В ходе терапии мы стремимся к тому, чтобы ребенок использовал как можно меньше патологических движений и поз. Для этого необходим целенаправленный контроль за положением его тела и коррекция позы. Многие вспомогательные приспособления для создания правильного положения тела – это аналоги «мобильных» средств, но используемые в зафиксированном положении.

Особое внимание следует обратить на то, насколько хорошо «пригнаны» вспомогательные приспособления: при их использовании ребенку обязательно должно быть удобно.

«Малые» вспомогательные приспособления помогают в освоении новых положений тела. Они должны учитывать нарушения, которые есть у ребенка, и его потребности. Применяя такие приспособления, обязательно нужно проследить:

– не приносят ли они еще бо?льшие неудобства ребенку;

– в какой момент ребенку становится легче.

Необходимо попробовать несколько вариантов достижения терапевтических целей, чтобы решить:

– в чем и какая помощь необходима ребенку;

– как и когда можно уменьшать помощь со стороны вспомогательного приспособления?

В условиях созданного правильного положения тела и ребенок, и родители должны сохранить мобильность.

ПРИМЕР. Если ребенок из-за угрозы возникновения контрактур должен каждый день какое-то время проводить в вертикализаторе (стендере), то необходимы колеса, чтобы ребенок мог передвигаться вместе со своей семьей.

ПРИМЕР. Вспомогательное приспособление должно позволять укладывать ребенка и на спину, и на живот, и на бок, а не только в одно какое-то положение.

Ниже представлена серия фотографий, демонстрирующая важность обеспечения наиболее правильного положения головы для поддержания контроля. Обычно для этого используют мягкие прямоугольные подушки. При необходимости их можно комбинировать с другими приспособлениями.

Недостаток контроля за положением головы мешает ребенку совершать какие-либо намеренные движения (рис.20.1) – он не в состоянии зафиксировать взгляд, его рот открыт. В таком состоянии коммуникация невозможна.

Бо?льшая поддержка головы (в этом случае – с помощью свернутого покрывала) дает возможность скорректировать зрительную фиксацию и движения глаз (рис.20.2), что приводит к активации мимики и улучшению коммуникации.

Рис. 20.1 и 20.2

Каждый из нас включен в коммуникацию, т. е. социальное взаимодействие с окружающими людьми. Контроль за положением головы у этого мальчика имеет оределяющее значение для его коммуникации с окружающими. Голова, которая в этом положении может прижиматься к мягкой «подушке», дает ему возможность воспринимать своего собеседника (рис.20.3). Мы видим, что ребенок смеется, – значит, взаимодействие было успешным.

Рис. 20.3

У мальчика на рис. 21 тяжелая форма тетраплегии, тонические рефлексы все время «тянут» его в позу АШТР. С помощью этой треугольной подушки (иногда ее называют «подушкой-дыней») мы можем обеспечить ребенку исходное положение, в котором он расслаблен. Давление на скрещенные ноги, создаваемое весом подушки, и хорошее управление движениями и положением рук мальчика обеспечивают ингибиторное положение. Эта поза удобна и для того, чтобы во время резкого повышения мышечного тонуса притянуть ребенка к себе и удерживать, не расстегивая ремней.

Рис. 21 и 22

Голова ребенка лежит на прямоугольной подушке (рис.22). Внешняя граница подушки имеет U-образную форму. Такая коррекция позы препятствует возникновению ретракции плеч. В этой позе мышечное напряжение может немного снизиться, т.е. обеспечивается ингибиторное положение, и ребенок может сильнее сгибать голову за счет снижения мышечного напряжения в шейном отделе позвоночника. Взгляд направлен вниз (потому что голова наклонена вперед), и ребенок может приблизить свои руки ко рту.

От ретракции плеч нельзя избавиться только с помощью подушки, но она позволяет сделать первый шаг – добиться симметричного положения головы (рис. 23.1).

Рис. 23.1

Когда эта девочка лежит в подушке U-образной формы, то может самостоятельно держать голову по средней линии тела. Видно, что для снижения мышечного напряжения в шейном отделе позвоночника девочке необходимо время. Подушка Corpomed® препятствует вытягиванию рук и слишком сильной ретракции плеч. Использование двух подушек одновременно дает ребенку шанс расслабиться и сохранить более низкий тонус.

Мы видим, как взгляд девочки становится живым и внимательным (рис.23.2).

Рис. 23.2

У младенцев часто наблюдаются колебания мышечного тонуса, при которых голова преимущественно повернута в сторону. Этому можно препятствовать, создавая правильное симметричное положение головы.

Также у младенцев часто наблюдается повышенный мышечный тонус. Такие дети беспокойны, быстро «переключаются» с одного предмета на другой, пугливы, их трудно успокоить.

В этих случаях помогает свернутое полотенце, которое фиксирует голову в положении по средней линии тела. В этом случае симметричное положение одновременно с ограничением движений головы значительно снижает количество движений, т.е. позволяет ребенку достигнуть состояния покоя (рис.24).

Этапы 1–4

Большое банное полотенце сворачивается по длинной стороне в соответствии с размерами головы ребенка. Затем оно заворачивается по широкой стороне с обеих сторон так, что получаются два валика. Расстояние посередине (между валиками) определяется размерами головы ребенка и диапазоном «разрешенных» (т.е. не вызывающих патологических реакций) движений головы.

Когда расстояние между свернутыми частями достигает размеров головы ребенка, полотенце переворачивают – получается подушка с углублением посередине для затылка. Вес головы ребенка приходится теперь на это свернутое полотенце.

Если положить свернутое полотенце на подушку, то углубление для затылка можно сделать еще больше.

