторые общехирургические операции, не упоминавшиеся в предыдущих главах.

Любому вмешательству на почке, независимо от степени его срочности, предшествует хотя бы минимальное обследование, позволяющее оценить состояние другой почки или, по крайней мере, выяснить, существует ли она вообще. Если нет других данных, то таким обязательным действием при вскрытой брюшной полости является пальпация почки, противоположной той, на которой предполагается операция. Единственную почку следует сохранить любой ценой. Поэтому, оперируя при травме почки и не имея данных предварительного обследования, лучше предпринять лапаротомию либо (при поясничном доступе) вскрыть брюшинный мешок и рукой убедиться в наличии контралатеральной почки. Понятно, что это можно сделать только при отсутствии сращений в брюшной полости, поэтому доступ к почке должен быть выбран с учетом и данного обстоятельства. Мануальное обследование почек хирург и ассистент производят поочередно.

Показаниями к срочной операции на почке чаще всего являются травма, окклюзия полостной системы почки и гнойная инфекция.

Операции при травме почки. Для внутрибрюшинного доступа к почке необходим широкий разрез. Непосредственный подход к почке возможен и через задний листок брюшины кнутри от нисходящей и восходящей ободочной кишки, однако удобнее мобилизовать и сместить медиально тот или другой отделы кишки, для чего рассекают брюшину бокового канала, а при необходимости мобилизуют печеночный или селезеночный ее изгибы. Задачи ассистента на этих этапах аналогичны таковым при мобилизации ободочной кишки при гемиколэктомии (см. гл. 8).

При внебрюшинном поясничном доступе задачами ассистента являются:

- отстранение кнутри брюшинного мешка, для чего он покрывает его салфеткой и оттесняет с помощью широкого зеркала; вместе с мешком ассистент смещает медиально и кпереди забрюшинные отделы нисходящей ободочной кишки слева, восходящей и двенадцатиперстной - справа;

- удержание и разведение в сторону жировой клетчатки и соединительнотканных листков паранефрия, которые хирург рассекает несколько кпереди от свободного края почки и параллельно ему, рассеченные края он захватывает окончатыми зажимами Люэра и передает ассистенту; как только ассистент приподнимет эти зажимы, почка окажется в своем жировом ложе, как "в люльке";

- помощь хирургу при вывихивании почки из паранефрия; для того чтобы обнажить и осмотреть почку, хирург одновре

менно одной рукой как бы "раздевает" ее, снимая с нее паранефрий с помощью салфетки, а другой - извлекает почку из ее жирового облачения, вначале один полюс, а затем другой, и подводит под них и под заднюю поверхность почки широкие салфетки; ассистент при этом оттесняет ткани через салфетки, помогая хирургу выделить и вывихнуть почку; при травме околопочечная клетчатка обычно пропитана кровью, а при повреждении полостной системы - и мочой; выделение ее в этих тканях производится на ощупь, и ассистент так же, отчасти на ощупь, помогает хирургу, одновременно удаляя урогематому и осушая рану от свежей крови;

- удержание почечной ножки; как только почка выделена, хирург обходит ее ножку пальцем, а по нему инструментом - диссектором или зажимом Федорова - и слегка разводит концы браншей, показавшиеся с противоположной стороны ножки; ассистент подает в зажим конец тонкого резинового катетера, хирург захватывает его и, извлекая инструмент, проводит катетер позади почечной ножки; ассистент берет оба конца катетера в зажим и, осторожно потягивая за них, слегка перекрывает почечный кровоток; при необходимости полностью пережать ножку на какое-то время ассистент проводит оба конца катетера в просвет отрезка резиновой трубки большего диаметра (1-1,5 см), как в муфту, и, спустив трубку по катетеру до ножки, осторожно, но достаточно надежно пережимает ее, как удавкой (рис. 102); для восстановления кровотока в почке ассистенту достаточно только ослабить резиновую петлю; для длительного пережатия ножки на толстую трубку вместе с проходящими в ней концами катетера ассистент накладывает зажим, предотвращающий скольжение трубки; проводя эти манипуляции, ассистент должен учитывать не только длину и прочность почечньгх сосудов, но и близость к почке нижней полой вены справа, а брюшной аорты слева; можно использовать для временного пережатия почечной ножки мягкий изогнутый кишечный жом, надев на его бранши резиновые трубки;

 102. Временное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.

- после выделения почки и остановки кровотечения ассистент вместе с хирургом осматривает повреждения почки и они намечают объем операции.

Зашивание повреждений почки. При относительно небольших повреждениях почечной паренхимы, не распространяющихся на ворота и не сопровождающихся повреждением основания сегментов почки, накладывают швы. Является достаточно безопасным шов радиально расположенных ран и трещин ткани почки, а также линейных повреждений свободного ее края. Швы накладывают рассасывающимся материалом, лучше на атравматической игле. Помимо соединения тканей, швы выполняют  гемостэтическую функцию. Под нити иногда, во избежание их прорезывания, подкладывают фасциальную пластинку.

Задачи ассистента при наложении швов на почку заключаются в обеспечении гемостаза (при необходимости путем передавливания почечной ножки) и в удерживании самой почки, которая после ее выделения приобретает значительную подвижность и склонность к ротационному смещению вокруг ножки. При наложении швов ассистент берет почку в руку тремя или двумя пальцами и отклоняет ее так, чтобы хирургу была доступна поврежденная поверхность или свободный край почки. Швы затягивают плотно, но не до прорезывания. При необходимости ассистент удерживает распластанными фасци-альные "подложки" до завязывания лигатур. Если верхний полюс почки трудно доступен для наложения шва, то ассистент обводит вокруг него узкую марлевую тесьму и, как на "вожжах", подтягивает в рану (рис. 103).

 103. Выведение в рану верхнего полюса почки.

 Зашивание повреждения почечной лоханки. Изолированные повреждения лоханки - крайняя редкость. Ранения передней ее стенки обычно сопровождаются повреждением сосудов и тогда почку приходится удалять. Повреждения задней стенки могут быть зашиты. Для шва лоханки используют такой же шовный материал, только достаточно тонкий.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- отклонить почку свободным краем кнутри и кпереди, показав хирургу ее заднюю поверхность;

- прекратить пережатие почечной ножки, так как швы на паренхиму накладывают перед ушиванием лоханки;

- удерживать почку рукой, давая хирургу возможность с помощью небольшого тупфера очистить стенку лоханки от жировой клетчатки, и вместе с ним обследовать повреждение;

- подтягивать тонкие нити-держалки, наложенные хирургом на стенку лоханки по бокам от ее раны;

- удерживать в просвете лоханки конец тонкого катетера, с помощью которого хирург отмывает полость лоханки от сгустков крови, и аспирировать промывную жидкость из раны;

- при необходимости визуальной ревизии полости, а также при необходимости проведения в просвет мочеточника моче-точникового катетера приподнимать край раны лоханки специальным тупым крючком;

- при наложении редких швов на лоханку приподнимать ее края за держалки;

- при необходимости дренировать лоханку, а также при дренировании околопочечной клетчатки придерживать дренажи до их фиксации.

 Резекция полюса почки. Сегментарное строение и характер внутриорганного кровоснабжения почки позволяют удалить ее полюс.

Показанием к этой операции являются не только его разрушение при травме, но и различные доброкачественные, а иногда и злокачественные патологические процессы. Резецируемый полюс клиновидно иссекают, ориентируя ось клина от ворот почки к ее свободному краю.

Обязанности ассистента при этой операции:

- пережав почечную ножку и отклонив почку кзади, дать хирургу возможность попытаться найти, выделить и перевязать веточку почечной артерии, снабжающую удаляемый полюс; если ее удается найти при рассыпном типе кровоснабжения почки в воротах, то ассистент прекращает пережатие ножки и по изменению цвета паренхимы совместно с хирургом оценивает границы резекции; при магистральном кровоснабжении и отхождении нужного сосуда очень глубоко в воротах или же в пределах самой ткани почки ассистент пережимает ножку до иссечения полюса и до перевязки и прошивания сосуда в почечной ране; кроме того, вместе с хирургом ассистент должен найти добавочные сосуды, иногда впадающие непосредственно в полюса почки;

- при резекции верхнего полюса в условиях травмы ассистент должен оберегать надпочечник от случайного повреждения;

- при иссечении полюса ассистент сдавливает тело почки в переднезаднем направлении между пальцами либо накладывает на этот участок от свободного края к воротам эластичный кишечный жом;

- после иссечения полюса ассистент обеспечивает хирургу возможность найти и обколоть сосуды в паренхиме почки;

обнаружению таких сосудов и оценке достаточности гемостаза способствует периодическое уменьшение степени сжатия почечной ножки;

- по завершении гемостаза накладывают крепкие швы через всю паренхиму, стараясь при возможности отдельно наложить тонкие швы на стенки полостной системы и промыв ее предварительно струей новокаина. Задача ассистента при этом - фиксировать почку. К резецированному полюсу подводят дренаж. Операцию иногда дополняют временной задней пие-лостомией для декомпрессии и санации полостной системы. Ассистент удерживает дренажи до их фиксации к коже.

 Нефрэктомия. Показанием к удалению почки при травме является невозможность ее сохранить. Таким же образом можно сформулировать показания к нефрэктомии при заболеваниях почки, вызывающих интоксикацию и угрожающих здоровью и жизни больного, включая злокачественные новообразования.

Удаление почки при гидро- и пионефрозе, а также при прорастании опухоли в паранефрий может быть и для хирурга, и для ассистента исключительно трудным. Нефрэктомия при травме обычно такими трудностями не сопровождается.

Ассистирование при этом заключается в следующем:

- помощь в обнажении и ревизии почки, а также в выделении ее ножки (кроме наложения "удавки", если вопрос о необходимости удаления почки решается сразу) в соответствии с описанным выше;

- обычно при травме хирург сразу накладывает один или два мощных зажима Федорова на почечную ножку, проведя их по своему пальцу, и отсекает почку; ассистент при этом должен страховать прилежащие органы и ткани, для чего, даже в гематоме, он должен их хорошо различать; передав зажим ассистенту, хирург прошивает и перевязывает сосуды, лучше дважды, а ассистент снимает зажим; иногда оказывается возможным перевязать сосуды изолированно; для этого ассистент слегка натягивает ножку, не раздавливая сосуды зажимом, который при длинной ножке может быть наложен на ее периферическую часть - вплотную к почке после наложения лигатур на сосуды - сначала на артерию, затем на вену.

В таком случае ассистент удерживает почку за этот зажим, вплоть до пересечения мочеточника. Если зажим не накладывают, то, укрыв салфеткой, ассистент удерживает почку рукой;

- подтягивая почку и больше отстраняя брюшинный мешок кнутри, ассистент помогает хирургу найти и выделить как можно ниже мочеточник, а затем перевязать его и обработать культю, Среди различных методов обработки культи мочеточника вполне приемлема двойная лигатура, одну из которых накладывают по борозде, остающейся после временного наложения зажима. Ассистент снимает зажим, а хирург затягивает нить. Просвет культи ассистент смазывает спиртовым раствором йода.

На этом главный этап операции заканчивается, и к ложу почки подводят дренаж.

Операции при блокированной почке. Закупорка полостной системы почки, что обычно является следствием мочекаменной болезни и сопровождается быстро присоединяющейся инфекцией, угрожает жизнеспособности почки, влечет за собой нарастающую азотемию и интоксикацию, вплоть до уросепсиса. Безуспешность деблокирования почки снизу через мочеточник в острых случаях является показанием к срочной операции. Также показания к операции становятся неотложными при развитии пионефроза. Блокада единственной почки непосредственно угрожает жизни больного.

Пиелостомия, Показанием к операции является начинающийся гидронефроз при окклюзии устья лоханки или прилоханочного отдела мочеточника, если консервативные меры оказываются неэффективными. Причина заболевания - чаще обтурирующий камень или же перегиб мочеточника через добавочный сосуд. Данная операция носит паллиативный характер. Нередко при пиелотомии удается извлечь камень и тем самым, произведя пиелолитотомию, придать операции радикальный характер. Операция же при перегибе мочеточника является специализированным вмешательством.

Помощь ассистента состоит в следующем:

- обеспечение доступа к почке; выделение почки из паранефрия производится при этом только в пределах, необходимых для обнажения задней стенки лоханки; таким образом, ассистент, не вступая в контакт с почечной ножкой, смещает свободный край почки кнутри, выводя из раны заднюю ее поверхность;

- фиксирует почку в таком положении, помогая хирургу сдвинуть жировую клетчатку с задней стенки лоханки и обнажить ее;

- в зависимости от характера заболевания, формы, положения и степени расширения лоханки хирург либо накладывает на ее стенку швы-держалки, либо нет, а также при необходимости проводит тонкий катетер в качестве держалки под мочеточник; все эти предметы хирург передает ассистенту и вскрывает лоханку, иногда произведя предварительную ее пункцию; при вскрытии лоханки ассистент отводит крючком нависающую ткань почки, под которой может прятаться артериальная веточка, пересекающая лоханку, и аспирирует изливающуюся мутную мочу, удаляя также мелкие конкременты и песок, если они увлекаются в рану током жидкости; при этом ассистент берет мочу на посев; при наличии легко удалимых конкрементов хирург извлекает их из полости лоханки специальными щипцами или иным инструментом, увеличивая в необходимых случаях разрез ее стенки; если удаление вклиненного конкремента оказывается травматичным, а целью операции является только отведение мочи и состояние больного почему-либо не позволяет увеличить объем операции, то ее заканчивают дренированием лоханки; если конкременты удалены, то при необходимости хирург проверяет проходимость мочеточника;

- ассистент удерживает введенный в лоханку дренаж до его фиксации к стенке тонким швом из рассасывающегося материала, помогает хирургу ушить разрез до дренажа и дренировать околопочечную клетчатку рядом с лоханкой.

Нефростомия. При выраженном гидронефрозе с резким истончением почечной ткани и затрудненным доступом к лоханке, в особенности при пионефрозе, в тех случаях когда по состоянию здоровья больного нефрэктомия противопоказана, а также при аналогичных поражениях единственной почки наименее травматичным методом дренирования полостной системы является проведение дренажной трубки через сохранившийся слой почечной ткани.

Ассистент при этой операции выполняет следующее:

- обеспечивает хирургу минимально необходимый доступ к свободному краю увеличенной почки; выделение почки из паранефрия на сколько-нибудь значительном протяжении при этом не нужно;

- при обнажении небольшого участка поверхности почки подводит вокруг отграничивающие тампоны;

- помогает хирургу, когда тот пунктирует полостную систему почки через ее ткань, рассекает по игле или тупо инструментом проделывает канал, достаточный для проведения дренажа, и вводит дренаж в одну из полостей; полученную мочу (с гноем при пионефрозе) ассистент берет на посев, а изливающуюся в рану -аспирирует;

- он удерживает дренаж, пока хирург фиксирует его к почке кисетным швом и к тканям поясничного разреза, заменяет отграничивающие тампоны и помогает ушить рану.

Декапсуляция почки. Эту паллиативную "операцию отчаяния" иногда используют как средство улучшения микроциркуляции в почечной ткани при некоторых острых ее поражениях (гемолиз, отравления), угрожающих гибелью не-фрону и клубочковому аппарату, а также при апостематозном септическом нефрите с локализацией множественных мелких гнойничков под капсулой почки.

