Глава 4

Сравнительная характеристика сенестопатий

Поскольку сенестопатии в рамках шизофрении исследовались в самые различные периоды развития психиатрии, по этой проблеме имеется чрезвычайно разнообразный и трудно сравнимый материал. Так, представители (как правило, речь идет об иностранной литературе) различных психиатрических школ придерживаются различных взглядов на границы шизофрении, поэтому при описании акцентируют внимание на определенных сторонах проявления болезни, не учитывая или вообще игнорируя другие, по нашему мнению, не менее важные симптомы психотических проявлений.

Кроме того, в литературе встречаются описания сенестопатий, которые авторы относят к различным психическим заболеваниям, но, с нашей точки зрения (мы руководствовались критериями диагностики шизофрении, разработанными в Институте психиатрии АМН СССР под общим руководством академика А. В. Снежневского [153, 154]), в ряде случаев речь идет о сенестопатиях в рамках шизофрении [219, 241].

Со времени выделения приступообразно-прогредиентного типа течения шизофрении установлено, что сенестопатии являются довольно типичным симптомом для ряда вариантов этой формы болезни (реже всего, видимо, сенестопатии встречаются в рамках периодической шизофрении [94]).

Наиболее цельная картина сенестопатии в рамках приступообразно-прогредиентной формы шизофрении дана в работах Л. П. Лобовой [69, 70], М. А. Цивилько [149] и др. По данным Л. П. Лобовой, вначале (в 16–18-летнем возрасте) сенестопатические явления еще не развернуты, существуют в виде предвестников заболевания – алгических проявлений или неприятных ощущений в различных органах. С развитием болезни на первый план выступают яркие сенестопатически-ипохондрические переживания, иногда по типу ипохондрического раптуса. В таком состоянии больные мечутся, говорят, что они задыхаются или умирают, плачут, кричат, заявляют, что у них на губах и во рту образовались ожоги, волдыри, по коже ползают ужи. Чаще такие состояния возникают ночью.

В дальнейшем острота проявлений снижается, но все внимание больного по-прежнему сосредоточено на неприятных ощущениях. Клиническая картина болезни колеблется между депрессией с торможением и депрессией с ажитацией. Больные то вялы, то пассивны и амбивалентны, то суетливы и раздражительны.

Постепенно нарастает шизофренический дефект, но весьма часто больные в течение длительного времени остаются внешне сохранными, отмечаются только сужение круга интересов и известная эмоциональная холодность.

В работе М. К. Цаунэ [145] показано, что у больных с сенестопатиями в рамках вегетативной депрессии имеются переходные состояния между «шубообразным» течением, близким к приступообразному, и вялым течением шизофрении, при котором имеются аффективные колебания, чаще в сторону депрессий. При ухудшении состояния легко возникает ипохондрическая депрессия. Приступ обычно длится один–два года.

В ремиссиях больных с так называемыми вегетативными депрессиями отмечаются вегетативная ранимость и отдельные вегетативные и сенестопатические симптомы (после переутомления, психотравм, приема алкоголя, побочных заболеваний). Наблюдается ипохондрическая настороженность со сверхценным отношением к своему здоровью, сужением круга интересов и понижением активности. Сенестопатии, по мнению М. К. Цаунэ, в пределах вегетативной депрессии являются прогностически неблагоприятным признаком.

Во многих работах советских авторов описаны сенестопатии в рамках вяло протекающей шизофрении (в современном понимании) и дана их характеристика [30, 51, 65, 74 (с. 21–33), 92, 156 (с. 11 –13)]. Одной из таких работ, ставшей классической, является статья В. А. Гиляровского [32], который, ссылаясь на наблюдения Павицкой и Семеновой, характеризует головные боли пациентов следующим образом: «…большинство больных жалуется не столько на боль, как на чувство распирания, разбухания мозга. Им кажется, что мозг растет, пухнет, увеличивается, заполняет весь череп, давит на кости головы, которые выпячиваются, разжимаются, расходятся. Больные чувствуют, что голова находится под каким-то напором, что в любой момент она может лопнуть и разорваться; изнутри что-то напирает на глаза, надбровные дуги и в результате глаза, по выражению больных, вытягиваются. В голове постоянно ощущения тяжести, напряженности, какой-то тяжелой завесы, тумана, какие-то непонятные ощущения, которые они стараются всячески истолковать».

То же самое наблюдали Р. А. Наджаров [82], Д. С. Озерецковский [89] и др. И. Н. Введенский [23] в пределах «мягкой формы» шизофрении выделил вариант, часто дебютирующий соматическими симптомами, ошибочно диагностируемыми как язва желудка, эндокардит, хрониосепсис и т. д., в то время как впоследствии обнаруживается шизофрения, с дальнейшим течением которой соматические явления (в том числе и патологические ощущения), казалось бы столь веские и серьезные, исчезают бесследно. Э. Блейлер [178, с. 83] и Э. Крепелин [227, с. 681–682] считают патологические ощущения одними из самых характерных проявлений шизофрении, не называя их, однако, сенестопатиями.

Другая распространенная форма проявления сенестопатий – их возникновение в рамках бредовой, в частности параноидной (или паранойяльной) ипохондрической шизофрении.

Эти формы проявления сенестопатий в рамках шизофрении подробно исследованы Г. А. Ротштейном [110], который считает, что сенестопатический вариант ипохондрической шизофрении занимает особое место в клинике болезни: параноидный этап ипохондрической шизофрении может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале среди полного благополучия (реже – после легкой инфекции или психической травмы) возникает тревожно-тоскливое состояние с обилием сенестопатий и бредовыми представлениями о тяжелых, неизлечимых болезнях. Неприятные ощущения вскоре переходят в галлюцинации общего чувства, а тревожно-тоскливое настроение – в катастрофическую реакцию с аффектом страха, отчаяния и мыслями о неминуемой гибели.

Нередко такое состояние сменяется глубокой и продолжительной ремиссией ипохондрического типа [79] с тем, однако, чтобы повториться вновь. Рецидивов может быть несколько, пока один из них не начинает приобретать новые черты: к тревоге и ипохондрии присоединяются подозрительность, ментизм, дисморфофобии, идеи отношения и гипнотического воздействия. Развертывается типично шизофреническая параноидно-ипохондрическая картина с обилием психических автоматизмов.

Ипохондрическая шизофрения может начинаться также исподволь, вяло, с астеноипохондрического состояния, к которому присоединяются ипохондрические навязчивости: больные сначала жалуются на общую слабость, боли во всем теле, отсутствие аппетита, плохой сон, затем у них начинают появляться мысли о болезнях, от которых они не могут отделаться. Вслед за этим появляются сенестопатии, которые вскоре приобретают предметный характер, т. е. превращаются в галлюцинации общего чувства. Далее, обычно внезапно, возникает короткий приступ, и с этого времени болезнь принимает такой же параноидно-ипохондрический характер, как и при остром начале.

Г. А. Ротштейн [110] выделяет и другой вариант ипохондрической шизофрении, при котором болезнь начинается с чувства вялости, слабости, бессилия, головных болей, апатии. Одновременно или вслед за этим возникают тянущие и колющие боли во всем теле, тошнота, чувство онемения в ногах, спине, руках, неприятные ощущения в голове. Мысли «расплываются или совсем исчезают».

Затем на этом фоне развертывается образный нигилистический ипохондрический бред. Нередко на данном этапе больной становится на какое-то время субступорозным и совершенно мутичным. Временами появляются симптомы каталепсии, имеют место онейроидные явления. Исходя из современной классификации шизофрении в последнем случае, видимо, можно говорить о приступообразно-прогредиентном течении процесса.

Сходные описания клинических проявлений болезни можно найти также в других работах [112, 123, 137, 143, 221].

Особый интерес для нас представляет вариант непрерывно текущей (ипохондрической) шизофрении (так называемая «сенестопатическая шизофрения»), при котором сенестопатии являются или моносимптомом (по крайней мере на каком-то этапе болезни), или доминирующим расстройством. От классической ипохондрической шизофрении (в понимании Г. А. Ротштейна [110]) он отличается тем, что в клинической картине преобладают сенестопатические расстройства без бредовой продукции [78].

Больных шизофренией этого типа подробно изучали и описывали многие советские психиатры [77, 122 и др.], а в последние десятилетия также зарубежные исследователи [215, 216, 231].

Обобщая данные, представленные в этих работах, больных сенестопатической шизофренией (по Губеру [215–218]) можно характеризовать следующим образом: в начале процесса (первая стадия [216]) одним из первых проявлений болезни бывают сенестопатии, наряду с эпизодически наступающими сенестопатиями имеет место кажущаяся адекватная аффективная реакция на неприятные ощущения – больные страдают от них, испытывают страх, тревогу.

Характерные особенности сенестопатий (по Г. Н. Момот [77]):

1) возникающие ощущения имеют стойкий, необратимый характер, не поддаются никакому терапевтическому воздействию;

2) будучи очень интенсивными, они долгое время не сопровождаются или редко сопровождаются какими-либо другими психопатологическими явлениями;

3) сенестопатии складываются в четко оформленный синдром;

4) во время болезни возникают страхи, реже – растерянность.

В течение продолжительного времени, если улучшения не наступает, больные остаются беспомощными, боязливыми, неуверенными, что бывает на фоне еще сохранной личности: они легко вступают в контакты, ищут помощи и в периоды хорошего настроения бывают «сердечными, приятными в общении».

Рано появляется чувство осознания болезни. Даже при несильных болезненных ощущениях больные фиксируют на них внимание и живут в постоянных заботах о своем здоровье, хотя способны правильно судить о возникшем болезненном состоянии.

Некоторые больные после того, как при обследовании никакой органической патологии не выявляется, отчаиваются и замыкаются, другие чувствуют себя обиженными, поведение их становится демонстративным, появляются истеричность, кверулянтность, они «борются за то, чтобы доказать, что у них есть болезнь, требуют определить инвалидность, выдать пенсию». Все они сохраняют чувство болезни и упорно хотят лечиться.

Уже в начальной стадии болезни иногда наступают приступообразные состояния возбуждения с типичными сенестопатическими ощущениями, которые сочетаются с вегетативными симптомами, витальным страхом смерти в виде дизестетических кризисов. В состояниях обострений невозможно отграничить субъективные и объективные симптомы, но и во время приступов больные не теряют контакта с врачом, говорят охотно, на короткое время их можно успокоить. Дизестетические кризисы, как правило, впервые наступают ночью, они-то и являются первыми явными признаками психоза.

Болезнь продолжает прогрессировать, и на второй стадии (по Губеру) уже вырисовываются характерные мя шизофрении изменения личности: наступает диссоциация между объективным состоянием и эмоциональным отношением больного к нему, появляются неоспоримые психотические расстройства.

Правда, неадекватное индифферентное эмоциональное отношение к болезни менее характерно и свидетельствует об уже наступивших изменениях личности по шизофреническому типу. Более характерно монотонное или повышенное настроение при наличии патологических ощущений. Многие больные безразлично говорят о своем тяжелом самочувствии, как будто их самих это не касается (впрочем, и на первой стадии можно усмотреть несоответствие между тяжестью ощущений и эмоциональной реакцией на них, когда больные чрезмерно фиксируют свое внимание на незначительных вначале ощущениях).

Больные постепенно становятся эмоционально монотонными, однообразными, недоверчивыми, замкнутыми, на них невозможно повлиять, они «сами лучше знают, что делать». Нередко для больных, которые постоянно жалуются на сенестопатии, характерны неестественность в поведении, театральность.

Эти стадии обычно следуют одна за другой. Неадекватный аффект характерен для второй стадии и никогда не бывает вначале, но состояния возбуждения, характерные для первой стадии, могут повторяться и позже в виде обострений на фоне матовой депрессии.

Наряду с аффективными расстройствами, описанными выше, наблюдаются длящиеся часами, днями и даже месяцами ремиссии без психотических явлений.

В динамике процесса другие достоверные шизофренические симптомы (симптомы «первого ранга», по К. Шнейдеру) на долгое время, даже на несколько лет, отступают на второй план или вообще отсутствуют, и окончательный диагноз шизофрении можно установить только тогда, когда эти типичные изменения налицо и когда исключены органические (особенно первичные таламические) поражения.