Если у ребенка есть склонность к асимметричному положению всего тела, то один боковой валик будет выдавливаться в сторону. В этом случае укрепите валики с наружной стороны мешочками с песком.

Само собой разумеется, что с помощью второго платка можно создать симметричное стабильное положение для туловища (рис. 25).

Рис. 24 и 25

Этапы 1-2

Шерстяное одеяло складывают треугольником (как платок), который в свою очередь сворачивают в валик.

1) Такое «гнездышко» можно легко вложить в коляску.

2) В зависимости от размеров ребенка материал меняется от тонкого полотенца для рук до большого банного полотенца.

3) Родителям эти вспомогательные приспособления дают возможность подолгу использовать имеющуюся у них обычную детскую или прогулочную коляску.

4) Кроме этого, с помощью небольших платков можно лучше сгибать и фиксировать ноги, если проявляется тенденция к чрезмерному выпрямлению ног.

С помощью «гнездышка» достигается симметричное положение тела. В «гнезде», свернутом из шерстяного одеяла, можно индивидуально для каждого ребенка регулировать степень сгибания позвоночника. Обратите внимание на то, как ребенок переносит сгибание позвоночника и другие правильные позы. Можно сначала постепенно подготовить ребенка к такой позе, сгибая только шейный отдел позвоночника с помощью подушки, подложенной сзади.

Свернутое шерстяное одеяло создает также ограничение для проявляющейся тенденции к экстензии (переразгибанию тела), причем это ограничение мягкое, и ребенок не испытывает давления или тяги. Кроме этого, положение в таком «гнезде» способствует и правильному положению нижних конечностей – сгибанию ног и отведению в тазобедренных суставах с наружной ротацией.

Особенно полезно использовать свернутое одеяло, когда ребенок пьет. Ребенку со сниженным тонусом эта поза помогает приобретать опыт, связанный с собственным телом и с игрой.

Шерстяное одеяло также может быть очень полезно детям с повышенной возбудимостью, так как препятствует внешнему воздействию: оно ограждает ребенка от внешнего мира и уменьшает поток раздражителей.

1) Дети, положения тела которых обусловлены тоническими рефлексами (например, дети с постоянно асимметричной позой).

2) Дети со сниженным тонусом, которые не могут преодолеть силу тяжести, чтобы протянуть руку к игрушке или ко рту.

3) Дети с повышенной возбудимостью, для которых шерстяное одеяло становится «укрытием». В этом случае, возможно, сначала стоит укладывать вокруг еще одно одеяло для создания дополнительного «ограждающего барьера».

У этой девочки пониженный мышечный тонус, поэтому она не может самостоятельно удерживать голову по средней линии тела. Руки и ноги под действием силы тяжести падают на поверхность опоры по бокам от туловища (рис.26.1).

Рис. 26.1

Шерстяное одеяло, свернутое вокруг ребенка, способствует удержанию им головы в срединном положении. А одеяло, подложенное под плечи, помогает девочке подносить руки ко рту, т.е. поддерживает координацию «глаз–рука–рот» (рис.26.2).

Рис. 26.2 и 26.3

Для ребенка с тяжелыми нарушениями положение «лежа на боку» – это дополнительные возможности проявления самостоятельной активности (например, для получения опыта игры, рис.26.3). Формируя правильную позу с помощью шерстяного одеяла, можно обеспечить дополнительную опору для руки, находящейся сверху, и она не будет за счет силы тяжести «тянуть» ребенка перевернуться на живот. Благодаря этому девочка с гипотонией получает возможность ощупать игрушку, схватить ее и погреметь. В таком уравновешенном положении девочка может наконец открыть глаза, в других позах это для нее слишком тяжело.

Мальчик лежит на мягком мате из пеноматериала (рис.27.1). Одеяло свернуто под его животом, ребенок лежит на нем (одеяло находится между подмышечными впадинами и тазом). Это способствует поддержанию правильного положения всего плечевого комплекса и помогает ребенку мягко опустить ноги под действием силы тяжести.

Рис. 27.1

В целом мальчик еще не «улегся». Его голова по-прежнему напряжена. Он лежит, выпрямившись и слегка отклонившись назад. Глаза широко открыты. Он не может спонтанно повернуть голову в сторону. У него отсутствует способность «сжиматься в комочек», которой нормально развивающийся ребенок обладает с рождения. Ритмическая стимуляция (рука терапевта на спине) помогает ему почувствовать себя через ощущения от собственного тела (телесная стимуляция).

Под действием силы тяжести голова ребенка опустилась на опору (рис. 27.2). Это способствует изменению осознания своего тела, т. е. создает основу для осознания себя (и наоборот: осознание себя способствует осознанию своего тела). Лучшая поза дает ребенку чувство большей безопасности. Он притянул руку ко рту, и сделал это осознанно. Для такой самоорганизации необходимо ограничение воздействия внешнего мира, только тогда проявляется самостоятельность ребенка.

Рис. 27.2

Фотографии позволяет убедиться, что ребенок находится в состоянии душевного равновесия (рис. 27.3). Взгляд направлен «внутрь себя». Свое хорошее самочувствие ребенок может выразить и физически. Он двигает только головой, которая находится в симметричном положении по средней линии тела, и начинает выпрямлять шею. Для подъема головы этому ребенку, тяжело поддающемуся терапевтическому воздействию, требуется очень сильное напряжение. Он всецело сконцентрирован на своих действиях (рис.27.4).

Рис. 27.3, 27.4 и 27.5

Если бы сейчас не было шерстяного одеяла, оказывающего ингибирующее действие на мышечный тонус (препятствующего повышению тонуса), то те физиологические движения, которые мы сейчас видим, сошли бы «с рельсов» из-за повышения тонуса, т.е. патологические движения появились бы намного раньше.