Обязанности ассистента при операции:

- обеспечение хирургу поясничного доступа ко всей поверхности почки до ее ворот;

- после того как хирург рассечет капсулу вдоль всего свободного края почки и начнет отслаивать ее в направлении ворот, ассистент рукой, фиксируя почку от ротационного смещения, подает ее навстречу хирургу, как бы вылущивая из выворачиваемой наизнанку капсулы;

- возникающее при этом небольшое кровотечение ассистент останавливает горячим компрессом, а поверхностные гнойнички при апостематозном нефрите либо вскрываются сами, либо их вскрывают кончиком скальпеля или иглой; в этом случае ассистент санирует поверхность почки раствором антибиотиков и помогает хирургу дренировать околопочечную клетчатку;

- избыток снятой капсулы почки циркулярно иссекают вблизи ворот и при отсутствии инфекции и кровотечения зашивают рану; ассистент при этом отклоняет почку, поддерживает отсекаемую капсулу, а затем помогает зашить рану.

Показаниями к срочной операции обычно являются повреждения мочеточника и обтурирующие камни, вызывающие нарушение оттока мочи из почки, при безуспешных попытках консервативного лечения, в том числе инструментального их низведения или проведения мочеточников ого катетера за камень.

Операции при повреждениях мочеточника. Повреждения мочеточника обычно сочетаются с травмой прилежащих органов. Изолированные повреждения мочеточника, как правило, - результат хирургического вмешательства в пределах забрюшин-ного пространства и, особенно часто,-на органах малого таза. Хорошо, если такие ятрогенные повреждения распознаются сразу, хуже -если остаются незамеченными. При повреждении мочеточника в ходе операции или если его повреждение обнаруживается в процессе ревизии брюшной полости по поводу травмы, доступ к мочеточнику обычно не меняют, хотя иногда его приходится расширить. Оптимальный же целенаправленный доступ - внебрюшинный из разреза, выбираемого в зависимости от уровня повреждения.

Типичные виды повреждения - перевязка, раздавливание зажимом (боковое, поперечное пересечение или иссечение части мочеточника), разрыв (с образованием или без образования дефекта) и отрыв от почечной лоханки. В зависимости от механизма и характера повреждения, от состояния почки, а также от его давности и от ряда других условий применяют различные операции. В ходе дооперационной и операционной диагностики часто важную роль играют катетеризация мочеточника и рентгенологическое исследование с контрастированием.

Общие задачи ассистента при операции заключаются в обеспечении хирургу удобного доступа (при внебрюшинном подходе ассистент, так же как и при операции на почке, должен удерживать и отстранять отслоенный брюшинный мешок), в содействии при поисках места повреждения (при пересечении или разрыве должны быть обнаружены оба конца) и в обеспечении главного ее этапа, целью которого является либо восстановление целости и непрерывности мочеточника, либо создание внепузыр-ного (транспонированного) пути мочеотведения для сохранения функционирующей почки. В этих случаях при отрыве мочеточника от лоханки и большом его дефекте допустима пиелостомия.

Зашивание повреждений мочеточника. Различают боковой, поперечный (неполный циркулярный) и циркулярный шов мочеточника. Для шва используют атравматиче-ские иглы, лучше с рассасывающимся шовным материалом. При наложении шва стараются не захватывать слизистую оболочку, однако, учитывая высокие качества и биологическую инертность механического танталового шва, для наложения кругового шва могут быть использованы сосудосшивающие аппараты типа АСЦ.

Задачи ассистента при наложении швов зависят от характера шва.

При наложении бокового шва он помогает хирургу промыть мочеточник и совместно с ним убеждается в его проходимости в обе стороны от повреждения, что наиболее эффективно при катетеризации через рану. По ряду соображений, такой катетер, проведенный через весь мочеточник в лоханку и выведенный с помощью цистоскопа из мочевого пузыря через уретру наружу, может быть оставлен в зашитом мочеточнике на несколько дней. На мочеточник накладывают узловые швы. Ассистент приподнимает концы нитей каждого наложенного шва (завязывать узлы лучше после проведения всех нитей), фиксирует и приближает мочеточник к хирургу. К месту повреждения подводят дренаж.

При наложении кругового шва с помощью аппарата ассистент поступает так же, как и при наложении сосудистого кругового шва. При сшивании мочеточника вручную он приподнимает и натягивает проведенные хирургом через оба отрезка мочеточника по его краям друг напротив друга две незавязанные нити-держалки, сближая эти отрезки. Хирург накладывает швы между держалками на видимую ему поверхность сближенных отрезков мочеточника, ассистент срезает концы нитей и, переместив одну держалку под мочеточник, ротирует его на 180° вокруг оси, показывая хирургу несшитую заднюю поверхность отрезков (рис. 104). После наложения швов и срезания концов нитей ассистент срезает держалки, возвращая мочеточник в правильное положение. При наложении держалок ассистент вместе с хирургом убеждается в правильном положении обоих отрезков, чтобы не вызвать перекрут мочеточника после восстановления его целости. Помогая хирургу мобилизовать разошедшиеся края мочеточника при круговом повреждении, ассистент не должен чрезмерно выделять концы отрезков из окружающих тканей, так как это может нарушить его кровоснабжение. В то же время, выпрямив до приемлемых пределов извилистый ход мочеточника, можно мобилизовать и удлинить его для возмещения дефекта в 2 - 4 см без натяжения, которое может свести на нет все усилия.

 104. Для наложения шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.

При отсутствии уверенности в том, что круговой шов не вызовет сужения мочеточника, анастомоз накладывают с косыми срезами концов, что существенно расширяет просвет по линии шва. В таком случае ассистент подтягивает держалки, проведенные через тупой угол среза одного конца мочеточника и острый угол среза другого его конца, а хирург сшивает отрезки между держалками, после удаления которых плоскость линии шва ложиться косо по отношению к оси мочеточника. Рекомендуется все операции по сшиванию мочеточника производить на тонкой трубке с последующим ее выведением через пузырь либо через лоханку (нижнее и верхнее дренирование).

Транспозиция ("пересадка") мочеточника. При невозможности восстановления непрерывности мочеточника швом "конец в конец", а также при неустранимых дефектах один из его концов перемещают.

При отрыве мочеточника от лоханки и небольшом дефекте, позволяющем мобилизовать мочеточник, но исключающем наложение кругового шва, что в устье лоханки довольно затруднительно, производят имплантацию мочеточника в лоханку через устье или через заднюю стенку при перевязанном или зашитом устье.

Задачи ассистента при имплантации мочеточника через устье лоханки:

- взяв двумя маленькими пинцетами освеженные края прилоханочного отдела мочеточника, ассистент растягивает их и дает хирургу возможность произвести два продольных разреза его стенки и выкроить два одинаковых по размеру небольших прямоугольных лоскута; удерживая поочередно каждый из них за углы в растянутом состоянии, ассистент дает хирургу возможность наложить параллельно концам каждого лоскута П-образные швы изнутри наружу и аккуратно раскладывает эти нити, не завязывая узел;

- далее ассистент помогает хирургу рассечь вдоль верхнего края устье лоханки, расширив его просвет, и разворачивает за края разреза образовавшееся отверстие так, чтобы хирург мог, вдев концы нитей от каждого лоскута мочеточника в две иглы, прошить ими соответственно переднюю и заднюю стенки лоханки изнутри наружу, а затем, подтягивая за концы каждой пары нитей с обеих сторон, как бы "втащить" расщепленный конец мочеточника в просвет лоханки; завязав узлы на передней и задней ее стенках, хирург прочно фиксирует развернутые лоскуты мочеточника в просвете лоханки к этим стенкам. При выполнении данного этапа ассистент следит за правильным сопоставлением лоскутов мочеточника к стенкам лоханки во избежание перекрута. Далее ассистент вновь подтягивает углы разреза лоханки, давая хирургу возможность либо сшить края разреза над мочеточником, захватывая поверхностно в шов его стенку, либо подшить их по отдельности к стенке мочеточника, образовав П-образную линию шва, не сдавливающую мочеточник.

При такой операции целесообразно провести в лоханку мочеточниковый катетер, что можно сделать на глаз.

Для укрепления швов прилоханочного отдела мочеточника иногда нити проводят через паренхиму почки в области ее ворот.

Задачи ассистента при имплантации мочеточника в заднюю стенку лоханки:

- помощь хирургу при герметизации повреждения устья лоханки; при расщеплении конца мочеточника - как описано выше;

- помощь при задней пиелотомии, выполняемой типично;

- подтягивание за держалку или с помощью маленького тупого крючка поочередно каждого края разреза лоханки, что дает хирургу возможность прошить ее изнутри;

- разведение краев разреза лоханки при погружении в ее просвет лоскутов мочеточника и- фиксация мочеточника от выскальзывания до завязывания швов;

- помощь при ушивании стенки лоханки до мочеточника над ним.

Катетеризация мочеточника здесь так же целесообразна, как и дренирование околопочечной клетчатки.

При повреждении мочеточника без образования дефекта альтернативой шву "конец в конец" при узком его просвете может быть имплантация центрального отрезка в расщепленный периферический отрезок мочеточника (рис. 105).

 105. Вариант сшивания мочеточника.

Задачи ассистента при этом следующие:

- помощь хирургу при наложении на нерасщепленный, но косо срезанный центральный конец мочеточника (острие среза должно приходиться на переднюю стенку) на равном расстоянии друг от друга трех П-образных швов изнутри наружу, как при имплантации мочеточника в лоханку; один шов при этом накладывают на вершину среза;

- помощь хирургу при расщеплении передней стенки периферического отрезка мочеточника одним продольным разрезом до 0,5 см; здесь и далее передней считается стенка, предлежащая в операционное поле;

- развернув края разреза, ассистент помогает хирургу провести нити через стенки периферического отрезка изнутри наружу, последовательно - вначале через боковые, а затем через переднюю ниже конца разреза; сюда выводят нити от острия среза центрального конца мочеточника;

- удерживая периферический конец, ассистент помогает хирургу подтянуть нити и тем самым внедрить центральный конец мочеточника в периферический под небольшим углом; после завязывания нитей края разреза периферического отрезка подшивают к стенке центрального несколькими швами.

При повреждении мочеточника в юкставезикальном его отделе без образования дефекта или при небольшом дефекте восстановление его непрерывности невозможно и мочеточник без натяжения может быть имплантирован в мочевой пузырь.

Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:

- помощь хирургу в перевязке периферического отрезка мочеточника, подбрюшинном обнажении заднебоковой стенки пузыря и расщеплении центрального отрезка мочеточника, как для имплантации в лоханку;

- помощь при вскрытии просвета пузыря в избранном месте небольшим продольным разрезом, который ассистент разводит крючками;

- помощь при вшивании расщепленного конца мочеточника в пузырь (как в лоханку), при ушивании раны пузыря до мочеточника и в ее пери-тонизации. Урологи рекомендуют имплантировать мочеточник в пузырь, косо проводя его через ткани стенки пузыря по антирефлюксной методике.

Пузырь дренируют либо через уретру, либо наложив надлобковый свищ.

При значительном (до 10-12 см) дефекте нижней трети мочеточника производят его пластику за счет формирования из мочевого пузыря трубчатого лоскута по Боари.

Задачи ассистента при этой операции:

- помощь хирургу при перевязке периферического отрезка и при расщеплении центрального отрезка мочеточника, в который вводят катетер до лоханки для отведения мочи на время формирования лоскута;

- помощь хирургу в формировании из мочевого пузыря полнослойного П-образного лоскута; для этого пузырь рассекают двумя сходящимися разрезами справа или слева от сагиттальной плоскости длиной до 12 см и на расстоянии от 4 до 2 см друг от друга; помощь ассистента при выполнении этого этапа понятна; нижние края обоих разрезов соединяют, в результате чего образуется П-образный лоскут с более широким основанием, обращенным к верхушке пузыря;

- откинув лоскут назад и произведя тщательный гемостаз с помощью ассистента, хирург прошивает стенку пузыря через концы обоих разрезов крепкими нитями и, не завязывая их, передает ассистенту, который поднимает нити, как держалки, сближая края раны пузыря (рис. 106);

 106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.

 Ассистент подтягивает шов, проведенный через основание лоскута.

- для формирования лоскута ассистент вместе с хирургом подбирает катетер такого диаметра, чтобы вокруг него можно было легко сблизить продольные края лоскута и чтобы он свободно проходил под затянутой нитью в просвет пузыря, после чего катетер откладывают и ассистент укрывает лоскут влажной салфеткой;

- продолжая приподнимать держалки, ассистент сближает края дефекта в мочевом пузыре, давая хирургу возможность сопоставить их друг с другом;

- связав временно узлом верхнюю держалку, ассистент помогает хирургу послойно зашить дефект мочевого пузыря; при наложении швов вблизи основания лоскута ассистент срезает узел и удаляет держалку;

- проведя катетер в пузырь и уложив его поверх слизистой оболочки вдоль П-образного лоскута, ассистент помогает хирургу послойно сшить над катетером края лоскута, сформировав таким образом конусообразную трубку; чтобы катетер не выпадал, предварительно накладывают 3 шва - у основания лоскута, посередине и ближе к его верхушке; во время наложения швов ассистент подтягивает лоскут, помогая хирургу лучше сопоставить соединяемые края;

- до наложения последних одного-двух швов у конца трубчатого лоскута, ассистент извлекает катетер из пузыря, подводит к лоскуту конец мочеточника и погружает мочеточ-никовый катетер в пузырь через просвет лоскута, а вместе с ним и конец мочеточника. Разведя не сшитые еще края лоскута, ассистент дает возможность хирургу имплантировать в него конец мочеточника тем же приемом, как в лоханку, и после завязывания нитей помогает хирургу завершить формирование лоскута, подхватив последними швами и стенку мочеточника. Формирование трубчатого лоскута из стенки мочевого пузыря возможно также с помощью аппарата НЖКА-60 на резиновой трубке, которую проводят в просвет через разрез в области верхушки пузыря. Плотно прижав ее к стенке, замыкают под ней бранши инструмента, и формируют лоскут, как из большой кривизны желудка.

При дефекте средней трети мочеточника центральный его отрезок имплантируют в ободочную кишку. Наиболее подходящей для этого является сигмовидная кишка, в которую можно иногда вшить и правый мочеточник. Отведение мочи в восходящую кишку дает осложнения и может быть предпринято как временная мера. Имплантация мочеточника в кишку производится также по антирефлюксной методике, как и в пузырь, и задачи ассистента при этом не имеют существенных отличий. Местом имплантации в нисходящую или восходящую кишку избирают забрюшинный ее отдел, a paracolon дренируют. Для имплантации правого мочеточника в сигмовидную кишку его выводят в брюшную полость, а затем при возможности перитонизируют этот участок задним листком брюшины. Левый мочеточник имплантируют в заранее экстраперитони-зированный участок кишки.

При исключении перечисленных методов транспозиции мочеточника его выводят на кожу, образуя тем самым уретеростому. Это единственный способ хотя бы временно не удалять почку. В зависимости от уровня повреждения избирают наиболее близкое место на боковой стенке живота или в поясничной области. Ассистент помогает хирургу проделать узкий туннель из забрюшинной клетчатки через мышцы и фасции, надсечь кожу и вывести с помощью корнцанга на ее поверхность конец мобилизованного мочеточника, следя при этом, чтобы он не образовал перегиба. Перед перемещением мочеточник лучше катетеризовать и оставить катетер до заживления раны. Расщепленные стенки мочеточника фиксируют к краям небольшого разреза кожи.