По сравнению с другими формами шизофрении именно в случаях «сенестопатической шизофрении» меньшую диагностическую ценность имеет статус больного и наибольшее значение приобретает течение болезни. Только особенности динамики процесса, прослеживаемые в течение довольно продолжительного времени с учетом острых состояний, позволяют с достоверностью установить окончательный диагноз. Следует отметить, что острые состояния зачастую бывают весьма кратковременными, не всегда наблюдаются в стационаре и выявляются только в анамнезе.

Клиническая картина болезни нередко меняется в пределах нескольких дней и даже нескольких часов от неоспоримо психотической до кажущейся «психологической» и наоборот. Если же имели место психотические приступы, то речь, как правило, идет о шизофрении.

Прогноз сенестопатической шизофрении относительно неблагоприятный. Чаще всего после первого обострения, задолго до которого началась болезнь, полных ремиссий больше не бывает. В других случаях течение болезни бывает хронически прогредиентным без каких-либо обострений, но и без ремиссий. Болезнь может также протекать и с резкими ухудшениями, и с ремиссиями. Даже после длительного течения болезни могут наступать дни, недели и даже месяцы, когда больные не испытывают никаких тягостных ощущений. Явно выраженные, отчетливые «шубы» редки. Наблюдаются также «сенестопатические фазы», по Губеру, которые по своим проявлениям напоминают шизофрению, повторяются лишь несколько раз в жизни и не приводят к заметному изменению личности. Правда, «сенестопатические шизофренические фазы» без дефекта личности очень редки.

Тем не менее течение этой формы шизофрении не является катастрофическим. Больные часто производят впечатление внешне опрятных, без грубого распада личности, но удивительно однообразных, «бледных», как бы эмоционально «выхолощенных» людей, у которых все интересы и запросы на протяжении многих лет сосредоточены только на своих ощущениях. Больные становятся нетрудоспособными, упорно отказываются от работы, считая себя тяжело нервно-соматически больными, утрачивают интерес к общественной жизни.

Разнообразные проявления сенестопатий уже описаны в гл. 2, здесь мы остановимся лишь на некоторых, ранее не рассмотренных особенностях, в частности на связи сенестопатических расстройств с другими психопатологическими расстройствами по данным работ [196, 200, 216].

У больных шизофренией телесные ощущения нередко связаны с аффективными поражениями, особенно в начале болезни. Понижение настроения и сужение интересов наступают в связи с неприятными ощущениями в теле, эти изменения наступают без какой-либо связи с остальными сторонами психической жизни. При этом нельзя говорить, что «ощущения вызывают страх» именно на данном этапе, – он возникает уже при появлении телесных ощущений и связан с ними неразрывно.

Эмоциональность может быть острой, живой, сильной, даже чрезмерно сильной, особенно в начальных стадиях психоза. Аффективность бледнеет лишь на поздних стадиях шизофрении, но может иногда становиться живой и сильной, может также появиться страх.

В ряде случаев происходит плавный переход сенестопатии в тактильные галлюцинации, причем сенестопатии и висцеральные галлюцинации у больных шизофренией различить трудно.

У больных шизофренией телесные ощущения нередко меняются в зависимости от физиологических циклов, определенных периодов дня, зависят от атмосферных явлений.

Губер [216] отмечает у больных сенестопатиями и ряд других поражений, которые могут сочетаться.

Изменение витальных влечений: аппетит, потребность в движении, сексуальное влечение, а также извращенные влечения (перверзии) меняются как в сторону повышения, так и снижения, что чаще происходит в начале психоза. Бывают случаи, когда ранее курившие больные от курения воздерживаются.

Сенсорные и другие поражения: больные нередко жалуются на поражение зрения и слуха без объективной на то причины (жалобы на «затуманенное» зрение, некоторые видят окружающее «бледно, в неясных красках или искаженно»). В отдельных случаях выявляются поражения зрения в виде микропсий и макропсий, поражения слуха в виде снижения его остроты – тихие, отдаленные звуки, «шум и тоны исчезают, как при засыпании», все доносится как будто издалека.

Почти во всех случаях удается обнаружить также соматические (в первую очередь вегетативные) и неврологические отклонения, хотя они никогда не бывают настолько выраженными, чтобы только в них видеть причину сенестопатии. Подобные расстройства могут быть фазными или бессистемными («мерцающими»), независимыми от основной симптоматики. Можно указать на следующие наиболее типичные расстройства [38, 75, 116, 215,216,258]:

1. Изменения ритма сердечной деятельности: его приступообразное ускорение или замедление. Эти изменения во многих случаях сопровождаются страхом и неприятными ощущениями в области сердца.

2. Пароксизмальное ускорение дыхания: приступообразное ускорение темпа и увеличение амплитуды дыхания, что чаще наблюдается у больных шизофренией молодого возраста.

3. Желудочно-кишечные расстройства: гипо– и гиперсаливация, тошнота и рвота, запоры и поносы. Гипосаливация (сухость во рту, нет больше слюны) наблюдается чаще, чем гиперсаливация.

4. Нарушения ритма мочевыделения наблюдаются чаще в начале шизофрении в форме никтурии и олигурии.

5. Поражения урогенитальной системы: недержание мочи или, наоборот, ее ретенция. Соответственно имеются и позывы на дефекацию.

6. Вазомоторные симптомы: жалобы на холодные руки и ноги, что подтверждается объективно и выявляется в виде нарушения периферической иннервации кровеносных сосудов. Подобные изменения могут происходить и в других частях тела, например в голове (покраснение и чувство жара). Может происходить как усиление, так и ослабление кровотока. Неврологически часто можно установить отчетливый красный, реже белый или смешанный дермографизм.

7. Аномалия секреции жировых и слюнных желез: гипергидроз подошв и кистей рук. Случаи уменьшения потоотделения обычно остаются незамеченными.

8. Поражение зрачков: отсутствие реакции зрачков на болевые и психические (страх) раздражители. В начале шизофрении зрачки нередко бывают значительно расширены, на что часто обращают внимание сами больные.

9. Расстройства сна и бодрствования: психоз нередко начинается в виде бессоницы, реже – с повышенной потребности в сне.

10. Поражения терморегуляции в виде повышенной чувствительности к холоду (озноб).

11. Изменения веса тела, не зависящие от аппетита и количества съеденной пищи. Бывают и трофические поражения, доходящие до маразма.

12. Дрожание и другие моторные симптомы: дрожание пальцев рук, языка, век в виде регулярного тремора встречается не только в начале шизофрении, но может сохраняться в течение продолжительного периода. Кроме того, имеют место приступообразно возникающие кратковременные состояния дрожания рук, ног или туловища.

При диагностике так называемой «сенестопатической шизофрении», ввиду атипичности и неспецифичности продуктивных психопатологических симптомов, решающее диагностическое значение имеет установление изменений личности по шизофреническому типу.

Изменения личности, как правило, негрубые и наступают медленно [61, 215, 216]. У больных не отмечается ни резко выраженного аутизма, ни тех расстройств мышления, которые определяются как «формальные» при шизофрении: бессвязности, резонерства, символичности и т. д. Путем экспериментальных исследований было установлено, что у больных нет таких отклонений в способности осмысливать понятия, обобщать их, воспринимать отвлеченно, которые бы свидетельствовали о резко выраженных расстройствах мышления [143].

Т. А. Трекина [138] выделяет три типа дефекта после перенесенных ипохондрических приступов:

1) ипохондрический, при котором ведущим остается ипохондрический синдром с сенестопатиями;

2) астенический, с преобладанием астенических проявлений, причем последние могут как бы перекрывать ипохондрическую симптоматику;

3) психопатоподобный, который выражается в значительных изменениях личности в виде нарастания эгоцентризма, педантизма, огрубения наряду с ипохондрическими проявлениями. У этих больных наиболее отчетливо проявляется снижение эмоциональности, однако интеллектуально они остаются относительно сохранными, нередко занимаются квалифицированным трудом, но в силу выраженности психопатоподобных черт часто меняют место работы.

Большой интерес представляет клиника сенестопатий у больных шизофренией на соматически (органически) измененном фоне. В литературе отмечается, что в подобных случаях наличие сенестопатий у больных как детского, так и зрелого возраста особенно характерно.

С. Г. Жислин [46] пишет, что, несмотря на то что болезни были перенесены когда-то, в отдаленном анамнезе (в этой связи он в первую очередь называет ревматическую инфекцию, а также любые длительные инфекции, воспалительные процессы, сепсис, длительные или хронические заболевания неинфекционной природы, длительные интоксикации, нерезко выраженные органические заболевания ЦНС, в особенности мозговых оболочек, с остаточными явлениями в виде нарушения ликворного обращения), и не оставили заметных следов, клиническая картина течения психических заболеваний в этих случаях атипична и имеет ряд существенных особенностей.

Атипичность в клинической картине прежде всего характеризует шизофрению, при этом наблюдаются разнообразные соматические ощущения, которые отличаются стойкостью, особой яркостью и носят характер аффективно тягостных, а иногда и мучительных болевых ощущений: больному «как бы выворачивают внутренности, тянут и вытягивают их с беспощадной силой; его беспрерывно режут острым инструментом, непрестанно колют бесчисленными булавками, обжигают кожу» и т. д. Во всех случаях обнаруживается бесконечное разнообразие патологических ощущений, больные слишком поглощены ими и при каждой новой беседе готовы бесконечно о них рассказывать даже тогда, когда эти ощущения лишены болевой окраски. Существенно, что в этих случаях необычно тягостно и мучительно больные переживают явления деперсонализации, дереализации, симптомы психического автоматизма в движениях, действиях, мышлении.

О. Д. Сосюкало [130, 131] отмечает то же самое у детей с остаточными явлениями перенесенной черепно-мозговой травмы: столь характерные для сенестопатического синдрома жалобы имели в этих случаях большую интенсивность, яркость, были более конкретными и многочисленными. Больные более четко определяли локализацию ощущений.

Поскольку проявления сенестопатий у больных шизофренией и органическими заболеваниями ЦНС очень сходны, дифференциальный диагноз порой бывает весьма затруднительным. Как неоднократно подчеркивает А. В. Снежневский [126], при дифференциации психических заболеваний нельзя исходить только из «специфических» симптомов, для решения нозологической принадлежности болезни необходимо оценивать ее клиническую картину в целом.

В диагностике помогают оценка развития болезни и оценка состояния больного на более поздних стадиях [216]. Так, если при циклотимии имеются патологические ощущения, то они вторичны, при шизофрении же они связаны с изменением аффекта; учет этих особенностей облегчает диагноз.

При дифференциации шизофрении от органических поражений ЦНС, главным образом сосудистых заболеваний, энцефалита и опухоли, а также атрофических процессов в инволюционном возрасте, нужно учитывать, что сенестопатии связаны с изменениями аффекта. Следует сопоставлять клиническую находку с объективными данными о состоянии диэнцефальной (таламической) области, с данными о семейном анамнезе, психотических расстройствах, что может оказаться существенным при диагнозе шизофрении.

Г. А. Ротштейн [110] пишет, что известное значение для дифференциальной диагностики имеет неопределенный, часто причудливый, необычный характер сенестопатий – признак, не характерный для ипохондрических состояний нешизофренического происхождения. Все остальные (более значимые) дифференциально-диагностические признаки возникают на более поздних этапах болезни.

Таким образом, решающее значение для установления диагноза имеет выявление изменений личности по шизофреническому типу. Ранний диагноз чаще всего невозможен или, по крайней мере, в большинстве случаев остается спорным.

Изучая сенестопатии у психических больных в рамках шизофрении и некоторых других психических заболеваний, мы рассмотрим проявления сенестопатий в динамике в рамках различных синдромов. Не будем останавливаться на разборе других, не связанных с сенестопатиями проявлениях болезней, поскольку это не входит в задачи настоящей работы.

Сенестопатии в рамках приступообразно-прогредиентной («шубообразной») формы шизофрении наблюдаются при так называемых «малопрогредиентном» и «более прогредиентном» типах течения болезни. Клиническая картина начального этапа заболевания при этих вариантах болезни весьма сходна с клинической картиной вялотекущей шизофрении, что определяется двумя взаимосвязанными признаками: совокупностью определенных, относительно неглубоких продуктивных синдромов (неврозоподобные, паранойяльные) и медленно развивающимися и нерезко выраженными изменениями личности [84].