Локти мальчика с самого начала попытки приподняться испытывали сопротивление веса тела, что повлияло на симметричное выпрямление плечевого пояса, разгибание шейного отдела позвоночника и движения головой. Отчетливо видно, что, несмотря на напряжение, его ладони сомкнуты в крепкий кулачок, а большой палец располагается рядом с кулачком, а не зажат внутри ладони.

Итак, стал возможен обмен «сигналами» между телом ребенка и окружающим миром. Теперь может начаться непосредственное взаимодействие с миром.

«Если я откроюсь физически, то буду открыт и для окружающих». Эмоциональная уверенность ребенка, как и хорошее взаимодействие с родителями и физическими терапевтами, несет в себе огромную силу, помогающую преодолеть физические и психические ограничения (рис. 27.5).

В этом положении ребенок в состоянии дольше удерживать голову и может слышать, как мать его хвалит. Его взгляд сконцентрирован и внимателен. Начальное напряжение в области плеч и шеи значительно уменьшилось. Положение головы правильное – она «продолжает» позвоночник. Мальчик опирается на предплечья, и его кулачки, несмотря на выпрямление шеи, сжаты не крепко.

При такой относительно хорошей регуляции тонуса ребенок может в любой момент самостоятельно опустить голову (и она не упадет) и изменить ее положение по своему желанию (рис. 27.6).

Рис. 27.6

Автомобильную камеру различного диаметра и высоты можно купить в магазине автозапчастей. Выбор диктуется размерами ребенка.

С помощью автомобильной камеры можно создать такое положение тела, при котором оно будет согнуто и при этом симметрично. Часто так он получает возможность свести руки вместе по средней линии. Ребенок может поднести их ко рту или приблизить к ногам, – а это опыт, получаемый от собственного тела. При такой игре руками не возникает общая выпрямительная реакция.

Наклон, обеспечиваемый камерой, помогает при выраженной тенденции к выпрямлению ног или в ситуации, когда ноги ребенка постоянно ротированы вовнутрь (головка бедренной кости при этом смещена вперед, и возникает опасность развития вывиха бедра). Для предотвращения приведения и внутренней ротации в тазобедренных суставах между ног кладется шерстяное одеяло.

Ребенок с повышенным тонусом остается «в себе» и может достичь покоя и концентрации. Дополнительное одеяло можно использовать в качестве преграды, «защищающей» ребенка от внешнего мира.

Целевые группы те же, что и для использования шерстяного одеяла в качестве вспомогательного приспособления. При этом автомобильная камера обеспечивает более стабильное положение тела, т. е. дети с выраженными выпрямительными спазмами (переразгибанием тела), используя камеру, получают большую опору и ограничения для патологических двигательных реакций.

В автомобильную камеру, диаметр которой определяется ростом ребенка, кладется шерстяное одеяло.

Этому младенцу с повышенной возбудимостью требуется много ограничений для тела, поэтому одеяло прижато к его телу с обеих сторон. Таким образом, с правой и с левой стороны туловище поддерживается в симметричном положении относительно средней линии тела и имеет устойчивую опору. Благодаря высоте автомобильной камеры тело ребенка в достаточной степени наклонено вперед (рис.28.1).

Шерстяное одеяло целиком прижато к телу ребенка и одновременно приводит его плечи вперед, а ноги, благодаря поддержке одеяла, находятся в правильном положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Так как одеяло мягкое, то не происходит активации противодействующих движений в нижних конечностях.[18] Такое охватывающее тело ограничение, наклон вперед, обеспечиваемый камерой, и соска дают ребенку возможность расположиться в удобной позе, избавиться от мышечного напряжения и ощутить самого себя.

Рис. 28.1 и 28.2

Хорошо видно, что ребенок «сполз» в отверстие камеры (рис.28.2). Правая нога теперь находится в положении большей наружной ротации. Руки касаются друг друга, пальцы сцеплены, взгляд направлен на руки (координаторная цепочка глаз–рука). Направляя взгляд на руки, ребенок наклоняет голову вперед. Так он может некоторое время заниматься собой, знакомиться со своим телом и своими способностями. Наибольшее внимание он уделяет себе и своим действиям.

Дети с повышенным мышечным тонусом могут переносить корригирующие позы лишь потому, что им не нужно терпеть фиксацию в правильном симметричном положении с наклоном вперед. Если им хочется, они могут в достаточной степени вернуться в прежнее положение разгибания, чтобы затем, выдохнув и расслабившись, снова занять правильное исходное положение. Давление на тело в автомобильной камере распределено равномерно, что дополнительно способствует снятию растущего напряжения.

Если выпрямительный спазм начинается с разгибания головы, то ребенок выпадает из камеры, так как его тело переразгибается. Иногда в таких случаях достаточно положить камеру под наклоном, приподняв край, на котором находятся плечи ребенка.

При необходимости автомобильную камеру можно использовать для поддержания позы «сидя по-турецки». Положив две камеры одну на другую, можно их использовать в игровых ситуациях для того, чтобы дети безопасно выполняли упражнения на равновесие.

В обычном мате из пеноматериала вырезается углубление (ножовкой по металлу или электрическим ножом для резки продуктов).[19] Оно должно точно соответствовать форме тела ребенка, т.е. размерам его туловища. Края должны по всему периметру плотно прилегать к телу ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы вырез полностью соответствовал ширине плеч ребенка, так как правильное положение плеч дает ребенку возможность наклонять голову.

Углубление для туловища должно быть чуть уже. Если у ребенка ярко выражена тенденция к запрокидыванию головы (это часто отмечается у детей, рожденных недоношенными), то обычно помогает вырезанное специальное углубление под затылок.