Операции при острой обтурации мочеточника. Причиной острой окклюзии мочеточника, вызывающей необходимость оперативного устранения почечного блока, как правило, является камень. Сдавление мочеточника извне растущей опухолью или воспалительным инфильтратом при его рубцевании происходит постепенно. В таких случаях при невозможности выделить мочеточник накладывают пиелостому либо имплантируют мочеточник в кишку, либо удаляют почку, либо вообще не предпринимают операцию. Очень низко расположенные конкременты обычно удается низвести с помощью петли. Оперативное их извлечение является специализированным вмешательством, хотя бы потому, что перед этим производятся попытки инструментального удаления камня. Извлечение же камня из более высокого отдела мочеточника иногда возможно только оперативным путем.

Уретеролитотомия. Доступ к мочеточнику внебрю-шинный, уровень его зависит от места расположения конкремента. К тазовому отделу мочеточника возможен и чрезбрю-шинный доступ по клиническим показаниям.

Функции ассистента при операции:

- обеспечение доступа к соответствующему отделу мочеточника как и при его повреждении; обнаружение места окклюзии в "свежих" случаях может вызвать затруднения; при более поздней операции развивается гидроуретер и центральный отдел мочеточника выше камня обнаруживается довольно легко; несмотря на ограниченную зону непосредственного вмешательства на мочеточнике, он должен быть обнажен на большем протяжении как вверх, так и вниз; при смещении брюшинного мешка ассистент должен иметь в виду, что неизмененный мочеточник в средней его трети обычно смещается вместе с задним листком брюшины; тонкий мочеточник отличается от сосудов и иных анатомических образований перистальтикой и покрывающей его поверхность нежной сосудистой сетью;

- при обнаружении места окклюзии хирург подводит вначале выше, а затем ниже этого участка под мочеточник толстые нити и передает их ассистенту, который, приподнимая его за концы нитей, предотвращает миграцию конкремента по просвету мочеточника и подкладывает под него салфетку; обнаружению небольшого конкремента может способствовать предварительно введенный ретроградно мочеточниковый катетер; пальпация мочеточника до взятия его на держалки может привести к смещению камня;

- зафиксировав держалки, ассистент дает хирургу возможность подвести палец под участок, содержащий конкремент, и продольным разрезом рассечь над ним стенку мочеточника; если камень не выпадает в разрез, то ассистент разводит его края и помогает хирургу извлечь камень, после чего, слегка опустив верхнюю нить, аспирирует застойную мочу, поступающую из почки, и промывает мочеточник раствором новокаина; при этом из периферического отдела (ниже разреза и до нижней держалки) иногда вымываются раскрошившиеся при извлечении камня его осколки;

- если при уретеротомии или ревизии невскрытого мочеточника камень или его часть все же мигрируют по просвету вниз или вверх, то стараются его нащупать с помощью мочеточникового катетера или рукой и либо сверху сместить при вскрытом просвете в разрез, либо протолкнуть в мочевой пузырь, либо делают разрез над новым местом положения камня;

- после извлечения камня ассистент вместе с хирургом убеждается в полной проходимости мочеточника путем его зондирования как вверх, так и вниз;

- завершив ревизию мочеточника, ассистент помогает хирургу наложить на разрез редкие швы и удерживает подведенный к этому месту дренаж до его фиксации к ране.

При извлечении камня из узкого прилоханочного отдела мочеточника разрез его стенки продолжают на устье лоханки и зашивают затем во избежание сужения в поперечном направлении, для чего ассистент соответствующим образом растягивает держалки, которые накладывают на середины краев разреза. Мочеточник при этом подтягивается вверх, и его приходится дополнительно мобилизовать.

Источники забрюшинных гнойников разнообразны, чем и определяются их первичная локализация и пути распространения. Сюда относятся передний и задний паранефрит, различные варианты парапанкреатита; забрюшинные флегмоны являются следствием острого аппендицита, перфорации задней стенки восходящей и нисходящей ободочной кишки (опухоль, язвенный колит, болезнь Крона) с гнойным расплавлением paracolon. Нередким источником забрюшинных гнойников является остеомиелит позвонков (с образованием характерных натечных абсцессов при туберкулезе) и костей таза. Распространяются на забрюшинную клетчатку гнойные процессы из брыжейки кишечника при ме-зентериальном лимфадените и т. п.

Частой причиной забрю-цшнной флегмоны являются травмы, особенно огнестрельные раны. Такие заболевания, как параметрит, паравези-кальные, ретроректальные и высокие параректальные абсцессы (подбрюшинные тазовые гнойники) также часто относятся к компетенции хирурга.

При операциях по поводу забрюшинных и подбрюшинных гнойных заболеваний часто обнаруживается их внутри брюшинный источник, что вызывает необходимость увеличения объема вмешательства. В то же время забрюшинная флегмона или абсцесс нередко выявляются в ходе полостной операции. Эти обстоятельства определяют хирургическую тактику и задачи ассистента. В рамках данного изложения невозможно, да и нет необходимости рассматривать все частные формы этих заболеваний и варианты их хирургического лечения. Поэтому ниже представлены только общие принципы ассистирования при таких операциях:

- ассистент обеспечивает хирургу боковой внебрюшинный или поясничный доступ для вскрытия и(или) дренирования забрюшинной флегмоны и промежностный (подвздошный, надлобковый или бедренный) - для дренирования подбрюшин-ного абсцесса или флегмоны; забрюшинные абсцессы в подвздошных областях вскрывают и дренируют через внебрюшинный подвздошный разрез; в любом случае ассистент защищает брюшину от повреждения (рис. 107);

 107. Ассистент зашищает брюшинный мешок при внебрюшинном вскрытии и дренировании забрюшинного гнойника.

- если при операции по поводу забрюшинного гнойного процесса не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих сиюминутной лапаротомии, то ассистент, убедившись в этом вместе с хирургом, обеспечивает только рациональное дренирование гнойной раны;

- если при такой операции выявляются показания к лапаротомии, то, завершив санацию и внебрюшинное дренирование гнойника, в том числе при необходимости и наложение контрапертур, ассистент и хирург, поменяв халаты и перчатки, вскрывают брюшную полость; выполнив внутрибрюшинный этап операции, ассистент обеспечивает хирургу доступ для наложения швов на задний листок брюшины над забрюшинными дренажами либо для его изоляции со стороны брюшной полости с помощью марлевых тампонов;

- если при вскрытии забрюшинного гнойника обнаруживается его широкое сообщение с брюшной полостью, то задачей ассистента является предотвращение дополнительного поступления гноя в живот, для чего он обеспечивает эвакуацию гноя наружу и отграничивает ход в брюшную полость широкими тампонами, которые выводят в рану;

- если при вскрытии забрюшинного гнойника не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих хи рургического вмешательства, но че рез отслоенный брюшинный листок  обнаруживается реактивный выпот, то ассистент после санации и дренирования гнойной полости обеспечивает хирургу возможность произвести пункцию, а при необходимости и дренирование брюшной полости, но через отдельный внебрюшинный разрез; если же по характеру выпота будет решено произвести лапаротомию, то от такого вида дренирования брюшной полости воздерживаются;

- если забрюшинный или подбрюшинный гнойный процесс обнаруживается во время внутрибрюшинной операции, то ассистент предпринимает меры к предотвращению опорожнения данного гнойника в брюшную полость, даже если он имеет с ней какое-либо сообщение (рис. 108); в таком случае внебрюшинное дренирование гнойника осуществляют до завершения операции в животе и только после этого заканчивают операцию, дренируют и зашивают брюшную полость, поменяв перчатки;

 108. Изоляция брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, выявлен ного при лапаротомии.

- внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника до завершения операции в брюшной полости может быть поручено одному из ассистентов;

- если забрюшинный гнойник не сообщается с брюшной полостью, то его вскрывают и дренируют после зашивания брюшной стенки;

- если при вскрытии брюшной полости обнаруживается широкое сообщение забрюшинного гнойника с брюшной полостью, то его вынужденно опорожняют через живот, после чего ассистент обеспечивает хирургу возможность ревизии полости этого гнойника и ее внебрюшинного дренирования до зашивания живота, что также может быть поручено одному из ассистентов.

Опухоли, локализующиеся в забрюшинном пространстве, имеют разную органную и тканевую принадлежность и в связи с этим различную морфологическую характеристику и особенности роста. Связь опухоли с крупными сосудами, мочеточником, наличие регионарных метастазов в лимфатических узлах, расположенных по ходу подвздошных сосудов, аорты и нижней полой вены, часто делает удаление такого новообразования сложной и атипичной операцией. Учитывая трудности своевременного распознавания забрюшинных опухолей, радикальное вмешательство при установленном диагнозе нередко оказывается невозможным.

Наиболее частым видом таких опухолей являются опухоли почки - обычно гипернефромы. Не столь уж редки опухоли надпочечника - гормонально-активная феохромоцитома и злокачественный гипернефроидный рак. Жировая ткань дает начало липомам и липосаркомам. Дополняют этот список лимфосаркомы и нейробластомы.

В связи с чрезвычайным многообразием вариантов клини-ко-хирургических характеристик забрюшинных опухолей и связанных с этим вариантов хирургического вмешательства ниже описаны только некоторые общие принципы ассистирования при этих операциях.

Как и при любой операции, первой задачей ассистента является обеспечение доступа. В отличие от операций при гнойных процессах в забрюшинной клетчатке при такой же локализации опухоли только вне- или подбрюшинный подход к ней часто оказывается недостаточным, его дополняют вскрытием брюшной полости, не говоря уже о тех случаях, когда забрю-шинная локализация новообразования выясняется только после произведенной лапаротомии. Доступ может быть внебрюшинным, чрезбрюшинным и внебрюшинно-брюшинным.

 Внебрюшинный доступ. При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу отстранение нависающего брюшинного мешка.

Чрезбрюшинный доступ. Для обеспечения широкого доступа в забрюшинное пространство через брюшную полость поступают двояко. В одном случае вскрывают боковой листок париетальной брюшины и, отслаивая его кнутри, попадают в забрюшинное пространство. Задача ассистента в этой ситуации сводится к смещению брюшинного мешка вместе с правой или левой половиной ободочной кишки медиально (как при гемиколэктомии) и одновременному отведению наружу боковой стенки живота, освобожденной от брюшины. Такой прием возможен при разрезе брюшной стенки, расположенном в стороне от белой линии,- подвздошном, подреберном, параректальном. При необходимости производят дополнительный разрез брюшной стенки или боковой стенки живота, а если нужен очень широкий подход к большой опухоли, то дополнительный разрез продолжают на поясничную область, превращая его в настоящую люмботомию, и на грудную стенку, - рассекая диафрагму, вскрыв плевралыгую полость, а при необходимости и резецировав XII ребро. Такое расширение доступа обеспечивает достаточный подход к верхнему полюсу увеличенной и неподвижной почки и к опухоли, исходящей из надпочечника. Для этого ассистент, отстранив органы брюшной полости и укрыв их, помогает хирургу выполнить дополнительный внебрюшинный разрез и подойти к опухоли.

В другом случае подход к забрюшинному пространству осуществляется путем вскрытия заднего листка брюшины без отслаивания ее и без дополнительных разрезов брюшной или грудной стенки. При больших опухолях это возможно только при широкой лапаротомии. Хороший простор дают срединный разрез от мечевидного отростка до лобка и разрез Куприянова. При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу возможность работы в забрюшинном пространстве, смещая органы брюшной полости с брыжейкой и проходящими в ней сосудами, что требует от него повышенного внимания и осторожности, в то время как хирург занят основным этапом операции.

Внебрюшинно-брюшинный доступ. Если при выполнении внебрюшинного подхода обнаруживается необходимость ревизии брюшной полости или иных хирургических действий на ее органах, то брюшинный мешок вскрывают. При недостаточной ширине доступа поясничный или подвздошный разрез продолжают на брюшную стенку. При таком подходе петли кишок обычно перемещаются в забрюшинную рану и начинают мешать выполнению операции. Ассистент при этом должен отстранять и смещать в сторону, противоположную ране, именно кишечные петли, так как объектом хирургического воздействия в таких случаях являются малоподвижные анатомические образования задней стенки брюшной полости (корень брыжейки, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая кишка, органы малого таза).

При работе в забрюшинном пространстве ассистент должен страховать от случайного повреждения расположенные в нем органы (особенно мочеточник), кровеносные сосуды (особенно нижнюю полую вену и ее притоки) и ретроперитонеальные отделы органов, неполностью покрытых брюшиной (особенно двенадцатиперстную и прямую кишку, а также мочевой пузырь).

Для этого он должен хорошо различать вид задних отделов этих органов, иной, чем в брюшной полости. При геморрагическом пропитывании забрюшинной клетчатки, а также при опухолевой инфильтрации ассистент должен оценить любое изменение плотности, структуры и цвета ткани и обратить на это внимание хирурга. Любой тяж, представляющийся соединительнотканным, может оказаться в этих условиях (особенно при нарушении нормальных анатомических соотношений в связи с опухолью и с самой операцией) мочеточником или важным кровеносным сосудом.

Удаление доброкачественных новообразований, таких, например, как забрюшинная липома, не имеет каких-либо специфических особенностей. Удаление злокачественных опухолей, исходящих из органа, производится по общим правилам, включающим удаление прилежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов, обычно расположенных по ходу крупных вен. Так, нефрэктомия при раке включает в себя удаление околопочечной клетчатки и нередко необходимость скелетиро-вания на значительном протяжении нижней полой вены и аорты, что предъявляет дополнительные требования к технике ассистирования. Удаление надпочечника требует обеспечения последовательной перевязки всех трех пар его артерий, в анатомии которых ассистент должен быть четко ориентирован, иначе он может повредить их зеркалом, что приведет к сильному кровотечению. При феохромоцитоме обращение с тканью самой опухоли должно быть чрезвычайно щадящим, иначе может произойти выброс в кровеносное русло вазоак-тивных веществ.

К операциям по поводу забрюшинных новообразований ассистент должен быть заблаговременно хорошо подготовлен.

Неотложные операции на сосудах забрюшинного пространства и на забрюшинных отделах внутрибрюшинных сосудов производят в основном при травмах, тромбоэмболиях и разрыве аневризмы. Среди двух последних причин наибольшее практическое значение имеет тромбоэмболия верхней (редко нижней) брыжеечной артерии и бифуркации аорты, а также разрыв аневризмы брюшной аорты или аневризмы подвздошной артерии.

 Операции при травмах забрюшинных сосудов. При повреждении крупных сосудов пострадавшие попадают на операционный стол обычно только в том случае, если небольшая рана затампонирована сгустком и кровотечение прекратилось либо если их успевают доставить за очень короткий срок. Изолированное повреждение сосудов наблюдается редко, поэтому обычно операцию начинают с лапаротомии, при которой обнаруживается забрюшинная гематома, иногда очень большая и, как правило, большее или меньшее количество крови в брюшной

полости. Доступ к поврежденному сосуду в таких случаях осуществляют через задний листок брюшины.

