Многие дети с двигательными нарушениями не могут свободно поддерживать позу сидя или сидят только с использованием патологических двигательных образцов. А так как такие образцы движений часто асимметричны или связаны с активацией выпрямительных спазмов, то дети постоянно сползают вперед, не могут удерживать равновесие и вынуждены есть, играть и выполнять другие необходимые действия, находясь в достаточно затрудненных условиях.

Нужно пытаться избежать закрепления тенденции к асимметричному выпрямлению ног, так как впоследствии это может привести к искривлению позвоночника, формированию вывиха бедра, контрактурам коленного и голеностопного суставов. Специальное кресло или стул может помочь скорригировать позу ребенка.

Показывая возможности, которые дают такие стулья и кресла, и их оснащение, я не представляю продукцию какой-то определенной фирмы. Важнее обозначить терапевтические цели, которые нужно учитывать в каждом конкретном случае. Я хочу представить функции различных систем, которые используются для создания и поддержания правильного положения сидя. Также обсудим, почему та или иная специальная система помогает ребенку (или не помогает).

Фотографии в книге показывают, что помогает ребенку улучшить позу сидя, и какие доводы вызвали те или иные действия.

Прежде всего, выберите девизом слова: «Столько, сколько нужно (и ничего лишнего)!». Далее определите:

– Что может ребенок?

– Как он это делает, т.е. как он этого достигает?

1) Чувствует ли ребенок себя хорошо, когда сидит в специальном кресле?

2) В каких ситуациях ребенок должен сидеть в таком кресле или на стуле?

3) Как можно применять это оборудование или вспомогательное приспособление?

4) Какие вспомогательные приспособления и оборудование для расслабления, транспортировки, создания рабочей позы уже имеются, а какие следует приобрести?

5) Можно ли индивидуально подгонять размеры стула или кресла?

6) Насколько вариативно использование такой системы?

Кресло или стул для ребенка со множественными нарушениями должно обязательно быть мобильным, чтобы мать могла подкатывать его к столу, раковине для умывания, кровати и т.д.

7) Приходится ли ребенку с тяжелыми нарушениями подолгу неподвижно сидеть в кресле, окруженному со всех сторон фиксаторами, поддерживающими его позу? (Не следует оставлять его в таком положении надолго, – детям важна постоянная смена поз в соответствии с их потребностями).

8) Возможно ли соединение этого приспособления или вида оборудования с различными рамами и столиками?

9) Как относится цена этого приспособления к стоимости аналогичных устройств (это важно для планирования покупки и дальнейшей «доводки» приспособления)?

Применяя специальный стул или кресло, мы стремимся предотвращать ухудшения!

10) Помогают ли установленные нами фиксаторы и поддержка ребенку или, наоборот, мешают?

11) Необходима ли коррекция «любой ценой» (зависит от вида двигательных нарушений ребенка)?

ПРИМЕР. Цель терапии – избежать асимметрии. Дети с ярко выраженным атетозом часто могут вступать в коммуникацию только при асимметричном положении головы. Коррекция – это поиск компромисса между возможностями ребенка и терапевтическими целями. Это означает, что в некоторых случаях стоит допускать совершение ребенком патологических движений для того, чтобы он мог проявлять самостоятельную активность.

В специальном кресле или стуле происходит:

1) Подавление патологических двигательных образцов, приводящее к улучшению контроля за положением головы и туловища, что улучшает (или усиливает):

– контроль за положением головы вследствие улучшения контроля за положением туловища;

– самостоятельную активность. Благодаря лучшей поддержке в стуле или кресле и улучшению контроля за положением головы и туловища ребенок может успешнее удерживать равновесие и действовать обеими руками. Его руки свободны для игры, он может мастерить что-нибудь, есть и т.д.;

– восприятие своего тела (так как ребенок больше ощущает собственный вес);

– дыхание и кровообращение. Мышцы верхней части туловища, (особенно – участвующие в дыхании) при длительных нагрузках в положении стоя без применения вспомогательных приспособлений настолько напряжены, что равномерное дыхание практически невозможно;

– речь и мимику благодаря улучшению дыхания и контроля за положением головы.

2) Улучшение социальной интеграции (как следствие всего перечисленного):

– ребенок чувствует себя лучше, так как тяжелый для него процесс поддержания позы частично берет на себя кресло;

– если высота кресла или стула регулируется, то ребенок может и сидеть за столом со взрослыми, и находиться на одной высоте с другими детьми;

– участие ребенка в повседневной жизни становится проще и целенаправленнее.

С какого возраста ребенок должен сидеть? Тут нельзя ответить однозначно, так как это зависит:

– от общего состояния развития ребенка, т.е. от уровня его умственного, физического и эмоционального развития;

– от того, как обстоит дело с его кормлением;

– от того, хочет ли мать кормить ребенка, держа его на руках, и может ли она это делать;

– от наличия в семье других, возможно, младших, детей;

– от наличия и типа альтернативных вспомогательных приспособлений или оборудования, имеющихся у ребенка;

– от того, помогает ли новое положение ребенку получать новый или другой сенсомоторный опыт;

– от того, помогает ли созданная поза улучшить контроль за положением головы и влияет ли она на развитие речевых навыков;

– от того, облегчает ли данный вид оборудования или вспомогательное приспособление выполнение желания ребенка сопровождать мать в домашних делах (если такое желание имеется).

Существует два типа кресел-сидений: ортопедические стулья (и кресла) и чашеобразные сиденья. Последние изготавливаются по специальному слепку и могут использоваться с системой C.A.P.A.S.S. (см.с. 238). Ниже будут описаны некоторые виды специальных стульев и кресел.

1. Ортопедический стул и кресло.

Это кресло, которое может «расти» вместе с ребенком. Оно может устанавливаться в различные положения и помогает ребенку сидеть. Иногда с его помощью можно лишь частично добиться необходимой коррекции. Примеры таких кресел: Tripp-Trapp, Maxit, Timo, Skippy.

2. Чашеобразное сиденье Ergoline:

– изготовлено более или менее по форме тела. Оно состоит из пластины для сидения и пластины для поддержания спины;

– может быть использовано с различными рамами;

– допускает дополнительное пристегивание ремнем, применение специфических вспомогательных и корригирующих приспособлений.

3. Чашеобразные сиденья с фиксаторами:

– помогают корригировать положение определенной области тела;

– «растут» вместе с ребенком и подгоняются под домашние, уличные и прочие условия, т.к. фиксаторы могут быть свинчивающимися или складными.

4. Чашеобразное сиденье Ortholine:

– точно соответствует размеру тела ребенка;

– позволяет ребенку совершать только те движения, которые связаны с выпрямлением;

– требует постоянного использования фиксаторов;

– помогает проявлять бо?льшую активность детям с недостаточным контролем за положением головы и/или туловища. Прежде всего, оно оказывает значительную помощь детям с тяжелыми нарушениями в удовлетворении их потребностей, например, при приеме пищи, сосании пустышки, дает им возможность самостоятельно играть.

Стул Tripp-Trapp продается в каждом скандинавском магазине мебели[20] , поставляется в комплекте с подставкой для ног. И сиденье (обычно более узкая доска), и более широкую подставку для ног можно устанавливать независимо друг от друга, поэтому ребенок может сидеть на разной высоте – и за обычным столом, и на уровне сверстников.

Стул Tripp-Trapp недорого стоит и удобен в применении, так как «растет» от размеров 1,5-годовалого ребенка до размеров взрослого человека.

Ребенку с нарушениями стул Tripp-Trapp дает возможность сидеть так же, как сидят здоровые дети.

Сиденье фиксируется, что позволяет ребенку самостоятельно на него забираться и вставать с него.

Стул можно регулировать в соответствии с ростом ребенка (родители могут делать это самостоятельно). При подгонке важно регулировать глубину сиденья по длине бедра. Правильно подобранная глубина сиденья дает возможность ребенку выпрямить таз, а это затем стимулирует выпрямление позвоночника и головы.

Высота сиденья настраивается индивидуально с учетом высоты стола, у которого сидит ребенок. Расстояние между сиденьем и подставкой для ног определяет длина голени.

1. Фиксация ног.

Если одной подставки для ног недостаточно, т.е. ноги все время соскальзывают с нее, то поможет ограничение со стороны пяток (типа небольшого бортика). У детей с выпрямительными спазмами (диплегией) часто возникает необходимость дополнительно фиксировать ноги у бортика ремнем. Это удерживает ноги на подставке и способствует большей стабильности таза.

2. Фиксация таза.

Таз фиксируется специальной деревянной скобой. Благодаря этому обеспечивается симметричное выпрямление таза (см. с. 175).

Большую помощь скоба оказывает также и детям с гемипарезом. Благодаря симметричному давлению дети усаживаются на сиденье стула на обе ягодицы.

3. Фиксация туловища.

Маленьких детей от выпадения из стула удерживает специальная деревянная скоба, которая крепится спереди на уровне груди ребенка. Снимать и снова ставить на место эту скобу нужно двумя руками. Поэтому чаще мы рекомендуем использовать пояс, который закрепляется с помощью липучки. Это очень помогает детям с нарушениями интеллекта, которые не могут оценить опасность опрокидывания стула и падения.

Если мы используем ремень для уже подросших детей, то имеет смысл для более надежной защиты использовать пояс со специальной застежкой.

Область применения стула Tripp-Trapp ограничена: если ребенку требуется целенаправленная коррекция положения туловища, такой стул не годится. Другая проблема при использовании стула возникает у родителей. Стул тяжел и громоздок, и переставлять, пододвигать к столу, поднимать его вместе с сидящим в нем ребенком непросто.

Если рост ребенка соответствует высоте стола, то необходимости переставлять сиденье и подножку нет. Перемещение стула можно облегчить, приделав к нему колеса. Но спинка кресла по высоте может не соответствовать обеденному столу; ребенок тогда будет слишком сильно прислоняться к спинке или, наоборот, наклоняться вперед, чтобы играть и т.д. Все это обуславливает необходимость приобретения более терапевтически обоснованного стула или кресла. Хорошим альтернативным решением может стать кресло Skippy.

В ортопедическом кресле Skippy можно настраивать глубину сиденья, его высоту и длину, а также изменять положение боковых ограничителей бедер (рис. 51.1).

Рис. 51.1 и 51.2

Кресло изначально оснащено колесами. Его высоту можно изменять без специальных инструментов, его можно легко наклонять и вперед, и назад – в зависимости от занятия ребенка.

Кресло очень хорошо подходит для детей, позу которых постоянно нужно корректировать, например, в период ростового скачка, но при этом им требуется тренировать свободное поддержание позы сидя. При терапевтической необходимости можно использовать различные фиксаторы (рис.51.2).

Другое преимущество – возможность комбинации с другими вспомогательными приспособлениями и оборудованием для сидения (например, кресло может дополнительно оснащаться чашеобразным сиденьем Ergolline).

Прежде чем обсуждать специальное оборудование для сидения и относящиеся к нему вспомогательные приспособления, я приведу некоторые размышления о правильном положении сидя. Изменение положения таза определяет всю позу сидя.

Обычно мы сидим на седалищных буграх. Анатомически их форма напоминает чашу с круглым дном, т.е. они с трудом сохраняют вертикальное положение и имеют склонность к опрокидыванию вперед или назад. Опрокидывание таза назад (дорзально, такое смещение называют еще «поворотом таза назад») ведет к уменьшению поясничного лордоза. Опрокидывание вперед (вентрально, соответственно – «поворот таза вперед») вызывает усиление поясничного лордоза.

Представим себе букву «V». Если нам нужно зафиксировать ее положение, то потребуются опоры с обеих сторон. То же происходит и с седалищными буграми (они ведь неустойчивы из-за своей формы). Если поставить опору только с одной стороны, то это будет подталкивать таз к движению в другую сторону.

Таз зафиксирован спереди давлением или натяжением ремня назад и вниз, – так предотвращается опрокидывание вперед. Таз фиксируется небольшим подъемом заднего края сиденья (как в офисном кресле), – предотвращается опрокидывание назад.

Каждому ребенку с проблемами, связанными с контролем за положением головы, с изменениями в позвоночнике, испытывающему затруднения в тонкой моторике, с асимметричным положением таза требуются ремни и фиксаторы в качестве дополнительных корректирующих вспомогательных приспособлений. Следует тщательно обдумать, когда и какая помощь и корректировки нужны ребенку.

Применение вспомогательных приспособлений также зависит от того, на что именно направлена коррекция. Зададимся вопросом: проявляет ли ребенок в данной системе для сидения активность, помогает ли эта система ему расслабиться или может ли ребенок благодаря ее использованию сидеть в стабильной позе?

Никогда в таких случаях для коррекции недостаточно одного только специального кресла или чашеобразного сиденья. Ребенок с такими нарушениями или может самостоятельно выравнивать свою позу (тогда дополнительные вспомогательные средства не нужны), либо он имеет склонность (по крайней мере, при проявлении активности) к нефизиологическим позам или усилению патологических реакций. И так как это часто приводит к ухудшениям, особенно у детей в раннем возрасте, то в этом случае рекомендуется применять дополнительные ремни-фиксаторы. Это делается по следующим причинам (поясним на примере):

1. Необходимо избежать ухудшения.

Ребенок играет в «Мemory» за столом. Каждый раз, когда он тянется рукой за картой, он сползает в противоположную сторону, так как его способности выпрямлять туловище недостаточны.

2. Ребенок должен чувствовать себя хорошо.

Если ребенок получает необходимые корригирующие приспособления, помощь в выпрямлении, то у него появляется шанс играть с другими детьми, не страдая от своей двигательной несостоятельности.

3. Ребенок начинает лучше чувствовать движения и позы.

У детей с церебральным параличом количество движений ограничено. На это также негативно влияет усиление патологических реакций и повышение мышечного тонуса. Правильно скорректированная поза позволяет ребенку, играя в Мemory, одной рукой тянуться за картой, не сползая при этом в сторону, и опираться на другую руку. Это дает возможность получить новый двигательный опыт, основанный на хорошо скорректированной позе.

4. Так можно быстрее замечать изменения.

Этот же самый ребенок, который, сидя в сиденье с фиксаторами, был доволен, хочет спустя некоторое время, привыкнув, попробовать сидеть без фиксаторов, потому что уже узнал нормальное ощущение движения. Для родителей это означает также и возможность следить за тем, чувствует ли ребенок себя теперь недовольным из-за того, что его движения и поза ухудшились.

Вспомогательные приспособления, которые я хочу сейчас представить, помогают ребенку сидеть прямо. Ко всем этим приспособлениям добавляются еще и дополнительные средства коррекции.

1) Коррекция положения таза и ног (с. 175–181):

– скоба для таза;

– брючки для сидения;

– абдукционный клин, встроенный в наклонное сиденье;

– абдукционный ремень;

– абдукционный блок;

– фиксатор стопы.

2) Коррекция положения туловища (с. 181–189):

– нагрудный ремень;

– фиксатор для грудины;

– нагрудно-плечевой фиксатор;

– реклинационный фиксатор;

– жилетка для туловища.

Скоба для таза изготавливается по размерам ребенка и форме его таза. Оба выступа должны накладываться на переднюю верхнюю ость подвздошной кости. На область живота и мочевого пузыря скоба не давит благодаря вогнутой форме (например, детям со стомой нужна скоба с еще большей вогнутостью)[21] .