Приступы возникают примерно через 3–6 лет после начала болезни и в течение многих лет не выходят за рамки аффективных. Первые из них относительно неглубоки (типа циклотимоподобных), последующие же характеризуются значительной глубиной и отчетливой эндогенизацией.

Наш материал позволяет выделить четыре варианта приступообразно-прогредиентной формы шизофрении с сенестопатиями, которые мы рассмотрим в такой последовательности: сначала случаи, когда клиническая картина в целом определяется наиболее грубыми психопатологическими расстройствами, затем варианты, когда расстройства в период обследования были сравнительно легкими.

I. В данную подгруппу входят 7 из 58 исследованных больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. Прослеживается несколько этапов болезни. Первый приступ («шуб») характеризуется бредовой или галлюцинаторно-бредовой симптоматикой на аффективном фоне, когда сенестопатий еще нет. В дальнейшем наблюдаются аффективные колебания, как правило, чаще в сторону депрессии, на фоне которых появляются сенестопатии, а также ипохондрия (сверхценная, кратковременно сменяющаяся бредовой).

Последующие приступы также характеризуются бредовой (или галлюцинаторно-параноидной) и аффективной (преимущественно депрессивной) симптоматикой, в рамках которой могут быть сенестопатии. В качестве иллюстрации приведем историю болезни.

Наблюдение 1. Больная Л., 1932 г. рождения (история болезни № 4215/74).

Анамнез. Мать по характеру властная, деспотичная. Отец без характерологических особенностей. Два брата-близнеца здоровы.

Раннее развитие больной было нормальным. В детстве ничем не болела. По характеру была чрезмерно любопытной, ей нравилось тайком подслушивать. Со сверстниками общалась мало, предпочитала общество взрослых.

В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась легко, училась хорошо. В детском коллективе была робкой, стеснительной, скромной, застенчивой. Не умела за себя постоять.

В 10-м классе (17 лет) появилось много посторонних интересов, девочка стала меньше времени уделять занятиям. Увлеклась оперой, особенно ей понравился один из певцов, и она старалась посещать все спектакли с его участием. Не считаясь с материальными возможностями, хотела хорошо одеваться и «блистать в обществе»; на этой почве возникли конфликты с матерью.

В 1949 г. (17 лет) впервые появилось плохое самочувствие, наблюдались слабость и потливость по утрам. При обследовании был обнаружен туберкулез легких, и на протяжении нескольких лет она состояла на учете в противотуберкулезном диспансере.

В 11-м классе отстала в учебе, наверстывать не хотела. Участились конфликты с матерью. Во время одного из них мать якобы обвинила ее в никчемности. Дочь обиделась и ушла из дому. Уехала в Смилтене, где поступила в зоотехникум. В техникуме была замкнутой, одинокой. Специальность не понравилась, и, не проучась и года, она оставила техникум.

В 1951 г. (19 лет) вернулась в Ригу, жила у тети и экстерном закончила школу. Прежнего интереса к занятиям не испытывала и экзамены сдала посредственно. С тех пор постоянно меняла работу и место жительства. Ей все время куда-то хотелось ехать, казалось, что на новом месте будет лучше, но всюду она была одинокой.

В 1952 г. (20 лет) работала заведующей клубом около Цесиса, но с организаторской работой не справилась: не было контакта с людьми. Проработала три года и ушла. Физически в это время чувствовала себя здоровой, настроение было хорошим. Увлекалась пением, считала, что у нее хороший голос, участвовала в самодеятельности.

С 1955 по 1957 гг. (23–25 лет) работала секретарем сельсовета. По-прежнему оставалась одинокой, общалась только с председателем сельсовета (женщиной), с остальными почти не была знакома, считая, что другие стремятся к общению с ней только потому, что она занимает «высокое положение».

В 1957 г. (25 лет) летом работала в Валмиере в садоводстве, а осенью поступила в школу маслоделов. Училась на «4» и «5». По-прежнему оставалась замкнутой. В Валмиере появилось новое увлечение – игра в волейбол, но оказалось, что она физически не подготовлена к тренировкам, и из секции пришлось уйти. Еще больше замкнулась, переехала в Талсы, через год – в Виляны, где работала мастером на маслозаводе. Вскоре возникли конфликты с директором завода. Больная сочла, что тот не соответствует должности, глуп и «пользуется лишь своей властью». Больная его не боялась, открыто высказывала свои мысли, после чего вскоре была уволена.

В 1962 г. (30 лет) вернулась в Ригу к матери и устроилась работать иа фанерный завод. Вышла замуж, но брак оказался неудачным, муж пил, в семье постоянно происходили скандалы. В 1964 г. (32 года) у нее родился сын, муж ее покинул, а ссоры с матерью продолжались.

В 1965 г. (33 года) после размена квартиры она получила отдельную комнату, с тех пор живет в Риге, но по-прежнему меняет работу.

В 1968 г. (36 лет) работала санитаркой в 4-й городской больнице. Ее хвалили за добросовестность и дали рекомендацию для поступления на двухгодичные курсы медсестер. Во время занятий в том же году влюбилась в преподавателя анатомии, но без взаимности. Казалось, что преподаватель равнодушен к ней только потому, что его интересует другая женщина – преподаватель той же школы. Возникла ненависть к этой женщине.

Как-то больная встретила на улице этих преподавателей вместе, видела, что они смеются и «услышала» слова в свой адрес («мне все ясно»), «поняла», что они смеются над ней и ведут себя так специально, чтобы показать, что между ними «что-то есть». Придя домой, написала и отправила преподавателю анатомии письмо, в котором призналась ему в своих чувствах.

С тех пор стала «замечать», что на улице на нее обращают внимание незнакомые люди: видимо, «узнали» про ее письмо. Если на улице кто-то улыбался, относила улыбку на свой счет. Когда проходила мимо больницы, то в обычных разговорах врачей ей слышались слова в ее адрес.

Со временем настроение ухудшилось, больная испытывала тревогу, писала письма с извинениями обоим преподавателям. К врачам не обращалась. Постепенно состояние улучшилось без лечения, и в течение какого-то времени после выхода из острого состояния сама поняла, что психически нездорова. Из медицинской школы она ушла.

В начале февраля 1969 г. (37 лет) 6 дней болела гриппом. В первые дни болезни временами темнело в глазах, потом впервые появились ощущения в голове, как будто удары током, но болей не было. Со временем появились ощущения, как будто в голове, внутри, жар, высокая температура. Появились бессонница, вялость. Настроение было подавленным, испытывала слабость, апатию. Мысли путались.

Обратилась к невропатологу, но назначенное лечение не помогло. Сама просила направить ее к психиатру, но ей было отказано, сочли, что «она не сумасшедшая».

Вышла на работу, но с заданиями справлялась плохо. Уволилась, некоторое время ничем не занималась. Настроение оставалось подавленным, ничто ее не интересовало. Особенно плохо чувствовала себя в утренние часы, порой долго не могла встать с постели. Странные ощущения в голове не проходили, чувствовала себя «разбитой», ни к чему не пригодной. Через некоторое время к прежним прибавились новые ощущения: как будто в голове, больше слева, что-то давит изнутри. Вернулась на работу, но работать не смогла.

25 марта 1969 г. (37 лет) на улице почувствовала себя плохо, как будто сильный удар в голове и вслед за тем возникло чувство давления, которое перемещалось с одной стороны головы в другую. Больная испугалась, что может наступить паралич, но не было сил даже закричать. Ей казалось, что она раздваивается и расходившимся частям трудно соединиться. В то же время сознания не теряла, продолжала двигаться, не падала, но свои движения физически не чувствовала. Через несколько минут – полчаса самочувствие улучшилось, поехала за сыном в детский сад, привезла его к матери и сама поехала в психиатрическую больницу.

Психическое состояние во время первого поступления в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу (37 лет). Частично осознавала, что больна нервами, «боится сойти с ума». Об ощущениях рассказывала подробно, менее охотно – о своей влюбленности. Допускала, что насмешки со стороны окружающих, даже прохожих, имели место на самом деле.

В период пребывания в отделении неприятные ощущения в голове были почти постоянными, менялась лишь их интенсивность, а иногда и характер, но все время ощущения оставались неопределенными, трудно описуемыми и в целом трудно локализуемыми («похоже на то, как набухает слизистая в носу после насморка, как будто подушка вдавливается и касается мозга…, головокружения с последующим трудноописуемым чувством напряжения на поверхности головы…, как будто мыслится лишь одной половиной головы…»).

Одновременно испытывала слабость, вялость. Больная не могла читать, смотреть телепередачи, заниматься трудотерапией, она полностью была поглощена своими ощущениями. Целые дни проводила в кровати, лежала, ни с кем не разговаривала.

Настроение пониженное, улучшается только к вечеру. Возникают мысли о том, что она никогда не выздоровеет. При поступлении высказывала предположение, что больна раком мозга или ощущения свидетельствуют о приближении паралича, но после обследований согласилась с врачом, что эти ощущения появились «на нервной почве».

Больная интересовалась только своим здоровьем. Выявились характерологические изменения. В отделении общалась преимущественно с психопатизированными больными, часто была грубой, ироничной к обслуживающему персоналу («если бы у вас были подобные ощущения, то вы бы знали…»), особенно в периоды неглубокой тоски. При глубоко пониженном настроении становилась более мягкой, доступной, любезной, жалела себя, искала помощи.

Лечение: аминазин (до 75 мг в сутки), трифтазин (до 10 мг в сутки), тизерцин (12,5 мг на ночь), галоперидол (до 9 мг в сутки). Была начата инсулинотерапия, но так как больная плохо переносила лечение, терапия была прекращена.

Со временем состояние больной постепенно улучшилось, и 12 сентября 1969 г. она была выписана.

Первое время после выписки настроение бодрое, самочувствие хорошее, все неприятные ощущения прошли, оставались лишь опасения, что они могут повториться. Работала в лечебно-трудовых мастерских.

В декабре 1969 г. (37 лет) состояние ухудшилось, и больная вновь поступила в стационар. Настроение пониженное, возобновились ощущения прежнего характера. Ничего не хотелось делать, большую часть времени проводила в постели. Кроме чувства давления в голове появилось ощущение, как будто левая половина головы «воспалилась» – ощущения, похожие на возникающие при «воспалении десны вокруг больного зуба». Ощущения, различные по интенсивности, хотя и несильные, но ни на минуту не прекращающиеся.

С тех пор до 1972 г. (40 лет) состояние больной довольно однообразное, беспокоят постоянные неприятные ощущения. Неоднократно поступала в больницу.

В отделении время проводит однообразно: если ощущения усиливаются, то больная ни с кем не общается и все время лежит в постели, если интенсивность их снижается, то понемногу приобщается к трудотерапии. Чаще всего работает несколько дней подряд, затем бросает работу и целыми днями лежит в постели. Нередко прекращает работу уже через несколько часов и ложится отдыхать.

В поведении монотонна, однообразна, вместе с тем капризна, требовательна, считает, что ей уделяют недостаточно внимания, врачи недооценивают серьезности ее состояния. Общается преимущественно с психопатизированными больными, грубит персоналу, потом плачет и извиняется.

На ночной столик, как и другие, поставила фотографию сына, но на самом деле привязанности к нему не испытывает (сын воспитывается матерью больной). При встречах с матерью бывает грубой, требовательной, даже враждебной.

Во время пребывания в отделении в разные периоды ей назначались: трифтазин (до 10 мг в сутки), мелипрамин (до 150 мг днем), тегретол (до 600 мг в день), этаперазин (4 мг в день), триптизол (50 мг днем), седуксен (5 кг на ночь), сонапакс (150 мг в сутки), напотон (60 мг в сутки), триседил (1 мг в сутки), френолон (10 мг в сутки) в разных сочетаниях.

Во время четвертого поступления летом 1972 г. (40 лет) было применено лечение гипербарической оксигенацией в барокамере с повышенным давлением. Курс лечения состоял из 10 сеансов, длительностью по 0,5 часа каждый. Лечение проводилось в реанимационном центре Республиканской клинической больницы им. П. Страдыня, куда больную каждый раз сопровождали. За время лечения состояние постепенно улучшилось: повысилось настроение, уменьшились неприятные ощущения и со временем, впервые после 1970 г., они исчезли полностью. Больная была выписана домой, работала в лечебно-трудовых мастерских.