Постепенно расширяя углубление в мате, мы даем ребенку возможность постепенно привыкать к сгибанию туловища. Для него это становится приятной помощью при создании правильного положения тела. Благодаря тому, что края углубления прилегают к телу, ребенок получает возможность уложить голову в положение с наклоном вперед. Это может значительно помочь ребенку при засыпании.

Нередко такой мат с углублением становится хорошим вспомогательным приспособлением для формирования способности поддерживать позу, а также облегчает процесс кормления и питья.

Ребенок хорошо переносит использование этого приспособления, так как он воспринимает сгибание тела и при этом не испытывает давления или тяги и не пристегнут ремнями.

При очень незначительных «мешающих маневрах» ребенок может выпрямляться и со следующим выдохом (при выдохе происходит уменьшение мышечного напряжения) снова расслабиться и соскользнуть в углубление.

Дети с повышенной чувствительностью изначально не могут долго переносить зафиксированное положение. Они быстро приходят в состояние возбуждения, их тело выпрямляется, они часто и много плачут и совершенно «теряются», потому что у них отсутствует адекватная возможность спокойно улечься и организовать свое поведение.

Нужно осторожно приучать таких детей к симметричному положению со сгибанием туловища вперед, делать это в удобном им темпе и с учетом их возможностей, т.е. индивидуальной способности улечься и расслабиться.

Эта девочка быстро приходит в возбужденное (даже раздраженное) состояние (рис.29). Любая активная деятельность мешает ей сосать грудь, она часто захлебывается, поэтому ей приходится питаться через зонд. Кроме того, она еще не в состоянии воспринимать зафиксированное положение (такое, какое можно создать, например, с помощью автомобильной камеры). Туловище ребенка лежит в углублении мата из пеноматериала, точно соответствующем ему по форме. В таком положении девочка может сама решать, разгибаться ей или сгибаться.

Девочка наслаждается расслабленным положением, в данном случае – с наклоном тела вперед, без давления и тяги, которое она может сохранять длительное время.

Рис. 29

Спустя короткое время ребенок привыкает к новому положению и с удовольствием позволяет физическому терапевту подложить ей под ноги специальную подушку.

Увеличение наклона способствует лучшему выпрямлению таза. Подложить тонкие подушки под руки пока еще нельзя. Тем не менее результат уже есть – ребенок заснул.

Этот мальчик (рис.30) не в состоянии удерживать свое тело в положении по средней линии, соединять руки или приблизить их ко рту.

Каждое движение ногой вызывает запрокидывание головы назад, и наоборот, движения головой вызывают движения конечностей.

Рис. 30

В углублении в мате он лежит в симметричном положении со сгибанием тела. Его руки могут соприкасаться друг с другом (рис. 31).

Рис. 31

Такая поза для него очень стабильна. Но если подвесить этот мат на качели, можно несколько изменить ситуацию. Так одновременно при правильном положении тела ребенок будет познавать еще и движение. Это приведет к значительному снижению физической нагрузки матери, ведь у нее появится возможность меньше носить ребенка.

Ортопедическую подушку Corpomed®можно купить в специальном магазине медицинских товаров. Она имеет форму подковы и наполнена маленькими шариками из пенополистирола.

Подушка Corpomed®– вспомогательное приспособление для создания положения тела универсального применения. С ее помощью можно поддерживать позу лежа на животе, на спине, на боку и положение сидя.

Такая подушка позволяет:

– поддерживать симметричное положение всего тела;

– сгибать плечевой пояс и ноги в тазобедренных суставах;

– отвести ноги в тазобедренных суставах.

Это помогает:

– в формировании правильной позы во время питья;

– в развитии игры руками.

Ортопедическая подушка Corpomed®подходит практически всем детям, которым необходимо помогать поддерживать правильное положение тела.

1) Детям с постоянным двигательным беспокойством подушка Corpomed®помогает достичь большей стабильности.

2) Ребенок с выпрямительными спазмами (переразгибанием тела) с помощью такой подушки может занять многочисленные ингибиторные положения в различных позах.

3) Ребенок с атетозом с помощью подушки сможет ощутить симметричное ограничение для неконтролируемых движений.

4) Ребенку с повышенной возбудимостью она поможет достичь более спокойного состояния.

1) Если ребенок слишком чувствителен к шорохам, то использовать подушку трудно или невозможно (наполняющие подушку шарики шуршат при малейших движениях лежащего).

2) Существенно и то, что шарики из пенополистирола греют ребенка. Поэтому многие дети, особенно дети с атетозом, начинают на ней сильно потеть.

Использование такой подушки – одна из возможностей положить страдающего выпрямительными спазмами ребенка на живот (рис. 32).

Рис. 32 и 33

Вес тела фиксирует положение подушки Corpomed®. В этой позе руки ребенка находятся cпереди. Грудная клетка располагается на подушке, а голова под действием силы тяжести может сильно опускаться и наклоняться вперед.

Если постоянное изменение формы подушки мешает поместить ребенка в правильное положение, то концы «подковы» можно соединить друг с другом – используйте для этого платок или специально изготовленный по приведенной ниже схеме ремень. Это придаст наполнителю подушки бо?льшую стабильность, благодаря чему можно будет скорригировать позу ребенка.

Ребенок лежит на прямоугольной подушке с тонкой средней частью и более толстыми частями по сторонам головы. Благодаря разъемным (клеящимся) блокам из пеноматериала можно изменять толщину средней части подушки. Обе боковые части тоже сделаны из толстой плотной ткани, на них нашита «липучка», и они могут накладываться на любую ортопедическую подушку Corpomed®. Возможно и использование сразу двух подушек (для уже подросших детей); в этом случае подушки соединяются ремнем.