Крепление ремня к бортику чашеобразного сиденья, инвалидной коляски, детской коляски и т.д., а также форма скобы для таза позволяют оказывать давление в двух направлениях (вниз и наружу) и способствуют симметричному выпрямлению таза.

1) Применение скобы для таза в качестве единственного корректирующего приспособления предполагает относительно хороший контроль за положением головы и туловища.

2) Комбинирование скобы для таза с другими вспомогательными приспособлениями особо рекомендуется тем детям, которым необходимо изменять количество вспомогательных приспособлений в зависимости от их активности: увеличивать поддержку при увеличении активности и уменьшать помощь при ее снижении.

Скоба для таза прикрепляется к внутренней стороне с одной стороны чашеобразного сиденья. Когда ребенок прижимается к спинке кресла, то выступ для фиксации должен «садиться» на верхнюю переднюю ость подвздошной кости. Такая жесткая фиксация скобы с одной стороны желательна. Это позволяет быстро ее накладывать, к тому же фиксированное положение скобы – дополнительная принудительная мера контроля за тем, выпрямлен ли таз у ребенка, сидящего в чашеобразном сиденье. После этого второй валик накладывается на другую бедренную кость, и скоба фиксируется застежкой. То, с какой сторона скоба жестко крепится к чашеобразному сиденью, определяется исключительно удобством матери. Если мать правша, то фиксировать нужно слева, чтобы она правой рукой могла легко застегнуть ремень с другой стороны. Возможно использование скобы с другими средствами фиксации и коррекции.

Единственное, что мешает использовать скобу для таза, – дополнительный нагрудно-плечевой фиксатор. Оба эти приспособления накладываются на верхнюю переднюю ость подвздошной кости, поэтому одновременно использовать их нельзя.

Для постоянного использования в кресле брючки для сидения шьются из искусственной кожи. Они состоят из широкой детали, на которой ребенок должен сидеть. Эта деталь фиксируется на задней поверхности спинки. Спереди деталь разделяется на две узкие части, которые расходятся в стороны, проводятся между ног ребенка наверх и через паховый сгиб снова идут к наружным поверхностям бедер. Ширина этих узких деталей должна быть такова, чтобы они умещались на бедрах ребенка.

При неправильном покрое узкие детали, охватывающие бедра, врезаются в кожу с внутренней стороны бедра и причиняют боль.

Застежка при правильном направлении давления фиксации должна находиться у таза ребенка рядом с задним краем чашеобразного сиденья. Если это слишком сложно, то можно сначала свободно зафиксировать брючки для сидения на ребенке. И только когда он уже будет сидеть в своем чашеобразном сиденье, ремни нужно подтянуть книзу, наружу и назад, а затем еще раз специально зафиксировать.

Если брючки правильно сшиты и фиксируют бедра в нужном направлении, то они способствуют только отведению бедер. Они не предотвращают и лишь в незначительной степени препятствуют тому, что ребенок наклоняет таз вперед (симметрично или асимметрично) и разгибает ноги в тазобедренных суставах.

Брючки предназначены для детей, которые могут сидеть в симметричной позе – то есть у них нет проблем с асимметричным положением в позе сидя.

Поскольку брючки для сидения чаще всего делают из искусственной кожи и их трудно застегивать, мы используем их редко. Другая причина их ограниченного использования – относительно незначительная степень коррекции, которую они дают. Чаще мы используем абдукционный клин (см. ниже).

Абдукционный клин прочно встраивается в поверхность сиденья. Ребенок сидит не на искусственной коже брючек для сидения, а на тканевом сиденье или на овечьей шкуре. Само сиденье имеет клиновидную форму – сзади подушка сиденья выше, чем спереди.

Абдукционный клин, встроенный в наклонное сиденье, часто вполне достаточен в качестве вспомогательного приспособления для отведения ног, – в этом случае родителям необходимо закреплять на один ремень или пояс меньше.

Клин помогает достичь сгибания в тазобедренном суставе (за счет наклона сиденья) при одновременном индивидуально подобранном отведении ног. Благодаря удачному моделированию нога уже за счет действия силы тяжести смещается в сторону (отведение) и поворачивается наружу (наружная ротация).

1) Дети, которым требуется отведение ног.

2) Дети, которые во время активности, связанной с тонкой моторикой, проявляют склонность к ассоциативным реакциям, асимметричным выпрямительным образцам и приведению ног.

Наклонное сиденье со встроенным абдукционным клином можно применять в любой системе для сидения, индивидуально подгоняя его под потребности ребенка.

Специальный абдукционный ремень проходит петлей через отверстие на стыке бортика кресла и сиденья так, что охватывает бедро сидящего ребенка. Ширина и длина ремня подбираются индивидуально.

Абдукционный ремень может помочь, если при использовании абдукционного клина во время активности ребенка у него все еще усиливается внутренняя ротация и приведение.

Ремень по всей своей ширине проходит от нижнего края внутренней поверхности к верхнему краю наружной поверхности бедра, а тяга осуществляется наружу и назад; тем самым вызывается отведение и внешняя ротация ног.

Дети со спастичностью и атетозом.

Застежка абдукционного ремня находится на верхней поверхности бедра и застегивается намного проще, чем брючки для сидения.

На поверхность сиденья сверху крепится абдукционный блок.

Когда ребенок сидит в кресле, абдукционный блок давит точно на внутреннюю сторону бедра, и это давление вызывает у ребенка усиление приведения бедер. Применять блок в качестве ограничителя (чтобы ребенок не сползал вперед) абсолютно неверно. Блок прикрепляется на край чашеобразного сиденья, при этом ребенок сползает вперед и остается сидеть в таком положении, опираясь на блок. Но он не может и не должен долго сидеть с согнутой спиной.

Использование блока увеличивает нагрузку родителям – при усаживании нужно все время переносить ребенка через выступ.

Конечно, абдукционный блок можно поставить на сиденье, когда ребенок уже сидит в нем, но это тоже дополнительная работа. Затрудняет использование блока и то, что он часто вызывает у ребенка негативную реакцию. Ввиду всего сказанного становится понятно, почему предпочтение отдается абдукционному клину, встроенному в наклонное сиденье.

Правильная поза сидя связана с выпрямленным положением таза. Его трудно сохранять, поэтому нам необходимо поставить стопы ребенка с двигательными нарушениями в стабильное положение. Это предполагает использование подставки для ног.

К инвалидной коляске или к чашеобразному сиденью Ergoline/ Ortholine часто прилагается такая подставка. Устройство для ее крепления обычно располагается на внешней раме коляски или сиденья.

Иногда достаточно прикрепить нескользящюю пленку к подставке для ног, чтобы стопы ребенка перестали соскальзывать. Если дети имеют склонность к выпрямлению ног при проявлении активности и к сопутствующему росту мышечного напряжения, то необходима дополнительная фиксация ног.

Чаши для стоп прочно прикручиваются к подставке для ног. И так как сами по себе они еще не ограничивают выкручивания стоп, то необходима фиксация с помощью ремня.

Ремни для фиксации должны крепиться по границе основания чаши и ее бортика и проходить точно через голеностопный сустав. Ремень воздействует только в том случае, если угол между голенью и стопой равен 90°, а ось голени расположена вертикально. Это предполагает применение направляющих для голеней и стоп, поддерживающих прямой угол. Если ремень прикрепляется на верхней стороне бортика чаши, то он не может повлиять на стабилизацию положения стопы, а только предотвращает выпрямление ноги в коленном суставе.

Мы редко используем чаши для стопы, так как это все равно предусматривает применение подставки для ног. И эта единственная проблема часто ограничивает применение чаш для стоп. Кроме этого, если кресло используется в квартире и ребенок сидит необутый, в одних колготках или в пижаме, то бортик чаши может его поранить.

Для использования направляющего ремня для фиксации стопы нужно, чтобы на подставке для ног со стороны пяток был бортик. Ремень проходит через голеностопный сустав. Оба конца ремня прикручены к подставке для ног. Одна часть ремня, оснащенная липучкой, проходит в петлю другой части и закрепляется в соответствии с размером ноги ребенка. У фиксации ремнем есть еще одно преимущество: шершавая сторона липучки не соприкасается с одеждой ребенка, так как ремень застегивается по всей длине этой стороны.

Речь идет о нагрудном ремне, который прикрепляется к стыку между бортиком кресла и сиденьем, проходит под мышками ребенка и застегивается спереди. Его форма может варьироваться. Он может застегиваться как с помощью липучек, так и на защелкивающиеся пряжки.

Ремень проходит поверх груди ребенка и предохраняет его от выпадения из кресла. Использование специальной системы для сидения предполагает, что в ней у ребенка уже имеется хорошая поддержка симметричного положения туловища. По этой причине такой ремень чаще применяется не с чашеобразным сиденьем, а с ортопедическим креслом.

1) Дети, могущие самостоятельно сидеть, которым для сидения в выпрямленном положении достаточно боковых ограничителей.

2) Дети, которые не могут самостоятельно оценить опасность выпадения из кресла.

Как и скоба для таза, и другие похожие вспомогательные приспособления, грудной ремень – это дополнение к детскому автомобильному креслу и ремню, входящему в его комплект. Последний обеспечивает фиксацию в трех точках и проходит поверх всего сиденья, фиксируя тем самым только само сиденье, но никак не корректируя позу ребенка с двигательными нарушениями; поэтому существует опасность несчастного случая.

К бортикам сиденья на шарнирах симметрично прикрепляются две скобы полукруглой формы (их форма соответствует ходу ребер). Когда ребенок сидит в кресле, скобы накладываются на его грудь так, что оба их конца (валики), идущие наверх и к середине, должны надавливать точно на грудину (ни в коем случае давление не должно оказываться на ребра).

Ремень, прочно застегивающийся немного ниже концов скоб, давит на грудину спереди (застежка должна находиться у нижнего края грудины, иначе точки приложения давления обоих концов скобы окажутся слишком высоко).

Фиксатор для грудины положительно влияет на выпрямление верхней части туловища. При не очень ярко выраженной ретракции в плечевых суставах давление на грудину способствует небольшому сгибанию туловища и помогает ребенку поднять руки вперед[22] .

1) Дети, имеющие склонность к наклону вперед, но у которых при этом относительно хороший контроль за положением головы и выпрямление туловища.

2) Детям, впервые пробующим самостоятельно передвигаться на инвалидной коляске, фиксатор для грудины помогает отталкиваться руками, не сползая при этом вперед. Это приводит к предотвращению или, по крайней мере, к уменьшению ассоциативных реакций.

Часто он используется вместе со скобой для таза.

Нагрудно-плечевой фиксатор шьется для каждого ребенка индивидуально. Чтобы на теле ребенка не было участков, испытывающих чрезмерное давление, застежки вшиты в концы фиксатора. Это также делает невозможным соскальзывание застежек в сторону[23] .

Нижний конец фиксатора проходит по верхним передним остям обеих подвздошных костей. Средняя часть накладывается на туловище спереди и заканчивается на уровне грудины. Оба верхних конца фиксатора проходят по надплечьям справа и слева от шеи.

Нагрудно-плечевой фиксатор – оптимальное корректирующее вспомогательное приспособление для достижения симметричного выпрямления таза и туловища, что в дальнейшем приводит к выпрямлению плечевого пояса и головы. А это, в свою очередь, способствует улучшению контроля за положением головы.

Так как точки крепления этого фиксатора приходятся на передние верхние ости подвздошных костей, тяга ремня наклоняет таз вперед, а тяга кверху способствует выпрямлению плеч и симметричному разгибанию позвоночника и, тем самым, выпрямлению головы.

1) Все дети, которым требуются вспомогательные приспособления, подогнанные по форме тела и обеспечивающие опору для поясницы.

2) Дети, которые не могут самостоятельно сидеть в выпрямленном положении (часто это дети с пониженным мышечным тонусом).

3) Дети со спастичностью, у которых есть проблемы как с наклоном таза вперед, так и с выпрямлением плеч.

4) Дети со склонностью к переразгибанию туловища из-за действия тонических рефлексов. Фиксатор помогает ребенку, с одной стороны, продолжать симметрично сидеть, а с другой стороны, ребенок может проявлять активность без появления асимметрии и переразгибания. Эта картина наблюдается при гиперкинетической и смешанной спастико-гиперкинетической форме церебрального паралича.

5) Дети с отсутствием контроля за положением головы, которые сильно запрокидывают голову и наклоняют ее в сторону (положения, обусловленные асимметричным переразгибанием). Нагрудно-плечевой фиксатор помогает им удерживать голову симметрично благодаря равномерному давлению на грудину и плечи.

Обе застежки фиксатора застегиваются спереди и оба нижних конца с подкладками надвигаются на подвздошные кости только в том случае, когда давление таза на спинку и сиденье кресла распределено симметрично. Одна рука взрослого должна фиксировать положение таза большим и указательным пальцами, другая же в это время подводит застежки к нижним концам фиксатора и закрепляет их. Теперь туловище ребенка выпрямлено симметрично. Верхние концы фиксатора с подкладкой должны доходить до плеча, и только затем должен начинаться сам ремень. Точно так же все должно быть и с другим плечом.

При правильном направлении в сидении ремень тянется наружу и вниз и стабилизирует таз в срединном положении. Тяга верхних ремней должна быть направлена по косой кверху и назад (выпрямление плечей). Если ремни тянут прямо назад через плечо или даже назад и вниз, то это сковывает ребенка в выпрямлении, что приводит к чрезмерному сгибанию области плечевого пояса. Это объясняет, почему нагрудно-плечевой фиксатор необходимо делать индивидуально; с другой стороны, коррекция таза и плечевого пояса достигается только при правильном направлении тяги. Правильно наложенный фиксатор означает наличие одной-единственной фиксации для сохранения позы ребенка, а также связанную с этим коррекцию положения таза и даже головы.

Наложить фиксатор не так просто. Сложнее всего создать правильную позу сидя. Это относится ко всем вспомогательным приспособлениям для коррекции положения, но на примере нагрудно-плечевого фиксатора ясно видно, какие корригирующие средства применяются нецеленаправленно. Объяснение ребенку сути проблем, возникающих в связи с терапевтической необходимостью и освоением устройства физическими терапевтами, в этом случае необходимо, – от этого зависит его терпение и понимание ситуации родителями.

Правильно подобранные вспомогательные приспособления обеспечивают ребенку симметрично выпрямленную позу сидя и, с другой стороны, не допускают никаких «неточностей» (эти неточности позы сразу же становятся заметны).

Позу девочки на рис.52.1–52.4 определяет ярко выраженный разгибательный спазм. Асимметричное запрокидывание головы не позволяет ей прислонить спину к спинке сиденья. Напротив, ее голова подобно рычагу выталкивает тело все дальше вперед (рис.52.1).

Решающий фактор, выводящий голову в выпрямленное срединное положение, – давление нагрудно-плечевого фиксатора (наряду с использованием подголовника). Именно это позволяет подавить патологическое асимметричное переразгибание туловища (рис.52.2).

Рис. 52.1 и 52.2

Чтобы подобрать толщину и жесткость фиксатора (необходимо обеспечить достаточное, но не избыточное давление на грудину), мы используем прием, описанный ниже.