Общие обязанности ассистента при этих операциях (см. также операции при кровотечении в разделах 3.1, 4.2) сводятся к следующему;

- осушение брюшной полости в пределах, обеспечивающих ориентировочную ревизию и доступ к гематоме; при повреждении внутрибрюшинных сосудов совместно с хирургом наложение на них зажимов без перевязки - только временный гемостаз; при повреждении паренхиматозных органов -только вынужденный гемостаз при продолжающемся кровотечении путем наложения швов, если тампонада оказывается неэффективной; при повреждении полых органов - только временная их герметизация;

- обеспечение вскрытия заднего листка брюшины над гематомой; при продолжающемся артериальном кровотечении - прижатие брюшной аорты к позвоночнику, в первую очередь выше гематомы, при венозном - прижатие нижней полой вены или подвздошных сосудов, в первую очередь ниже гематомы; помощь хирургу при извлечении сгустков и обнаружении поврежденного сосуда;

- дальнейшие действия ассистента зависят от характера обнаруженного повреждения; при кровотечении из второстепенных ветвей их перевязывают; при повреждении магистральных стволов, питающих органы, накладывают сосудистый шов либо (при невозможности это сделать) перевязывают, а затем удаляют орган (например, почку) или оценивают его жизнеспособность и принимают решение о необходимости и объеме резекции (например, кишки); при ранении аорты и нижней полой или воротной вены (которая, строго говоря, не является забрюшинным сосудом) накладывают сосудистый шов; при ранении подвздошных артерий (общей и наружной) прибегают к их перевязке только в крайних случаях, абсолютно исключающих по состоянию пострадавшего зашивание или аутове-нозную пластику; на внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый шов только в том случае, если это не утяжелит состояние пострадавшего, а при наличии даже относительных противопоказаний - ее перевязывают; перевязка общей и наружной подвздошных вен допустима, но весьма нежелательна; перевязка воротной вены и нижней полой вены является актом отчаяния; перевязка аорты позволяет закончить операцию и снять пострадавшего со стола; предшествовавшая травме облитерация периферических отделов поврежденных артериальных сосудов при хорошо развитых коллатералях улучшает прогноз в случае их вынужденной перевязки;

- перевязку сосуда производят выше и ниже места повреждения; разошедшиеся концы захватывают зажимами соответствующего размера; при подведении зажимов под непересеченный сосуд ассистент придавливает место повреждения; при наложении сосудистого шва на сосуд выше и ниже места повреждения накладывают эластические сосудистые зажимы или проводят тонкие резиновые трубочки-держалки, перекрывающие кровоток; ассистент держит зажимы и при наложении кругового шва сближает с их помощью концы сосуда до наложения швов-держалок, предотвращая при этом ротацию сосуда вокруг оси; при наложении бокового шва ассистент с помощью зажимов поворачивает сосуд так, чтобы место повреждения было в поле зрения хирурга; ротацию сосуда при наложении кругового шва на заднюю часть его стенки ассистент осуществляет с помощью нитей-держалок, проведя одну из них под сосуд на противоположную сторону, зажимы при этом следуют за сосудом, либо их перенакладывают; при необходимости перекрыть кровоток без зажимов ассистент подтягивает резиновые держалки; если концы поврежденного сосуда размозжены, то их освежают;

- перед наложением сосудистого шва ассистент на короткое время отпускает зажимы или держалки, чтобы удалить током крови тромбы из просвета сосуда; если при этом тромбы не удаляются, особенно из периферического отрезка, то их извлекают с помощью баллонного зонда Фоггарти либо узким инструментом (окончатыми щипцами для конкрементов, ложкой для желчных протоков и др.);

- по завершении наложения швов на сосуд ассистент снимает зажимы или резиновые держалки (с артерий вначале с периферического конца, а с вен вначале с центрального) и вместе с хирургом убеждается в герметичности шва и восстановлении кровотока; кровотечение из притоков останавливают осторожным прижатием шариком с горячим изотоническим раствором натрия хлорида или со спиртом; при необходимости накладывают дополнительные швы, после чего инъецируют в сосуд 5000 ЕД гепарина; при вынужденной перевязке подвздошных артерий, если позволяют условия, производят поясничную симпатэктомию;

- по завершении операции на сосудах ассистент помогает санировать забрюшинную клетчатку, удаляя все свертки крови, дренировать при необходимости гематому через дополнительный внебрюшинный разрез и зашить задний листок брюшины со стороны живота, после чего завершают интраабдоминальный этап операции.

Операции при тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

Если операция производится в ранние сроки при жизнеспособной кишке, то она дает реальные шансы на ее сохранение. При более позднем вмешательстве появляется возможность ограничить объем резекции кишки. При поздней операции в

условиях перитонита, когда границы поражения определились, эмболэктомия не имеет перспектив.

Наиболее эффективна операция именно при эмболии (например, в случае стеноза митрального клапана и наличия тромбо-тических масс в ушке левого предсердия либо при аневризме сердца после инфаркта или ранения). При тромбозе, обусловленном атеросклеротическими изменениями устья верхней брыжеечной артерии или аорты вблизи ее устья, можно рассчитывать на успех только интимтромбэктомии или реконструктивной операции, что является специализированным вмешательством.

Задачи ассистента при эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии сводятся к следующему:

- обеспечение доступа; подход к стволу a. mesentericae superior внутрибрюшинный с пересечением нижнего листка mesocolon, которую ассистент вместе с поперечной ободочной кишкой откидывает вверх; подтягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, он помогает обнаружить и выделить артерию, выходящую из-под нижнего края поджелудочной железы и лежащую поверх забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки слева от верхней брыжеечной вены; доступ к устью артерии улучшает мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру вместе с головкой поджелудочной железы впереди воротной вены; при выделении артерии ассистент помогает хирургу перевязать мешающие подходу мелкие венозные веточки, впадающие в перечисленные стволы;

- ассистент слегка подтягивает тонкие резиновые трубочки, подведенные хирургом под артерию вблизи стенки аорты и у места ее деления, давая ему возможность вскрыть просвет артерии; поочередно ослабляя натяжение держалок, ассистент способствует вымыванию эмбола или тромба, окончательное удаление которого хирург производит с помощью инструмента и зонда Фоггарти до получения хорошего прямого и обратного кровотока; важным при этом является удаление продолженных тромбов из периферических ветвей;

- вновь перекрыв кровоток, ассистент помогает наложить сосудистый шов и снимает периферическую, а затем проксимальную держалки; после завершения гемостаза и введения гепарина он помогает зашить рассеченную брюшину и вместе с хирургом оценивает состояние кишки; при показаниях производят ее резекцию в пределах здоровых тканей и пульсирующих периферических мезентериальных сосудов. Ассистирование на этом этапе приведено в гл. 8.

Обязанности ассистента при эмболэктомии из нижней брыжеечной артерии не имеют принципиальных отличий. Для обнаружения ствола артерии ассистент подтягивает вниз и латерально сигмовидную кишку, облегчая этим хирургу его задачу.

Показания к данной операции возникают только при наличии ишемии ободочной кишки, так как риоланова дуга большей частью обеспечивает достаточное ее кровоснабжение через a. colica media.

 Эмболэктомия из бифуркации аорты. Операция показана при остро возникшей ишемии обеих нижних конечностей, признаки которой распространяются нередко на область таза. Доступ может быть чрезбрюшииным, однако практически достаточным оказывается внебрюшинный доступ по Пирогову с двух сторон, позволяющий обнажить слева подвздошную артерию и аорту, а справа общую подвздошную артерию. Тромб-"наездник" удаляют при наличии зонда Фоггарти (отечественный зонд ДУЭТ) через подвздошные сосуды, наложив держалки на их периферические отделы. Возможно также прямое удаление тромба путем рассечения аорты над бифуркацией, для чего выше на нее накладывают аортальный зажим. В принципе возможно удаление тромба через бедренные артерии.

Общие обязанности ассистента при этой операции аналогичны описанным выше. Варианты зависят от избранного доступа. Он должен обеспечить здесь надежное перекрытие кровотока, так как в связи с калибром сосудов кровопотеря может оказаться очень большой. Кроме того, он не должен восстанавливать кровоток по периферическим сосудам до полного извлечения тромба, так как удаление через подвздошные или бедренные артерии приводит к нарушению его целости и оторвавшиеся части могут привести к эмболии дистальных сосудов конечностей. Вскрытые просветы подвздошных сосудов (или бедренных) изолируют двумя зажимами или держалками, и ассистент снимает центральный зажим только на время проведения зонда в аорту. При этом центральный зажим на контралатеральной артерии, несмотря на то, что ее просвет был пустым, ассистент снимать не должен, так как после удаления даже части тромба из аорты кровоток по этой артерии может восстановиться, хотя бы и частично, что приведет к большой кровопотере. Сосудистый шов на обе артерии накладывают после удаления тромба с обеих сторон.

При атероекдеротическом поражении аорты после операции нередко наступает ретромбоз.

 Операции на нижней полой вене при угрозе эмболии легочной артерии. Для распознавания эмбологенных тромбов и производства таких операций, как тромбэктомия или установка зонтичного интравазального фильтра в просвете v. cava inferior, необходимы специализированное обследование, специальный инструментарий и специальная подготовка хирургической бригады. В то же время на практике может сложиться такая ситуация, когда повторные инфаркты легкого дают основание считать угрозу эмболии легочной артерии практически неизбежной. При клинических данных, подтверждающих наличие илеофеморального или тазового тромбоза, будет оправданной попытка предотвращения летального исхода оперативным путем.

Такой операцией, которая может быть выполнена в условиях общехирургического стационара, является кавопликация, сохраняющая кровоток (хотя и ограниченный), но ставящая заслон на пути эмбола. Операцию выполняют с помощью механического сшивателя УКБ-25, кладущего скобки параллельно оси вены на обе ее стенки по ходу тока крови, оставляя между ними узкие каналы. Каналы можно расширить, если при зарядке аппарата вкладывать скобки в кассету через одно гнездо.

Обязанности ассистента сводятся к обеспечению:

- внебрюшинного доступа к вене;

- выделения участка ее ствола для подведения упорной бранши аппарата над местом слияния подвздошных вен, где ее просвет легко сжимается пальцами, что отчасти свидетельствует об отсутствии на этом уровне пристеночных тромбов, в чем ассистент убеждается вместе с хирургом;

- проведения тонкого катетера под вену, который он удерживает ниже места прошивания, временно перекрывая кровоток и сближая переднюю и заднюю ее стенки;

- осторожно приподнимая вену за катетер, ассистент дает хирургу возможность подвести под нее упорную часть аппарата и, сблизив бранши, прошить скобками вену насквозь выше держалки. После извлечения аппарата ассистент удаляет катетер и помогает хирургу зашить рану.

Целесообразность включения такой дополнительной главы, выпадающей из общей структуры книги, продиктована практическими соображениями. Условия работы в районной и городской больнице неизбежно сталкивают хирурга общего профиля с необходимостью участия в операциях, являющихся сегодня компетенцией "узких" специалистов - травматологов, нейрохирургов, торакальных хирургов, сосудистых хирургов и др. Правда, с этих позиций, "общая хирургия" в той части, какая осталась на ее долю, в основном, в виде хирургии органов брюшной полости, также может считаться узкой специальностью. Однако именно "общий" хирург не вправе становиться только узким специалистом, поэтому он должен быть в необходимой мере осведомлен в хирургии так называемых смежных областей, по крайней мере в неотложных ситуациях. Недаром именно хирурги широкого профиля могут по-настоящему руководить хирургической службой крупного многопрофильного стационара, выполнять роль главных хирургов территориальных органов здравоохранения и ведомственных медицинских служб, Именно они могут быть арбитрами в сложных ситуациях при пограничных заболеваниях, и именно на их плечи ложится нелегкое бремя ответственных решений в тех случаях, когда представители узких специальностей, "расчленив" больного на "подведомственные территории", с уверенностью в своем праве произносят сакраментальную фразу: "Это не мое!". Общий хирург права на такую формулировку не имеет, так как именно на его плечи и совесть ложится формальная и моральная ответственность за судьбу больного, а не только за состояние отдельного органа.

Поэтому представленные в этой главе сведения по меньшей мере не окажутся лишними для молодого общего хирурга, которому придется срочно на дежурстве ассистировать при "непрофильных" операциях как соотвегствующим узким специалистам, так и более опытному коллеге - общему хирургу широкого диапазона, который может выйти из любого положения сам и не окажется беспомощным у постели больного или раненого.

Наиболее частым показанием к срочной операции является черепно-мозговая травма. Могут возникнуть также неотложные показания к декомпрессивной или костно-пластической трепанации черепа при быстро развивающейся внутричерепной гипертензии в связи с прогрессирующим объемным процессом за счет образования гематом (эпи-, субдуральных или внутри-мозговых), а также развитием локального отека головного мозга вокруг контузионных очагов или зон размозжения.

 Операции при повреждении мягких тканей. Задача ассистента при первичной хирургической обработке различных по происхождению и конфигурации ран мягких тканей свода черепа главным образом сводится к обеспечению гемостаза, в связи с чем ассистент должен хорошо знать анатомию покровов черепа и кровеносных сосудов. В задачи ассистента входят не только осушение раны, не только разведение ее крючками для ревизии, не только помощь хирургу при прошивании и перевязке сосудов, но в первую очередь - активные и быстрые действия параллельно работе хирурга по предотвращению и прекращению всегда значительного кровотечения.

Для предотвращения кровотечения или, по крайней мере, для уменьшения его интенсивности при иссечении и рассечении раны ассистент кладет первые пальцы своих рук по обе стороны проводимого разреза или иссекаемых краев раны и радиальным их краем плотно придавливает мягкие ткани к подлежащей кости, сжимая тем самым и проходящие в подкожной клетчатке многочисленные зияющие сосуды (рис. 109). При необходимости ассистент прижимает височную артерию.

 109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.

Для остановки кровотечения во время рассечения мягких тканей ассистент накладывает на сосуды кровоостанавливающие зажимы Бильрота, сильно внедряя конец зажима в толщу клетчатки под кожу, удерживая плоскость зажима перпендикулярно поверхности кожи вогнутой стороной кривизны браншей наружу. При этом ассистент накладывает зажимы на край раны, расположенный ближе к хирургу, а хирург - на противоположный.

Синхронная работа ассистента и хирурга позволяет быстро остановить кровотечение.

Крупные сосуды прошивают, сосуды среднего калибра прошивают или коагулируют, для мелких - достаточно раздавливания зажимом.

Если при наложении швов на рану из ее краев все же продолжается умеренное кровотечение, то ассистент придавливает мягкие ткани к кости по сторонам от раны и удерживает их так до затягивания швов, чего практически оказывается достаточно для надежного гемостаза и предотвращения подкожной гематомы.

Швы накладывают прочной нитью и затягивают ее до образования кожно-подкожного валика, избегая в то же время чрезмерного сдавливания тканей, чтобы не наступил краевой некроз кожи. При этом ассистент должен точно совмещать края разреза кожи, предупреждая их вворачивание.

При обработке ран мягких тканей свода черепа ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательной ревизии дна раны и сам убеждается вместе-с ним в отсутствии повреждений костной ткани.

При обработке ран мягких тканей лица задачами ассистента являются:

- тщательнейший гемостаз с окончательной остановкой кровотечения из всех, в том числе мелких, сосудов до наложения швов;

- использование наиболее "деликатных" инструментов малого размера и маленьких марлевых шариков, а также тонкого и прочного шовного и лигатурного материала;

- использование для гемостаза 3% раствора перекиси водорода, являющегося в то же время хорошим антисептиком, что может уменьшить потребность в наложении лигатур в пределах подкожной клетчатки;

- обеспечение хирургу возможности полноценной ревизии дна раны для исключения повреждений подлежащих костей, в том числе проникающего повреждения придаточных пазух носа, орбиты, а также повреждения околоушной железы и подкожной части ее протока;

- при необходимости - прижатие a. maxillaris externae;

- при ранах, проникающих в полость рта, - обеспечение хорошего доступа и своевременное освобождение полости рта от крови и слюны; отстранение языка с помощью марлевой салфетки и лопатки Буяльского, не надавливая при этом на корень языка; предотвращение аспирации жидкости, а также мелких предметов (зубы, хирургические иглы, марля и др.);

- скрупулезная экономия тканей, в том числе краев кожи;

- тщательнейшее сопоставление краев раны при наложении и затягивании швов; при наложении погружного шва - обеспечение видимости внутреннего края собственно кожи;

- при сопоставлении краев раны для наложения швов- посильное соблюдение границ анатомических образований, определяющих конфигурацию лица (края губ, углы рта, края век, углы глазной щели, брови, нос, ушные раковины, складки кожи, границы роста волос);

- при наложении швов на хрящевые части носа и ушной раковины - обеспечение видимости границ хряща и кожи и тщательное их сопоставление при затягивании шва, которое не должно быть чрезмерным во избежание деформации;

- при наличии дефектов мягких тканей - совместное с хирургом планирование пластических приемов, уменьшающих негативные косметические и физиологические последствия ранения и операции (выворот век и др.).