У мальчика на рис.33 тяжелые двигательные нарушения и вывихи обеих бедер. Любая попытка совершить движение руками вызывает выпрямительные спазмы. Положение на подушке Corpomed®помогает ребенку больше сгибать туловище (рис. 34.1).

Специальный ремень фиксируется на подушке на уровне таза – он препятствует выпрямлению ног и увеличивает их сгибание. Благодаря этому таз переходит в нейтральное положение. Мы видим, что мальчик хорошо переносит наклон туловища вперед.

С помощью квадратной подушки, плотно набитой кусочками пеноматериала, мы можем добиться еще большего разведения ног (рис. 34.2).

Рис. 34.1 и 34.2

Благодаря давлению тела ребенка подушка Corpomed®плотно прилегает к нему и создает опору. Шарики пенополистирола в подушке теперь лежат еще плотнее. Таким образом достигается заметная коррекция положения туловища, особенно его левой половины.

В этой позе у мальчика наблюдается хорошее симметричное сгибание позвоночника (рис.34.3). Впервые ребенок получает возможность играть обеими руками одновременно.

Рис. 34.3

Нога, лежащая сверху, может быть помещена на подушку Corpomed®или, как показано на рисунке, находиться в положении максимального сгибания, наружной ротации и отведения – нога подтянута к животу.

Ремень не дает ноге, лежащей сверху, соскальзывать под действием выпрямительных спазмов; таким образом ребенок может получать опыт от соприкосновения стопы с поверхностью опоры. Нога, лежащая снизу, согнута, бедро лежит на мягком основании, голень расположена на подушке Corpomed®. Заметна тенденция к наружной ротации ноги. Ее можно поместить между поверхностью опоры и подушкой Corpomed®.

Клин для позиционирования Physioform®можно купить в специализированных магазинах медицинских товаров. Его составные части сделаны из особо прочного пеноматериала, обтянуты кожезаменителем и скрепляются друг с другом «липучкой». Соединять их можно по-разному, приспосабливая клин к индивидуальным потребностям ребенка, и накрывать покрывалом или шерстяным одеялом, чтобы ребенок не лежал на кожезаменителе.

На помещенных ниже фотографиях одеяло снято, чтобы лучше была видна индивидуальная конструкция и подбор отдельных элементов клина.

Клин для позиционирования Physioform®состоит из клинообразного элемента-основания, к которому могут быть присоединены различные дополнительные элементы. Так проявляется функциональность, практичность, легкость в уходе и быстрота смены положений, которые обеспечивает клин. Клин Physioform®помогает ребенку проявлять активность и формирует правильные позы. Часто он становится вспомогательным приспособлением, которое используется во время ночного сна (возможно во всех позах), при этом детям, лежащим на клине, доступны некоторые движения.

1) Клин Physioform®можно использовать, помогая детям с двигательными нарушениями, которых, например, из-за тонических реакций требуется помещать в ингибиторное положение.

2) Для ребенка с церебральным параличом, который ходит в детский сад, вспомогательное приспособление должно выбираться не только с точки зрения поддержания его позы, но и с учетом возможности использования этого приспособления в группе.

3) Часто укладывание на клин впервые дает детям возможность проявить самостоятельную активность.

Девочка на рис.35 не может совершать целенаправленные движения, каждая ее попытка поднести руки ко рту вызывает чрезмерное асимметричное разгибание тела.

Рис. 35

В этом случае рекомендуем положение на клине Physioform®. С обеих сторон туловище девочки поддерживается мягкими подпорками – можно использовать для этой цели кукол (они сделаны из приятного на ощупь материала, их можно стирать, к тому же бабушкам и дедушкам доставляет удовольствие дарить внукам что-либо полезное). Одновременно куклы выводят плечи ребенка вперед. Так девочка получает возможность поднести руку ко рту. Благодаря использованию полукруглой подушки и дополнительного треугольного клина ноги слегка сгибаются (рис.36).

Рис. 36 и 37

У мальчика на рис.37 настолько выражена тенденция к разгибанию ног, что одной только полукруглой подушки недостаточно. Выпрямление ног вызывает асимметричное переразгибание всего тела. В этом случае используйте свернутую прямоугольную подушку. Мягкий материал допускает некоторую степень выпрямления ног, но от этого не растет напряжение всего туловища. Чрезмерное перекрещивание ног ограничивают с помощью «брючек» для сидения. Их стоит прикрепить к клину «липучкой», тогда ребенка удобно будет вынимать из клина, просто расстегивая «липучку» на петлях для ног, и не придется каждый раз закреплять «брючки» заново. При первом накладывании обратите внимание на направление тяги ремней ножных петель.

Проще всего использовать для этого прямоугольную подушку. Ребенок может положить голову в углубление, образованное боковыми ограничителями клина. Акцент необходимо делать на поддержание симметричной позы.

Кроме того, сохраняется возможность выполнять движения, которые ребенок может и хочет совершать. Преимущества, которые дает использование длинной прямоугольной подушки, очевидны (рис.38).

Рис. 38

Когда ребенок двигается (а именно этого мы пытаемся достичь), то голова его соскальзывает с прямоугольной подушки не так быстро, как с квадратной – ведь опора, на которой она лежит, больше и имеет более плоскую поверхность опоры; при этом обеспечивается очень удачный наклон головы.

Мягкое углубление и закругленные края такого модуля позволяют голове под действием силы тяжести лежать посередине его, но при этом не мешают ребенку поворачивать голову в сторону (рис. 39.1). Если сгибание в шейном отделе позвоночника все еще недостаточное, то под этот модуль можно подложить треугольный клин (рис.39.2).