Берется фиксатор, сделанный из ткани (это пробная модель), и выявляются места давления фиксатора на тело ребенка. Затем, чтобы перераспределить давление на грудину, мы подкладываем под фиксатор прочный и в то же время упругий пеноматериал (неополен), а концы фиксатора изготавливаем из неопрена (это очень плотная и эластичная ткань, из которой шьют гидрокостюмы). Сочетание этих материалов и индивидуальный подбор толщины фиксатора позволяют смоделировать правильное давление на грудину (рис. 52.3).

Девочка вполне может переносить увеличенное давление на грудину; это способствует коррекции положения головы и туловища и помогает ребенку расслабиться, чтобы чувствовать себя хорошо, несмотря на фиксацию.

Длительное давление помогает расслаблению мышц затылочной области. Ребенок становится активным, может совершать изолированные движения головой, он с удовольствием смотрит по сторонам (рис. 52.4). А это доставляет радость ему, его родителям, физическому терапевту и специалисту-технику. Затем по этой пробной модели можно изготовить правильный нагрудно-плечевой фиксатор.

Рис. 52.3 и 52.4

Реклинационные фиксаторы изготавливаются по форме тела ребенка. Они крепятся к спинке сиденья и перекидываются через ее верхний край на грудь ребенка.

Давление реклинационного фиксатора начинается у верхних ребер (оказывается параллельно грудине), далее – наружу, наверх и назад и помогает ребенку выпрямить плечевой пояс. Движения детей при этом ограничены (например, они не могут самостоятельно передвигаться в инвалидной коляске), они слишком наклоняются вперед, что вызывает возникновение патологических реакций в ногах и в области тазобедренных суставов.

Ретракционный фиксатор оказывает обычно сильное точечное давление. Поэтому его изолированное использование не очень распространено, и в целом дети плохо переносят этот вид коррекции.

Мы тоже редко применяем реклинационный фиксатор сам по себе, зато часто и целенаправленно используем его вместе с системой C.A.P.A.S.S. (см. с. 238). В этом случае фиксаторы снабжаются надувными подушками и активируют выпрямление плечевого пояса.

Дети, которым тяжело даются изолированные движения. Они имеют склонность к чрезмерному сгибанию в области верхней части туловища и плечевого пояса.

Реклинационный фиксатор довольно-таки прост в использовании. Он прикручивается к спинке сиденья и после этого легко отодвигается в сторону. Когда ребенок уже сидит в системе для сидения, ему можно выпрямить плечи и верхнюю часть спины и затем снова установить фиксатор в переднее положение.

Два куска ткани в форме полочек жилетки крепятся на соответствующей стороне обивки сиденья и соединяются посередине молнией.

Жилетка пришита к обшивке кресла, и ее размер невозможно подогнать под одежду, надетую на ребенка; поэтому она не может точно попасть на ости подвздошных костей. Значит, не происходит и коррекция положения таза. Жилетка просто покрывает туловище, т. е. удерживает ребенка от выпадения из кресла. Если ребенок, например, асимметрично ротирует таз, то жилетка этому не препятствует. Кроме того, с ее помощью невозможно осуществить коррекцию искривленного позвоночника и устранить опасность возникновения сколиоза.

Жилетка должна одеваться просто и быстро, и нет таких форм нарушений, которые бы оправдывали столь высокую стоимость жилетки (ее делают по специальному заказу) при том, что она не оказывает никакого корригирующего воздействия.

На рис.53.1 хорошо видно, что жилетка только «покрывает» тело ребенка. Положение таза не изменяется – он не выпрямляется симметрично. Правое крыло таза четко выдвинуто вперед. Асимметричное положение таза сказывается на положении всего позвоночника и влияет на плечевой пояс и положение головы.

После одевания нагрудно-плечевого фиксатора удается фиксировать симметричное положение таза ребенка в коляске Reha. У него почти получается удерживать голову в срединном положении. Обратите внимание на положение его правой руки и кисти (рис.53.2).

Рис. 53.1, 53.2 и 53.3

Он уже почти может целенаправленно повернуть голову в «ненадежную» с точки зрения появления ассоциативных реакций сторону, и при этом у него не возникают сопутствующие движения (рис.53.3, с этой стороны сидит отец ребенка, пытаясь привлечь его внимание).

Основа сиденья сделана из алюминия. Размеры сиденья соответствуют телу ребенка, сверху внутренняя поверхность покрыта пеноматериалом и обшита тканью. Форма алюминиевой пластины и состав пеноматериала запатентованы фирмой Reha.

Форма сиденья Ergoline определяется исключительно индивидуальными особенностями нарушений ребенка, необходимой коррекцией или дополнительными вспомогательными приспособлениями, которые следует встроить в сиденье в соответствии с терапевтической необходимостью. Сиденье Ergoline очень легкое, а его применение разнообразно. Его используют в качестве:

– ортопедического кресла;

– сиденья для детского стула;

– сиденья для инвалидной коляски (например, в школе).

Если у ребенка относительно хороший контроль за положением головы и туловища, то ему достаточно только сиденья Ergoline (например, на ортопедическом или другом специальном кресле). Лучшее симметричное выпрямление таза помогает ребенку лучше выпрямить позвоночник. Благодаря тому, что сиденье соответствует тазу ребенка, оно оказывает бо?льшую корригирующую помощь ребенку, нежели ортопедическое кресло. Еще одно преимущество – возможность индивидуальной подгонки по длине ноги.

1) Дети с относительно хорошим контролем за положением головы и туловища, координаторной цепочкой глаз–рука и некоторой способностью к ротации туловища.

2) Дети, умеющие совершать изолированные движения головой, не сопровождающиеся увеличением тонических реакций.

3) Дети, руки которых в выпрямленном положении при симметричном срединном положении таза могут соприкасаться, не вызывая сильных патологических реакций, а также могут пересекать среднюю линию тела (правая рука тянется влево, а левая – вправо).

Ремень для таза предохраняет ребенка только от выпадения из сиденья. Он застегивается на уровне тазобедренного сустава липучкой, поэтому подходит к любой одежде. Но по этой же причине такой ремень не дает точечной коррекции.

Скоба для таза должна точно накладываться на передние верхние ости подвздошных костей, что вызывает симметричное выпрямление таза. Ребенок, таз которого зафиксирован в сиденье Ergoline, может совершать любые движения (более подробное описание функций скобы для таза см. на с. 175).

Оба эти приспособления обычно крепятся к сиденью. Необходимо, чтобы их можно было снимать или менять для использования с различными рамами, например, с рамой ортопедического кресла или коляски. Если, например, сиденье Ergoline установлено в инвалидную коляску, то по правилам безопасности корректирующие средства должны крепиться на саму коляску. Так ребенок будет прочно и надежно зафиксирован в сиденье Ergoline, а это обеспечит правильное и безопасное положение при транспортировке.

Подгонка сиденья по длине, ширине, высоте и т.д. выполняется по индивидуальному заказу для каждого ребенка фирмой Reha.

При желании (в зависимости от способа применения системы для сидения) спинка чашеобразного сиденья Ergoline может присоединяться при помощи шарниров. Ее угол также можно устанавливать индивидуально. Это особо рекомендуется, если сиденье Ergoline чаще всего используется вместе с инвалидной коляской; таким образом достигается бо?льшая стабильность позы в коляске.

Благодаря соответствию (формой и размером) ребенку чашеобразное сиденье Ergoline стимулирует контроль за положением головы и туловища лучше, чем ортопедическое кресло. Дополнительные ремни и скобы помогут ребенку уменьшать все еще проявляющиеся патологические движения и позы.

Достоинство чашеобразного сиденья Ergoline еще и в том, что, с одной стороны, удачная форма сиденья дает ребенку возможность сидеть прямо более или менее «самостоятельно», а с другой стороны, ребенок может улучшить контроль за положением туловища и головы благодаря дополнительной фиксации, будучи при этом занят деятельностью, связанной с тонкой моторикой.

Дети, испытывающие трудности с выпрямлением туловища; дети, у которых усиливается склонность к наклону в сторону. Но они обязательно должны быть в состоянии использовать обе руки.

ПРИМЕР. Когда одна рука тянется к игрушке, другая не может из-за повышения тонуса произвольно напрячься или даже разогнуться в локтевом и плечевом суставах (ассоциативные реакции). Это увеличившееся повышение тонуса ведет к асимметриям и все большему искривлению не только таза, но и позвоночника (по типу скручивания). Это приводит с течением времени к серьезным ортопедическим проблемам и делает необходимым приобретение чашеобразного сиденья Ortholine (см. с. 198).

Высота спинки сиденья должна доходить ребенку до лопаток (хотя бы до их середины). В этом случае возможно применение:

– нарудного ремня (описание см. с. 181);

– фиксатора для грудины (описание см. с.182).

Если ребенку с серьезными нарушениями нужно больше вспомогательных приспособлений для выпрямления плечевого пояса, то спинку стоит поднять до уровня плеч. Это дает возможность использовать:

– реклинационный фиксатор (описание см. с.187);

– нагрудно-плечевой фиксатор (описание см. с. 183).

В случае, представленном на рис. 54, чашеобразное сиденье Ergoline встроено в инвалидную коляску. Оно состоит из подогнанного по телу ребенка сиденья и боковых ограничителей для бедер. Спинка тоже должна соответствовать форме тела ребенка. На уровне поясницы находится опора для поясничного отдела позвоночника, помогающая ребенку лучше выпрямить корпус. Обычно спинка доходит до уровня лопаток, но в этом случае она поднята до высоты плеч.

У мальчика на рис. 55 – серьезные двигательные нарушения (атаксия). Он не может самостоятельно сидеть. Целенаправленные движения руками для него недоступны без фиксации туловища.

Рис. 54 и 55

Если бы он самостоятельно передвигался в инвалидной коляске без фиксации туловища, то сполз бы вперед, а ноги его были бы перекрещены. Верхняя часть туловища сместилась бы в сторону, а руки для сохранения позы были бы подняты вверх. Это привело бы к ретракции плечевого пояса. Поэтому спинка сиденья была сделана столь высокой. Пользуясь также опорой для поясницы, ребенок может в состоянии активности сохранять выпрямленное положение плеч, когда его корпус выпрямлен с помощью нагрудно-плечевого фиксатора.

Из-за необходимых для коррекции направляющих натяжения (в сиденье нужно сделать надрезы для ремней) спинка сиденья выше, чем, например, у инвалидной коляски. Нагрудно-плечевой фиксатор обеспечивает хорошую установку таза в сиденье и его удержание спереди в выпрямленной позиции. Благодаря направлению туловища достигается одновременное выпрямление плеч, необходимое мальчику для самостоятельного продвижения колес. В домашних условиях мальчику иногда можно убирать опору из-под головы, но она необходима в транспорте (например, в школьном автобусе).

Эта система для сидения, которая может быть встроена в инвалидную коляску в качестве особой детали. Речь идет о деревянной пластине, обитой пеноматериалом и служащей поверхностью, на которой сидит ребенок; пластина вставлена в инвалидную коляску. Обеспечение системой фиксаторов – это индивидуальный учет размеров ребенка и терапевтической необходимости.

Глубина, высота и ширина сиденья, а также дополнительные средства фиксации определяются терапевтической необходимостью в зависимости от характера нарушений ребенка.

Эта система сидения помогает симметрично выпрямиться ребенку со сниженным тонусом в мышцах туловища и одновременно с привычкой к асимметричному положению (сколиоз). Она вступает в непосредственный контакт с телом ребенка и дает возможность точного выпрямления. Поэтому использование этой системы часто оправдано у детей с двигательными стереотипиями, так как она способствует успокоению и усилению концентрации.

1) Дети с сильным двигательным беспокойством, например, с гиперкинезами. У этих детей недостаточен контроль за сохранением позы (пониженный мышечный тонус в мышцах туловища) при одновременных движениях конечностей, обусловленных неконтролируемыми движениями.

2) Дети со смешанными спастико-гиперкинетическими формами.

3) Дети с тяжелыми множественными нарушениями и стереотипным двигательным поведением.

Вспомогательные средства присоединяются или используются по отдельности в зависимости от индивидуальных потребностей ребенка.

Есть два варианта:

– можно заказать специальное изготовление скобы для таза в фирме Reha (описание см. с. 175);

– фирмы по изготовлению систем фиксаторов для сидения предлагают скобу для таза, прикрепленную к боковым рамам с обеих сторон. Так можно проще и быстрее зафиксировать позу ребенка с сильным двигательным беспокойством.

Ограничители для ног часто имеются на инвалидных колясках; используют также специальные подушечки, корригирующие положение ног.

1. Фиксаторы для туловища.

Они могут симметрично поддерживать туловище или смещаться в соответствии с деформацией позвоночника (например, при сколиозе).

2. Реклинационный фиксатор (описание см. с. 187).

С функциональной точки зрения – это хорошее вспомогательное приспособление для коррекции, но его плохо переносят дети; поэтому его не рекомендуется часто использовать.

3. Нагрудно-плечевой фиксатор (описание см. с. 183).

Для этого приспособления также требуется высокая спинка сиденья (см. с. 193). Альтернативным средством может быть также

4. Фиксатор для грудины (описание см. с. 182).

Это приспособление можно применять только для детей с относительно хорошим контролем за положением головы.

1. Подголовник (описание см. с. 209).

Подголовник прикрепляется к инвалидной коляске и должен соответствовать (по размерам и форме) голове ребенка.

2. Опора для затылка.

Опора для затылка охватывает голову ребенка от первого шейного позвонка до затылка. Уши должны оставаться свободными, чтобы ушные раковины не загибались вперед.

Используя опору для затылка, иногда удается повлиять на положение головы ребенка и достичь симметричного выпрямления головы при изначально сильно асимметричных ее положениях.

Это система фиксаторов для сидения, встроенная в инвалидную коляску (рис. 56).

В рассматривемом образце применены следующие средства:

– подголовник с углублением;

– реклинационный фиксатор;

– откидывающиеся в сторону фиксаторы для туловища, позволяющие родителям более удобным образом усаживать ребенка в кресло. Симметричное или асимметричное расположение боковых фиксаторов определяется вспомогательными приспособлениями, которые применяются в терапевтических целях.

Рис. 56

В нашем случае (у ребенка смешанная форма спастичности со значительными выраженными гиперкинезами) это ограничители, контактирующие с телом.

– скоба для таза;

– абдукционный блок;

– абдукционный ремень.

Чашеобразное сиденье Ortholine изготавливается из прочного непрогибающегося материала.

В отличие от чашеобразного сиденья Ergoline, Ortholine – полностью подогнанная система для сидения. Поверхность сиденья и его спинка являются единым целым.

Размеры чашеобразного сиденья Ortholine должны определяться размерами ребенка. Внешние размеры сиденья определяются высотой спинки, которая должна заканчиваться чуть выше лопаток ребенка. Глубина сиденья при определении общих его размеров играет второстепенную роль. Если сиденье слишком высокое, то это мешает необходимой в большинстве случаев точной коррекции котроля за положением головы. Хороший контроль за положением головы означает усиление влияния на положение всего тела. Форма спинки сиденья обязательно должна соответствовать пропорциям туловища (если изготовить сиденье «на вырост», то оно не будет оказывать никакого целенаправленного корректирующего воздействия).

Благодаря наличию параллельных рельефных направляющих для тела и ног таз ребенка испытывает широкое, всеохватывающее, стабильное направляющее воздействие, которое распространяется еще и на ноги. Боковые ограничители чашеобразного сиденья Ortholine постепенно сужаются кверху. Ребенку это дает стабильное, захватывающее всю боковую часть туловища направляющее воздействие, которое доходит до плеч и переходит на спину, так что ребенок благодаря уменьшению боковых направляющих может свободно совершать движения руками[24] .