 Операция при открытых черепно-мозговых повреждениях. Задачи ассистента при этих операциях включают в себя три этапа помощи хирургу: при обработке раны мягких тканей, раны костей свода черепа и раны головного мозга и его оболочек.

Обработка раны мягких тканей не имеет принципиальных отличий от описанной выше методики, однако при наличии вдавленного перелома свода черепа мануальное давление на его поверхность в этой области должно быть исключено.

Рассечение мягких тканей производят в пределах, достаточных для доступа к глубоким отделам раны.

При обработке костной раны ассистент выполняет следующие мероприятия:

- удаляет все свободно лежащие костные фрагменты, а отломки, имеющие связь с надкостницей, приподнимает и удерживает, показывая их хирургу;

- подкладывает марлевые салфетки под ранорасширитель для изоляции раны;

- при расширении или выравнивании краев костной раны кусачками Люэра или Борхардта защищает мозговую рану от попадания костных фрагментов с помощью подложенного под край кости мозгового шпателя, удаляет с помощью шарика костную ткань из выемок в губках кусачек, останавливает кровотечение из вен diploe при помощи шарика с раствором перекиси водорода и при необходимости пломбирует обработанный край костной раны воском;

- учитывая большую ломкость внутренней пластинки кости и возможность ее смещения под края костного дефекта, ассистент осматривает зоны перелома кости над твердой мозговой оболочкой и предоставляет хирургу возможность удалить оторвавшиеся фрагменты стекловидной пластинки;

- при необходимости помочь хирургу во время приподнимания вдавленных костных фрагментов элеватором захватывает край фрагмента с помощью острого однозубого крючка для трахеи.

При обработке раны твердой мозговой оболочки ассистент помогает хирургу следующим образом:

- приподнимает нити-держалки, давая хирургу возможность расширить рану;

- осушает рану, показывая хирургу ход кровоточащих сосудов для их обкалывания;

- приподнимает размозженные края durae matris для их экономного отсечения;

- при повреждении венозных синусов твердой мозговой оболочки прижимает дефект пальцем или тупфером и предоставляет хирургу свободу действий, чтобы быстро "выкусить" над местом повреждения достаточное отверстие в кости для обкалывания синуса с обеих сторон от дефекта, либо для наложения шва на синус, либо для его тампонады мышцей;

- при наложении швов на твердую мозговую оболочку сводит и удерживает рассеченные края, а при наличии дефекта в случае необходимости помогает хирургу выкроить лоскут из ее поверхностной пластинки и, отвернув его на pairy, закрыть дефект.

При обработке раны мозга помощь ассистента состоит в следующем:

- осушение раны при ее промывании и удаление тканевого детрита и инородных тел;

- помощь при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки и мозговой раны;

- удерживание на весу секвестров мозговой ткани на ножке во время ее перевязки или коагуляции;

- помощь при дренировании раны.

Наложение фрезевого отверстия. Поисковое фре-зевое отверстие накладывают для уточнения места расположения внутричерепной гематомы. Фрезевое отверстие является также начальным этапом операции трепанации черепа; оно необходимо для пункции желудочков головного мозга. Обязанности ассистента при наложении фрезевого отверстия весьма несложны:

- он помогает остановить кровотечение при рассечении мягких тканей и отгораживает края раны после освобождения поверхности кости от надкостницы;

- он удаляет костную стружку и крошку из раны при работе копьевидными сверлами и фрезами;

- он тщательно протирает влажными и сухими шариками образующуюся в кости лунку, чтобы хирург увидел ткань diploe и своевременно заменил копьевидное сверло на фрезу, а далее, расширив отверстие, не повредил твердую мозговую оболочку, удаляя с помощью острой ложечки остатки стекловидной пластинки по его краям;

- он оценивает вместе с хирургом напряженность и цвет твердой мозговой оболочки в ране и при необходимости помогает ему при пункции как под обол очечного пространства, так и желудочка мозга;

- если операция ограничивается только этим, то, обеспечив при необходимости завершающую остановку кровотечения из костной ткани и из мягких тканей, ассистент помогает хирургу зашить рану;

- если фрезевое отверстие служит началом более широкой трепанации черепа, то он переключается на помощь хирургу при выполнении этой операции в избранном варианте.

Трепанация черепа. Обязанности ассистента при выполнении трепанации черепа путем расширения фрезевого отверстия с помощью кусачек совпадают с тем, что он делает при расширении костной раны во время ее обработки, только в данном случае трепанация выполняется в избранной области, обычно не зависящей от случайного места повреждения. Такой типичной областью при травме обычно является так называемая подвисочная трепанация, обеспечивающая при расширении отверстия необходимый доступ для удаления также типично располагающихся экстра- и субдуральных гематом теменно-ви-сочной области. Сказанное не исключает возможности достаточного подхода для удаления гематом при расширении открытой черепно-мозговой раны или при выполнении трепанации по поводу закрытого вдавленного перелома. Подвисочная трепанация - метод выбора при закрытой травме и для декомпрессии при ином объемном процессе.

Общие обязанности ассистента при формировании трепа-национного отверстия, помимо перечисленных выше, состоят в обеспечении хирургу возможности "выкусить" окно правильной округлой формы с ровными без шипов краями. Если предполагается первичная краниопластика, то края по всей его окружности делают пологими и профиль отверстия напоминает перевернутый усеченный конус с широким основанием на поверхности свода черепа. Для ускорения работы ассистент все время проводит пальцем по краю отверстия и подсказывает хирургу место, нуждающееся в выравнивании.

При эпидуральной гематоме свертки крови, а иногда и свежая кровь начинают показываться в ране сразу же при наложении фрезевого отверстия. Задача ассистента при этом заключается в постоянном опорожнении гематомы с помощью мозгового шпателя и марлевых шариков, в оставлении хирургу видимого операционного поля, не отвлекая его от расширения отверстия в кости. Причиной экстрадуральной гематомы нередко бывает повреждение средней оболочечной артерии. Кровотечение из нее останавливают по-разному, в зависимости от места повреждения. При повреждении в пределах твердой мозговой оболочки ассистент осушает (лучше путем аспирации) рану от вытекающей крови, показывая тем самым хирургу место для наложения обкалывающего шва или микроклипса. При повреждении артерии в ее костном канале-ближе к основанию черепа - трепанационное отверстие расширяют в этом направлении и канал пломбируют (воском, костным "гвоздем") либо просто плотно сдавливают кусачками. Задача ассистента - сделать отверстие канала видимым для хирурга.

Если пульсация головного мозга восстанавливается и через неповрежденную твердую мозговую оболочку не просвечивает под обол очечная гематома, то оболочку не вскрывают и ассистент помогает хирургу зашить рану.

При субдуральной гематоме либо рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, либо выкраивают из нее округлый лоскут с основанием на 1/А окружности, обращенным к базальным отделам головного мозга. Разрез проводят отступя примерно на 0,5 см от края костного "окна". При рассечении оболочки ассистент помогает хирургу обколоть сосуды или наложить клипс и приподнимает ее на держалках.

При острой гематоме ассистент помогает хирургу убирать удаляемые им сгустки и свежую кровь, аспирирует из раны промывную жидкость и помогает при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки (перевязка, коагуляция, клипирование).

При подострой, а особенно при хронической гематоме кровотечение уже, как правило, остановилось, кровь частично или полностью гемолизировалась, и основной задачей ассистента является помощь хирургу, который с помощью шпателя и тупфера удаляет образующуюся или образовавшуюся фибринозную капсулу гематомы. Ассистент при этом убирает удаленные ее участки из раны.

При отсутствии отека и восстановлении пульсации головного мозга на твердую мозговую оболочку накладывают швы. Если мозг отечен в связи с ушибом, то лоскуты оболочки укладывают на его поверхность, не сшивая.

При внутримозговой гематоме хирург обнаруживает ее, пунктируя ткань головного мозга, которую затем рассекает над очагом кровоизлияния. Помощь ассистента при этом аналогична тому, что он делает при обработке мозговой раны.

При трепанации черепа, производимой только для декомпрессии, выкусывают достаточно широкое отверстие, чтобы в нем не ущемлялся головной мозг, и широко вскрывают твердую мозговую оболочку. Помощь ассистента при этом не требует специального пояснения.

При костно-пластической трепанации, которую делают для закрытия дефекта свода черепа аутогенным материалом сразу по завершении интракраниального этапа операции, ассистент выполняет следующие функции:

- помогает хирургу выкроить полнослойный мягкотканный округлый лоскут с основанием к скуловой кости;

- после завершения гемостаза раздвигает крючками края раны, последовательно освобождая место хирургу для отделения надкостницы распатором в местах предстоящего наложения фрезевых отверстий; иногда до этого лоскут расщепляют на границе с galea aponeurotica, что облегчает последующие этапы операции, не влияя на питание кости; в этом случае ассистент отворачивает кожно-апоневротический лоскут и укрывает его теплым марлевым компрессом;

- он помогает хирургу наложить пять-шесть фрезевых отверстий по границе будущего костного лоскута, два из которых накладывают у его основания;

- проведя пилу Джильи под кость между двумя соседними отверстиями с помощью проводника, отслаивающего твердую мозговую оболочку ("часовая пружина" или шпатель Дригаль-ского), хирург последовательно пропиливает между ними сквозные борозды в кости и тем самым формирует костный лоскут; задача ассистента заключается при этом в защите мягких тканей от повреждения пилой и в удалении костной крошки; во избежание разогрева кости он периодически смачивает ее изотоническим раствором натрия хлорида; костные борозды хирург формирует в наклонной плоскости, основанием кнаружи;

- из отверстий, расположенных у основания лоскута, хирург с помощью щипцов Дальгрена надкусывает кость на всю толщу, образуя две встречные щели, после чего ассистент, приподняв слегка лоскут у его вершины с помощью крючка, помогает отделить твердую мозговую оболочку от внутренней части лоскута; проведя под костный лоскут элеватор, хирург энергичным движением переламывает его основание по намеченной щипцами линии; таким образом, костный лоскут приобретает вид многоугольника; ассистент отворачивает костно-надкостничный лоскут и укрывает его компрессом;

- ассистент помогает хирургу в выполнении последующих этапов операции - вскрытии твердой мозговой оболочки и вмешательстве на ткани головного мозга, как и при описанном выше методе трепанации;

- при завершении этих этапов костный лоскут укладывают в его ложе и ассистент помогает хирургу подшить послойно на свое место кожно-апоневротический лоскут, оставив у его основания резиновые выпускники.

Первичную краниопластику выполняют также при отсутствии клинических противопоказаний с помощью быстротвер-деющих пластмасс. Задача ассистента при этом состоит в помощи хирургу при моделировании такой пластмассовой "заплаты" до ее полного затвердевания и в удалении остатков пластмассы из тканей во время примерки. При необходимости в ней проделывают дренажные отверстия, а иногда и подшивают по краям к кости, просверлив в ней по окружности дефекта небольшие отверстия. Ассистент помогает провести нити, удерживает трансплантат при их завязывании и помогает зашить и дренировать рану мягких тканей.

Ассистирование при первичной хирургической обработке ран шеи сводится к стандартным приемам работы ассистента в сложной анатомической области и зависит от характера травмы и поврежденного органа. В то же время при отсутствии раны шеи на ней и на ее органах выполняют некоторые типичные неотложные операции.

 Перевязка наружной сонной артерии. Операция показана при тяжелых кровотечениях в связи с травмой лицевого черепа, а также иногда при трудно останавливаемых кровотечениях, возникающих после тонзиллэктомии у больных в ЛОР-отделении.

Артерию обнажают по ее проекции разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Задача ассистента заключается в разведении раны для обнажения фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. При этом он должен отвести мышцу кнаружи и несколько кзади. После осторожного вскрытия сосудистого влагалища хирург обнаруживает общую сонную артерию и следует по ней вверх, поручив ассистенту отстранение кнаружи внутренней яремной вены. Дойдя до разветвления a. carotis communis, хирург поручает ассистенту отстранение кзади предлежащего ствола внутренней сонной артерии, не имеющей здесь боковых ветвей. После того как ассистент сместит эту артерию небольшим тупым крючком, хирург получает возможность выделить и взять на лигатуру лежащую кнутри от нее наружную сонную артерию (рис. 110). Чтобы быть совершенно уверенным, что перевязывается нужный сосуд, хирург и ассистент идентифицируют его по наличии отходящих ветвей, первой из которых является верхняя щитовидная артерия. 

110. Помощь при обнажении наружной сонной артерии. 

 Вскрытие ретровисцеральной флегмоны шеи. В отличие от поверхностных флегмон шеи различной локализации, вскрытие которых не требует помощи ассистента, доступ к ретровисцеральной флегмоне, располагающейся между задними стенками пищевода и глотки и позвоночником, без ассистента весьма затруднителен. Обязанности ассистента заключаются именно в обеспечении доступа.

Разрезом по заднему краю левой груди ноключично-сосце-видной мышцы хирург, обойдя ее сзади и сместив кпереди мышцу вместе с сосудистым пучком в невскрытом его влагалище, передает эти образования ассистенту, который отодвигает их кпереди одним тупым крючком, а другим отстраняет кзади mm. scaleni, открывая хирургу путь к боковой стенке пищевода. Вскрыв фасциальную пластинку между пищеводом и позвоночником (которая при флегмоне инфильтрирована и утолщена) небольшим продольным разрезом и тупо расширив его, хирург попадает в гнойную полость, через которую пальцем может нащупать переднюю поверхность тел позвонков. Ассистент обеспечивает эвакуацию гноя, защиту от него окружающих тканей и удерживает дренажи, нижний из которых заводят до дна полости в заднее средостение или до его границы, пока хирург не зафиксирует их к коже шеи.

При необходимости дренирования верхних отделов заднего средостения доступ к нему осуществляется аналогичным образом. При этом ассистент разводит рану, а хирург пальцем проникает вдоль позвоночника в грудную полость, отслаивая от него пищевод.

 Передняя шейная (верхняя) медиастинотомия. Показанием к операции служит медиастинит, но чаще - нарастающая эмфизема средостения при повреждении главных бронхов или трахеи.

Ассистент осуществляет помощь при гемостазе во время пересечения тканей небольшим воротниковым разрезом над яремной вырезкой грудины. Хирург входит пальцем или корнцангом в spatium inter aponeuroticum supr astern ale и далее за грудину, скользя по ее внутренней поверхности, куда и устанавливает дренаж. При этом ассистент отстраняет кзади трахею и страхует a. thyreoidea ima и arc. venosus juguli, которую при необходимости можно перевязать. Операция затрудняется нарушением нормальных анатомических соотношений в связи с распространением подкожной эмфиземы, а иногда и экссудата на шею.