При ярко выраженном предпочтительном положении головы ребенок чаще всего лежит с наклоном в сторону; в этом случае в качестве вспомогательного приспособления можно использовать маленькую подушечку асимметричной формы (рис.39.3). Оба боковых клина крепятся на «липучку», поэтому их положение можно изменять.

Рис. 39.1, 39.2 и 39.3

Такое правильное положение головы в позе «лежа на боку» позволяет ребенку полностью выпрямить позвоночник (включая шейный отдел) при одновременном физиологическом положении плеч и рук. Это приводит к уменьшению нагрузки, которая приходится на руку, лежащую снизу (рис.40).

Девочка не в состоянии самостоятельно приподнимать голову и поворачивать ее в сторону (рис. 41). Она также не может самостоятельно выпрямить плечи настолько, чтобы вытянуть руки вперед.

Конструкция, изображенная на рис. 42.1, позволяет скорригировать положение плеч и достичь положения лежа на животе с практически полным выпрямлением тела, но эта поза еще недостаточно удобна для девочки, и она не может расслабиться. Мы видим чрезмерное напряжение грудных мышц и напряжение мышц шеи.

Рис 42.1 и 42.2

При использовании конструкции, изображенной на рис.42.2, руки свисают вниз в слегка согнутом положении. Голова более расслаблена и лежит на поверхности клина.

Все приведенные выше примеры подтверждают важность подвижной фиксации отдельных частей клина, соединенных «липучками».

ПРИМЕР. И клин под чашеобразным модулем, и клин для создания положения предплечий в позе «лежа на животе» тут же разъединились бы, если их не соединить «липучкой» с основным клином. С другой стороны, вариативность фиксации отдельных частей позволяет постоянно вносить изменения, что дает возможность более разнообразного использования этого приспособления. И несмотря на возможность перестановки частей, они скрепляются так, что «липучка» никогда не будет «цепляться» за одежду.

На рис.43.1–43.2 показано устройство основания для создания положения лежа на боку. Если накрыть его пледом, то лежать на нем ребенку будет приятнее, а воздействие приспособления даже усилится.

Рис. 43.1 и 43.2

Для создания правильного положения на боку мы удалили один из боковых ограничительных блоков.

Для поддержания правильного положения головы, при котором шейный отдел позвоночника располагается по средней линии тела, на основании фиксируется продолговатый клин.

Маленький клин по задней поверхности шеи поддерживает сгибание в шейном отделе позвоночника (голова наклонена вперед). Это эффективно только вместе с использованием полукруглой подушки. Поддерживая туловище ребенка в «выпрямленном» состоянии, он не дает голове возможности отклониться назад в положение переразгибания. Дополнительная полукруглая опора поддерживает положение рук. Таким образом предотвращается отведение назад руки, лежащей снизу, и одновременно появляется место для размещения «верхней» руки. «Верхняя» рука остается плотно прижатой к телу, за счет ее веса мы предотвращаем отклонение туловища назад. А это в свою очередь способствует поддержанию положения «лежа на боку».

Если под блок для разведения ног в тазобедренных суставах (абдукционный блок) положить клин, тем самым приподняв его, то «верхняя» нога приводится в срединное положение (положение неполного сгибания в коленном и тазобедренном суставах, отведения и наружной ротации в тазобедренном суставе), а внутренняя ротация ограничивается. В это же время «нижняя» нога выпрямлена и лежит на поверхности клина Physioform®(рис.43.1).

Под лицом ребенка располагается моющаяся подушечка для лица. Она приятна для ребенка и ее использование оправдано гигиенически, так как у ребенка, скорее всего, будет течь слюна (рис.43.2).

Ребенку с хореоатетозом (рис.44.1) тяжело опираться на руки и приподнимать голову. Его двигательные образцы обусловлены ярко выраженным асимметричным тоническим рефлексом.

Рис. 44.1

Мать создала своему ребенку более высокое исходное положение с помощью полукруглого модуля, изначально предназначенного для подкладывания под колени; происходит перенос веса вниз по направлению к нижним конечностям. Таким образом ребенку становится легче держать голову (рис. 44.2).

Перед полукруглой подушкой, закрепленной на клине, который служит основанием конструкции, лежит специальная пленка, препятствующая скольжению (эта идея также принадлежит матери ребенка). Руки и кисти, которые у ребенка часто «улетают» из-за неконтролируемых движений, испытывают теперь противодействие за счет увеличившейся силы трения. Пленка препятствует проскальзыванию рук и позволяет дольше опираться на руки (рис.44.3). А опора на руки в свою очередь помогает ребенку приподниматься в положении, когда голова «продолжает» позвоночник.

Рис. 44.2 и 44.3

Серия фотографий (рис. 45.1–45.4) демонстрирует, насколько индивидуальными могут быть потребности детей и родителей и насколько вариативным – использование клина для создания положения, которое отвечает этим потребностям (рис.45.1). Эта девочка не может целенаправленно использовать руки. Она с удовольствием сосет соску, но при малейшем движении рука разжимается, и девочка теряет ее. Родители вынуждены постоянно снова засовывать соску ей в рот.

Положение лежа на боку дает девочке возможность поднести руки ко рту; такая поза удобна, но соска выскальзывает у ребенка изо рта (рис. 45.2).

Если подложить под голову половину прямоугольной подушки так, чтобы вторая половина оказалась за головой девочки и дала опору затылку, то это даст возможность наклонить шейный отдел позвоночника вперед (рис. 45.3).

Рис. 45.3 и 45.4

Такая поза хороша как исходное положение, но если ребенок снова дернется, это будет означать, что подушка допускает слишком большой наклон головы. Несмотря на ограничение, создаваемое полукруглой подушкой, рука еще слишком удалена ото рта. Лицо, как и прежде, напряжено.