Если использовать слишком большое и высокое сиденье, то это может затруднить движения рук ребенка, так как они на уровне плеча будут блокированы ограничителями для туловища. Если же поместить ребенка на высокий выравнивающий позиционный клин (чтобы его руки оставались свободными), то ограничители для таза и ног не окажут желаемого воздействия, так как ребенок будет сидеть слишком высоко.

Голова ребенка должна находиться над сиденьем, она поддерживается подголовником, и есть возможность коррекции ее положения.

Внутренняя часть чашеобразного сиденья сделана из специального пеноматериала. Она изготавливается путем фрезерования и соответствует размерам и форме тела ребенка. Выполненные таким способом отдельные детали прикрепляются затем к сиденью. Это делается фирмой Reha в соответствии с рекомендациями физическиого терапевта. Родители могут их свободно снимать и снова ставить (например, чтобы помыть обивку). Обивка съемных деталей также должна быть моющейся.

Если у ребенка есть серьезные нарушения кровообращения или повышенная потливость, то для лучшего теплообмена целесообразно подкладывать под спину и ягодицы натуральную овчину. Хлопчатобумажная ткань и овчина также подходят для обивки подголовника. Если ребенка кормят в сиденье и у него сильное слюноотделение, или, несмотря на применение подгузников, с ним часто случаются «неприятности», то может помочь прокладывание между пеноматериалом и обивкой непромокаемой пеленки. Она может быть сразу зафиксирована на пеноматериале фирмой-изготовителем. Обивку можно постирать, а пеноматериал под «пеленкой» не промокает.

Чашеобразное сиденье Ortholine – это всегда только система для сидения. Приобретая ее, важно знать, где она будет применяться, так как выбирать раму следует исходя из типа системы для сидения. Как правило, у всех рам зажимы одинаковые, поэтому сиденье может переставляться с одной рамы на другую.

Различают две большие группы рам.

– оснащены маленькими колесиками;

– могут разворачиваться на месте (не по дуге, а вокруг своей оси);

– могут одинаково передвигаться и вперед, и назад;

– не амортизируют неровности пола;

– имеют ступенчатую настройку по высоте;

– позволяют менять угол наклона в широком диапазоне;

– отличаются небольшим размером (но при максимальном угле наклона рама не должна позволить креслу перевернуться).

– амортизируют неровности;

– оснащены пневматическими шинами;

– (частично) позволяют настраивать высоту;

– позволяют менять угол наклона (но не так сильно, как у рам для использования в квартире);

– отличаются большим радиусом поворота;

– колеса таких рам очень легко крутятся, особенно на полу;

– выглядят как прогулочная коляска (т.е. имеют настраиваемую ручку) или как рама инвалидной коляски.

Часто такая рама рекомендуется, если ребенок в этой системе для сидения находится в детском саду или в школе.

Рама для квартиры более маневренна, лучше регулируется и, кроме прочего, создает возможность для терапевтических ситуаций во время приема пищи. Рама для квартиры не амортизирует неровности пола, что помогает ребенку приобрести бо?льшую стабильность и спокойствие во время игры и кормления.

Во время прогулки рама для использования на улице, попадая на неровности, своими амортизаторами нейтрализует толчки. В квартире использовать раму с амортизаторами не рекомендуется (по крайней мере, для детей с выраженным двигательным беспокойством).

Часто падающим детям с двигательными нарушениями требуется относительно чистый пол. Поэтому, используя «уличную» раму в квартире, придется после каждой прогулки тщательно ее мыть.

Возможности регулировки чашеобразного сиденья Ortholine должны отвечать потребностям ребенка.

ПРИМЕР. Для кормления сиденье (и ребенок в нем) должно откидываться назад без больших усилий. Чтобы ребенок мог самостоятельно есть или играть, сиденье должно легко устанавливаться в более вертикальное положение. При неудовлетворительном контроле за положением головы и туловища спинка не должна откидываться назад относительно сиденья, но вся система (спинка и сиденье вместе) должна иметь возможность наклона назад[25] .

Обычно откидывание назад только спинки сиденья практически бессмысленно, так как в этом случае меняется угол, под которым ребенок сидит в углублении кресла. Спина ребенка смещается ближе к горизонтальному положению, при этом возникает сильное разгибание в тазобедренных суставах. А это снова вызывает появление патологического выпрямления, часто сопровождающегося асимметриями[26] .

Приобретя специальный адаптер, вы получите возможность использовать чашеобразное сиденье в качестве качелей (нужно помнить, что в этой ситуации оно теряет свою функциональность – ребенок пассивно сидит в нем, и его раскачивают!). Таким же образом можно использовать эту систему в качестве сиденья для автомобиля. Но делать так не рекомендуется. Если мать, например, была с ребенком в магазине, то для того, чтобы закрепить потом сиденье в машине, ей потребуется на какое-то время переложить ребенка куда-нибудь. Кроме того, сиденье достаточно тяжелое, и матери трудно будет его поднимать.

Осложняет ситуацию и использование вместе с таким сиденьем вспомогательных приспособлений. Так, например, нагрудно-плечевой фиксатор, необходимый ребенку для выпрямления, не оснащен обычным ремнем безопасности. Однако такой фиксатор не только допускается сертификатом T.U.V.[27] , но и на самом деле способен защитить в дорожно-транспортном происшествии. Трудно лишь наложить этот фиксатор, так как застежки ремней находятся на спинке сиденья, и в машине к ним невозможно подобраться.

Так как обычно ребенок играет, работает, ест и т.д. в системе для сидения, то рекомендуется снимать мерку, когда он в домашней одежде. Использование одного и того же сиденья ребенком в домашней и уличной (зимней) одежде нецелесообразно по той же причине, что и приобретение сиденья «на вырост». Если все же попытаться обложить ребенка подушками и таким образом занять внутри сиденья место, отведенное под верхнюю одежду, то приспособления для коррекции применять нельзя: не удастся правильно распределить давление фиксаторов и тягу ремней. Неуверенность у ребенка с тяжелыми и множественными нарушениями снова возрастает, и ребенок неохотно и недолго сидит в такой системе для сидения. Скорригированное положение сидя, которое должно давать ребенку облегчение (например, во время игры или еды), в этом случае невозможно.

Так как дети с тяжелыми и множественными нарушениями нуждаются в корригировании положения и во время движения на прогулке, то им (по крайней мере, пока они маленькие) необходима специальная прогулочная коляска фирмы Reha. В такой коляске положение ребенка можно корригировать с помощью подушек.

Если по каким-то причинам ребенка возят в школу на школьном автобусе вместе с инвалидной коляской, то размеры кресла должны соответствовать размерам тела ребенка без верхней одежды (рис.57.1).

На время поездки следует надевать на ребенка куртку поверх всех фиксаторов (рис. 57.2). Во время прогулки в холодное время года на ребенка и все его сиденье одевается специально изготовленный зимний мешок (рис. 57.3).

Рис. 57.1, 57.2 и 57.3

Оба этих предмета одежды не требуют вытаскивания ребенка из сиденья, а закрепляются при помощи липучек, резинок и/или застежек на молнии. Так же дело обстоит и с защитой от дождя.

1) Дети с отсутствием или с недостаточным контролем за положением головы. Благодаря созданию точно вымеренного направляющего воздействия на таз, ноги и туловище они получают шанс изучить это новое положение и вместе с тем принимать участие в повседневной жизни семьи, находясь в выпрямленном положении.

2) Дети, которые из-за сильного снижения тонуса не могут выпрямиться в позе сидя и самостоятельно играть. Благодаря созданию целенаправленной опоры для туловища дети в выпрямленном положении получают возможность развивать самостоятельную активность.

3) Дети, которых трудно кормить.

Частая причина нарушений приема пищи – недостаточный контроль за положением головы, т.е. у ребенка отсутствует правильное выпрямление головы. Если благодаря использованию хорошо подогнанного подголовника обеспечивается выпрямление головы и плечевого пояса, то у ребенка впервые создается основная предпосылка для нормального глотания. Благодаря применению чашеобразного сиденья и системы ремней обе руки матери свободны и могут контролировать положение нижней челюсти, помогая тем самым физиологическому приему пищи.

4) Дети, имеющие склонность к сильным асимметриям. Выраженные асимметрии препятствуют контролю за положением головы и могут повлечь за собой искривление позвоночника.

Из-за ретракции плеч, обусловленной двигательными нарушениями, такие дети практически всегда отворачивают голову в сторону. Это ограничивает двигательное поведение и восприятие ребенка; следует также опасаться более поздних последствий – ортопедических осложнений. Если голова ребенка и вся его асимметричная поза остаются долгое время без коррекции, то происходит искривление позвоночника (сколиоз) и изменения в тазобедренном суставе (развитие вывиха). Для таких детей стоит приобрести чашеобразное сиденье, чтобы своевременно предотвращать развитие вторичных осложнений за счет коррекции позы.

Дети привыкают к односторонним двигательным и постуральным образцам. Если поздно начать использовать приспособления для коррекции, то их переносимость ребенком будет меньше, так мы будем вынуждены бороться с уже привычными для ребенка положениями.

5) Дети, которые под воздействием патологических реакций приобретают склонность к асимметричному положению таза.

Большинство детей хочет постоянно и самостоятельно играть или чем-то заниматься. Если ребенок может быть активным только с использованием патологических реакций, или игра руками приводит к возникновению ярко выраженных ассоциативных реакций, то в качестве вспомогательного средства часто выбирают чашеобразное сиденье Ortholine. С одной стороны, ребенок сидит с хорошо зафиксированным туловищем в системе для сидения, может играть обеими руками, и патологические реакции могут быть снижены настолько, что не будут обязательно приводить к возникновению у ребенка вторичных осложнений. С другой стороны, это дает возможность для значительного увеличения активности ребенка.

6) Дети с тяжелыми и множественными нарушениями.

Дети, которые легко приходят в раздраженное состояние и очень плохо переносят изменение положения, чувствуют себя замечательно в подогнанном под них чашеобразном сиденье. Благодаря тому, что «неуверенность» в поддержании позы и тяжесть для ребенка работы по удержанию тела в позе сидя стабилизируются чашеобразным сиденьем, дети начинают проявлять активность, могут слушать, смотреть вокруг и таким образом воспринимают окружающий их мир.

Часто дети с тяжелыми и множественными нарушениями еще и не видят. А глаза – важнейший орган чувств, служащий для ориентации в пространстве. С помощью глаз мы «прочно удерживаемся в пространстве». Слепые дети, даже если у них нет двигательных нарушений, имеют тенденцию к более позднему развитию выпрямительных реакций и вертикальных положений тела, так как у них отсутствует зрительная мотивация. Правильно подобранное чашеобразное сиденье может оказаться хорошим вспомогательным приспособлением для выпрямления при одновременной ортопедической коррекции.

Ребенок с тяжелыми множественными нарушениями редко может самостоятельно сидеть. Для стимуляции системы кровообращения и работы внутренних органов необходимо вновь и вновь приводить тело ребенка в вертикальное положение. Такую возможность дает индивидуально изготовленное чашеобразное сиденье Ortholine при использовании его вместе с системой C.A.P.A.S.S. (см. с. 238).

Подросших детей с тяжелыми множественными нарушениями возят в детский сад или в школу. Для транспортировки стоит приобрести правильно подобранное и выполненное чашеобразное сиденье, которое будет им еще и защитой (например, во время приступа эпилепсии), и постоянно в зависимости от текущих потребностей ребенка вносить необходимые коррективы в его оснащение.

Подбор чашеобразного сиденья (его глубины, ширины и высоты) и вспомогательных приспособлений для коррекции и индивидуального внутреннего оснащения (ограничители для туловища и для рук) дают возможность помочь каждому ребенку индивидуально.

Для оптимального контроля за положением туловища детям с церебральным параличом требуется постоянное, точно определенное направляющее воздействие на таз и туловище. Этого можно достичь (вкупе с индивидуальным подходом и корректирующими мероприятиями) с помощью чашеобразного сиденья Ortholine. Для этого сиденье оснащается, в зависимости от поставленных терапевтических целей и в соответствии с размерами ребенка, подушкой для спинки и двусторонними ограничителями для туловища.

По бокам между туловищем ребенка и подлокотниками прокладываются подушки. Подушки подбираются, исходя из объемов тела, т.е. они предназначены для использования на определенном участке тела.

Мы видим:

– свободное пространство для плечевого пояса;

– широкие выступающие ограничители из пеноматериала для туловища от подмышечных впадин до талии;

– специальную подушку для области ягодиц.

Дети, которым требуется изготовленное по индивидуальному заказу чашеобразное сиденье, не могут самостоятельно удерживать таз в выпрямленном положении. Поэтому сохранять эту желаемую выпрямленную позицию таза нужно с помощью поддержки для поясницы – достаточно жесткой плоской подушки из пеноматериала, вмонтированнной в спинку сиденья. Ее толщина определяется индивидуально. Подержка для поясницы обеспечивает поясничный лордоз.

Дети, имеющие склонность к кифозу позвоночника, которым постоянно требуется помощь для поддержания выпрямления туловища.

Если толщина поддержки для поясницы уже определена, то ее следует вмонтировать под обивку к спинке сиденья. Пристегивание поддержки поверх обивки не оправдывает себя, так как в момент усаживания ребенка она часто соскальзывает. Для сохранения лордоза в поясничном отделе позвоночника часть поверхности для сидения, находящаяся под ягодицами, должна быть в своей задней части слегка закруглена кверху (практически так же, как у хорошего офисного кресла). Только так таз может быть выпрямлен, а позвоночник зафиксирован в положении вытяжения.

Выпрямление туловища с помощью поддержки для поясницы и придания особой формы поверхности для сидения поддерживают еще и вспомогательными приспособлениями на передней поверхности тела. Этим приспособлением должен быть нагрудно-плечевой фиксатор, так как только он способствует выпрямлению таза, облегает туловище и одновременно выпрямляет плечи (описание см. с.183).

Между боковой стенкой и сиденьем укрепляется плотная подушка обтекаемой формы из пеноматериала, которая в сечении имеет треугольную форму – у спинки она более широкая, а спереди сужается.

С помощью бокового абдукционного ограничителя достигается усиление отведения ног[28] .

Дети, имеющие проблемы с отведением бедер. Это бывет у детей со спастичностью и атетозом; ограничитель поддерживает отведение бедер. Поэтому абдукционный ремень (см. с.178) обязательно используют вместе с боковым абдукционным ограничителем.

Между краем сиденья и бедром ребенка прикрепляется подушка из пеноматериала так, чтобы коленный сустав находился на прямой оси по отношению к тазобедренному суставу.

Подушки прикреплены параллельно друг другу и стенкам сиденья, что стимулирует срединное положение ног. Одновременное использование такого абдукционного ограничителя со скобой для таза (см. с. 175) дает возможность достичь срединного положения ног.

1) У детей с легким парапарезом (дети со спинномозговой грыжей) часто наблюдается сильное разведение и наружная ротация ног.

2) Дети с церебральным параличом имеют склонность к повороту таза назад. Такое положение таза приводит к чрезмерному отведению и наружной ротации ног. Если ноги направляются более симметрично абдукционными ограничителями, то дети могут лучше удерживать таз в срединном положении.