 Шейная эзофаготомия. Показанием к срочной операции обычно являются фиксированные инородные тела, которые не удается извлечь с помощью эзофагоскопа.

Доступ к пищеводу осуществляется разрезом впереди левой грудиноключично-сосцевидной мышцы параллельно ее краю. При этом ассистент смещает мышцу кзади, а сосудистый пучок кпереди. Подойдя к боковой стенке пищевода, хирург берет ее на держалки, которые передает ассистенту. При вскрытии пищевода ассистент обеспечивает защиту окружающих тканей от инфицированного содержимого и, разводя держалки, дает хирургу возможность проникнуть инструментом в просвет пищевода и извлечь инородное тело. Потягивая за держалки и разводя рану, ассистент помогает хирургу наложить швы и дренировать околопищеводную клетчатку. Рану ушивают до дренажа, а при перфорации шейного отдела и наличии параэзофагеальной флегмоны - широко дренируют. В желудок через пищевод проводят зонд, либо накладывают временную гастростому.

 Трахеотомия. Показания к операции различны. В срочном порядке трахеостому накладывают при обструкции верхних отделов воздухоносных путей или ее угрозе, при необходимости длительной искусственной вентиляции легких, для прямой санации трахеобронхиального дерева и по другим показаниям.

Коникотомия может быть произведена без ассистента в любых условиях любым колюще-режущим инструментом. В то же время нижняя трахеотомия, несмотря на ее кажущуюся простоту, может превратиться в длительную и тяжелую операцию, если ассистент не соблюдает некоторые элементарные правила или если хирург, оперируя без ассистента, не поможет себе должным образом сам.

Обязанности ассистента при наложении трахеостомы заключаются в следующем:

- удержание запрокинутой головы больного, который лежит на валике, подложенном под плечи, строго по средней линии, что обеспечивает хирургу возможность произвести разрез также строго посередине и довести его до яремной вырезки грудины (рис. 111);

 111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.

- разведение в стороны от средней линии мышц, прикрывающих трахею, и смещение перешейка щитовидной железы вверх;

- после того как хирург рассечет фасцию, лежащую перед трахеей, и обнажит ее переднюю поверхность, ассистент вкалывает однозубый трахеаль-ный крючок в межкольцевую мембрану (кольцевую связку)

строго по средней линии ниже самого верхнего обнажившегося хрящевого кольца и подтягивает за него трахею вверх; если в этот момент голова больного не будет фиксирована по средней линии, то трахея уйдет вбок и поиски ее, особенно у больных с короткой шеей, станут весьма затруднительными, а крючок может попасть не в переднюю, а в боковую часть трахеи; при выполнении этого этапа ассистент остерегается также повреждения непарной щитовидной артерии;

- после правильной фиксации трахеи хирург рассекает по средней линии два или три ее кольца либо делает дугообразный разрез основанием вниз; при срединном рассечении трахеи ассистент защищает тупым крючком нижний отдел претрахе-альной клетчатки от соскальзывания скальпеля;

- при вскрытии просвета трахеи ассистент удаляет появляющуюся с выдохом, а часто и с кашлем мокроту, кровь и пенистую жидкость, сразу же вводит в просвет расширитель Лаборда и раздвигает им линейный разрез в поперечном направлении; если трахеостомия производится на эндотрахе-альной трубке, то хирург, рассекая трахею, стремится не повредить трубку, а ассистент вводит расширитель после ее извлечения; если производится дугообразный разрез, то верхушку лоскута отгибают книзу и затем при необходимости подшивают к нижнему краю разреза кожи, который в таком случае иногда делают поперечным, при этом использования расширителя трахеи может и не потребоваться;

- после того как хирург введет в просвет трахеостомическую трубку (вначале он вставляет ее перпендикулярно оси трахеи, а когда конец окажется в просвете, - поворачивает трубку вниз на 90°, при этом она как бы вся "ныряет" в трахею), ассистент удаляет все крючки, помогает хирургу ушить рану до трубки и зафиксировать ее на шее, подвязав под нее небольшой резиновый или полиэтиленовый фартук. Фиксация трубки производится с помощью тесьмы или подшиванием ее к коже за прорези в поперечной планке. Если используется трахеосто-мическая канюля с надувной манжетой, то при необходимости манжету раздувают.

Показания к неотложному вмешательству разнообразны. К ним относятся проникающие ранения и тупые травмы груди, сопровождающиеся кровотечением или острой дыхательной недостаточностью, ранения сердца, легкого, повреждения пищевода, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии в случае безуспешного неоперативного лечения, острые гнойные заболевания плевры и легких. Специализированные торакальные операции и малые вмешательства, не требующие помощи ассистента (торакоцентез, дренирование плевральной полости или пункция перикарда), здесь рассматриваться не будут.

Торакотомия. Вскрытие плевральной полости обычно производят через межреберье или через ложе удаленного ребра. Выбор доступа определяется удобствами подхода к основному объекту операции. Доступ к органам переднего средостения путем срединной стернотомии чаще используется при специализированных вмешательствах, так же как и задняя торакотомия. При неотложных операциях в рассматриваемых здесь условиях чаще используют переднебоковой, боковой или, реже,- заднебоковой доступ.

Основные обязанности ассистента при торакотомии:

- помощь в гемостазе при рассечении тканей по межре-берью до межреберных мышц; ассистент смещает тупым крючком широчайшую мышцу спины кверху и кзади, позволяя хирургу продлить разрез под нее, и край большой грудной мышцы;

- после того как хирург разрезом через межреберные мышцы с прилежащими к ним внутренней грудной фасцией и плеврой вскроет плевральную полость на всем протяжении, ассистент осторожно расширяет рану руками, а затем вводит в образовавшееся отверстие бранши ранорасширителя, подложив под них салфетки или полотенца и постепенно, но настойчиво раскрывает рану на необходимую ширину; при небольшом разрезе он пользуется крючками; при необходимости широкого разведения раны может наступить перелом соседних ребер; для улучшения доступа в плевральную полость обычно производят резекцию ребра на протяжении разреза, однако иногда бывает выгоднее пересечь 1 или 2 ребра вблизи шейки; при этом ассистент приподнимает мягкие ткани вблизи переднего или заднего угла разреза и смещает их в нужную сторону, помогая хирургу подвести под резецируемое ребро реберные ножницы или кусачки Листона и пересечь его; при пересечении ребра вместе с мягкими тканями ассистент помогает остановить кровотечение из ветвей межреберной артерии с помощью 8-образного шва;

- отстраняя легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, или с помощью легочного зеркала, ассистент помогает хирургу подойти к его корню или к органам средостения; при наличии сращений в плевральной полости ассистент, смещая легкое, делает их видимыми и доступными для пересечения или помогает хирургу войти в нужный слой; при этом следует помнить об опасности контралатерального пневмоторакса;

- ассистент эвакуирует из плевральной полости кровь, экссудат, извлекает инородные тела при ранении и вместе с хирургом оценивает характер повреждений или заболевания;

- выполнив свои обязанности при осуществлении основного этапа операции, ассистент помогает зашить рану и при необходимости дренировать плевральную полость;

- при зашивании раны грудной стенки ассистент удаляет ранорасширитель, разводит крючками края мягких тканей над выше- и нижележащими ребрами и тем самым дает возможность хирургу провести 2-3 крепких кетгутовых перикосталь-ных или «полиспастных" шва через выше- и нижележащие межреберья. Стянув ребра с помощью этих швов, ассистент помогает хирургу последовательно завязать нити, фиксируя узлы зажимами типа Штилле, после чего уже без натяжения накладывают послойные швы на мягкие ткани.

При резекции ребра (это может быть и самостоятельная операция) тактика ассистента следующая:

- разводит края разреза мягких тканей, проводимого над ребром, и помогает произвести гемостаз;

- разводит последовательно края раны по углам, давая хирургу возможность сделать поперечные сечения надкостницы, соединить их продольным разрезом над ребром и отслоить распатором верхний и нижний лоскуты надкостницы к соответствующим краям ребер, а затем отделить от них поднад-костнично и межреберные мышцы (для высвобождения верхнего края ребра это делают движением распатора к грудине, а нижнего края - к позвоночнику); если этот этап операции проделывают на поврежденном ребре, то ассистент прочно фиксирует его, захватив костными щипцами ближе к месту перелома;

- после того как хирург отслоит заднюю часть резецируемого ребра от надкостницы и мягких тканей с помощью реберного распатора и подведет под него реберные ножницы или кусачки Листона, ассистент прочно удерживает инструментом резецируемую часть ребра, особенно после пересечения одной его стороны;

- при необходимости прошивания и перевязки межреберной артерии ассистент приподнимает инструментом выстоящие в рану концы пересеченного ребра и отводит нижний край раны мягких тканей.

Если торакотомия производится через ложе резецированного ребра, то при зашивании раны остается больший запас мягких тканей, однако стягивать ребра приходится сильнее.

Перед зашиванием раны ассистент осушает плевральную полость аспиратором, проверяет вместе с хирургом гемостаз, устанавливает дренажи (верхний проводят по средней ключичной линии во втором межреберье, нижний - по задней аксил-лярной или лопаточной линии в седьмом - восьмом), по завершении герметизации раны аспирирует через них воздух и после раздувания легкого через эндотрахеальную трубку накладывает на наружную их часть зажимы.

Операции на легком. Показанием к срочной операции, как правило, служит травма. Вполне приемлемым является боковой разрез в четвертом - пятом межреберье либо в шестом - седьмом при сопутствующем повреждении диафрагмы. Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- при зашивании раны легкого, для чего используют тонкие нерассасывающиеся синтетические нити, лучше на атравмаги-ческой или на круглой кишечной игле, ассистент, обеспечив хирургу подход к поврежденному участку и осушая рану от крови, широко раскрывает ее, давая хирургу возможность обследовать всю раневую поверхность легочной ткани, перевязать и прошить все видимые сосуды и мелкие бронхи в ее глубине, и удерживает при этом без натяжения наложенные на них инструменты;

- при глубокой ране легкого, которую не удается зашить одним рядом швов, ассистент разводит ее края, позволяя хирургу наложить вначале 8-образные швы с захватом дна раны, а затем завязывает поверхностные узловые швы, стараясь только сблизить, но не слишком сдавливать и не прорезывать ими легочную ткань. Герметизации раневой поверхности легкого способствует применение медицинского инъекционного клея МИК-Т. Необходимость наложения дополнительных швов проверяют при раздувании легкого;

- при атипичной резекции легкого (краевой или клиновидной) ассистент удерживает окончатые зажимы, обернутые марлей и наложенные на легкое, немного отступя от линии пересечения, или придерживает легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии специальных легочных зажимов можно использовать для пережатия ткани легкого как жесткие, так и эластичные кишечные жомы, не надевая на их бранши резиновые трубки. При клиновидной резекции два инструмента накладывают встык концами друг к другу и ассистент фиксирует их в этом положении до окончания наложения швов. При краевой резекции инструментом отжимают край поврежденной доли;

- для клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов УС-30, УКЛ-60 или УО. При этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершения прошивания ткани и отсечения удаляемой части. Двухрядный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью МИК-Т.

При пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:

- обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;

- при выделении и обработке элементов корня легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не натягивая их сильно во избежание повреждения сосудов; обычно вначале перевязывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставляя достаточно длинную культю; при перевязке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка натягивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перевязать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стараясь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или П-образными швами и перевязывают; для прошивания культи главного бронха часто используют аппараты УКЛ, УО, УС-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложения так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью клея; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подтягивание культи бронха из средостения.

Зашивание ран сердца. Показанием к операции является ранение сердца. Доступ левосторонний переднебоковой в четвертом или пятом межреберье. Обязанности ассистента при операции:

- отведение легкого кзади и обнажение перикарда;

- приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждения диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;

- по вскрытии перикарда - аспирация крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;

- совместно с хирургом ревизия сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состояние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;

- если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихивая сердце из полости перикарда, то ассистент разводит края разреза перикарда;

- если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент завязывает швы, прилагая при этом дозированное усилие во избежание их прорезывания; особенно деликатно следует завязывать швы на предсердии;

- после наложения швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждается в их герметичности (при необходимости для усиления затягивания швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;

- если во время операции возникает фибрилляция, то ассистент принимает участие в дефибрилляции сердца; если возникает асистолия и, помимо внутрисердечных инъекций, производится прямой массаж сердца, то во время длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.

 Операции на пищеводе. Изолированные ранения пищевода наблюдаются и распознаются очень редко. Чаще ранение пищевода обнаруживается во время ревизии плевральной полости в связи с травмой ее органов. Перфорации пищевода плотными проглоченными предметами или костью, а также ятрогенные - инструментом при обследовании - встречаются не столь уж редко. Они быстро приводят к медиастиниту и, будучи своевременно диагностированными, требуют оперативного лечения. Другим показанием к срочной операции на пищеводе является кровотечение из варикозно-расширенных вен при безуспешности консервативного лечения и доказанном источнике кровотечения в нижней трети грудного отдела пищевода, не доступной через желудок.

Доступ к средней трети пищевода осуществляют справа разрезом в четвертом - пятом межреберье. Доступ к нижней трети - левосторонним разрезом в седьмом межреберье.

Обязанности ассистента при чресплевральном доступе к пищеводу:

- отстранение легкого кпереди и обнажение медиастиналь-ной плевры; для доступа к нижней трети пищевода слева рассекают легочную связку и лигируют ее сосуды; для подхода к средней его трети справа перевязывают непарную вену; место повреждения обнаруживают по гематоме, воспалительной реакции медиастинальной плевры и эмфиземе средостения; ассистент принимает участие в ревизии раны;

- при ранении пищевода дефект зашивают двухрядным узловым швом, лучше атравматической иглой с мононитью; для улучшения ориентировки в пищевод следует ввести толстый зонд; завязывая швы, ассистент не должен допускать их прорезывания: нередко для наложения швов пищевод приходится выделить из средостения и взять на держалки выше и ниже места повреждения; хирург делает это пальцем через вскрытую медиастинальную плевру и подводит под пищевод полихлорвиниловую трубку от системы для внутривенных вливаний или марлевую тесьму, или резиновый катетер, после чего передает эту держалку ассистенту;

- по завершении шва при отсутствии медиастинита на плевру накладывают редкие швы; при медиастините осуществляют широкое дренирование средостения - в верхней трети - через шейный разрез, в нижней - через плевральную полость или через диафрагму после вскрытия брюшной полости; для этого производят сагиттальную диафрагмотомию (см. гл, 10); в средней трети средостение дренируют через плевральную полость, рассекая медиастинальную плевру сколь необходимо широко - от купола плевры и до диафрагмы; функции ассистента при этом не требуют дополнительных пояснений.

При перфорации пищевода ассистент помогает хирургу найти инородное тело, если оно не фиксировано в его стенке. Если извлечение инородного тела грозит увеличением разрыва стенки, то его пытаются извлечь с помощью эзофагоскопа, при возможности помогая этому через средостение. В случае безуспешности такой попытки производят эзофаготомию, после чего разрез зашивают.

По завершении операции накладывают гастростому или оставляют в желудке зонд для питания.