Постепенно были уменьшены дозы лекарств, назначенные на поддерживающую терапию, и с декабря 1973 г. (41 год) больная вообще перестала регулярно принимать какие-либо препараты. В редких случаях принимала седуксен, элениум или на ночь снотворное. Неприятные ощущения исчезли полностью, а если иногда и возобновлялись, то были значительно слабее, чем раньше.

В августе 1974 г. (42 года) на улице несколько раз подряд случайно встретила одного известного актера, которого лично не знала. Ей показалось, что актер обратил на нее особое внимание.

Психическое состояние больной резко ухудшилось. Больная написала актеру письмо, в котором просила оставить ее в покое, а через несколько дней «заметила» за собой постоянную слежку на улице, якобы подстроенную актером, слежка велась также из противоположного дома, незнакомые люди ее фотографировали.

Начала слышать голоса – звучало несколько знакомых голосов, среди них толос бывшего мужа. Голоса угрожали запереть ее в психиатрическую больницу и оттуда больше не выпускать, заявляли, что они над ней имеют больше власти, чем врачи, и от них зависит ее будущее.

В период, когда голоса звучали наиболее интенсивно, неприятные ощущения были незначительными или вообще отсутствовали, но потом снова возобновлялись. Голоса и описанные ощущения не были тематически связаны, не казались «сделанными», а существовали сами по себе. Сначала больше всего беспокоили голоса, но после проведенного лечения, когда звучание голосов уменьшилось, стало редким и почти исчезло, неприятные ощущения стали интенсивнее и заняли ведущее место в клинической картине болезни.

В дальнейшем больная испытывает как бы воздействие посторонних людей – они «воздействуют» на нее гипнозом, лучами, вызывают воспоминания о давно забытых событиях, чаще неприятного содержания.

Соматическое состояние (от 14.05. 1969). Больная высокого роста, средней упитанности. Жалоб не предъявляет. Пульс 80 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст., тоны сердца несколько приглушенные, в легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Заключение – патологии не обнаружено.

Заключение эндокринолога – патологии не обнаружено.

Заключение невропатолога – очаговых изменений со стороны ЦНС не обнаружено.

Заключение окулиста – глазное дно без патологии.

При гинекологическом осмотре в мае 1971 г. обнаружены трихомоны.

РЭГ без патологии.

Рентгенограмма черепа: выражены пальцевые вдавливания (вдавливания от извилин мозга); на внутренней поверхности левой половины лобной кости определяется округлая, диаметром 0,5 см остеома; турецкое седло четко контурировано, обычных размеров и формы.

В динамике соматическое и неврологическое состояния без видимой прогредиентности.

Таким образом, наследственность больной не отягощена. Можно отметить лишь некоторую эмоциональную холодность матери больной.

В преморбиде больной какой-либо характерологической патологии не обнаруживается. Процесс начался в 17-летнем возрасте с появления психопатоподобных расстройств: возникли и постепенно усилились изменения личности по шизофреническому типу с нарастающей эмоциональной холодностью, аутичностью, все больше утрачивается привязанность к семье, способность жить в коллективе, выбрать специальность и устроиться на постоянную работу. За 25-летний срок болезни (с 17 до 42 лет) сознание болезненного характера происходящих с ней изменений отсутствует.

Видимо, еще до манифестного психоза имели место неглубокие аффективные колебания – как субдепрессия, так и гипомания.

В 36-летнем возрасте на фоне вялого течения наступил первый кратковременный психотический приступ («шуб»). В клинической картине болезни появились новые, не свойственные для вялого течения процесса психопатологические признаки: гипомания с эротическим бредом, что прошло без лечения.

Повторный приступ («шуб») в 37-летнем возрасте, после перенесенного гриппа: наступила депрессия, на фоне которой выявились сенестопатии, страх, метаморфопсии.

У данной больной очень характерные проявления сенестопатий: наступают они в структуре депрессии, на фоне шизофренических изменений личности, по характеру весьма необычные, вычурные, упорные, интенсивные, трудно описуемые и трудно локализуемые, скорее неприятные и мешающие, чем болезненные.

Сенестопатии в данном случае крайне резистентны к терапии – с 37– до 40-летнего возраста больная получала практически все доступные в нашей больнице психофармакологические средства в различных дозах и сочетаниях, но лечение было безуспешным. Была предпринята попытка лечить больную инсулином, но пациентка плохо переносила лечение, и оно было прекращено еще до того, как дозы инсулина достигли коматозных.

Описанное наблюдение представляет особый интерес, так как в данном случае впервые применялся метод лечения сенестопатий гипербарической оксигенацией, в результате чего состояние больной улучшилось: прошла депрессия, исчезли сенестопатии, больная была выписана и приступила к работе. Улучшение наступило постепенно, во время курса лечения, что позволяет сделать вывод о том, что терапевтический эффект был достигнут благодаря гипербарической оксигенации.

В дальнейшем, после прекращения поддерживающей терапии, как и следовало ожидать, при развитии процесса в 42-летнем возрасте наступил новый шизофренический «шуб» с еще более грубыми (глубокими) расстройствами, с депрессивно-параноидной симптоматикой: с подавленным настроением, бредом значения, преследования, интерметаморфозы, тревогой, страхом, вербальными иллюзиями и псевдогаллюцинациями, а на высоте – вербальными псевдогаллюцинациями в структуре синдрома психического автоматизма.

Особенностью данного наблюдения можно считать отсутствие «сделанного» характера сенестопатий и их тематической общности с бредовой симптоматикой.

Диагноз: приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.

Таким образом, в случаях доминирования сравнительно тяжелых по глубине проявления психопатически продуктивных расстройств невротическая симптоматика, к которой относятся сенестопатии, занимает второстепенное место и не определяет картины болезни в целом. Если сенестопатии какое-то время и проявляются в виде моносимптома, то лишь на одном из этапов болезни, а не на конечной стадии.

Далее будет показано, что при менее глубоком уровне поражения (невротические и аффективные расстройства) роль сенестопатии возрастает.

II. В данную подгруппу входят 17 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями.

Процесс начинается с аффективных колебаний или длительной депрессии. На фоне депрессии появляются невротическая симптоматика (сенестопатии), вегетативные расстройства, в дальнейшем – сверхценная ипохондрия, кратковременно сменяющаяся бредовой.

В приступах («шубах») имеют место аффективная, бредовая (бред ипохондрический, отравления и др.) симптоматика, а также сенестопатии.

Особенности течения болезни в данной подгруппе проиллюстрируем на примере кратких выписок из историй болезни.

У больной А., 28 лет, с 8-летнего возраста наблюдались аффективные колебания, чаще и продолжительнее в сторону пониженного настроения.

С 27 лет на фоне пониженного настроения появились неприятные ощущения в теле – толчки, вздрагивания («как будто там что-то двигается»), колющие боли,, в пояснице и в шее («как будто кулак стоит в области печени»). Больная стала пристально следить за собой: «замечала», что «кожа стала дряблой, стали видны кровеносные сосуды, трещины», появилось чувство, «как будто все расползается».

В том же возрасте сделана абразия матки, после которой больная «поняла», что больна сифилисом, так как «менструации у нее не настоящие», выделения особые. «Слышала» разговор врачей между собой о том, что у нее увеличена матка. После выписки из гинекологического отделения неоднократно делала исследование крови на реакцию Вассермана, причем результаты всегда были отрицательными, но больная не успокоилась и уверенность в том, что она больна сифилисом, не исчезла.

Как видно, в данном варианте, для которого вначале характерна не бредовая, а более легкая аффективная симптоматика» сенестопатии занимают сравнительно большое место.

III. В данную подгруппу входят 13 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями.

Болезнь начинается с пароксизмально возникающих вегетативных расстройств. В дальнейшем вегетативные расстройства сочетаются с сенестопатиями, появляется более или менее четко выраженная депрессия, которая имеет тенденцию протекать фазно. Присоединяется сверхценная, а в кульминации приступа – бредовая ипохондрия.

У больного В., 49 лет, с 44-летнего возраста приступообразно на короткое время возникают состояния с ускоренным сердцебиением и расстройствами ритма сердечной деятельности.

С 45-летнего возраста часто настроение пониженное, в эти периоды наряду с тахикардией и перебоями в сердечной деятельности наблюдались неприятные ощущения: чувство давления в затылочной части головы («как при раздувании костра или надувании шарика, но посильнее»); внезапная боль в спине («как будто сердце приросло к спине и кто-то его отрывает»); тянущая боль в различных частях грудной клетки («как бы жилы тянут», «как будто сжимается сердце и кровь не проходит»); в глубине сердца («как будто игла проходит перпендикулярно грудной клетке или косо, справа налево»).

Больной обращался к врачам, но никакой органической патологии не было выявлено. Врачи говорили, что заболевание возникло «на нервной почве», жизни не угрожает, с чем больной согласился, однако внимание больного по-прежнему осталось прикованным к неприятным ощущениям.

В периоды обострений депрессия становилась интенсивной, возникал страх смерти, причем в это время больной не поддавался разубеждению и был уверен в том, что страдает тяжелым сердечным заболеванием. При улучшении состояния больной снова доверял врачу и принимал назначенное лечение.

Ремиссии неполные – остаются опасения возможного повторения приступов, нередко имеются вегетативные расстройства, выявляются и постепенно прогрессируют нерезкие изменения личности по шизофреническому типу.

Описанный вариант болезни является одним из наиболее часто встречающихся, типичных и в то же время наиболее трудно дифференцируемых. Поскольку заболевание вначале (причем начальный этап может затянуться на много лет) характеризуется только вегетативными расстройствами, эндогенная природа страдания в течение долгого времени может оставаться нераспознанной.

В некоторых характерных случаях болезни на раннем этапе можно усматривать матовую (скрытую, завуалированную, ларвированную) депрессию, однако депрессивная симптоматика имеется не всегда, часто вегетативные пароксизмы могут наблюдаться на фоне ровного (обычно хорошего) настроения, когда еще не обнаруживается аспонтанности, вялости, падения энергии и активности, сужения круга интересов и интеллектуальных запросов. В периоды между вегетативными расстройствами сначала не наблюдается признаков пониженного настроения, как это бывает при вегетативной депрессии.

Как правило, самое тщательное соматическое (неврологическое) обследование не выявляет достаточных причин для возникновения вегетативных расстройств, причину страдания также не удается связать с перенесенным до этого соматическим заболеванием.

Ипохондрические сверхценные мысли всегда тесно связываются с сенестопатиями или вегетативными расстройствами: больные пытаются объяснить ухудшение самочувствия, но не создают нелепых теорий, не теряют контакта с врачом. Ипохондрия становится бредовой лишь на короткое время в состоянии обострения.

Депрессия в динамике имеет тенденцию к протеканию все более длительными фазами, сенестопатии также становятся все более характерной симптоматикой, тем не менее даже на поздних этапах болезни возможна ремиссия.

Сенестопатии могут появляться на разных этапах процесса, в том числе и на более поздних стадиях (как в приведенном наблюдении) одновременно с ипохондрией, в то время, когда уже сформировались достаточно четкие аффективные фазы.

Течение болезни остается приступообразно-прогредиентным, ремиссии бывают неполными с наличием аффективных колебаний, характеризуются они «сенестопатической» и «ипохондрической» готовностью – больные испытывают страх перед повторными приступами, причем сенестопатии возобновляются сравнительно легко, спонтанно или под влиянием незначительных экзогений.

IV. Данную подгруппу составляют 11 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями.

Болезнь начинается с сенестопатии. В дальнейшем динамика болезни подобна III варианту: сенестопатии сочетаются с вегетативными расстройствами, обнаруживается более или менее выраженная депрессия, которая имеет тенденцию протекать фазно. К перечисленным расстройствам присоединяется сверхценная, а в кульминации – бредовая ипохондрия.

Больной Я., 37 лет, заболел в 19-летпем возрасте. Болезнь началась с болей в спине и пояснице. Лечился в соматическом отделении стационара, где было признано, что боли появились «на нервной почве». Лечение не дало положительных результатов.

Через полгода к имеющимся болям присоединялись большая слабость, боли в сердце, повысилось кровяное давление (до 145/100). Повторно обследовался в различных стационарах, из-за повышенного кровяного давления был освобожден от военной службы, затем работал, но боли в области сердца остались.