Чашеобразное сиденье Ortholine также помогает поддержанию контроля за положением головы. Этому способствует:

– подушечка для затылка;

– прямоугольный подголовник;

– подголовник в форме раковины.

1. Подушечка для затылка.

Подушечка на рис. 58 – самое простое вспомогательное приспособление; она заполняет пространство между спинкой стула и затылком.

Рис. 58

Иногда дети с маленькой головой не могут стабилизировать ее, сидя в кресле. Подушечка соединяется с сиденьем, т. к. спина ребенка должна быть все время приближена к спинке кресла. По этой причине такую подушечку редко прикрепляет к чашеобразному сиденью, но часто используют в коляске. В чашеобразном сиденье чаще используют опоры для головы.

2. Прямоугольный подголовник (1–2).

Прямоугольный подголовник получается из прямоугольной, слегка вогнутой алюминиевой пластины. При существенных асимметриях в некоторых случаях следует традиционную форму в виде буквы «U» с одной стороны согнуть сильнее, чтобы препятствовать повороту головы в сторону.

Если у ребенка задние отделы черепа сильно выдаются (например, это бывает у детей, рожденных раньше срока), то для поддержания головы можно прикрепить к нижнему краю подголовника затылочный валик. Это будет предотвращать переразгибание головы.

3. Подголовник в форме раковины (3).

Чаще всего используют подголовник в форме раковины. Благодаря его полукруглой форме голова сама собой «соскальзывает» в углубление посередине.

Диаметр изгиба такого подголовника в нижней части чуть меньше, чем в верхней, поэтому нижний край чуть выступает вперед и поддерживает затылок сидящего ребенка, обеспечивая выпрямленное положение головы с очень небольшим наклоном вперед.

Девочка смотрит вправо и откидывает при этом голову назад. Ее левое плечо уходит вперед, и изначально она не может прислониться к спинке сиденья (рис.59.1).

Рис. 59.1 и 59.2

Благодаря реакции мышц шеи на это положение головы движения головой становятся уже не такими свободными. А ведь от положения головы зависит положение всего тела.

Алюминиевую пластину прямоугольной формы мы покрываем комбинированным пеноматериалом. В зависимости от состояния ребенка мать может согнуть прямоугольный подголовник по форме головы (не обязательно симметрично).

Благодаря незначительному загибу обеих сторон девочка быстрее чувствует ограничение. Легкое закругление алюминиевой опоры для головы «вынуждает» голову принимать срединное положение. Так ребенку легче держать рот закрытым. В этом более правильном положении ребенок может не закатывать глаза и смотреть прямо (рис.59.2).

Симметричное положение головы помогает девочке держать левое плечо более прямо.

Через некоторое время после того, как девочка привыкнет к позе, мать может еще раз подправить нагрудно-плечевой фиксатор.

Обратите внимание на положение шва конца верхнего левого ремня на рисунке. Отчетливо видно, что он больше опустился вниз под подголовником. Это значит, что у ребенка улучшается выпрямление плечей.

Обе руки должны сохранять подвижность. Если детям требуется опора для рук, то следует заказать подлокотники, которые подгоняются в соответствии с индивидуальными потребностями ребенка.

Такой подлокотник дает предплечью достаточную устойчивость и стабильность положения. Это помогает ребенку лучше выпрямлять туловище.

Дети с гиперкинезами, которые при наличии подлокотников лучше справляются с управлением инвалидной коляской с электрическим приводом.

Фиксаторы для рук комбинируются с подлокотниками. Подлокотники индивидуально настраиваются по высоте и углу наклона так, чтобы рука ребенка свободно лежала и могла быть зафиксирована дополнительными ремнями.

Фиксация рук приводит к увеличению стабильности положения во всей верхней части туловища и при наличии определенных предпосылок может уменьшать стереотипные движения у детей с множественными нарушениями.

1) Дети с сильным двигательным беспокойством, которые благодаря фиксации рук получают представление о стабильности. При такой фиксации улучшается и процесс кормления.

2) Дети, имеющие склонность к стереотипным движениям, с которыми они борются на занятиях с физическим терапевтом, при использования фиксаторов и подлокотников после занятия продолжают ингибировать стереотипии – разрывается патологический порочный круг. Но следует подробно обсудить, когда сто?ит использовать фиксацию и кто из ухаживающих лиц будет одевать фиксаторы ребенку.

Опоры для рук чашеобразного сиденья Ortholine – это маленькие и совсем узкие подлокотники, больше предназначенные для укладывания рук, а не для их опоры. Они сконструированы так же, как приспособления для поддержки рук на рентгенотерапевтическом столе, и точно так же должны все время подстраиваться по высоте и углу наклона.

Если у детей проявляется склонность к выраженной ретракции рук, то для противодействия этому иногда достаточно только сдвинуть подушки-ограничители для туловища, расположенные по бокам, вперед, чуть-чуть свесив их за внешний край сиденья.

В особых случаях следует заказать изготовление пластины из пластмассы (в соответствии с размерами тела ребенка) и подкладывать ее между краем сиденья и подушкой из пеноматериала. Начало закругления пластины определяется высотой плеча и выступом пластмассовой пластины за границы руки. Ее в любое время можно быстро подсунуть под руку и так же легко убрать из-под нее.

Этот боковой ограничитель помогает ребенку держать руки прямо перед собой. Если вы хотите приучить ребенка к этой позе или вам нужно сначала узнать, переносит ли ребенок этот вид коррекции, то это вам поможет сделать наплечный платок (см. с. 83).

Дети с сильной ретракцией рук, неспособные самостоятельно выйти из этого положения (дети с тяжелым тетрапарезом). В особо тяжелых случаях родители даже не могут пронести ребенка в дверь из-за его слишком широко расставленных в стороны рук.

Обычно чашеобразное сиденье укомплектовано столом. Он должен соответствовать индивидуальным потребностям и способностям ребенка. Также он должен охватывать пространство как перед ребенком, так и по бокам от него (сегментный стол). Такой стол:

– имеет круглый вырез (за счет этого стол окружает ребенка и дает ему опору для предплечий);

– присоединяется прямо к наружной стороне бортиков сиденья.

В этом случае ребенок может при хорошем размещении рук играть, и его можно кормить (или он может есть самостоятельно). Края стола нужно ограничить кантом, чтобы помешать падению игрушек и т. п. С этой же целью стол можно покрывать нескользящей пленкой.

В некоторых случаях (если у ребенка судороги) рекомендуется покрывать стол мягкой обивкой. Высота и угол наклона стола должны быть настраиваемыми:

– для кормления (1);

– для самостоятельного приема пищи и игровых ситуаций (2);

– для рисования (в этом случае воспользуйтесь нескользящей пленкой).

Дети, о которых пойдет речь, проходят лечение в детском неврологическом центре в Бонне. Серия фотографий продемонстрирует индивидуальный подход к выбору чашеобразного сиденья.

Чашеобразные сиденья были подогнаны детям по размеру. Несмотря на это дети либо были недовольны ими, либо вспомогательные приспособления совершенно им не подходили, о чем свидетельствовали родители наших пациентов.

Опишем удачный выбор приспособлений на конкретном примере: принципиальный выбор чашеобразного сиденья, виды корректирующих приспособлений и их использование в различных ситуациях. Только так можно выяснить, были ли достигнуты поставленные терапевтические цели. Затем продемонстрируем внесенные изменения, опишем причины, вызвавшие их, и последствия наших модификаций вспомогательного приспособления.

Наверняка можно найти и другие способы преодоления проблем. Но мы можем описать лишь собственный опыт, решения, принятые совместно с родителями, ребенком и специалистами-техниками.

Рис. 60.1 и 60.2

ПРИМЕР № 1 Чашеобразное сиденье для маленьких детей принадлежит мальчику (рис.60.1). Когда мать сажает ребенка в сиденье, его голова выступает за край.

С левой стороны от ребенка можно увидеть (к сожалению, снимок очень темный), что сиденье оснащено ограничителями для таза и ног, а также для туловища, которые пришиты параллельно краям спинки и сиденья кресла.

1) Ограничитель для таза и ног (боковой абдукционный ограничитель) и ограничитель для туловища не соприкасаются с телом мальчика, т.е. их форма не соответствует форме тела ребенка. Если таз и удается привести в правильное положение по отношению к спинке сиденья, то после этого ребенок не в состоянии согнуть ноги в коленях.

2) Невозможно регулировать глубину сиденья. Оно слишком глубоко, и ребенок не может сгибать ноги в коленных суставах, его ноги находятся под влиянием выпрямительных спазмов и расположены слишком близко друг к другу (приведение в тазобедренных суставах).

3) Отсутствует небольшой встроенный клин, обеспечивающий наклон сиденья вперед, который должен вызвать небольшое сгибание в тазобедренных суставах, и встроенный абдуктор, обеспечивающий отведение бедер. Таз зафиксирован асимметрично.

4) Отсутствует симметричная фиксация таза. Здесь могла бы помочь скоба для таза или правильно сшитый нагрудно-плечевой фиксатор. При асимметричном положении таза невозможно улучшить выпрямление позвоночника.

5) Ограничитель для туловища не подогнан под размеры ребенка и слишком широкое сиденье. В результате плечи ребенка находятся в асимметричном положении, ноги удерживаются с большим напряжением. Правую руку он тянет назад, она напряжена.

6) У ребенка отсутствует:

– симметричное выпрямление таза;

– симметричное выпрямление туловища;

– одновременное выпрямление плеч.

Этого можно достичь, применяя более подходящий нагрудно-плечевой фиксатор. Перечислим недостатки имеющегося фиксатора:

– он не изменяет асимметричную позу мальчика при сидении;

– он только защищает ребенка от выпадения из сиденья;

– покрой этого фиксатора абсолютно неудовлетворителен;

– ремни с застежками на концах, отходящие от центральной части фиксатора, слишком узки, поэтому их нельзя точно наложить на гребни подвздошных костей. Только двустороннее равномерное давление делает возможным симметричное положение таза;

– недостаточна для фиксации и тяга ремня. Правильное направление тяги наружу и книзу делает возможным выпрямление таза.

Из-за асимметричного положения таза симметричное выпрямление позвоночника невозможно, поэтому слишком короткий нагрудно-плечевой фиксатор соскакивает (он должен фиксироваться на тазовую кость и доходить до плеч, а с коротким фиксатором позвоночник ребенка не может выпрямиться).

Относительно жесткий ремень фиксатора практически врезается в шею, сползает на другую руку, что препятствует любому ее движению. Конец фиксатора не сидит на плече, и тяга ремня не соответствует требованиям. Если бы ребенок сидел прямо, то верхние направляющие прорези для ремня были бы слишком глубоко за спиной ребенка. Направление тяги идет назад и книзу и поэтому тянет левое плечо (руку) к сгибанию и внутренней ротации. Правое плечо (рука) при этом не испытывает никакой коррекции.

После обеспечения недостающими приспособлениями мальчик сидит с выпрямленным тазом симметрично (рис.60.2). Ноги находятся в срединном положении между внутренней и внешней ротацией. Бедро находится в состоянии легкого отведения.

Положение ног (срединное положение и отведение) достигается благодаря встроенному в сиденье абдукционному клину.

Глубина сиденья настроена в соответствии с длиной бедра, поэтому ребенок может сгибать ноги. Настроить глубину сиденья позволили вырезы под бедрами и встроенная регуляция глубины сиденья.

Таз удерживается в симметричном положении нагрудно-плечевым фиксатором, так как ремни, покрытые мягкой обивкой, оказывают соответствующее давление на тазовые кости и благодаря тяге ремней книзу/наружу удерживают таз в симметричном положении.

Ограничитель для таза пришит параллельно краю сиденья и обеспечивает такое положение, при котором тазобедренный и коленный суставы находятся на одной оси.

Ребенок опирается всей поверхностью стопы на подставку для ног. Этому мальчику фиксация стоп хорошо помогает – стопы теперь не соскальзывают при любом проявлении активности, например, во время игры руками. Раньше это происходило за счет частых выпрямительных спазмов.

Ограничитель для туловища, вступающий в непосредственный контакт с телом ребенка, дает ему возможность симметрично выпрямлять туловище в сиденье.

В области плечевого сустава/плеча ограничитель для туловища выкроен с углублениями, чтобы ребенок мог смещать плечи вперед (в положение протракции). Одновременно с этим такие углубления оставляют место плечам для принятия правильного положения при полном выпрямлении туловища в сиденье.

Он проходит по надплечьям в правильном направлении вверх и наружу при одновременной тяге книзу и наружу и провоцирует выпрямление всего туловища.

Чтобы голова не откидывалась назад, подголовник выдвигается немного вперед, помогая ребенку удерживать голову с выпрямленной шеей.

ПРИМЕР № 2 Девочка (рис.61.1–61.5) играет во всех позах, выпрямляясь так высоко, как ей позволяет правосторонний сколиоз (деформация позвоночника обращена вогнутой стороной влево). Левое бедро сильнее согнуто и сильнее ротировано вовнутрь. Тело ее при игре несимметрично (рис. 61.1–61.2).

У девочки тоже есть сделанное по индивидуальному заказу чашеобразное сиденье. Глубина сиденья подогнана под длину бедра ребенка с помощью регулятора глубины сиденья. Выпадению из сиденья должны препятствовать имеющиеся брючки для сидения.

Рис. 61.1 и 61.2

Глубина кресла отрегулирована так, что колени поднимаются еще выше. Подставка для ног, даже будучи поднята на максимальную высоту, до ног не достает. Чтобы как-то исправить ситуацию, мать сама сшила «выравнивающую подушечку» (рис.61.3).

Рис. 61.3 и 61.4

Искривление позвоночника (сколиоз) не может быть скоррегировано таким явно недостаточным ограничителем для туловища; так же слабо он помогает и выпрямлению головы.

Левая нога находится в состоянии внутренней ротации, и ее соскальзыванию нельзя помешать. Обе руки еще сильнее тянут девочку в неправильное положение, обусловленное гипотонией. Симметричное выпрямление головы из такой позы – очень большая работа для ребенка. Если бы по бокам сиденья были выступы, голова ребенка не свешивалась бы так в сторону (рис.61.4).

К спинке сиденья прилегают только голова и таз. Ребенок должен сначала выпрямиться из этого сложного положения, чтобы прислониться к спинке всей поверхностью спины и, выпрямившись, сохранять симметричное положение.

Теперь девочка сидит с выпрямленной спиной, ее позвоночник также в прямом положении. Таз зафиксирован в симметричном положении и выпрямлен с помощью скобы для таза.

Позвоночник поддерживается благодаря изменению формы ограничителей для туловища, которое выполнено с учетом формы и размеров тела девочки. Благодаря использованию фиксатора для грудины (давление на грудную клетку) шейный отдел позвоночника и область плечевого пояса симметрично выпрямляются.

Через несколько месяцев использования точка приложения давления сдвинулась и перестала точно приходиться на грудную клетку; заметна легкая тенденция к смещению головы влево (рис.61.5).

Рис. 61.5

ПРИМЕР № 3 Мальчику на рис.62.1 в момент съемки сиденье подходит по размеру, но мы не можем использовать необходимые для него вспомогательные приспособления, так как из-за недостаточной фиксации ремнями ребенок не может симметрично выпрямить таз и позвоночник. Поэтому ему трудно выпрямиться и контролировать положение головы. Подголовник только подхватывает запрокинутую назад голову. Положение головы приводит к усилению патологических реакций.