Подушка все еще лежит только под головой (рис.45.4). В качестве подушки для затылка используется фиксатор для туловища, сложенный вдвое и скрепленный. Созданные ограничения для затылка и полукруглая подушка спереди приводят к тому, что девочка может дольше сосать соску. Обратите внимание: ее лицо расслабляется.

Только так мать может сохранить спокойствие ребенка на какое-то время в домашних условиях, а ребенок – в определенной степени проявить самостоятельную активность.

Удачный пример того, как мать может в игровой ситуации (с помощью клина для позиционирования, который раньше не использовался функционально) подавить проявление патологических движений, зафиксирован на рис.46. Ребенок больше не расстраивается из-за того, что игрушка постоянно выпадает из рук, а мать только помогает ему в фиксации туловища.

Рис. 46

Некоторые дети с церебральным параличом никогда не освоят самостоятельно положение стоя или же освоят эту позу намного позже, чем другие дети. Почему же мы стремимся заранее обеспечить таких детей вспомогательными приспособлениями? Цель физической терапии у детей с церебральными параличами – помощь в освоении ребенком физиологических движений. Патологические движения и позы не должны преобладать, чтобы дальнейшее двигательное развитие было возможно без патологических элементов движений или хотя бы не только с ними.

ПРИМЕР. Мальчик с фиксированной эквиноварусной деформацией стоп испытывает в положении стоя больше трудностей, чем ребенок, который опирается на всю стопу.

Для достижения нашей цели мы еще в раннем возрасте начинаем применять вспомогательные приспособления для поддержания правильного положения нижних конечностей. Это могут быть наклонная доска или стендер.

Вертикализатор облегчает контроль за положением головы, так как при ограничении патологических двигательных образцов становится возможным выпрямление тела по вертикали и облегчаются изолированные движения головой.

Изменения тонуса и наличие генерализованных движений часто мешают изолированным движениям головы; с другой стороны, движения головы вызывают возникновение патологических движений и поз. Например, если ребенок с тяжелой формой церебрального паралича поднимает голову из положения лежа на животе, то движение головой вызывает переразгибание туловища (разгибательный спазм). Чрезмерное разгибание может затронуть и руки, но особенно оно выражено в ногах, вызывая усиление приведения и внутренней ротации в тазобедренных суставах.

Если мы положим ребенка на наклонную доску, зафиксировав его туловище и конечности, то при попытке выпрямления на голову придется большая нагрузка, так как при поднимании головы приходится преодолевать силу тяжести. По нашему опыту, увеличение нагрузки при выпрямлении головы учащает возникновение патологических и асимметричных двигательных реакций. А в этом – угроза развития сколиоза.

Есть множество моделей вертикализаторов, поэтому посоветуйтесь со специалистом по техническим средствам реабилитации по поводу того, какая модель больше подходит в конкретном случае. Выбирая, обратите внимание на то, дает ли расссматриваемая модель возможность поддерживать суставы в правильном положении и получает ли туловище симметричную поддержку и опору. Нужно использовать и вспомогательные приспособления, достаточно жесткие и не меняющие форму под действием веса тела ребенка. Например, стендер хорошо дополняется прикрепляемым к нему столиком.

1) При использовании вертикализатора ситуация для ребенка значительно изменяется, поэтому необходимо предусмотреть возможность дополнительной коррекции для выпрямления в тазобедренных суставах.

2) При асимметричном положении таза используйте стендер со специальным дополнительным ремнем или жестким фиксатором таза.

3) Должна быть возможность скорригировать различную длину ног ребенка.

4) Должна быть возможность изменять степени отведения в тазобедренных суставах. Фиксатор коленей должен устанавливаться в зависимости от желаемого разведения нижних конечностей.

5) Степень выпрямления ног в коленных суставах нужно подбирать таким образом, чтобы не возникало чрезмерного давления на коленную чашечку.

6) Вертикализатор должен иметь фиксатор стоп или направляющие для них, обеспечивающие их правильное положение. При этом помните, что в стендере часто бывает необходимо обувать ребенку ортопедическую обувь. В этом случае чашечки фиксаторов стоп должны быть более широкими, иногда даже шире тех, что предлагаются в стандартной комплектации.

У детей с недостаточным контролем за положением тела к этому следует добавить:

– устройство, позволяющее разгибать позвоночник (фиксатор для туловища);

– крепления для рук и приспособления для фиксации рук на столике;

– ограничитель для головы для предотвращения чрезмерного разгибания в шейном отделе позвоночника.

После того как ребенок немного постоит в вертикализаторе, положение таза и суставов нижних конечностей должно быть вновь скорректировано; если с самого начала поместить ребенка в положение «максимальной коррекции», то это может привести к чрезмерному напряжению и повышению мышечного тонуса. Когда через некоторое время мышечное напряжение понизится, станет возможной последующая коррекция. Это ни в коем случае не должно приводить к болезненному чрезмерному растяжению мышц.

Если мы используем стендер для профилактики возникновения контрактур, то ребенку нужно будет стоять ежедневно и подолгу. В этом случае стендер должен отвечать дополнительным требованиям:

– он должен быть портативным (даже вместе со стоящим в нем ребенком);

– он обязательно должен оснащаться столом, варьируемым по высоте и углу наклона и имеющим ограничительный бортик (чтобы с него не падали игрушки).

– в случае эпилепсии нужно обдумать возможность дополнительной мягкой обивки жестких элементов стендера.

1) При использовании вертикализатора можно избежать возникновения контрактур.

2) Стендер помогает ребенку со значительными двигательными нарушениями видеть большую часть окружающего пространства, способствует улучшению функционирования рук: ребенок получает возможность лучше хватать, опираться на руки и т.д.