С 24-летнего возраста наблюдались боли и неприятные ощущения в животе и в области сердца, запоры, поносы, вздутие живота. Появились и стали усиливаться неприятные ощущения в голове, эпизодически бывали неприятные ощущения в спине. Настроение пониженное, хотя несколько улучшалось к вечеру. Хуже чувствовал себя по утрам, когда на фоне тоскливого настроения нередко имели место наиболее интенсивно выраженные чувство давления, сжатия в голове и неприятные ощущения в спине. При обострениях утрачивалось критическое отношение к своему состоянию, и больной становился уверенным в наличии соматического заболевания.

В данном случае болезнь началась с «элементарных» сенестопатий, причем на ранних этапах процесса депрессивной симптоматики, достаточной для определения состояния в целом как вегетативной или сенестопатической депрессии, не было выявлено.

Для перечисленных вариантов болезни (I–IV) характерно приступообразно-прогредиентное течение процесса: сенестопатии занимают в клинической картине все большее место, к ним присоединяются вегетативные расстройства. Хотя III и IV варианты существенно не различаются, что свидетельствует о сходстве дальнейшего течения болезни, нам кажется, что их разделение (начало с вегетативных расстройств или с «элементарных» сенестопатий) обоснованно и имеет практическое значение, так как может помочь в раннем распознавании психической болезни, поскольку явные депрессия и ипохондрия обычно возникают на более поздних этапах процесса.

В заключение, обобщая проанализированный материал, схематично представим динамику болезни во всех четырех рассмотренных вариантах.

I. Бредовой (галлюцинаторно-бредовой) приступ, аффективные колебания с сенестопатиями и ипохондрией, аффективно-бредовые (галлюцинаторно-бредовые) приступы с сенестопатиями.

II. Аффективные колебания, аффективные расстройства с сенестопатиями и ипохондрией, аффективно-бредовые (галлюцинаторно-бредовые) расстройства с сенестопатиями.

III. Вегетативные расстройства, сочетание аффективных, вегетативных, сенестопатических, ипохондрических расстройств.

IV. «Элементарные сенестопатии», сочетание сенестопатий с аффективными, вегетативными, ипохондрическими расстройствами.

Легче протекает болезнь в III и IV вариантах, в которых симптоматика в целом ограничивается аффективной и невротической патологией, более неблагоприятное течение в I и II вариантах, когда процесс характеризуется также бредовыми (галлюцина-торно-бредовыми) расстройствами, более грубыми уровнями поражения, по А. В. Снежневскому [126, 128].

Больные с вяло протекающей шизофренией и сенестопатиями относятся к группе, обозначенной Р. А. Наджаровым [84] как группа больных «с вяло протекающей шизофренией с ипохондрическими проявлениями».

Для этой группы больных в целом характерно многолетнее доминирование сенестопатически-ипохондрического синдрома то в виде стойких, нередко однообразных, несколько вычурных, по описанию больных, сенестопатии, то в виде периодически возникающих на этом фоне приступообразных состояний, внешне напоминающих диэнцефальные приступы.

Течение болезни медленное, изменения личности нарастают постепенно. На поздних этапах процесса в отдельных случаях возможно развитие как паранойяльных, так и параноидных расстройств [84].

Наблюдаемая нами группа, состоящая из 31 больного с вяло протекающей шизофренией, сравнительно однородна.

Начинается процесс с неврозоподобных (ведущие – сенестопатии, но имеют место также навязчивости) или психопатоподобных расстройств. Уже на начальном этапе возникают слабовыраженные изменения личности по шизофреническому типу, которые с достоверностью могут быть диагностированы лишь с учетом их дальнейшей динамики.

Затем присоединяются аффективные колебания, чаще в сторону депрессии. На фоне вышеописанных расстройств возникают обострения процесса, которые отличаются от «шубов» приступообразно-прогредиентной шизофрении тем, что новых расстройств другого «регистра» не возникает, а происходит обострение уже имеющихся расстройств или их переход в следующую стадию [84].

Проиллюстрируем сказанное на примере двух историй болезни. В первой из них (наблюдение 2) можно проследить важные для диагностики и дифференциальной диагностики состояния, внешне похожие на диэнцефальные приступы, а во второй (наблюдение 3) обращает на себя внимание этап сенестопатий как моносимптома, что, видимо, соответствует классическим наблюдениям Дюпре, Камю и случаям «сенестопатической шизофрении» по Губеру.

Наблюдение 2. Больной Г., 1925 г. рождения (история болезни № 5613/70).

Анамнез. Наследственность не отягощена. Рос и развивался нормально. Болел детскими инфекционными болезнями и паратифом. В 4-летнем возрасте после испуга мальчику приснился кошмарный сон, который повторялся каждую ночь на протяжении следующих 7 лет, до 11-летнего возраста. Сначала просыпался, кричал, плакал, потом просыпаться перестал.

В школу пошел с 6-летнего возраста. Учился хорошо. Был живым, общительным мальчиком, но близких друзей в школе не было. В малознакомом обществе, особенно с девочками, был стеснительным, быстро терялся. Уже тогда любил во всем порядок.

В 10–11-летнем возрасте болел бронхаденитом (туберкулезной этиологии?), лежал в больнице.

В мае 1946 г. (21 год) заболел воспалением легких, плевритом, а потом – воспалением придатка яичка (предположительно туберкулезной этиологии).

Работал сначала на железной дороге, потом преподавателем в профтехучилище. В 1950 г. (25 лет) у него родился сын, вскоре после этого жена начала постоянно ревновать больного. Больной считал, что между мужем и женой должно быть полное доверие и, если этого нет, значит, нет и семьи. Поэтому однажды прервал упреки заявлением: «Сейчас ты взволнована и не можешь всего понять, но я тебе даю срок 2 месяца. Если твои необоснованные упреки продолжатся, то я сделаю так, чтобы они стали обоснованными». Упреки продолжались, и он слово сдержал, после чего с женой развелся. Сына воспитывает мать больного.

В 1954 г. (29 лет) заболел острым нефритом. Оказалось, что это туберкулез почки. Правую почку пришлось удалить. При этом запомнил фразу врача: «После воспаления придатка это иногда бывает…» В 1956 г. (31 год) воспалился второй придаток, и у больного возникли опасения за вторую почку. Успокоился лишь после «истечения срока», поскольку считал, что осложнения должны произойти в течение 8 последующих лет, до 1964 года.

В июне 1966 г. (41 год) во время киносеанса почувствовал себя плохо: появилось трудно описуемое «подергивание» в области сердца, которое сопровождалось тревогой и беспокойством. Объяснить причину беспокойства затруднялся: «как будто беспокойство в сердце о том, что с ним что-то может случиться». Вместе с тем больной понимал, что болит не сердце. Сильно потел, было ощущение жара, который как будто волнами поднимается вверх к голове. Не дождавшись конца киносеанса, вышел на улицу, но в троллейбусе ему стало еще хуже, пришлось выйти и вызвать скорую помощь. Больной был стационирован в Дорожную больницу Прибалтийской железной дороги, а дней через 10 оттуда выписан: тревога, беспокойство и неприятные ощущения прошли в первый же вечер. Органического заболевания обнаружено не было.

Самочувствие было хорошим до декабря 1967 г. (42 года), когда пришлось работать с повышенной нагрузкой. На следующее утро после окончания срочной работы опять появились ощущения тревоги, беспокойства, неприятные ощущения в левой стороне тела, которые нарастали. Лекарства не помогли. У больного появилось опасение, что вскоре «ничего не будет соображать, перестанет контролировать себя». По описанию больного, состояние, близкое к страху сойти с ума, но больной именно такой оттенок переживаний отрицает: «это что-то более неопределенное, бессодержательное».

В дальнейшем, в течение ближайших месяцев ощущения то нарастали, то ослабевали. После «подергиваний» потели руки и ноги, было ощущение жара, проходящего волнами от ног к голове. Ухудшилось настроение, снизился аппетит, исчезла ранее свойственная больному склонность к шутке, юмору. Лучше чувствовал себя вечером. Обращался ко многим врачам, еще раз лежал в железнодорожной больнице, но явного улучшения состояния не произошло. Часто тревога проходила от одного вида врача или при приближении к медицинскому учреждению.

В начале 1967 г. (42 года) поступил в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу. При поступлении охотно, эмоционально живо говорил о своих переживаниях, сопровождая рассказ выразительными жестами и мимикой. Изложение обстоятельное, со многими ненужными подробностями, однако близкими к основной теме. В разговорах, не касающихся болезни, гораздо меньше излишней детализации. Немного иронизирует над своими переживаниями. С врачом держится несколько фамильярно.

Жалуется на неприятные ощущения «подергивания» в пищеводе, которые сопровождаются тревогой и беспокойством. В возникновении ощущений не наблюдается какой-либо закономерности, но при повторении ситуации, при которой произошел «припадок», возникают опасения, что это может произойти снова, что очень часто и происходит. При возникновении тревоги больной стремится получить врачебную помощь, причем часто успокаивается уже при одном приближении к больнице. Иногда также появляется предчувствие, что вскоре он «не сможет контролировать себя, свои поступки, перестанет понимать окружающих». Это ощущение продолжается в течение нескольких минут и похоже на чувство беспричинной тревоги. Иногда кажется, что дрожат все внутренние органы. Приступы неприятных ощущений проходят, если в самом начале чем-нибудь отвлечься: музыкой, разговором, иногда достаточно начать глубоко дышать.

Считает себя человеком с «двойным» характером: в компаниях он балагур, весельчак, с незнакомыми людьми сходится быстро, может ладить с любым, если дело не касается принципиальных вопросов. Но все это внешне. Эта внешняя оболочка ему нравится, но иногда он огорчен тем, что окружающие, кроме оболочки, в нем ничего другого не видят. Больше по душе одиночество, любит размышлять.

Отношения с женой хорошие, с матерью – несколько формальные. Сына любит.

Решения в обычных ситуациях на работе принимает быстро, но, когда возможно несколько вариантов, долго колеблется: волнуется, причем волнение мешает ему думать. Так, хорошо играет в шахматы, но в соревнованиях участвовать не может: из-за волнения допускает грубые ошибки. Увлекается фотографией и музыкой, играет на нескольких музыкальных инструментах. Круг интересов очень широкий, проявляет интерес ко всему новому. Так, увидев пишущую машинку незнакомой конструкции, не успокоился, пока не ознакомился с ее работой. В свое время изучал стенографию и даже акушерство.

В отделении с больными общается мало, иногда разговаривает с наиболее сохранными из них. Много читает, играет в шахматы и шашки.

Осмотр терапевта. Больной высокого роста, средней упитанности. Щитовидная железа и миндалины не увеличены, Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин. Легкие перкуторно и аускультативно без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Заключение: данных, свидетельствующих о соматической патологии, нет.

Осмотр невропатолога. Оживление сухожильных рефлексов невротического характера. Гипергидроз. Умеренный красный, стойкий дермографизм. Заключение: очаговых симптомов поражения ЦНС нет.

РЭГ в пределах нормы. При сравнении РЭГ, проведенной до и после припадка, отмечается незначительное уплощение вершин и снижение возрастания относительного объемного пульса во втором случае. Другие показатели не изменились.

Рентгенограмма черепа без изменений. Анализы в пределах нормы.

Лечение: мелипрамин (25 мг днем), элениум (до 30 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь).

После проведенного курса лечения состояние несколько улучшилось: приступы «подергиваний», сопровождающиеся тревогой и беспокойством, стали реже и менее выраженными. Больной был выписан.

В дальнейшем приступы, хотя и не прекратились полностью, стали менее беспокоящими и более редкими. Продолжал принимать лекарства и амбулаторно регулярно посещал врача.

9 января 1968 г. (43 года) во время лыжной прогулки опять появилось чувство беспричинной тревоги с неприятными ощущениями в области сердца. Тревога не проходила несколько дней, и через два дня больной был снова стационирован.

В отделении лечился с 12 января до 15 марта 1968 г. (43 года). Назначены: элениум (до 50 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь). Стал меньше обращать внимания на неприятные ощущения, которые уже появлялись реже, а в последнее время – очень редко. Стал оживленнее, шутит с больными и обслуживающим персоналом.