Даже применяя имеющиеся в наличии ремни, можно уйти от этого положения, сопровождающегося перенапряжением (рис.62.2).

Обратите внимание на видимое изменение положения головы и глаз. До этого мальчик был занят только поддержанием позы, а теперь, когда опора для головы улучшилась, он может удерживать голову в срединном положении. Асимметричное положение заметно ингибируется, и мальчик доволен таким улучшенным положением головы.

Рис. 62.1 и 62.2

Брючки для сидения не могут симметрично выпрямить таз, т.к. необходимая коррекция приходится не точно на тазовую кость. Кроме того, ремни брючек лишь частично притягивают ноги в положение отведения, никак не влияя на наружную ротацию. Тяга в этом случае идет наружу и вверх, а должна бы направляться наружу и вниз; такая тяга в большей степени допускает приведение и внутреннюю ротацию ног.

Нагрудно-плечевой фиксатор мал. Когда верхний ремень относительно правильно идет через плечо и средняя часть фиксатора надавливает на грудную клетку (что очень важно для контроля за положением головы), то его длины не хватает для правильной фиксации таза. Обе нижние застежки пришиты прямо к краю фиксатора, что, несмотря на внешне правильное закрепление[29] , вызывает болезненное надавливание на тазовую кость. В общем, необходимо другое сиденье.

Фотография сиденья без ребенка в нем дана не случайно: так лучше видно «внутреннее оснащение» (рис.62.3).

Рис. 62.3.

Чашеобразное сиденье должно быть специально выкроено для выравнивания длины бедер. Для симметричной фиксации таза предназначается скоба для таза. Для борьбы с постоянно проявляющимися асимметриями встроен фиксатор для грудины. Относительно сильное давление на грудную клетку помогает лучшему выпрямлению головы. Благодаря приобретенному таким путем выпрямлению плеч мальчик может время от времени вытягивать руки вперед и удерживать их в этом положении. Если при сильном напряжении (например, при каких-то нагрузках или возбуждении) руки все же ротируются наружу, то край сиденья с подкладкой, выходящей вперед, помогает справиться с этой ситуацией, т.е.:

– не биться о края сиденья;

– быстрее снова расслабляться;

– препятствовать попаданию рук между зажимом для стола и краем сиденья (оставляя в этом месте лишь маленькую щель для крепления стола).

В литом сиденье внешние вспомогательные приспособления – такие же, как у чашеобразного сиденья Ortholine, и их размеры определяются точно так же. Внутреннее же оснащение выполнено принципиально иным способом.

Основной элемент литого сиденья – это внешняя оболочка, устланная относительно твердым соединительным пеноматериалом, отлитым по форме тела ребенка. Отливка происходит так: к спинке сиденья ставится пустой полиэтиленовый пакет дном вниз, куда затем заливают компоненты пеноматериала. Смешиваясь, они образуют пену (процесс сопровождается теплообразованием). После чего в кресло сажают ребенка. Те несколько минут, пока будет происходить процесс застывания пеноматериала, необходимо прочно удерживать ребенка в чашеобразном сиденье. Таз, плечевой пояс, направление ног должны корректироваться несколькими терапевтами (рис.63).

Рис. 63

Жидкий вспененный пеноматериал застывает, точно повторяя форму тела ребенка; везде, где ребенок налегает на пакет, слой пеноматериала будет тонким или вовсе отсутствующим, зато пена целиком займет впадины в области поясничного лордоза, талии и т.п. Так будет достигнута фиксация конкретного положения для всего туловища ребенка.

Коррекция таза, плечевого пояса, направления ног во время застывания пеноматериала имеют решающее значение для удачного создания конструкции. Пока пена застывает вокруг ребенка, прочное удержание его руками с правильным направлением давления и натяжения становится средством физиотерапевтической коррекции. При этом проследите, чтобы ни один из терапевтов не касался пены, иначе нарушится ее точная формовка.

Необходимо заранее спланировать весь процесс отливки формы:

– уточнить направление давления и тяги;

– определиться с корректирующим воздействием (решить, как именно удерживать ребенка);

– обезопасить еще не затвердевшую пену от непреднамеренных прикосновений рук физического терапевта.

1) Руки на остях подвздошных костей удерживают таз в симметричном выпрямленном положении.

2) Руки на плечах вытягивают туловище (выпрямление туловища), выпрямляют плечи и удерживают ручки ребенка под нужным углом к телу.

3) Рука посередине не корректирует положение ребенка, но помогает ему преодолеть двигательное беспокойство (пока пена не застынет, нужно сидеть спокойно, а ведь вся ситуация вызывает состояние стресса). Это длится всего несколько минут.

1) Отчетливо видно, когда конструкция прилегает хорошо (пена приняла нужную форму и затвердела).

2) Если таким образом осуществляется подгонка стандартного сиденья, то есть две возможности:

– преобразовать (подогнать) сиденье в области таза и изменить поверхность, на которой сидит ребенок;

– преобразовать (подогнать) сиденье в области спины, возможно даже с созданием конструкции из пеноматериала вокруг головы или со специальной опорой для головы.

Жидкий пеноматериал застывает, точно повторяя форму тела ребенка; тем самым он создает направляющее воздействие для туловища, препятствуя усилению сгибания позвоночника.

Литое чашеобразное сиденье применяется и детьми, которые только таким образом (благодаря созданию надежного и правильного положения туловища и таза) впервые получают возможность целенаправленно использовать руки.

1) Дети, у которых настолько сильно выражены асимметричные двигательные образцы, что целенаправленные движения руками для них невозможны (например, дети с гиперкинезами, не могущие сами управлять электрической инвалидной коляской с сенсорным управлением).

2) Дети с сильно пониженным тонусом, у которых неспособность удерживать выпрямленное положение негативно отражается на дыхании, сердечной деятельности и кровообращении (например, дети с нейромышечными заболеваниями). Часто снижение тонуса приводит (по крайней мере, у детей школьного возраста) к изменению скелета (деформациям).

3) Дети, страдающие угрожающей фиксацией искривления позвоночника (сколиоз) с развитием реберного горба. Форма позвоночника, измененная сколиозом, оказывает негативное влияние и на сам позвоночник, и на таз и приводит к образованию мест надавливания (возникает опасность пролежней). Если дети не могут равномерно распределить свое тело в сиденье, усесться или улечься, то у них возрастает работа, которую им приходится совершать для удержания позы. Это приводит к усилению асимметрии и общему состоянию беспокойства.

В таких условиях «пристегнуть» детей к обычному сиденью – значит увеличить усилия, требующиеся им для сохранения положения. А ведь применение вспомогательных приспособлений должно давать ощущение стабильности и поддержки. Только в позе, надежно поддерживаемой чашеобразным сиденьем, ребенок может стать активным и его движения облегчаются.

Стабильное выпрямленное положение, удерживаемое литой формой из пеноматериала, изготовленной в соответствии с формой тела ребенка, часто впервые дает ему возможность активного участия в жизни (прогулка, посещение школы).

Использование описанной выше технологии изготовления литых сидений предполагает хорошее знание о качестве мышечного тонуса ребенка, так как искривление, например, таза и/или позвоночника необходимо адекватно скорригировать. Положение ребенка может быть скорригировано лишь настолько, насколько возможна коррекция без нового увеличения мышечного напряжения. Боли при излишней коррекции или вызываемые ею места надавливания вновь приводят к деформации.

При такой точно подогнанной под потребности ребенка коррекции часто удается достичь увеличения продолжительности пребывания ребенка в чашеобразном сиденье.

Опора создается для всего позвоночника, так как пеноматериал в отличие от чашеобразного сиденья Ortholine занимает все «пустоты» (например, вокруг изгибов позвоночника). Положение ребенка удерживается вспомогательным приспособлением, вступающим в непосредственный контакт с его телом, и это приводит к новым выпрямительным движениям.

На рис.64.1 изображен мальчик с тяжелым тетрапарезом. Он даже в положении лежа на спине не может опираться всей поверхностью спины на поверхность опоры, что вызывает неравномерное распределение веса. Правое плечо находится в протракции (что отчетливо видно), которую еще можно выровнять. Левое бедро вывихнуто. Ограничена подвижность как тазобедренных, так и коленных суставов.

Рис. 64.1 и 64.2

В положении лежа на животе виден сколиоз с реберным горбом (рис.64.2). И на нижних грудных, и на верхних поясничных позвонках видны гиперемированные участки кожи над остистыми отростками. Под памперсом скрыт пролежень в области крестца. Отчетливо видно асимметричное положение таза. Эти деформации пока не зафиксированы и изменяются пассивно без сопротивления.

На рис.64.3 отчетливо видны перепады рельефа поверхности сиденья. Левое крыло таза ребенка находится в сиденье глубже. Левый ограничитель для ноги (глубина сиденья) сильнее выдвинут вперед. Спина ребенка наклонена к спинке сиденья (слева – сильнее).

Хорошо видны различия в окраске пеноматериала. Светлый пеноматериал в области туловища и боковых ограничителей таза и ног – мягкий. Более темный релаксирующий пеноматериал – в области спины и ягодиц; он продавливается при точечном давлении, что особенно важно для детей, склонных к образованию пролежней (часто у остистого отростка, большого вертела или у головки бедренной кости).

Рис. 64.3

Только верхняя половина подголовника и внешняя часть ограничителя для ног выполнены из обычного пеноматериала.

При примерке следует внести улучшения:

– «долить» еще пеноматриала в левую сторону;

– несколько углубить правую часть у плеча (линии, нарисованные на кресле, показывают, сколько еще нужно вырезать пеноматериала, чтобы мальчик мог лучше расположиться в сиденье);

– углубить и сделать еще более плоской затылочную часть;

– немного расширить абдукционный блок.

Затылочная область более плоская, допускает возможность большего выпрямления (рис.64.4). Правая часть у плеча сильнее углублена, что дает возможность опираться на спинку сиденья более выпрямленным плечом. Левый ограничитель для туловища выдвинут еще на несколько сантиметров вперед и придает положению ребенка бо?льшую стабильность (важно, чтобы ребенок не сутулился). Абдукционный блок обернут (усиление отведения).

Отчетливо видна асимметрия в области таза и обусловленная этим различная глубина сиденья.

Рис. 64.4 и 64.5

Чашеобразное сиденье для этого мальчика невозможно сделать симметричным. Вывих бедра, ограниченные движения в тазобедренных и коленных суставах не допускают полной коррекции.

Цель этого приспособления – дать мальчику со всех сторон поверхности для опоры и тем самым уменьшить его мышечное напряжение (рис.64.5). Одного только литого сиденья для этого недостаточно. В тазобедренных суставах, как и прежде, остается тенденция к вывиху. Плечи прижаты к спинке на разной высоте. Голова запрокинута назад, но важнее то, что она наклонена в сторону (рис.64.6).

В качестве корректирующего вспомогательного приспособления спереди используют нагрудно-плечевой фиксатор. Если он правильно надет, то таз ребенка остается в стабильном срединном положении. Оба плеча выпрямлены одинаково и параллельно опираются на спинку сиденья. Голова приходит в более центрированное положение.

Нагрудно-плечевой фиксатор сшит из обычного материала и надет только на пробу, для примерки. Его средняя часть слишком короткая. Он должен быть выше, чтобы покрывать всю грудину – для достижения выпрямления головы и плеч.

Направляющее натяжение ремней должно идти дальше наверх, т.е. прорези для ремней в спинке сиденья должны быть перемещены выше (рис. 64.7).

Рис. 64.6 и 64.7

Только моделирования пеноматериала в области плеч, т.е. придания ему правильной формы, недостаточно для того, чтобы мальчик мог выпрямиться, опереться плечами на спинку (рис.64.8).

С помощью натяжения нагрудно-плечевого фиксатора плечи могут быть лучше выровнены. Несмотря на это, необходимо улучшить покрой нагрудно-плечевого фиксатора и изменить положение прорезей для ремней и направление натяжения (рис.64.9).

Рис. 64.8 и 64.9

Родители девочки, изображенной на рис.65.1–65.6, обратились к нам с просьбой подобрать вспомогательное приспособление, которое поможет ребенку держать таз в симметрично выпрямленном положении.

По состоянию ребенка задача симметрично выпрямить таз казалась нерешаемой: требовалось сильное давление, а девочка могла переносить его, только будучи абсолютно спокойной. Если же она хотела что-либо рассказать, повернуть голову и т.д., то это снова вызывало повторяющиеся ротационные движения таза.

Девочка страдает гиперкинезами. Больше всего ей нравилось лежать на спине и играть ногами, и делала она это очень умело. При этом все ее тело было асимметрично перекручено, и руки не могли быть вовлечены в игру. При активности ног усиливалось слюнотечение, рот был широко открыт, речь становилась непонятной. В этом случае решено было использовать чашеобразное сиденье Ortholine с выполненной из пеноматериала литой поверхностью для сидения.

Рис. 65.1 и 65.2

Область таза и позвоночник должны быть покрыты мягким пеноматериалом.

Делается слепок из пеноматериала. Через несколько минут он затвердевает, и девочка может быть посажена на него для первой пробы.

Таз в сиденье выпрямлен симметрично. Девочка может сохранять позу. При оптимальном размещении таза и спины в области таза ребенок не сползает, по крайней мере, не делает этого немедленно, несмотря на то, что в левой ноге снова проявляются тенденции к внутренней ротации и разгибанию.

Позвоночник выпрямлен, наклон в сторону отсутствует.

Туловище хорошо поддерживается с обеих сторон, за исключением маленького угла на левой половине тела, который должен быть заполнен до первой примерки.

Хорошо заметно углубление для головы.

Руки могут быть вытянуты вперед в состоянии отведения. Слишком сильно выступающие вперед части между туловищем и рукой необходимо вырезать во время первой примерки. Для точного определения глубины выреза необходима правильная установка опоры для головы и дополнительное пристегивание ремнями (рис.65.2).

Нагрудно-плечевой фиксатор располагается неправильно. Тяга направлена недостаточно высоко через оба плеча, прорези в сиденье должны располагаться немного дальше и выше.

Без пластикового мешка можно точно определить, что следует изменить в боковых ограничителях для туловища. Туловище по бокам плотно прижимается к ограничителям. Но с внешнего края сиденья пены слишком много. Ее стоит несколько сточить в мастерской, чтобы девочка могла придвинуть руки ближе к туловищу и лучше двигать ими. Угол слева в области талии заполняется, также как и маленький уголок с правой стороны (рис. 65.3).

Рис. 65.3 и 65.4

Мы видим, что таз симметрично выпрямлен. Нагрудно-плечевой фиксатор стабилизирует симметричное положение таза также при игре и разговоре. Прорези для направления тяги фиксатора сейчас находятся как раз на нужной высоте, ремни тянут плечи девочки назад и вверх, т. е. выпрямляют. Туловище удерживается боковыми ограничителями, что способствует удержанию головы в спокойном выпрямленном положении. Голова еще немного сползает в сторону, когда девочка, например, хочет говорить (а она хочет и может это делать). Сиденье может быть покрыто материалом, подобранным совместно с родителями и ребенком. Но сначала должны быть сужены оба верхних угла (на рис.65.4 они заштрихованы).

Девочка часто и охотно сидит в своем сиденье. В детском саду для сидения у нее нормальная опора, но дома и на улице она хочет самостоятельно двигаться. На рис.65.5 изображена специально подобранная для нее электрическая инвалидная коляска.