3) Физиологическое положение в тазобедренных суставах способствует формированию крыши вертлужной впадины. Для образования крыши вертлужной впадины тазобедренного сустава необходимо, чтобы ребенок как можно раньше начал ощущать вес своего тела в физиологическом положении и испытывать соответствующую нагрузку на ноги. Это относится и к детям с тяжелыми множественными нарушениями. Рекомендуется относительно рано ставить таких детей в вертикализатор, чтобы постепенно приучать их к непривычному положению. Поэтому возможно при первом использовании установить стендер в более горизонтальное положение, чем это будет делаться в дальнейшем.

4) Ко всему прочему активная позиция стоя оказывает позитивное воздействие на кровообращение.

1) Дети, которые преимущественно ползают или сидят в «W»-позе и имеют склонность к формированию сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах. Противодействие их формированию нужно начинать как можно раньше.

2) Если дети самостоятельно тянутся вверх, стремясь занять вертикальное положение, но могут стоять, только принимая патологические позы и совершая патологические движения, среди прочего им рекомендуется использовать вертикализатор.

3) Детям с дисплазией тазобедренного сустава следует как можно раньше начать использовать стендер. Детей после операции на тазобедренном суставе часто сразу снова ставят в вертикализатор для сохранения результатов операции.

4) Детям, которые из-за когнитивных нарушений не стремятся перейти в вертикальную позу (хотя бы из любопытства), стендер дает новую позу и новые возможности получения опыта.

Эта девочка может ползать (обратите внимание на потрепанные носы ее обуви), тянется вверх, стремясь перейти в вертикальное положение, но не может самостоятельно в достаточной степени выпрямить колени. Корригирующее воздействие вертикализатора заключается в этом случае в направлении тазобедренного, коленных и голеностопных суставов по физиологической оси нижней конечности.

В фиксаторах для коленей сделана специальная выемка, чтобы устройство давило на коленную чашечку только с внешней стороны. Внутренняя подушечка фиксаторов коленей имеет клиновидную форму, чтобы не слишком сильно давить на бедро.

У девочки нет склонности к асимметричному положению таза, поэтому другие фиксаторы не нужны. В этом положении она может совершать движения туловища в любом направлении (рис. 47).

Рис. 47

Мальчик (рис. 48.1–48.2) может стоять без проблем с точки зрения положения тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Большего внимания в этом случае требует туловище, имеющее тенденцию к наклону влево. В таком положении ребенку требуется специальное крепление для туловища. LENY – один из видов такого крепления, применяемый повсеместно. Он может быть быстро прикреплен к краю любого стола.

Рис. 48.1 и 48.2

Крепление имеет сустав и поэтому не препятствует наклону ребенка вперед и его выпрямлению в исходное положение.

Если ребенок склоняется преимущественно в одну сторону, то легко можно сделать крепление несколько асимметричным (рис.48.1). В этом случае ребенок быстрее почувствует, что заваливается на бок.

Существуют два вида крепления для туловища:

Для этого мальчика стол был прикреплен относительно высоко, чтобы уменьшить наклон в сторону верхней части туловища.

Крепление для туловища LENY обхватывает грудную клетку спереди, помогая тем самым сохранению ребенком симметричного положения (рис.48.2).

Окончательно крепление для туловища LENY можно зафиксировать так, что оно будет находиться прямо у края стола, и ребенок сможет полностью положить руки на стол.

Мальчик (рис.48.3–48.4) ежедневно стоит в стендере. Положение его тазобедренных, коленных и голеностопных суставов правильное. Кроме того, такая поза стоя затрудняет ретракцию плеч.

Рис. 48.3 и 48.4

Мальчик стоит в вертикализаторе с креплением для туловища LENY и фиксатором для грудины. Его туловище дополнительно удерживается специальным ремнем (рис.48.3). Мать ребенка обернула крепление LENY овечьей шкурой.

Чтобы препятствовать ретракции плеч у этого мальчика, мы используем наплечный платок (в несколько видоизмененной форме). Оба конца, которые изначально завязывались, мы снабдили застежкой так, что теперь они крепятся крест-накрест к столу (рис.48.4). Благодаря такому креплению мать ребенка может, в зависимости от возможностей мальчика, немного ослаблять или сильнее натягивать платок, тем самым больше или меньше выводя руки ребенка вперед. В таком положении мальчик охотно слушает музыку.

У мальчика на рис. 49 – контрактуры в локтевых и коленных суставах (в локтях – незначительные), ему приобретен вертикализатор. Движения ребенка стереотипны (сильно асимметричны): они начинаются с приведения и внутренней ротации в тазобедренном суставе или с чрезмерного разгибания головы.

Рис. 49

В этом случае важно поддерживать таз в симметричном положении с помощью фиксатора (см. с.175), который накладывается от нижне-грудного отдела позвоночника до тазовой кости. Благодаря тому, что фиксатор накладывается на нижние грудные и поясничные позвонки, конструкция может «расти вместе с ребенком».

Крепление для передней части туловища (LENY) и крепление для спины, которое стимулирует поддержание позы (используется часть модели Ergoline, которая описана на с. 190), уменьшают асимметричные выпрямительные реакции. При необходимости можно использовать ограничитель для головы, который будет сдерживать запрокидывание головы.

На фотографии хорошо видно, что симметричное положение таза и туловища позволяет мальчику расслабиться и наклониться вперед, и он получает удовольствие от своих новых возможностей.

Стол покрыт мягкой обивкой, так как служит опорой для локтей. Обивка необходима и во время приступов эпилепсии, сопровождающихся резкими движениями. Стол установлен на такой высоте, чтобы мальчик мог опираться на него локтями и предплечьями.