Повторное соматическое и неврологическое обследования патологических расстройств не выявили. Был период субфебрильной температуры невыясненной этиологии.

Состояние вновь ухудшилось в сентябре 1970 г. (45 лет). Сначала появилась тоска, по утрам неуверенность в себе, в своих действиях, потом апатия, присоединились неприятные ощущения в области сердца и в подреберье. Ощущения, подобные тем, которые испытываются при качании на качелях или при полете на самолете. В то же время чувство жара во всем теле, повышенная потливость. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и дольше. Был стационирован третий раз и лечился с 18 ноября до 26 декабря 1970 г. (45 лет).

Во время беседы сидит спокойно, движения несколько скованные, уголки рта опущены. Говорит без мимики, довольно тихо, монотонно. О своих переживаниях сообщает чрезвычайно обстоятельно, рассказ более скуден, если тема не касается болезни. Настроение пониженное, ничто не интересует, ничто не радует, все воспринимается в «темном цвете». Время течет медленно. Бывают приступы неприятных ощущений в области сердца и подреберья.

Соматическое и неврологическое состояние без динамики.

Назначены: трифтазин (до 5 мг в сутки), седуксен (до 5 мг в сутки) в сочетании с триптизолом (до 25 мг в сутки) и ромпаркином.

Состояние постепенно улучшилось, настроение стало почти хорошим, стал более активным и вернулся на работу.

Катамнез (49 лет). После выписки из больницы работал, за исключением' 4-месячного периода (март–июль 1972 г. (47 лет)), когда часто болел. В периоды ухудшения состояния настроение было пониженным, с чувством тревоги, усилились и чаще повторялись неприятные ощущения, была бессонница Особенно тяжелое состояние по утрам (слезливость, потливость, страхи), оно улучшалось после обеда и к вечеру. Принимал седуксен и нерегулярно амитриптилин. В это время болел радикулитом.

В 1973–1974 гг. (48–49 лет) стал чувствовать себя значительно лучше. Больной объясняет улучшение состояния тем, что вместо седуксена был назначен элениум в сочетании с меллерилом. Повысилось настроение. Стал более спокойным, уверенным в себе, неприятные ощущения возникают значительно реже и бывают менее интенсивными. Меньше думает о своем состоянии. Если раньше целыми днями анализировал свое состояние, сам себе рассказывал о здоровье, «как будто готовился отвечать врачу», то теперь ему легче отвлечься от этих мыслей.

Иногда бывают чрезвычайно яркие сновидения, например, во сне видел, как над городом нависла большая башня. Утром, хотя и сознавал, что это был только сон, все-таки смотрел в небо, чтобы убедиться, что на самом деле башни нет и городу ничто не угрожает.

По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.

Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.

Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.

За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.

Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.

Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.

Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).

За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.

Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.

Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.

С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.

В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.

Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.

Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.

Наблюдение 3. Больной С, 1923 г. рождения (история болезни №2367/69).

Анамнез. Младшая сестра однажды амбулаторно лечилась у психотерапевта по поводу немотивированных страхов. Остальные члены семьи здоровы.

В детстве рос и развивался нормально. Был довольно общителен с детьми, в школе учился хорошо. Окончил 8 классов, потом ремесленное училище и с 1944 по 1947 г. служил в армии. После демобилизации работал на разных предприятиях рабочим. Трудился хорошо, был аккуратным, исполнительным. Пользовался авторитетом в коллективе, и его обычно избирали в различные общественные органы. Со всеми поручениями справлялся хорошо. В свободное время ходил в кино, читал книги, занимался спортом. Семейная жизнь сложилась удачно.

Был физически крепким, ничем не болел. До начала заболевания колебаний настроения не было.

Впервые заболел в 1959 г. (36 лет). Переболел гриппом с высокой температурой, и тогда впервые появились боли и неприятные ощущения в грудной клетке. По этому поводу через неделю был стационирован в терапевтическое отделение. Ощущения локализовались между ребрами, под ребрами, в очень ограниченном участке внутри грудной клетки. По характеру они были необычными, трудно описуемыми: как будто что-то щиплет, дергает, потом отпускает, ноет. Иногда ощущения с левой стороны грудной клетки переходили в правую и на спину. Появлялся и временами усиливался шум в левом ухе, который со временем исчезал.

В больнице пациенту было сказано, что неприятные ощущения – это остаточные явления после перенесенного гриппа и должны скоро пройти, хотя больной от них не избавился за все последующие годы. Сначала больной не обращал на них внимания, они мало беспокоили его и никак не ограничивали режима, а также не влияли на трудоспособность (они были, если о них вспомнить).

Состояние обострилось в 1967 г. (44 года), когда ощущения без каких-либо заметных внешних причин усилились, начали беспокоить больного и он стал часто обращаться к врачам. В 1967–1968 гг. (44 и 45 лет) работоспособность снизилась, часто получал освобождения от работы. Боли и ощущения начали приступообразно усиливаться. К прежним ощущениям прибавились чувство «качания в межреберье» и «удары» в сердце. Бывали и «выкручивающие боли» в предплечьях, как «удары током». Состояния сопровождались страхом умереть от остановки сердца. Больной часто вызывал скорую помощь, но никакой патологии выявлено не было. Врача говорили, что неприятные ощущения возникают «на нервной почве».

Лечился амбулаторно, потом обследовался в соматических отделениях Рижской 3-й объединенной больницы, но никакой органической патологии не было обнаружено. Общеукрепляющие средства давали лишь незначительное улучшение, более эффективно было применение элениума. Сердечные средства не только не помогали, но даже ухудшали состояние.

В декабре 1968 г. (45 лет) больной был направлен к психиатру и стационирован.

Психическое состояние во время первого поступления (10. 12. 1968–24.01. 1969). Контакт с больным хороший. Больной однообразно, монотонно рассказывает о себе, о своей болезни и неприятных событиях в жизни. Рассказ очень подробный, со многими второстепенными деталями. Жалуется на неприятные болевые ощущения в одной точке грудной клетки, во 2–3-м межреберье слева. Боли распространяются, «доходят» до сердца, тогда появляется ощущение, что оно должно остановиться, хотя ритм сердечной деятельности не изменяется. Иногда кажется, что «сердце перекатывается». Беспокоят также боли в предплечьях («как бы удары током»). Приступы не сопровождаются изменением восприятия окружающего, покраснением или побледнением больного, повышенным мочеиспусканием. Свежий воздух и движения помогают приостановить возникающие ощущения. По оценке больного, ощущения стали постоянными на протяжении последних 10 лет, причем за это время они почти не изменились, лишь усилилась их интенсивность. Они очень однообразны, постоянны, незначительно зависят от окружающих условий. Иногда (но не всегда) ощущения провоцируются волнением, даже небольшими дозами алкоголя, сладкой или соленой пищей. Настроение ровное, хорошее, ухудшается при усилении неприятных ощущений, а при их ослаблении снова повышается.

За годы болезни произошли некоторые изменения в характере: стал более спокойным, стал щадить себя, сознательно избегать ссор, конфликтов, любых волнений. Растерял прежних друзей, стал более одиноким («из-за болезни»).

Свои ощущения считает проявлением нервной болезни, о них старается не думать, медицинскую литературу не читает, но при ухудшении состояния мысли о болезни возникают.

Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено.

Анализы в пределах нормы.

Назначены: элениум (10 мг 4 раза в сутки), трифтазин (5 мг 4 раза в сутки), тизерцин (12,5 мг на ночь), ромпаркин (2 мг 4 раза в сутки).

В отделении состояние постепенно улучшилось, и больной почти перестал испытывать какие-либо неприятные ощущения. Чувствовал себя лучше, если ничем себя не нагружал, в трудотерапии не участвовал, а в течение длительного времени спокойно сидел в конце коридора или лежал в постели.

После выписки на протяжении недели почти ничем не занимался, щадил себя. В это время чувствовал себя довольно хорошо. Принимал поддерживающее лечение. Проработал всего два дня и заболел гриппом с высокой температурой (до 39,2°), затем температура нормализовалась, а неприятные ощущения возобновились. Состояние постепенно ухудшалось, и больной снова был стационирован.

Психическое состояние во время второго поступления (46 лет) почти такое же, как при первом. Остаются прежними жалобы на боли и неприятные ощущения, которые беспокоят постоянно, а иногда обостряются в виде приступов. За последние 10 лет болезни усилились утомляемость, слабость, нарастает снижение памяти.

Настроение меняется соответственно изменению интенсивности ощущений: при их снижении улучшается или становится хорошим, а при ухудшении общего самочувствия и усилении ощущений также понижается. Первыми всегда меняются ощущения.

Соматическое и неврологическое обследования патологии не выявили. Рентгенологически никаких костных изменений в ребрах в левой стороне грудной клетки не обнаружено. Анализы в пределах нормы.

Лечение: элениум (до 20 мг 3 раза в сутки). Трижды, через день, в месте болевых ощущений были проведены новокаиновые блокады (10 мл 0,5%-ного раствора новокаина), после чего ощущения временно проходили, но потом снова возобновлялись с прежней силой. В спокойной обстановке, без физической нагрузки ощущения у больного исчезали.

Больной был выписан, назначено поддерживающее лечение трифтазином (2,5 мг 3 раза в сутки).

Через несколько дней после второй выписки снова почувствовал себя плохо. Амбулаторно лечился в отделении, где были повторены новокаиновые блокады, в результате состояние улучшилось, но лишь на несколько дней – в эти дни ощущения исчезали или уменьшались. Постепенно улучшение после блокад стало наступать на все более короткий срок.

Поскольку состояние больного в целом постепенно ухудшалось, он сам пришел в отделение. Психическое состояние во время третьего поступления (46 лет) по сравнению с предыдущими было без значительных изменений. Больной по-прежнему монотонен, однообразен. Доступен, долго и подробно рассказывает о своих постоянных болях и ощущениях. Считает, что ощущения не связаны с внешними причинами, они могут внезапно появляться и так же внезапно исчезать. Например, ощущения могут проходить при входе в кабинет врача или усиливаться при самой незначительной физической нагрузке. В отделении ничем не занимается. Как правило, ощущения усиливаются после физической нагрузки (натер пол полотером).

Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено. Анализы в пределах нормы.

Лечение: трифтазин (2,5 мг 3 раза в сутки), аминазин (12,5 мг 3 раза в сутки), элениум (10 мг 3 раза в сутки). После проведенного курса лечения в стационаре состояние больного постепенно улучшилось. Поскольку больной не мог выполнять никакой физической работы, была оформлена 2-я группа инвалидности.

Катамнез (51 год). О своем состоянии больной рассказывает подробно, со многими деталями. Монотонен, однообразен. Не проявляет живой эмоциональной реакции, о каких бы волнующих событиях ни говорил.

Хотя после выписки больной перестал принимать лекарства, состояние «го постепенно улучшилось. Считает, что это результат психотерапии – в течение года посещал кружок «доброго слова», все рекомендации лекторов старается выполнять.

Неприятные ощущения остаются почти постоянными, но менее интенсивными и больной научился не обращать на них внимания. Выработал для себя определенный щадящий режим: «сознательно» не нервничает («все равно ничем не поможешь» – например, когда у него в магазине украли портфель), на работе тоже не волнуется и не спешит, а при наступлении утомления делает перерыв и отдыхает. Соблюдает определенный режим дня и отдыха. Домой несколько километров ходит пешком. Заметил, что в рабочие дни с заранее известным распорядком дня чувствует себя лучше, чем в выходные дни, когда может свободно распоряжаться временем.

Через год был переведен со 2-й на 3-ю группу инвалидности, а еще через год инвалидность была снята. Постепенно выполняет все большие физические и психические нагрузки, снова стал работать слесарем, является профоргом и членом группы народного контроля. На протяжении 1973 г. посещал вечерние курсы ФЗО и повысил квалификацию. Курсы окончил с отличием.

Тем не менее чувствительность к внешним неприятным раздражителям, особенно к «внезапным моментам», остается повышенной: ощущения усиливаются и становятся мешающими после неприятностей, после приема даже незначительных доз алкоголя (стакан пива), после повышенных физических нагрузок. Себя считает психически здоровым, некоторыми ограничениями не тяготится. Считает все расстройства результатом перенесенного гриппа и думает, что ему вообще не надо было принимать лекарств.