Отчетливо видно, с каким трудом ей удается сохранять симметричное положение при управлении джойстиком коляски (рис.65.6).

Рис. 65.5 и 65.6

При увеличении активности (например, самостоятельном передвижении в механической коляске) асимметрия непременно усилится, поэтому самостоятельное продвижение коляски для нее невозможно. Так как на примерках девочка могла действовать правой и левой рукой с неодинаковой силой, мы вмонтировали прибор управления коляской в прорезь на столике коляски. Так родители могут в соответствии с возможностями ребенка переставлять его вправо или влево.

Это тоже литое чашеобразное сиденье. Родители обратились к нам, потому что их не устраивал:

– внешний вид сиденья.

– плач обычно всегда довольного мальчика спустя короткое время пребывания в сиденье (рис. 66.1).

Физический терапевт напрасно пытался подобрать вспомогательные приспособления (средства коррекции), которые должны бы были приспособить эту систему для сидения под потребности мальчика. У мальчика нет искривления позвоночника и проблем с тазобедренным суставом, тем не менее нагрузка на его таз распределяется неравномерно с обеих сторон.

Возникает впечатление, будто у мальчика асимметричное положение таза с искривлением позвоночника, выпуклым в правую сторону.

Рис. 66.1 и 66.2

При обследовании мальчика было обнаружено, что у него:

– симметричный таз;

– свободно двигающийся тазобедренный сустав;

– нет никаких изменений в позвоночнике.

Абдукционный блок приводит ноги в состояние чрезмерной внешней ротации и отведения. Из-за этого его таз повернут назад. Такое положение таза усиливает тенденцию к кифозированию позвоночника. Так как мальчик не может самостоятельно выпрямиться, его ягодицы сползают к абдукционному блоку, это усиливает сгибание туловища.

Правое плечо удерживается краем сиденья (иначе мальчик продолжил бы сползать и сжиматься). Тонус его туловища снижен, и мальчику тяжело дается выпрямление головы (прежде всего, ее продолжительное удержание в выпрямленном положении). В этом случае подголовник не может оказать ребенку никакой помощи.

Ребенок тянет голову вперед и вниз (мы видим на фотографии «короткую шею»), чтобы хотя бы сосать палец. Ремень защищает его только от выпадения (рис. 66.2).

Сняв обивку с кресла, мы увидим немного сморщенную поверхность для сидения.

Спинка сидения немного несимметрична. У ребенка нет искривления позвоночника, хорошее положение таза и нет повреждений тазобедренного сустава, что могло бы оправдать такую форму. Опора для поясничного отдела позвоночника расположена слишком высоко. Форма сиденья не подобрана в соответствии с формой тела ребенка в области плеч, талии, ягодиц и ограничителей для ног (рис.66.3).

Рис. 66.3 и 66.4

В этом случае не нужно приобретать литое сиденье из пеноматериала. Спинка имеющегося сиденья очень коротка, поэтому использовать ремни и другие средства коррекции, а также изменение самого кресла невозможно. Купить новое кресло дешевле, чем изменить старое, которое все равно оптимальным для ребенка не будет.

Мы предложили сиденье Ortholine. Внутреннее его оснащение состоит из выполненного по форме тела ребенка ограничителя для туловища и проходящего параллельно ему ограничителя для ног, предназначенного для удержания ног в симметричном положении.

Также было предложено использовать подголовник в форме раковины, однако ребенок продолжал наклонять голову вперед и втягивать шею. Мы заказали для него специальную поддержку для головы. Это был подголовник с интегрированным затылочным валиком, углубление в котором определялось силой давления затылка на подголовник (см. с. 209). Улыбка ребенка на рис. 66.4 говорит сама за себя. Дома он теперь сидит в сиденье дольше и выглядит более довольным.

Речь идет об автоматизированной системе поддержки движений, которая состоит из небольших подушек, наполненных воздухом. Конструкция и принципы действия системы C.A.P.A.S.S. выражены в ее названии: Computer Aided Pulsation Sitting System («пульсационная система с компьютерным управлением, поддерживающая сидение»).

Эта система, разработанная физическим терапевтом Петером Хальзигом, может быть встроена в подходящие вспомогательные приспособления или специальное оборудование (стендеры, системы для сидения, вспомогательные средства для создания положения). Его идеей было продолжать физическую терапию (побуждение пациента к движению и поддержанию правильных положений тела) вне часов, отведенных на занятия с физическим терапевтом, и хотя бы частично сделать это с помощью компьютеризированных методов стимуляции[30] .

Для инициирования движений ребенка используются следующие устройства:

1. Надувные подушки и шланги к ним.

Среди надувных подушек мы выделяем:

– основные (работающие постоянно);

– подушки направленного действия.

Первые начинают работать раньше, чем вторые, и именно тогда, когда подушки направленного действия еще не включены, основные работают (надуваются и сдуваются) с наибольшой амплитудой. Основные подушки обеспечивают начальную коррекцию и частично тормозят патологические движения. Их задача – обеспечить правильное исходное положение ребенка. Размещение основных подушек на теле ребенка и их функционирование остается неизменным в течение всего периода работы системы C.A.P.A.S.S. Если затем в работу включаются подушки направленного действия, то амплитуда изменения давления в основных подушках несколько уменьшается.

2. Компрессор.

Система подключена к компрессору, который выглядит как небольшой черный ящик.

3. Панель управления.

Клавиатурой панели управления может пользоваться и сам ребенок, и его родители.

Система поддерживает физическую терапию в соответствии с концепцией Бобат.

Если система работает, т.е. давление воздуха в подушках постепенно меняется, то происходят стимуляция периферической чувствительности тела ребенка. У детей с сильно ограниченной спонтанной моторикой благодаря такой стимуляции значительно усиливается сенсомоторная обратная связь. Кроме того, ограниченные возможности самостоятельных движений таких детей частично компенсируются пассивными микродвижениями, инициированными изменением давления на их тело. Таким образом стимулируются моторика и восприятие ребенком своего тела и движений.

Если вмонтировать этот прибор в систему для сидения, то кроме скорректированного и выпрямленного положения физические терапевты получат регулируемую мобилизацию мышц и суставов, активизирующую накопление ребенком двигательного опыта и ощущений. Так мы помогаем ребенку противостоять привыканию к пассивной позе, гиподинамии и отсутствию стимуляции.

Приобретение этой системы оправдывается увеличением продолжительности сидения, так как ребенок дополнительно к коррекции, обеспечиваемой системой для сидения, получает еще общую активацию и стимуляцию движений.

Система C.A.P.A.S.S. реагирует на внезапное сопротивление изменению давления воздуха в подушках. Если у ребенка вдруг произойдет повышение мышечного напряжения (например, если с ним случится мышечный спазм или судорожный припадок), то работа системы немедленно прекратится вне зависимости от того, в какой фазе находятся подушки в этот момент.

Перечислим другие возможности системы C.A.P.A.S.S.

1) Регуляция тонуса за счет:

– ограничения патологических движений и поз;

– фасилитации физиологических поз и движений.

2) Побуждение реакций поддержания вертикальных положений тела, связанных с выпрямительными реакциями и реакциями опоры.

3) Лечение контрактур.

4) Коррекция деформаций позвоночника (сколиоз).

5) Увеличение подвижности позвоночника, уменьшение давления на межпозвонковые диски.

6) Увеличение способности сокращаться и растягиваться мышц с контрактурами или несостоятельных мышц (регулярное применение приводит к расслаблению мышц, которые находятся в состоянии постоянного сокращения; появляются фазы отдыха).

7) Профилактика возникновения пролежней. Подушки, оказывающие давление, имеют достаточно большую поверхность. Они сокращают (благодаря изменяющемуся давлению) поверхность прилегания и давление со стороны внешних поверхностей на тело ребенка.

8) Активация вегетативных функций:

– дыхания;

– регуляции кровообращения;

– обеспечения ритма сна и бодрствования;

– пищеварения.

1) Для многих детей с тяжелыми множественными нарушениями приобретение чашеобразного сиденья Ortholine безусловно необходимо (для транспортировки в школу, приема пищи и т.д.). Если же мы видим, что дети не могут подолгу переносить эту систему (у них слишком сильно возрастает напряжение), или система для сидения приводит к снижению чувствительности из-за длительной неподвижности, то это указание на необходимость приобретения системы C.A.P.A.S.S.

Облегчая движения, мы помогаем ребенку чувствовать более тонкие движения и дольше переносить положение сидя. Мы улучшаем обработку мозгом ребенка получаемых импульсов. Ребенок становится более чувствителен к восприятию и обработке импульсов.

2) Дети с нейромышечными заболеваниями.

Из-за снижения тонуса движения этих детей становятся очень скудными. «Пульсация» надувных подушек облегчает им движения. Пассивные «микродвижения» помогают избежать чрезмерного давления на тело в местах длительного прижатия, а также возбуждают вегетативные функции таких детей.

Для соответствия поставленным терапевтическим целям настраиваются различные параметры этой системы.

Побуждающее ребенка к движению действие надувных подушек складывается из изменения количества задействованных подушек и давления внутри них.

Характер изменения давления может быть как периодически-колебательным (циклические изменения небольшой амплитуды), так и постоянно нарастающим. Режим изменения давления можно изменять с помощью панели управления в зависимости от терапевтических целей.

Давление при движении провоцирует активную работу мышц и делает дыхание более глубоким.

Побуждающее действие надувных подушек носит циклический характер. Его цикл складывается из нескольких последовательных итераций повышения и снижения давления разного ритма, результатом которых является побуждение к движению или поддержание уже достигнутой позы. Цикличность действия надувных подушек подавляет двигательную пассивность.

Паузы отделяют друг от друга итерации повышения–снижения давления. В это время работают только основные подушки.

Двигательные паузы влекут за собой:

– активное (более самостоятельное) удержание принятой позы;

– восприятие и осознание разницы между сенсорными «картинами» активного перехода из одного положения в другое и поддержания достигнутой позы.

Кроме того, во время паузы ребенок может отдыхать в привычных для него положениях, чтобы затем снова (на короткое время) быть перемещенным в правильную позу.

Направления действия бывают:

– симметричные/асимметричные/разносторонние/односторонние виды волнообразного давления;

– исходящие одновременно из различных областей нарастающего давления.

Направление действия способствует:

– мобилизации мышц и суставов;

– активации соматосенсорного восприятия.

Система C.A.P.A.S.S., в отличие от других описанных выше вспомогательных приспособлений, – «работающая», нестатичная. Она не заменяет индивидуальную физическую терапию, но поддерживает терапию более целенаправленно, нежели другие приспособления. Поэтому система предполагает (как и занятия физического терапевта) предварительные обследования. Как и при нейрофизиологическом лечении, систему следует подогнать под соответствующее вспомогательное приспособление с учетом исходных данных. Это предполагает наличие точно определенной цели терапевтического воздействия.

Физический терапевт также должен согласовать лечение с помощью системы C.A.P.A.S.S. с соответствующими потребностями ребенка, заранее определив предполагаемые результаты и ход лечения. Необходимо также подготовить несколько вариантов терапевтических действий в зависимости от хода лечения и реакций ребенка. Таким образом, простой рекомендации приобрести эту систему недостаточно. Терапия требует постоянного контроля и уточнения терапевтических целей, что должно выражаться в изменениях работы надувных подушек, рабочих итераций, цикла действия и т.д. Изменяя давления воздуха в подушках системы C.A.P.A.S.S., ребенка в соответствии с принципами нейроразвивающей терапии побуждают к совершению самостоятельных движений. В зависимости от особенностей режима работы это либо активные (исходящие от самого ребенка), либо пассивные (инициированные системой C.A.P.A.S.S.) движения. При этом в движение приводятся точно определенные участки тела ребенка.

Руки физического терапевта в процессе лечения могут не только совершать заданные движения, но и подстраивать свое воздействие, изменяя стимуляцию, ингибирование или фасилитацию. Система же C.A.P.A.S.S. может только поддерживать нейрофизиологическое лечение, но не заменить его.

С помощью системы можно противодействовать возникновению и развитию привыкания и контрактур. Но она, например, не может исправить уже имеющийся вывих бедра.

Работа с системой C.A.P.A.S.S. требует правильной позы сидя в специальном кресле, например, в чашеобразном сиденье. Только так надувные подушки смогут оказывать целенаправленное воздействие. Система C.A.P.A.S.S. – не панацея, она требует целенаправленного использования, хорошего понимания со стороны физического терапевта и высоких затрат. Но, кроме готовности родителей справляться со всеми этими сложностями, основное, что нужно учесть, принимая решение о приобретении такого вспомогательного приспособления, – это переносимость его ребенком.

ПРИМЕР № 1. У изображенного на рисунке мальчика тяжелый тетрапарез. Это ребенок с тяжелыми множественными нарушениями, который совсем не способен самостоятельно совершать движения. Но мальчику нравится, когда его двигают, он переносит различные положения, но лучше всего реагирует на внимание своих родителей и сестры. У него также ярко выраженный сколиоз.

Его привычное положение: правое плечо тянется назад и вниз, правая сторона туловища короче левой. Правое крыло таза поднимается кверху, таз при этом неполностью располагается на поверхности опоры. Из-за асимметричного переразгибания мальчик все сильнее закидывает голову назад и в сторону.

1) Искривление позвоночника (сколиоз) в последнее время усилился.

2) Несмотря на увеличение дозы расслабляющих мышцы медикаментов, усилились ночные приступы крика из-за мышечных спазмов.

3) Заметно усилилась неспособность вытянуть руки вперед (например, чтобы надеть куртку).

4) Ребенок регулярно плачет по утрам во время относительно долгой транспортировки в школу (в течение первых полутора лет обучения в школе таких проблем не было).

5) Усилилась подверженность инфекционным заболеваниям.

Уже на первой примерке можно было увидеть многое. Недовольный ребенок (перенесший полчаса пути на машине) при первом же включении системы стал спокойнее, сдержаннее и позволил двигать себя с ее помощью в непривычных для него направлениях.

Работа системы C.A.P.A.S.S. начинается со включения основных подушек (1).

В ходе работы основных подушек:

– создается опора для поясничной части позвоночника;

– приподнимается левая половина тела;

– правое плечо выдвигается вперед.

Благодаря применению основных подушек проводится подготовительная работа (начальная коррекция). Основные подушки обычно не выключают и во время пауз в работе системы C.A.P.A.S.S., обеспечивая тем самым мальчику относительно хорошее симметрично выпрямленное положение сидя даже в то время, когда остальные подушки бездействуют.

Рисунки демонстрируют пример работы системы – ротацию в области плечевого пояса (2–3).

Другие примеры работы системы – ротация в области таза (1) и опора на поясничный отдел позвоночника с симметричным выпрямлением верхней части туловища (2).

Оба рабочих режима системы (выпрямление за счет опоры поясничного отдела позвоночника и ротация в области плечевого пояса и таза) оставались включенными в течение нескольких секунд. После выключения системы можно было наблюдать следующее:

– мальчик еще некоторое время продолжал сидеть, будучи бодрым, внимательным и сконцентрированным;

– недовольство прекратилось, лицо казалось спокойным, губы были почти закрыты;

– дыхание было равномерным;

– обе руки расслабленно вытянуты по бокам туловища;

– мальчик удерживал голову прямо, лишь слегка опираясь на опору для головы;

– мальчик реагировал на обращение родителей и спокойно позволил себя одеть для поездки домой.