При кровотечении из варикозно-расширенных вен вскрывают продольным разрезом длиной около 8-10 см левую стенку пищевода над диафрагмой, не пересекая кардиальный жом. При этом ассистент смещает нижнюю долю легкого вверх и защищает аорту, после чего подтягивает наложенные на пищевод держалки, между которыми делают послойно разрез. После этого хирург накладывает держалки на оба края разреза и обшивает непрерывным тонким кетгутовым швом на атравмагической игле три продольных расширенных и извитых подслизистых венозных ствола на всем протяжении вскрытой части пищевода, не захватывая мышечную оболочку. При этом ассистент осушает просвет пищевода и помогает хирургу плотно затягивать непрерывный шов, однако не до прорезывания слизистой оболочки; некоторые хирурги предпочитают использовать тонкие капроновые узловые швы. Кровотечение из этих вен после прошивания останавливается, и ассистент помогает хирургу наложить аккуратный узловой двухрядный шов на разрез, укрыть его плеврой и затем ввести и зафиксировать дренаж.

При необходимости он помогает далее произвести диафраг-мотомию, вывести желудок, сделать поперечную гастротомию в области его тела, прошить и перевязать вены кардии и, зашив все разрезы, завершить операцию.

Показания к неотложным операциям - травмы, в том числе осложненные анаэробной инфекцией, острые окклюзии магистральных сосудов, влажная гангрена, острые гной но-воспалительные процессы.

 Операции на сосудах. Показания к срочному вмешательству на артериях и венах перечислены выше. При разрыве сосудистых аневризм в условиях неспециализированного отделения целесообразнее ограничиться перевязкой, а при наличии благоприятных обстоятельств и угрозе жизнеспособности конечности - прибегнуть к аутовенозной пластике.

Обнажение сосудов. Доступ к сосудам производят по их проекционным линиям. Общие обязанности ассистента при этом заключаются в следующем;

- широкое разведение кожной раны, покрывающих сосуд мышц и иных анатомических образований путем равномерного растяжения тканей крючками в обе стороны, не смещая общую ось раны от проекционной линии, что всегда очень затрудняет обнаружение неповрежденного и глубоко расположенного сосуда;

- при разведении мышц ассистент не должен смещать расположенную под ними фасцию и межмышечные перегородки; при отведении других образований, прикрывающих сосуд, нельзя смещать вместе с ними подлежащие ткани;

- при выделении сосуда из его ложа ассистент должен осторожно отстранять сопровождающие его другие сосуды и нервы;

- если хирург, выделяя сосуд, подходит под него снизу зажимом, диссектором или иглой Дешана, то ассистент должен встретить конец инструмента на противоположной стороне сосуда, освободить его от клетчатки и при необходимости либо захватить проведению с его помощью лигатуру или резиновую трубку, либо подать ее конец в разведенные бранши инструмента;

- ассистент помогает хирургу обнаружить и перевязать коллатеральные ветви выделяемого сосуда;

- ассистент не должен сам накладывать раздавливающие зажимы на поврежденный магистральный сосуд, но должен помочь в этом хирургу;

- при обнажении поврежденного сосуда, закрытого сгустком, ассистент не должен удалять сгусток до выключения кровотока выше и ниже места повреждения;

- при обнажении сосуда, из которого продолжается кровотечение, ассистент может сам прижать пальцем или тупфером место повреждения, освободив этим руки хирурга для обнажения сосуда на протяжении;

- при перевязке магистрального сосуда ассистент не срезает концы нитей до наложения всех лигатур;

- при вскрытии просвета сосуда ассистент фиксирует его за держалки-катетеры или эластичные сосудистые зажимы, отключающие кровоток.

Наложение сосудистого шва. Среди различных методов наибольшее распространение получил непрерывный обвивной шов по Каррелю или АА. Полянцеву.

Общие обязанности ассистента при наложении сосудистого шва заключаются в следующем:

- он обеспечивает хирургу видимость краев сосудистой раны и просвета сосуда; при необходимости очистить просвет-промывает его струей жидкости из шприца через иглу, но не прикасается к интиме марлевым шариком;

- при боковом шве и необходимости показать хирургу края раны избегает осевого натяжения сосуда, при котором края щелевидного продольного отверстия "схлопываются"; уменьшив же такое натяжение путем некоторого сближения между собой сосудистых зажимов, лежащих выше и ниже раны, ассистент добивается расхождения краев раны сосудистой стенки;

- при боковом и круговом непрерывном шве удерживает в натянутом положении нить, которой прошит сосуд;

- при круговом шве ассистент сближает концы сосуда за проведенные через их края 2-3 шва-держалки, однако не до полного соприкосновения несшитых концов; шов накладывают между держалками;

- при наложении шва на заднюю стенку сосуда ассистент посредством перемены положения держалок и наложенных на него зажимов ротирует сосуд вокруг оси на 180°;

- по завершении шва ассистент убеждается вместе с хирургом в его герметичности и проходимости сосуда в месте зашивания; при необходимости помогает наложить дополнительно узловые швы; просачивающуюся кровь останавливают прижатием линии шва шариком - сухим или со спиртом; в просвет сосуда инъецируют 5000 ЕД гепарина;

- при наложении артериовенозного кругового шва при аутовеиозной пластике ассистент должен помочь хирургу адаптировать различные по структуре, а иногда и по просвету, сосуды; при этом стенку вены приходится слегка растягивать, так как она спадается, а сам венозный трансплантат при наложении первого анастомоза ассистент должен держать, выпрямив по оси, для лучшего сопоставления краев;

- при заготовке аутовенозного трансплантата, для чего обычно используют отрезок большой подкожной вены бедра, ассистент помогает хирургу взять трансплантат, перевязав все мелкие боковые веточки; при этом лигатуры накладывают только на оставляемые концы подкожной вены, а концы трансплантата не перевязывают; ассистент должен очень бережно относиться к трансплантату - не травмировать его и поместить в сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида до подшивания;

- аутовенозную пластику производят, если дефект артерии превышает 3-4 см; перед вшиванием трансплантата ассистент вместе с хирургом убеждается в том, что он действительно повернут по ходу тока артериальной крови, т. е. периферическим концом вены к центральному концу артерии, во избежание возможных препятствий кровотоку при наличии в вене клапанного аппарата; если трансплантат вшивают не сразу после его взятия, то во избежание ошибки один его конец помечают, прошивая тонкой нитью;

- иногда трансплантат вшивают в виде дубликатуры; для этого оба его конца выворачивают интимой наружу и концы их сшивают друг с другом поверх внутреннего цилиндра, где интима остается в просвете; при выполнении этого приема сосуд натягивают на стержень и, взяв пинцетами края, выворачивают их навстречу друг другу, а затем соединяют "конец в конец" несколькими швами; такой трансплантат должен быть несколько шире протезируемой артерии; техника формирования артериовенозного анастомоза с этим трансплантатом не имеет принципиальных отличий.

Круговой шов кровеносных сосудов накладывают также с помощью аппаратов АСЦ-4 и АСЦ-8; ассистент при этом выполняет следующие функции:

- держит пинцетами концы сосудов в натянутом состоянии при наложении на них рабочей и упорной половин аппарата до их замыкания и фиксации сосудистым зажимом;

- держит каждую половину аппарата при разбортовке концов сосуда на муфтах, после чего замыкает фиксаторы разбортованных сосудов;

- держит сшитый сосуд во время разборки аппарата и снятия зажимов, после чего отворачивает разбортованный конец периферического отрезка поверх центрального.

Эмболэктомия. При тромбоэмболиях (см. гл. 12) оперативная техника и обязанности ассистента заключаются в следующем.

Ассистент помогает хирургу обнажить артерию над тромбом и выделить ее ниже тромба. Определению уровня, который обычно бывает типичным, помимо основных клинических признаков, помогает также усиленная пульсация сосуда выше места окклюзии. Сосуд вскрывают поперечным разрезом до 1/г его окружности. Главная задача ассистента - регулировать прямой и обратный кровоток с помощью зажимов или держалок. Если доступ к месту окклюзии затруднен, то вскрывают периферический отдел сосуда. При этом ассистент должен быть готов перекрыть кровоток в рану по извлечении тромба. После извлечения тромба или эмбола ассистент помогает наложить сосудистый шов, как это указано выше, и вместе с хирургом оценивает состояние конечности.

Восстановление кровотока при травме и острой артериальной окклюзии допустимо только при отсутствии признаков необратимой ишемии мышц, т. е. до появления даже нерезко выраженной мышечной контрактуры.

Тромбэктомия при остром тромбозе магистральных вен (илеофеморальный сегмент, синдром Пед-жета- Шреттера) является специализированным вмешательством. При угрозе эмболии легочной артерии бедренную или подвздошную вену можно перевязать, однако без специального исследования нельзя быть уверенным в том, что в центральном отрезке выше лигатуры или в периферических отделах ветвей сосуда не осталось пристеночного флотирующего тромба. В этих случаях большую гарантию дает пликация нижней полой вены (гл. 12).

Операции при остром тромбозе большой подкожной вены бедра. При прогрессирующем восходящем тромбозе, грозящем распространиться на бедренную вену, показана срочная перевязка вены по Тренделенбургу. Ассистирование при перевязке как подкожной, так и бедренной вены принципиально не отличается от такового при перевязке артерий. При сомнениях в отсутствии тромба на уровне лигатуры просвет вены вскрывают. При наличии тромба перевязку делают на более высоком уровне. При этом ассистент, осторожно обращаясь с тромбированным участком вены, чтобы не спровоцировать отрыв тромба, блокирует ее центральный отрезок, подтягивая подведенную под него перед вскрытием просвета резиновую держалку, после этого извлекают доступную часть тромба. Разрезы бедренной и подвздошной вены, независимо от наложения на них лигатуры, зашивают. Большую подкожную вену перевязывают и пересекают между лигатурами.

При остром поверхностном тромбофлебите или флеботром-бозе (различия между этими терминами весьма условны) на почве варикозной болезни нередко, особенно при необходимости описанной перевязки вены, производят срочную флебэктомию.

Ассистирование при этой операции отличается от задач ассистента при плановой операции в "холодном" периоде, что обусловлено состоянием самой вены и окружающих тканей. Основная задача ассистента при срочной операции - обеспечить хирургу возможность иссечения всего паравазального инфильтрата, так как явления перифлебита в большей или меньшей степени обычно выражены.

После пересечения и перевязки вены у края овальной ямки ассистент должен показать ее хирургу - он широко раскрывает рану, перемещая крючки вслед за хирургом, иссекающим вену с окружающими тканями двумя окаймляющими ее разрезами на всем протяжении до фасции по Маделунгу. Извлечение даже прямого участка тромбированной вены по Бэбкоку не производится. Иссеченные вместе с кожей участки вены ассистент приподнимает, позволяя хирургу увидеть, пережать и пересечь боковые ветви, на которые они затем накладывают лигатуры. В образовавшуюся рану ассистент вкладывает горячие компрессы. Швы на кожу с подкожной клетчаткой через все слои лучше накладывать также последовательно по мере иссечения вены, чтобы не оставлять очень большую раневую поверхность. При иссечении вены на голени ассистент должен, приподнимая вену, показать хирургу перфорантные стволики, уходящие перпендикулярно основному стволу через отверстия в глубокой фасции к глубоким венам.

Надсекая фасцию, получают возможность перевязать и пересечь их как можно глубже и погрузить культи под ее поверхность. На этом этапе ассистент раскрывает края разрезов фасции, позволяя хирургу углубиться под нее, а затем наложить швы на разрезы поверх каждой сосудистой культи. На этом уровне могут быть пересечены и тромбированные перфорантные ветви. Поскольку иссечение вен производится в пределах неизмененных тканей, рану зашивают наглухо.

 Наложение швов на сухожилия. Наложение первичных швов на сухожилия является целесообразным, однако по ряду клинических соображений в отдельных случаях оказывается более выгодным при первичной хирургической обработке раны (особенно кисти) от него воздержаться и наложить отсроченный шов. Среди разнообразных видов сухожильного шва наибольшее распространение получили лишь некоторые варианты. Для сухожилий, не имеющих синовиального влагалища, в том числе и для таких мощных, как пяточное сухожилие, достаточно наложения отдельных П-образных (и узловых) швов. Для сухожилий, проходящих в фиброзных и синовиальных каналах, является предпочтительным "скрытый" или "полускрытый" внутрисухожильный шов. Так, для сгибателей кисти и пальцев целесообразен шов Кюнео или Казакова, а для разгибателей - шов Ланге.

Общие обязанности ассистента при наложении сухожильного шва:

- разведение раны и помощь хирургу при отыскании разошедшихся концов разорванного или пересеченного сухожилия, особенно проксимального;

- фиксация сухожилия в натянутом состоянии при освежении его концов;

- фиксация сухожилия в правильном положении во время наложения шва; укладка концов нитей каждого шва до их связывания; разведение краев вскрытого сухожильного влагалища при работе на сухожилии;

- сближение концов сухожилия при затягивании и завязывании швов;

- промывание струей жидкости просвета синовиального влагалища после завершения наложения шва и помощь хирургу при зашивании сухожильного влагалища;

- щадящее отношение к синовиальной оболочке и mesotenon;

- помощь хирургу при иммобилизации конечности после наложения шва.

 Наложение швов на нервы. Показания к наложению первичного шва на нервы еще более ограниченны, чем к наложению первичного шва на сухожилия, так как технические недочеты при наложении этого шва существенно влияют на восстановление функции, на развитие невром и т. п. Является идеальным эпиневральный шов при точном сопоставлении освеженных бритвой концов поврежденного нерва.

Общие обязанности ассистента при сшивании нерва во многом сходны с таковыми при наложении сухожильного шва:

- он помогает хирургу отыскать концы поврежденного нерва и выделить их из окружающих тканей на протяжении, необходимом для наложения шва, но не более, щадя при этом периневрий и сами нервные волокна; при повреждении нескольких нервных стволов, как и при повреждении нескольких сухожилий, ассистент вместе с хирургом ориентируется в создавшихся анатомических соотношениях с тем, чтобы правильно соединить концы одноименных образований;

- при одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале сшивают сухожилия; при повреждении сосудов в первую очередь восстанавливают кровообращение; в таких ситуациях ассистент укрывает ткани, "ожидающие своей очереди", теплым компрессом;

- при наложении эпиневрального шва ассистент мягко фиксирует нервные стволы при освежении концов и старается точно ориентировать их по естественной анатомической оси при проведении самого шва; этому иногда помогает конфигурация самой поверхности повреждения; кроме того, свободно лежащий пересеченный нерв обычно сохраняет правильную осевую позицию;

- разложив проведенные через эпиневрий нити, ассистент мягко сближает концы нервов, чем помогает хирургу затянуть и завязать швы; место шва иногда укутывают муфтой из окружающей ткани или фасциальной пластинкой; в тканях, окружающих сшитый нерв, осуществляют особенно тщательный гемостаз;

- при отыскании и для сближения пересеченных концов сухожилий и нервов ассистент при необходимости сгибает или разгибает соответствующие сегменты конечности; он удерживает ее в нужном положении при затягивании швов и при наложении иммобилизующей повязки.

 Первичная кожная пластика. Показания к первичной аут од ермоп ластике в неотложном порядке возникают для закрытия дефектов кожи, при отслойке кожи и при скальпированных ранах. Свободная пересадка расщепленного лоскута кожи на свежую раневую поверхность практически не применяется. Для закрытия дефекта иногда может быть использован свободный полнослойный лоскут, в особенности взятый при подходящих условиях и обстоятельствах с ампутированной или оторванной конечности данного пострадавшего.

Обязанности ассистента при кожной пластике в известной мере зависят от ее методики.