Нарастают изменения в характере: стал сдержаннее, более спокойно реагирует на происходящие события, друзей почти не имеет и этим не тяготится. Врачей не посещает и не лечится. Соматическое состояние без динамики.

Наследственность больного отягощена – можно указать на немотивированные страхи у сестры больного.

В преморбиде больной без какой-либо личностной патологии. Больному свойственны аккуратность, добросовестность, принципиальность и некоторая ригидность.

Процесс начался в 36-летнем возрасте с сенестопатических расстройств, интенсивность которых менялась, но на протяжении 15 лет до настоящего времени они постоянно беспокоят больного. В первые 8 лет заболевания (с 36 до 44 лет) можно говорить о сенестопатиях как моносимптоме: в эти годы сенестопатии, видимо, были единственным проявлением психической болезни.

Процесс обострился в 44-летнем возрасте – сенестопатии становятся более интенсивными, расширяется (хотя и незначительно) их локализация, а, главное, в клинической картине появляются новые психопатологические явления (страхи).

Несмотря на то что начало сенестопатий совпало с заболеванием гриппом, можно провести дифференциальный диагноз между шизофренией, органическим заболеванием ЦНС и симптоматическим психозом. В данном случае при диагностике следует учитывать отсутствие динамики болезни по органическому типу, каких-либо реакций экзогенного характера, соматических и неврологических органических изменений при одновременном постоянном присутствии сенестопатий, которые прослеживаются в динамике.

В пользу диагноза непрерывно текущей шизофрении (с вялым течением и обострением в пресенильном периоде) говорят изменения личности по шизофреническому типу (нарастание эмоциональной холодности, монотонности, однообразности), хотя и нерезкие, но прогрессирующие.

Следует обратить внимание на отсутствие параллелизма между соматическими и психическими расстройствами, наличие эпизодов немотивированных страхов смерти. Приступы скорее психического, чем органического (диэнцефального) происхождения. Эти особенности могут быть существенными при ранней диагностике психического заболевания.

В период, когда сенестопатии являются моносимптомом (на начальном этапе развития процесса), имеет место диспропорция в симптоматике – наличие расстройств восприятия без какой-либо на то соматической причины. Чрезвычайная стойкость болезненных ощущений – на протяжении 8 лет до обострения (соматическое лечение или внешние условия не оказывали никакого влияния) – также свидетельствует в пользу шизофрении.

Важно отметить, что сенестопатии как моносимптом могут протекать относительно благоприятно: ощущения, которые почти на протяжении года не удалось ликвидировать с помощью активной психофармакотерапии, ослабевали спонтанно после прекращения активного лечения.

Добавим, что подобная динамика ни в коем случае не противоречит диагнозу шизофрении – возможность благоприятного течения шизофрении в инволюционном и старческом возрасте является общепризнанной [76, 155, 158].

Остановимся на некоторых существенных проявлениях сенестопатий в рамках данной формы болезни.

Сенестопатии, как правило, являются составной частью синдрома при обострениях, напоминающих по клинической картине диэнцефальные кризы. Практика показывает, что в ряде случаев в основе страдания больных на протяжении длительного времени усматривают органические (неврологические) причины, но со временем накапливаются данные, позволяющие пересмотреть ошибочную точку зрения.

Приступы у таких больных, как правило, сложные, многообразные, течение их неодинаковое. Они не могут быть сведены к простым вегетативным пароксизмам, в клинической картине всегда значительное место занимают психические расстройства, которые с развитием процесса нарастают и с каждым последующим приступом углубляются: выявляются аффективные расстройства (депрессия с оттенком тревоги), страх (отличающийся как от типичного страха умереть, так и от типичного страха сойти с ума), эпизодические расстройства восприятия другого рода (возможны галлюцинации и псевдогаллюцинации), а также кратковременные и рудиментарные бредовые идеи и др.

Больной Г. (24 года) в 18-летнем возрасте внезапно почувствовал слабость и головокружение. В страхе выбежал на улицу, но вскоре все прошло. Со временем подобные приступы стали частыми, слабость и головокружение стали возникать даже в постели. Настроение было пониженным, сон и аппетит расстроились, время тянулось медленно.

В 19-летнем возрасте присоединились новые пароксизмы – возникло чувство напряжения, казалось, что-то должно случиться, больной испытывал беспричинный страх. Настроение оставалось пониженным. По ночам, даже во сне, преследовало чувство страха, снились кошмары (причем только в положении лежа на спине), после которых просыпался в холодном поту. Появлялись кратковременные ощущения, что левый кулак увеличивается в размерах: когда смотрел на руку, такое ощущение проходило. Иногда «волна подкатывалась к горлу», в голове «мутило», появлялся звон в ушах. Иногда неприятные ощущения внезапно исчезали, наступало чувство «ясности», полной пустоты и отсутствия мыслей, в других же случаях, наоборот, наплыв мыслей – мысли собственно «ни о чем», но «прогнать» их невозможно. Иногда происходит мысленный диалог, прервать который также невозможно. Бывает чувство легкости, невесомости тела, чувство полета, поднимания вверх или «падения в глубокую шахту».

В динамике болезнь принимает все более эндогенный характер, вместо протекания пароксизмами течение становится фазным и более тяжелым, причем «психическая симптоматика», в отличие от предполагаемой вначале органической (неврологической), начинает играть все большую роль.

У всех больных данной группы, как правило, к сенестопатиям присоединяются аффективные колебания, чаще в сторону депрессии. Депрессия сначала имеет налет «реактивности», потом все более «эндогенизируется» и приближается к заторможенной меланхолии, причем с углублением депрессии сенестопатии могут редуцироваться. Этот клинический факт, характерный для эндогенных психических заболеваний, имеет место и в данном случае.

В рамках вяло протекающей шизофрении сенестопатии могут проявляться как моносимптом, однако со временем симптоматика расширяется и сенестопатоз скорее всего является лишь этапом болезненного процесса. Обращает на себя внимание то, что даже в случаях сенестопатии как моносимптома возможна обратная динамика процесса.

С течением болезни изменения личности по шизофреническому типу приобретают некоторые особенности. Кроме эмоциональных изменений и аутизации у больных нередко наблюдаются медлительность, тугоподвижность (больше психически, чем физически), чрезмерная аккуратность, педантичность, «прилипчивость». Они недостаточно критично относятся к своему состоянию.

Больной Г. при входе в кабинет врача всегда говорил: «Я всего на несколько минут», но рассказывал в течение нескольких часов, не давая себя перебить, и обижался, если его внимательно не выслушивали.

У больных данной группы, так же как у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, во время ослабления симптоматики наступают «сенестопатическая» и «ипохондрическая готовность», стремление себя щадить.

Следует отметить, что когда сенестопатии сочетаются с навязчивостями (что характерно для вяло протекающей шизофрении), возникают своеобразные состояния, при которых они так тесно переплетаются, что иногда больной даже не может определить, что его больше беспокоит: ощущения или навязчивости; опасается, что ощущения могут появиться снова, старается себя ограничить и ведет себя так же, как больные с навязчивостями.

Больного М. заботят только неприятные ощущения, никаких других интересов он не проявляет. Жалуется на неприятные ощущения в затылочной области и боится умереть от инсульта. Испытывает страх, тревогу, боится оставаться дома один. Понимает, что ощущения эти «на нервной почве», инсульт ему не грозит, но не может себя перебороть.

Заболевание параноидной шизофренией в типичных случаях начинается исподволь. Инициальный этап заболевания характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, сверхценной ипохондрией, нестойкими, эпизодическими или более систематизированными бредовыми идеями (отношения, ревности и др.). Иногда возникают кратковременные эпизоды тревоги, беспокойства. Уже в начальном периоде наступают изменения личности по шизофреническому типу.

В дальнейшем болезнь протекает с преобладанием в клинической картине галлюцинаторно-параноидных явлений (синдрома Кандинского–Клерамбо), причем в одних случаях ведущее место занимает галлюциноз, в других – бредовые расстройства [84].

Подобная динамика болезни наблюдается и у исследованных нами больных параноидной шизофренией с сенестопатиями.

Основную группу наблюдений (1-я подгруппа) составляют 12 (из 18) больных, для которых характерно следующее развитие процесса.

Болезнь начинается с бредовых расстройств (бред преследования, отравления, но не ипохондрический). Сенестопатии всегда наступают на более отдаленных этапах болезни, с самого начала имеют бредовую трактовку и входят составной частью в общий синдром. Никогда не проявляются в виде моносимптома. Сенестопатии не связаны с такими невротическими явлениями, как навязчивости, что было отмечено как характерный признак при анализе вяло протекающей шизофрении с сенестопатиями.

У больных данной группы сенестопатии протекают как бы на более идеаторном уровне и по клинической картине приближаются к производным расстройств мышления, таким, как бред ревности, преследования, отравления, воздействия и др., а не к тягостным, острым, чувственным, «актуальным» расстройствам восприятия.

Больные в этом случае к сенестопатиям относятся иначе, чем к расстройствам восприятия, иногда их вообще не расценивают как заболевание и не идут к врачу, а при наличии «криминальной тематики» бреда активно обращаются в милицию, прокуратуру, общественные организации.

Больная Ж. в возрасте 42 лет «поняла», что ее свекровь способна гипнотизировать. От взгляда свекрови ей становилось жутко, у нее путались мысли и появлялись неприятные ощущения в теле – боль, как будто зуд, дрожь или чувство холода. Это вызывало плохое настроение, раздражительность, вспыльчивость. Больная неоднократно угрожала свекрови, бегала по квартире с топором. Ухудшились отношения с дочерью, которая заступалась за свекровь: считала, что дочку тоже обучают колдовству.

Последние полгода перед поступлением в больницу (46 лет) совсем не могла находиться дома. После работы уходила к сестре, домой возвращалась ночью, но заснуть не могла, так как ночью свекровь «колдовала за стеной», вместе с дочерью они «выли», потом затихали и начинали стонать. По телу больной бегали мурашки, появлялся зуд. Больная обратилась к прокурору, откуда ее направили в Министерство здравоохранения, затем в больницу.

Бредовые больные по сравнению с депрессивными «более оптимистичны». Это проявляется в том, что если сенестопатии и снижают общую трудоспособность, то мало отражаются на бредовой активности.

У больных параноидной шизофренией удается проследить переход сенестопатий в тактильные галлюцинации, что свидетельствует об углублении болезненного процесса.

Больная Г., 37 лет, с 30 лет испытывает сильные боли в животе, которые со временем стали необычными, по-особому тянущими, казалось, что сердце соединилось с маткой, матка «закрыта», живот увеличен, менструации «не настоящие». Со временем боли и ощущения в животе усилились.

Однажды (31 год) после наклона вниз больная почувствовала толчок в животе, как будто кишка внизу живота через правый бок поднялась вверх и остановилась под диафрагмой. Под ребрами чувство тяжести, стягивания, как будто внутри что-то такое, что мешает дышать.

В том же году она поступила на лечение в гинекологическое отделение. В стационаре почувствовала, что образование стало определенным, величиной е мышь и находится под диафрагмой. Ощупывала его. Однажды, обхватив образование, «поняла», что это сурок, услышала, как он пищит. Жаловалась врачам, просила оперировать. Были назначены лечебные процедуры. Однажды после прогревания почувствовала, что в животе что-то обрывается, половина образования вцепилась когтями в диафрагму, вторая половина осталась в середине живота, была соединена с маткой и пульсировала, как сердце.

Шизофренические изменения личности у больных данной подгруппы более грубые, наступают раньше, чем у больных ранее описанных групп. Критического отношения к своему состоянию у больных нет.

Сенестопатии у наблюдаемых больных по сравнению с сенестопатиями в рамках депрессии являются более стойкими и плохо поддаются фармакотерапевтическому и психотерапевтическому воздействию.

Сравнительную 2-ю подгруппу больных параноидной шизофренией составляют 6 больных «ипохондрической шизофренией», по Г. А. Ротштейну [110]. Динамика процесса у этих больных на начальных этапах болезни имеет следующие особенности.

Болезнь начинается с невротических расстройств (сенестопатии), к ним присоединяется сверхценная ипохондрия, вскоре сменяющаяся бредовой. Ипохондрическая симптоматика по тематике соответствует сенестопатиям. В дальнейшем течение болезни такое же, как у больных 1-й подгруппы: могут иметь место как галлюцинаторный, так и бредовый варианты параноидного синдрома.