1) Ночи проходят спокойно (по свидетельству родителей).

2) Дыхание ребенка стало глубоким и размеренным.

3) Утреннее одевание и кормление проходят более плавно (прежде всего, ребенок при этом не плачет).

4) Ребенок может самостоятельно держать бутылочку с чаем и подносить ее ко рту.

5) Применения системы C.A.P.A.S.S. не вызвало усиления и учащения мышечных спазмов. Ребенку для расслабления мышц больше не требуются медикаменты.

ПРИМЕР № 2 На рисунках изображен мальчик с тяжелыми множественными нарушениями. Самое существенное – тяжелый тетрапарез и связанное с ним значительное ограничение способности к движению. Из-за ограничения спонтанных движений возникает значительная ригидность мышц и контрактуры. У него выраженный S-образный сколиоз со значительным скручиванием в области верхней части грудного отдела позвоночника.

У мальчика периодически появляются пролежни под седалищными буграми, так что родители вынуждены транспортировать его в положении лежа (используя соответствующие приспособления). Но они боятся, что это положение ограничит мальчику возможность смотреть вокруг и поддерживать визуальный контакт. Ребенок может ненадолго приподнять голову, используя для этого патологические движения. Но он не в состоянии самостоятельно удержать голову в поднятом положении.

Система должна:

– сделать возможным перенос веса тела так, чтобы разгрузить седалищные бугры;

– противодействовать изменениям, вызванным сколиозом;

– привести весь позвоночник в выпрямленное положение;

– помочь ребенку добиться прогресса в самостоятельном удерживании головы в выпрямленном положении.

Выпрямлению туловища способствуют:

1. Основные поддерживающие подушки.

Основные подушки под ягодицами и областью поясницы создают предварительное напряжение. Кроме того, они постоянно обеспечивают стабильное давление, т.е. они все время заполнены воздухом. Их функция – контроль за позой ребенка. Поэтому они остаются включенными даже тогда, когда остальные компоненты системы бездействуют. Эти подушки, стабилизируя положение таза и поясницы, не мешают при этом совершать небольшие движения и незначительно перемещать проекцию центра тяжести по поверхности опоры.

2. Подушки направленного действия.

Если ребенка нужно из данного положения перевести в более вертикальную позу, то начинают работать подушки направленного действия (рис.67.1). В этом случае оптимально применение чашеобразного сиденья Ergoline со встроенными в определенных местах воздушными подушками.

Рис. 67.1

Под фиксатор для туловища, охватывающий правую половину грудной клетки, подложены надувные подушки. С началом работы они последовательно надуваются, причем приток воздуха происходит в направлении снизу вверх, что активирует движение правой половины грудной клетки вверх. Выпрямление всего тела поддерживается подушками направленного действия под левой ягодицей ребенка и позади поясничных позвонков. Для поддержания достигнутого выпрямления надуваются еще две дополнительные подушки. Две подушки с левой стороны туловища (под реберной дугой) и у боковой стенки сиденья справа (в области таза) надавливают по направлению к средней линии туловища и не допускают смягчения корректирующего давления других фиксаторов.

В конце первой фазы давление в подушках, обеспечивающее выпрямление туловища, несколько ослабевает.

После того как давление подушек первой фазы ослабло, начинается вторая рабочая фаза.

Основные подушки под ягодицами и в области поясницы постоянно остаются наполненными воздухом. Во второй фазе три надувные подушки (на левом плече и по обеим сторонам таза) «работают» одновременно.

Подушки на левой стороне тела работают на выпрямление, т. е. воздух закачивается в них в направлении снизу вверх. Одновременно надувается третья подушка, вмонтированная в спинку сиденья на высоте правой половины таза. Она направляет таз вперед и вниз (это определяется ее каплевидной формой и местом прикрепления к сиденью). Благодаря одновременной работе обеих подушек в области таза положение мальчика становится симметричным (рис. 67.2).

Рис. 67.2 и 67.3

1) Мальчик стал внимательнее и бодрее (рис.67.3).

2) Во время работы системы ребенок самостоятельно выпрямляет голову. Его глаза «блуждают» и изучают, что происходит вокруг.

3) Во время работы он способен реагировать мимически.

4) Даже когда система не работает и мальчик не активируется специально, он может самостоятельно поднимать голову на короткое время, а затем снова ее опускает.

5) Его кровообращение и кровоснабжение кожи заметно улучшились, температура рук стала приемлемой, и уже некоторое время мать достает утром ребенка из кроватки с теплыми ступнями.

7) Его дыхание стало упорядоченным и глубоким (диафрагмальное дыхание).

8) Во время работы системы мальчик способен сглатывать слюну, которая продолжает течь непрерывно. Это продолжается в течение короткого времени после отключения системы.

9) Благодаря перемещению веса тела на таз окраска мест надавливания на седалищные бугры стала заметно бледнее (несмотря на то, что он сейчас сидит в сиденье Ergoline больше, чем раньше).

10) Распространяющуюся на большую площадь «побуждающую к движению» коррекцию позвоночника мальчик переносит без каких-либо проблем. Между тем нам приходится устанавливать стендер на два с половиной сантиметра выше, так как ребенок теперь лучше выпрямляется.

11) Работа надувных подушек не мешает ребенку в чашеобразном сиденье; напротив, он нашел способы показывать окружающим, что хочет снова почувствовать воздействие подушек.

ПРИМЕР № 2. Ребенок на рис.68 страдает тяжелыми множественными нарушениями с тетрапарезом. Он подвержен воздействию патологических реакций и двигается согласно стереотипам.

Сильнее всего выражено симметричное выпрямление туловища и конечностей. Головки бедер еще находятся в вертлужной впадине, но ребенок не может полностью выпрямить таз. При попытке согнуть ему бедро таз смещается и поворачивается назад.

Рис. 68

Терапевтические цели приобретения системы C.A.P.A.S.S.

– выпрямление таза;

– выпрямление верхней части туловища;

– ротация между плечевым поясом и тазом;

Мальчику приобрели сиденье Ergoline со встроенными надувными подушками. Сиденье было укреплено на раме инвалидной коляски.

Таз ребенка удерживается в симметричном положении при помощи скобы для таза.

1. Основные подушки.

Под ягодицами на поверхности опоры устанавливаются основные подушки, служащие для «предварительной коррекции» при выпрямлении таза.

2. Надувные подушки направленного действия.

Они также находятся под ягодицами ребенка (на сиденье кресла). Они прикрепляются сверху на основные подушки.

На рис.69 показано, как давление надувных подушек с левой стороны поверхности сиденья уменьшается, в то время как справа сиденье приподнимается.

Рис. 69 и 70

Спинка системы для сидения состоит из трех частей:

1. Плечевая часть.

Эта часть охватывает по ширине всю спину и немного закругляется вокруг плеч ребенка. Плечевая часть закреплена посередине спинки инвалидной коляски и может немного смещаться вокруг точки крепления в правую и левую сторону. Отчетливо видны пазы для крепления реклинационного фиксатора (см. с. 187).

2. Часть для туловища.

Эта часть спинки чашеобразного сиденья создает ребенку опору для туловища. Оба фиксатора для туловища, выступающие вперед симметрично, удерживают верхнюю часть туловища ребенка и не дают ему «обрушиться» на одну половину тела.

3. Опора для поясницы.

Форма поддержки для поясницы удерживает таз ребенка в симметричном положении и способствует его выпрямлению. Отчетливо видно, что отдельные части спинки сиденья соединены с самим сиденьем, а также между собой (рис. 70).

Благодаря подвижному закреплению отдельных частей сиденья друг относительно друга становится возможным движение внутренних поверхностей сиденья, как бы движение внутри сиденья. Оно начинается с поверхности сиденья, которое двигается назад к спинке кресла. Одновременно опора для поясницы продвигается вперед и вверх. Это положительно влияет на выпрямление таза ребенка и дает ему точную опору для поясницы (рис.71.1).

Выпрямление таза поддерживается благодаря основным подушкам для удержания положения, которые остаются включенными во время обеих фаз работы.

Рис. 71.1 и 71.2

Таз ребенка симметрично выпрямлен благодаря применению системы C.A.P.A.S.S. и воздействию спереди скобы для таза (см. с. 175), при этом часть для туловища и плечевая часть удерживают верхнюю половину тела в симметричном положении. Фиксаторы, расположенные по бокам, не допускают принятия ребенком асимметричного положения. Выпрямление поддерживается в области плеч и затылка реклинационным фиксатором (см. с. 187). Все это вместе дает ребенку возможность максимально хорошо контролировать положение головы.

Когда достигнуто выпрямление в области таза и всей верхней части тела, начинается вторая фаза работы системы. Во время нее осуществляются ротационные движения тела ребенка.

Ротация, прежде всего, начинается с плечевого пояса. Между спинкой сиденья и подвижной плечевой частью слева и справа располагаются воздушные подушечки. Благодаря фиксации плечевой части посередине спинки инвалидной коляски надутая подушка может теперь выдвинуть вперед правую сторону.

Фаза выпрямления показана на рис. 71.2.

Рис.71.3 демонстрирует фазу работы, во время которой правое плечо выдвигается вперед.

Рис. 71.3 и 71.4

На рис. 71.4 мы видим эту же фазу работы, только спереди. Правая сторона плечевого пояса выдвинута вперед. В выпрямленном чашеобразном сиденье одновременно поднята левая тазовая часть.

На фотографиях видно, что правая часть плечевого пояса мальчика повернута вперед. Оба реклинационных фиксатора зафиксированы прямо на плечевой части чашеобразного сиденья и помогают ребенку симметрично выпрямляться и совершать ротационные движения (рис. 71.5).

Рис. 71.5

На рис.71.6–71.7 показаны отдельные части чашеобразного сиденья в установленном положении, а также подставка для ног. Коленные и голеностопные суставы согнуты под углом 90°. Дополнительно положение стоп зафиксировано (см. с. 180).

Положение ног и ступней – важная предпосылка для достижения срединного положения таза (рис. 71.7).

Рис. 71.6 и 71.7

Во время пауз в работе система C.A.P.A.S.S. возвращает вертикально стоящее чашеобразное сиденье Ergoline из положения коррекции обратно в положение, которое позволяет ребенку немного расслабиться (рис. 71.8).

Во время пауз в работе видно, как отдаляются друг от друга отдельные части спинки, что позволяет позвоночнику мальчика немного больше согнуться.

Одновременно с этим вся поверхность сиденья пододвигается вперед, так что ребенка ничто не вынуждает и дальше сидеть с абсолютно выпрямленной спиной.

Это в целом расслабленное состояние продолжается выпрямлением ног и стоп благодаря тому, что опора для ног вместе с поверхностью сиденья выдвигается вперед.

В сравнении с предыдущими фотографиями видно раздвижение отдельных частей чашеобразного сиденья и отступ между подставкой для ног и инвалидной коляской (рис.71.9).

Рис. 71.8 и 71.9

За этим снова следует первая фаза работы – выпрямление таза и всего тела ребенка.

При следующем за ним втором режиме движения направление ротации изменяется.

Вспомогательное приспособление для создания положения – это, например, матрас, сшитый по размерам ребенка. По необходимости в области головы, плеч и таза, а также у коленей устанавливаются надувные подушки. Они действуют так, чтобы обеспечивать ротацию ребенка в одну и другую сторону. Соответственно ребенок лежит некоторое время в среднем положении (на спине), а затем происходит его смещение в другую сторону.

Это вспомогательное приспособление для создания правильного положения тела способствует движению всего туловища с одновременными движениями головы, рук и ног, что помогает детям уменьшить мышечное напряжение.

Движения вызывают тактильно-кинестетические импульсы, подобранные в соответствии с возможностями и потребностями ребенка. Эти интенсивные стимуляции тела оказывают сильное воздействие на вегетативные функции ребенка.

1) Дети с тяжелыми нарушениями, со сниженным тонусом, которые самостоятельно могут получить лишь очень ограниченный двигательный опыт.

2) Дети с тяжелой формой церебрального паралича, с гиподинамией, которые не могут самостоятельно двигаться или их движения крайне ограничены.

Детям с перечисленными выше нарушениями такая система дает возможность снова и снова чувствовать малейшие движения, быть бодрыми и активными.

В имеющийся вертикализатор (стендер) встраиваются (например, в области коленей, бедер или таза) надувные подушки, которые могут надуваться одновременно или попеременно и таким образом побуждать ребенка к движению.

В этом случае можно целенаправленно использовать систему для мобилизации и растяжения мышц.

В зависимости от направления подачи воздуха и расположения надувных подушек инициируется перенос веса немного в стороны, а также вперед и назад. Эта система может вызывать также и переменные движения ног.

Мелкие движения уменьшают «застой крови» в ногах, стимулируется кровообращение и благодаря фиксации ног и стоп компенсируется недостающий и отсутствующий сенсомоторный опыт. Правильная установка стоп требует выпрямления всего туловища.

1) Дети со сгибательными контрактурами в коленном и/или тазобедренном суставах, которые из-за этого со временем теряют способность стоять в вертикализаторе.

2) Дети с множественными нарушениями, не могущие из-за сильных нарушений кровообращения самостоятельно поддерживать выпрямленное положение.

Использование системы C.A.P.A.S.S. поможет за счет незначительного переноса веса уменьшить напряжение, что делает возможным более длительное пребывание в стендере.

Девочке из-за заметно усилившихся контрактур в коленных суставах и проблем с тазобедренными суставами (которые стало невозможно выпрямлять до угла 180°) был приобретен вертикализатор.

Родители ребенка обратились к нам, так как она больше не могла выпрямлять туловище, сидя в инвалидной коляске. До этого она никогда не стояла в стендере.

Неподвижное стояние в вертикализаторе с согнутыми коленными и тазобедренными суставами было для нее невозможным. Уже через короткий промежуток времени она начинала чувствовать боль в стопах. Мышечное напряжение в ногах девочки повысилось и повлекло за собой усиление внутренней ротации и приведения в тазобедренных суставах.

Мы прописали ей стендер с системой C.A.P.A.S.S.

Предписанный вертикализатор был оснащен следующими ингридиентами системы (рис.72):

– надувная подушка, расположенная у передней верхней ости подвздошной кости;

– надувная подушка по задней поверхности таза в области седалищных бугров;

– надувные подушки у голеней и бедер.

Рис. 72

Коленная чашечка остается свободной и не испытывает никакой нагрузки. Оба ограничителя для ног у бедра и голени соединены шарнирами. Их можно подправить после появления любого возможного выпрямления коленного сустава.

Когда система в действии, коленные и тазобедренные суставы выпрямляются и при этом попеременно движутся друг навстречу другу, воздушные подушки (расположенные в области спины, см. рис.73) заметно выпрямляют все туловище. Отдельные подушечки включаются в движение и давление на тело последовательно, друг за другом, и попеременные движения ног продолжаются ротацией всего тела.

Рис. 73

ПРИМЕР. Правая нога выпрямляется в коленном и тазобедренном суставах. Надувные подушки на правой ноге и по задней поверхности туловища толкают вперед – нога выпрямляется, а туловище вытягивается вверх, т.е. тоже выпрямляется. Подушка на боковой поверхности справа толкает назад (по касательной к направлению движения), – стимулируется ротация, и правая нога сгибается.