Пластика свободным лоскутом:

- ассистент принимает участие в выборе донорского участка, определении размеров и формы лоскута;

- при выкраивании лоскута ассистент равномерно растягивает кожу донорского и окружающих его участков, а также при необходимости приподнимает лоскут по мере его отсечения;

- по мере отсечения лоскута или сразу после этого ассистент обеспечивает гемостаз на донорском участке и принимает участие в его ушивании, если кожу берут не с ампутированной конечности;

- ассистент обеспечивает фиксацию лоскута при его обработке; для этого лоскут переворачивают и с участками оставшейся на нем подкожной жировой клетчатки укрепляют с помощью игл в расправленном виде на каком-либо плоском плотном предмете, лучше на простерилизованной или укрытой стерильным полотенцем пробковой или пенопластовой пластинке; после этого бритвой срезают с него подкожную клетчатку до уровня собственно кожи и, при значительных его размерах, перфорируют концом скальпеля; эта процедура может быть улучшена с помощью ручного дерматома Коло-кольцева, на барабан которого наклеивают кожной поверхностью хорошо выбритый лоскут, а ножом дерматома, установленным на расстоянии всей толщи кожи, с него срезают подкожную клетчатку; при этом ассистент двумя пинцетами приподнимает удаляемые ткани; перфоративные отверстия наносят отдельно;

- ассистент обеспечивает правильное пришивание лоскута на подготовленную для трансплантации раневую поверхность, удерживая его в расправленном виде в соответствии с формой раны и растягивая углы того края, на который в данный момент накладывают швы;

- после пришивания лоскута ассистент помогает хирургу наложить давящую повязку и при необходимости иммобилизовать конечность.

Реплантация кожи. Обязанности ассистента при ауто-реплантации заключаются в помощи при обработке донорской поверхности и лоскута. Если кожа оторвана полностью, то методика обработки и подшивания практически не отличается от свободной пересадки, однако в данном случае иногда приходится освежать края лоскута или выкраивать из него отдельные сохранившие жизнеспособность фрагменты.

Если имеет место травматическая отслойка кожи на значительном протяжении, то для решения вопроса о возможности ее укладки на свое место нередко приходится рассекать часть отслоенной кожи у основания (лучше у дистального и переднего края, чем у проксимального и заднего), осматривать и обрабатывать изнутри лоскут в его ложе. При этом рана превращается в скальпированную. Ассистент удаляет гематому из-под лоскута и помогает очистить внутреннюю его поверхность, не используя уже ни плоскую пластинку, ни дерматом. Для обработки такого лоскута ассистент отворачивает его на округлую поверхность какого-либо плотного предмета, например на край цилиндра дерматома, с которого предварительно снят нож, либо на стерильный стакан или банку (рис. 112).

 112. Скальпированная рана.

 Обработка изнанки лоскута, отвернутого на цилиндр (удаление жировой клетчатки и перфораляемые ткани; перфорация кожи).

Таким же образом обрабатывают оторванный лоскут на ножке и скальпированные раны, имеющие лоскут с широким основанием, однако при сохранившемся питании тканей, оторванных вместе с кожей, нередко представляется возможность сохранить их, и ассистент участвует в решении этого вопроса.

Пластика перемещенным лоскутом на ножке. Принципы данного вида пластики (индийская, итальянская, встречные треугольники) общеизвестны.

Задача ассистента при этом аналогична тому, что он делает при формировании свободного лоскута, однако обработка изнанки лоскута производится на весу, как при обработке лоскута на ножке.

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей. Принципы и методика этих операций также общеизвестны, однако их соблюдение во многом зависит от умелого ассистирования.

При иссечении и рассечении кожи задача ассистента заключается в равномерном растяжении кожи, окружающей рану, чего он достигает, положив по бокам от раны на кожу свои ладони.

При ревизии раневого канала, конфигурация которого после ранения обычно изменяется, особенно при узкой ране, ассистент стремится так смещать рану крючками и так при необходимости временно удерживать через кожу рассеченные или разорванные мышцы, а также сгибать и разгибать конечность, чтобы у хирурга не оставалось ни одной неосмот-ренной ниши в стенках раневого канала.

Ассистент должен обеспечить хирургу возможность увидеть все поврежденные и неповрежденные анатомические образования в ране.

Ассистент помогает хирургу извлечь инородные тела и произвести гемостаз в ране, для чего при необходимости он прижимает или пережимает на протяжении поврежденные сосуды.

При необходимости ассистент промывает рану и удаляет из нее жидкость и кровь.

При рассечении и иссечении тканей в глубине раны ассистент перемещает крючки в эти участки, страхует неповрежденные сухожилия, нервные и сосудистые стволы и принимает участие в оценке жизнеспособности и степени повреждения мышц, особенно при огнестрельной ране и при ранней ее обработке.

Ассистент избегает травмирования тканей по ходу раневого канала и способствует хирургу в сберегательном их иссечении, а также в мерах по борьбе и в профилактике раневой инфекции.

При сшивании тканей в ране ассистент обеспечивает их сближение.

При дренировании раны ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации.

При наложении марлевой и иммобилизующей повязки ассистент фиксирует конечность в необходимом положении.

 Операции при хирургической инфекции мягких тканей. Также как и при первичной хирургической обработке ран, даже типичные и относительно несложные технически операции при инфекции мягких тканей проходят успешнее при грамотной работе ассистента.

Операции при гнойной инфекции. Вскрытие ограниченных абсцессов и производство разрезов при подкожных флегмонах обычно не требуют участия ассистента. Операции же при глубокой межмышечной флегмоне должны быть обеспечены полноценной хирургической бригадой. Выбор места разреза и наложения контрапертур зависит от локализации, путей и степени распространения нагноительного процесса.

Общие принципы ассистирования при этих операциях заключаются в следующем:

- ассистент принимает участие в выборе доступа к основному очагу нагноения;

- при рассечении тканей помогает в проведении гемостаза и строго послойно, ориентируясь на межмышечные щели и фасции, широко раскрывает рану, защитив подкожную клетчатку салфетками или операционным бельем; при этом он стремится не наносить неизмененным тканям инструментальную травму;

- при получении гноя эвакуирует его преимущественно с помощью аспиратора;

- оберегает ткани от дополнительного инфицирования;

- берет гной на бактериологическое исследование;

- страхует сосудистые и нервные стволы;

- участвуя в пальцевой ревизии гнойной полости, не стремится ее расширить;

- участвует в выборе места наложения контрапертур; при необходимости фиксирует при этом конечность в удобном для хирурга положении, а также держит корнцанг или иной инструмент, введенный в рану хирургом, и выпячивает им ткани изнутри наружу, обозначая место дополнительного разреза; при необходимости проводит снаружи внутрь с помощью этого инструмента дренажи и удерживает их до фиксации к коже;

- по завершении операции производит туалет кожи и, подняв конечность, помогает хирургу наложить мягкую и иммобилизующую повязки.

Операции при анаэробной инфекции. Если не возникает необходимости в ампутации конечности, то операция при клостридиальной форме анаэробной инфекции сводится к широким "лампасным" разрезам мягких тканей, особенно мышц.

Задачи ассистента заключаются в разведении краев операционных разрезов крючками и зеркалами, помощи при выполнении гемостаза, защите сосудов и нервов, осушении раны, взятии материала для бактериологического исследования. Он принимает участие в оценке состояния тканей, в дренировании раны, а также в обсуждении вопроса о возможности сохранения конечности, что нередко выявляется только в ходе операции.

При неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включая фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. При этом достаточно широко ставятся показания к ампутации или экзартикуляции конечности. Кроме перечисленных выше задач, при этих операциях ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечения инфицированных мягких тканей в пределах здоровых, что сопровождается кровотечением.

Роль ассистента в предупреждении инфицирования этих тканей инструментами, салфетками и руками, а также в проведении гемостатических мероприятий достаточно велика.

 Операции на костях и суставах. Показаниями к срочному вмешательству являются травма и хирургическая инфекция. Не касаясь специальных вопросов травматологии и техники операций на различных сегментах конечности и на разных суставах, остановлюсь только на общих обязанностях ассистента при типичном хирургическом вмешательстве на скелете конечности.

Первичная хирургическая обработка костной и суставной раны. Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:

- фиксация кости с помощью костодержателя или однозу-бого крючка либо фиксация самой конечности;

- приподнимание подвижных костных отломков без нарушения имеющейся их связи с мягкими тканями; при удалении этих фрагментов ассистент показывает хирургу удерживающие их ткани; при сохранении отломка - укладывает его на место по линии излома;

- при скусывании щипцами острых костных шипов ассистент удаляет из раны и при необходимости из губок кусачек мелкие костные фрагменты и отсекает ножницами удерживающие их мягкие ткани;

- при обработке кости пилой или рашпилем либо при просверливании в ней дрелью каналов ассистент защищает салфеткой мягкие ткани от попадания костной крошки и удаляет их из раны, а также при необходимости охлаждает кость и инструмент раствором новокаина;

- при наложении костного шва, при фиксации отломков проволокой, а также при экстра медуллярном остеосинтезе ассистент репонирует и удерживает отломки до завершения фиксации. При интрамедуллярном остеосинтезе, выполняемом через рану, ассистент поднимает отломок, в который вводят стержень, захватив его однозубым крючком (рис. 113), удерживает конечность при пробивании стержня, натягивает кожу над местом выхода стержня в мягкие ткани, помогая хирургу выбрать место разреза кожи для выведения стержня наружу, репонирует отломки, введя выступающий из первого отломка внутренний конец стержня в костномозговой канал второго, фиксирует оба отломка в правильном положении при пробивании стержня во второй отломок и создает противоупор данному сегменту конечности во время  продвижения стержня.

 113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.

При прямом интрамедуллярном остеосинтезе ассистент, фиксируя конечность, помогает хирургу провести стержень в кость через предварительно сделанный разрез кожи, а затем, когда его конец покажется в ране, репонирует отломки на стержне и далее поступает так, как описано выше.

Следует заметить, что первичный интрамедуллярный остео-синтез при открытых повреждениях таит в себе угрозу остеомиелита и потому применяется по специальным показаниям, в частности при необходимости одновременного восстановления целости магистральных сосудов при поперечных повреждениях.

В этом случае остеосинтез может быть произведен до наложения сосудистого шва*.

При открытых множественных повреждениях фаланг пальцев иногда применяют чрессуставной остеосинтез иглой по Новицкому. При этом ассистент фиксирует весь палец своей рукой в положении экстензии.

При обработке ран суставов ассистент должен раскрыть края поврежденной капсулы и после промывания сустава обеспечить хирургу возможность визуальной ревизии и удаления инородных тел, костных отломков, фрагментов хрящевой и фиброзной ткани.

При необходимости он помогает хирургу освежить поврежденные края суставной сумки и ее связочного аппарата и наложить на них швы, а также дренировать полость сустава.

'Использование внеочаговых методов фиксации отломков с помощью аппарата Илизарова как специализированная методика здесь не рассматривается.

По завершении обработки ассистент помогает хирургу иммобилизовать конечность.

Ампутации, Показанием к срочной ампутации при травме является невозможность сохранения конечности. Если ампутация производится через рану, то она приобретает характер первичной хирургической обработки, при которой целесообразно сбережение каждого сантиметра длинной трубчатой кости.

В таких случаях кость перепиливают или опиливают проксимальный отломок на таком уровне, который позволяет закрыть культю мягкими тканями, хотя бы кожно-фасциаль-ным лоскутом, если клинические соображения не ограничивают операцию простым отсечением конечности,

Если ампутация производится вне раны, то ее уровень сообразуют с возможностями последующего протезирования.

Если ампутация производится при анаэробной инфекции, то ее выполняют "гильотинным методом", не зашивая рану мягких тканей.

Если ампутация производится по поводу влажной гангрены, то ее уровень определяется принятыми правилами. При возможности культю формируют для последующего протезирования, избегая костно-пластических вариантов.

Общие обязанности ассистента при ампутации, хотя они и могут быть ограничены ее объемом и методом, заключаются в следующем:

- помощь при перевязке сосудов и обработке нервных стволов;

- фиксация конечности в удобном для хирурга положении при разрезе кожи, пересечении мышц, обработке надкостницы и перепиливании костей;

- при выкраивании кожно-подкожного или кожно-фасци-ального лоскута - осторожное подтягивание пересеченной кожи в проксимальном направлении, а при необходимости - отворачивание лоскута острым крючком для отсепаровывания;

- при перепиливании кости - защита мягких тканей с помощью ретрактора или полотенца;

- при выполнении ампутации без жгута - в случае надобности прижатие сосудов на протяжении;

- при наложении швов - сближение и сопоставление тканей;

- при определении уровня ампутации в случае некомпенсированной ишемии вследствие повреждения или острой окклюзии сосудов до развития гангрены иногда допустимо последовательное (снизу вверх) поперечное сечение кожи и мышц. При этом ассистент участвует в оценке состояния тканей.

Экзартикуляции. Показанием к этой операции, создающей неблагоприятные условия для последующего протезирования (исключая кисть и стопу), является инфекция или очень тяжелая травма.

Общие обязанности ассистента при операции:

- фиксация удаляемого сегмента конечности в нужном положении при разрезе и изменение этого положения в соответствии с существующими правилами для каждого типа сустава при пересечении его капсулы и связочного аппарата;

- фиксация культи конечности при обработке хирургом суставной поверхности и при необходимости - помощь ему в этом.

В остальном обязанности ассистента совпадают с обязанностями при ампутации.

Операции при остеомиелите. Показания к срочному вмешательству возникают при распространении процесса на мягкие ткани и при септическом его течении. Объем операции зависит от ряда причин и варьирует от вскрытия флегмоны или поднадкостничного гнойника до ампутации конечности.

В первом и втором случае техника ассистирования не имеет принципиальных отличий от таковой при аналогичных описанных выше операциях.

При поднадкостничном гнойнике (обычно в случае гематогенного остеомиелита у детей) имеет место гнойный остит. Ассистент обеспечивает хирургу доступ к отслоенному участку надкостницы через неизмененные ткани, которые он должен по возможности защитить от дополнительного инфицирования при эвакуации содержимого гнойника.

При необходимости срочной трепанации кости ассистент также обеспечивает хирургу7 оптимальный доступ. Однако он часто затруднен в связи с наличием в мягких тканях закрывшихся свищевых ходов и рубцовых изменений после перенесенных ранее нагноений и травм, которые обычно и бывают причиной остеомиелита. При этих измененных анатомических соотношениях ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор, чтобы предотвратить повреждение сосудов, нервов и сухожилий.

При трепанации кости, что обычно делают с помощью долота, ассистент удаляет костную стружку, осушает костную рану и защищает от инфицирования окружающие мягкие ткани. После широкой трепанации гнойной полости, удаления секвестров и периферических участков остеонекроза, а также периферических костных фрагментов такую костную рану не всегда можно затампонировать мышцей или пломбировочным материалом, как "холодную" секвестральную капсулу ("коробку"), В ряде случаев ее необходимо дренировать, ушив до дренажа мягкие ткани. Задачи ассистента при этом не требуют пояснений.

При этой операции нередко оставшаяся неизмененной кость оказывается в значительной мере истонченной, что создает угрозу ее перелома, и ассистент при работе должен учитывать это обстоятельство, оберегая конечность от нагрузки и помогая хирургу наложить иммобилизующую повязку.

Если при травматическом остеомиелите возникает гнойный артрит, а пункции сустава и артротомия с дренированием не дают эффекта, то возникают показания к срочной резекции сустава. Общие обязанности ассистента при такой операции, различной по технике для разных суставов, сходны с тем, что он делает при обработке ранений суставов.

Удаляемую часть кости ассистент фиксирует костодержате-лем, удерживая при этом и саму конечность. Ассистирование при остальных этапах операции-дренировании и ушивании раны, иммобилизации конечности - не отличается от описанных выше приемов.