Проявления «ипохондрической шизофрении» подробно проанализированы в монографии Г. А. Ротштейна [110], мы отметим лишь то, что в этих случаях доминируют ипохондрические мысли, тесно связанные с сенестопатиями (если таковые имеются, что не всегда обязательно).

Больной П., 36 лет, болеет на протяжении 15 лет. Во время службы в армии стал испытывать боли и неприятные ощущения в области живота. Неоднократно обследовался в госпитале, где сначала был признан симулянтом, потом ему была сделана аппендэктомия, но, так как состояние не улучшилось, больной был комиссован.

Свое болезненное состояние пациент объяснял плохим питанием и образовавшейся вследствие этого язвой желудка. Живет мыслями о здоровье, безразличен к происходящим событиям, к семье. Около 3 месяцев не работал, только отдыхал и усиленно питался. Прибавил в весе, но под ребром постоянно «как будто нож торчит». Стал работать шофером, по вечерам приходил домой, ложился. Не хотелось ни есть, ни пить, ни курить, и начинались долгие раздумья о болезни. Чувствовал, что «пупок не на месте, тянет левый бок и скрипит в спине».

Прошел курс гипноза, обращался к знахарке, но ничто не помогало – около пупка появился будто шарик, «укреплял» его ремнем к животу. Однажды после поднятия тяжести почувствовал, что «шарик отрывается и застревает около позвоночника». Состояние не улучшалось, и больной был стационирован в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Считает, что он психически здоров и его заболевание связано с изменением пупка. Уверен в наличии тяжелого соматического заболевания, и все его мысли сосредоточены на состоянии здоровья. Считает, что нужно «фиксировать пупок литровой банкой» или оперировать, чтобы «разрезали и поставили пупок на место». Если это не поможет, то он, наверное, умрет и при вскрытии обнаружится рак, «ведь другого заболевания быть не может». Разубеждению не поддается.

Таким образом, можно сделать вывод, что при непрерывном течении болезни в рамках параноидной формы шизофрении с сенестопатиями сенестопатии в клинической картине болезни играют второстепенную роль по сравнению с ранее рассмотренными случаями вяло протекающей и приступообразно-прогредиентной шизофрении, где они нередко доминируют. Бредовая шизофрения, затрагивающая более глубокие уровни поражения, в целом определяется ими; сенестопатии, как и другие невротические расстройства, являются лишь составной частью сложного синдрома.

Мы считаем целесообразным выделить в отдельную группу 8 больных, у которых сочетались шизофрения и ярко выраженная соматическая (неврологическая) патология. Соматические поражения у больных с сенестопатиями довольно часты, но в данных случаях они были слабо выраженными, меняющимися («мерцающими») и в них нельзя усматривать причину сенестопатий. Больные данной группы имеют верифицированную органическую патологию, и дифференциальный диагноз у них был затруднен тем, что выявлялись такие особенности сенестопатий, которые привнесены «патологически измененной почвой» [47].

Особенностью течения процесса у больных данной группы является также то, что это как бы переходный вариант между шизофренией и органическими заболеваниями ЦНС.

Наблюдение 4. Больной С, 1934 г. рождения (история болезни № 4446/74).

Анамнез. Отец больного нервный, грубый, требовал беспрекословного подчинения. Часто ссорился с матерью и сыном. Мать всегда тяжело переживала, если в семье кто-то болел или не приходил вовремя домой, не спала по ночам. Это с возрастом (ей более 80 лет) усилилось. Два брата и две сестры здоровы.

Больной родился в Белоруссии. В детстве был непослушным, часто затевал ссоры и драки со сверстниками. Дети его сторонились и боялись. Переболел детскими инфекционными болезнями, в 10-летнем возрасте – брюшным тифом в тяжелой форме. Во время болезни терял сознание и «бредил».

В 15-летнем возрасте он стал более спокойным, повзрослел, прекратились конфликты со сверстниками и в семье с отцом.

В 1952–1954 гг. (18–20 лет) каждую зиму 2–3 дня, неделю болел. Температура поднималась до 37–38°, обе ноги выше колен опухали, кожа становилась красной, и распухшие места болели. Сыпи на теле не было, суставы не болели, состояние улучшалось без особого лечения.

В 1955 г. (21 год) около полугода ощущал боли в крестце, которые усиливались при наклоне. Температуры не было, и боли без особого лечения прекратились.

В 1956–1961 гг. (22–27 лет) работал в колхозе на полевых работах, зимой выполнял тяжелую физическую работу в лесу, чувствовал себя нормально. Только однажды при чрезмерной физической нагрузке (один тащил по дороге сельскохозяйственную машину) возникло ускоренное сердцебиение.

В 1962 г. (28 лет) переехал в Латвию. При устройстве на работу должен был пройти медицинскую комиссию. На комиссии впервые был установлен диагноз – порок сердца (сужение аортального отверстия), о чем было сказано пациенту. С тех пор больной, который раньше сердце «вообще не чувствовал» и у которого не было никаких жалоб по поводу здоровья, стал постоянно думать о своем здоровье и утомление или самое незначительное недомогание связывал с пороком сердца.

Алкоголь употребляет с 17-летнего возраста. Может один выпить пол-литра водки, но на другой день даже после незначительных доз алкоголя всегда чувствует себя плохо. Рано начал опохмеляться. Пьет регулярно на праздники и в выходные дни. После 1962 г. (28 лет) стал выпивать чаще, так как считал, что все равно жить будет недолго и нечего себя щадить. Продолжал курить.

Холост. Не испытывает потребности в половой жизни, считает, что ему нельзя создавать семью, так как он долго не проживет.

В 1964 г. (30 лет) заболел с высокой температурой (до 38°), и врач, учитывая, вероятно, перенесенный ревматизм, профилактически назначил курс бициллина. Больной же считает, что лучше себя чувствовал тогда, когда по каким-либо причинам бициллин не принимал. В 1965 г. (31 год) болел радикулитом.

Состояние ухудшилось в 1968 г. (34 года) летом. Ежедневно, примерно через 0,5–1 час после еды, испытывал давящие боли в области сердца и одышку. Стал раздражительным, не переносил шума, стука, звона посуды, его очень беспокоили мелкие ссоры на работе.

Обратился в поликлинику, терапевт жалобы пациента объяснил пороком сердца и предложил сделать операцию. Больной согласился, но операция не состоялась, так как в это время у него была повышенная температура.

В октябре и декабре 1968 г. (34 года), а также в январе 1969 г. было три похожих по своим проявлениям приступа, которые отличались длительностью и интенсивностью. Первый из них длился 3–4 часа, а последний – около 10 часов. Первый приступ начался после нескольких дней запоя. Утром почувствовал сильную слабость, легкую тошноту, неприятные ощущения в области сердца, которые не может описать, говорит о них весьма неопределенно, не способен более точно охарактеризовать («как будто ноет, как будто отравлено, все плохо»). В это время трудно дышать, как будто комок стоит в горле. Ускоренные сердцебиения бывают только в начале приступа, потом проходят. Истинных болей в области сердца не наблюдалось.

Вызывал скорую помощь, принимал сердечные средства, но они не помогали. На протяжении двух недель после первого приступа чувствовал себя плохо («как будто отравлено»), но более подробно рассказать о своем состоянии не способен, даже после дополнительных вопросов не может передать особенности своих переживаний. Иногда были небольшие головокружения, легкая тошнота. Хуже себя чувствовал по вечерам. Мысли все время были ясными.

Два следующих приступа были более интенсивными. После последнего сам «чувствовал», что они «на нервной почве», обратился к невропатологу, а затем к психиатру и был направлен в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Психическое состояние во время первого поступления (35 лет). О своем состоянии рассказывает охотно. Словарный запас ограничен, интересы примитивные, речь бедная. Жалуется на плохое самочувствие. Болезненное состояние особенно усиливается после еды: присоединяются чувство тяжести в области сердца, затруднение дыхания. Беспокоят неприятные ощущения, но болей нет.

Настроение понижено, ничто не интересует, ничего не хочется делать, постоянно возникают тоскливые мысли.

Быстро утомляется, но часто чувство усталости возникает уже утром, сразу после пробуждения. Раздражителен, его беспокоят яркий свет, шум в отделении, звон посуды.

Соматическое состояние. Одышки и отеков нет. Суставы не изменены. Тоны сердца глухие, ритмичные. На аорте грубый систолический шум, который иррадиирует на остальные клапаны. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 90 уд./мин.

Заключение: стеноз аортального отверстия (возможно, ревматической этиологии).

Заключение невропатолога: очаговых поражений ЦНС не обнаружено.

РЭГ – отмечается нерегулярность пульсовых колебаний, значительное снижение амплитуды, закругленные и аркообразные вершины. Проба с гипервентиляцией не дает улучшения пульсовых колебаний, а с нитроглицерином улучшает их незначительно.

Заключение: выраженное снижение упругих свойств исследуемых сосудов – церебральный васкулит.

ЭЭГ – признаки перегрузки левого желудочка на фоне диффузных изменений в миокарде.

Анализы: реакция сиаловой кислоты в крови – 230, в остальном без патологии.

Назначен элениум (до 40 мг в сутки). Состояние улучшилось, настроение хорошее, жалоб не предъявляет, изредка бывает ускоренное сердцебиение. В отделении малозаметен, с другими больными почти не общается, большую часть времени ходит по коридору или сидит у окна. Ничем не интересуется.

После выписки из больницы ощущения оставались, хотя интенсивность их снизилась. Начал работать, но после того как прекратил принимать элениум (боялся «стать наркоманом»), состояние вновь ухудшилось и больной был повторно направлен в нашу больницу.

Психическое состояние во время второго поступления (35 лет). Контакт с больным хороший, но больной плохо понимает вопросы и с трудом описывает свои ощущения. Не способен передать особенности своего состояния. В речи употребляет своеобразные сравнения, которые можно объяснить тем, что у больного небольшой запас слов, а также необычностью ощущений. Жалуется на «обмороки и головокружения», но объясняет эти состояния по-своему. «Обмороки» проявляются в том, что больной, почувствовав себя плохо, должен остановиться, за что-то держаться, и тогда состояние улучшается. Во время «обморока» больной никогда не терял сознания, не терял равновесия и не падал. «Головокружения» проявляются в том, что перед глазами темнеет, но предметы не меняют своих очертаний и не кружатся. Ноги «деревенеют», а под кожей головы пульсируют кровеносные сосуды, которые создают «ощущение давления в голове». Такие состояния длятся примерно 5 минут, потом проходят.

Легко раздражается, на работе быстро устает. Даже во время отпуска из-за слабости и утомляемости почти все время находился в постели. Настроение пониженное, несколько улучшается к вечеру. Появляются тоскливые мысли, вспоминаются неприятные события, события прошедшего дня, что мешает заснуть. Аппетит хороший.

Соматическое и неврологическое состояния без изменений.

Лечение: элениум (до 30 мг в сутки), мелипрамин (25 мг утром), седуксен (по 5 мг 3 раза в день). В результате проведенного лечения состояние постепенно улучшилось, и больной был выписан на поддерживающее лечение теми же средствами.

После выхода из больницы настроение несколько подавленное, изредка приступы повторялись. Была слабость, работал с трудом, даже после небольшой нагрузки появлялась одышка. Временами бывают состояния, которые трудно описать: «плохо, как будто невозможно дышать, болит голова, как будто теряется сознание», хотя окружающее больной воспринимает правильно.

С конца ноября 1969 г. состояние ухудшилось, и больной поступил в стационар.

Во время третьего поступления (35 лет) у больного подавленное настроение, говорит, что не видит выхода из создавшегося положения, так как терапевты считают его порок сердца компенсированным, от работы не освобождают, невропатологи посылают к психиатру, а врачи в диспансере, в свою очередь, направляют к терапевту.

В отделении больной спокоен, много лежит в постели или сидит в коридоре. В больничной обстановке состояние постепенно улучшается, но даже при небольшой физической нагрузке наступают ускоренное сердцебиение и одышка.

Соматическое состояние без значительной динамики.

Заключение: ревматизм в неактивной фазе. Церебральный васкулит. Стеноз аорты (клинически).

Неврологически – без значительной динамики.

РЭГ – отмечаются закругленные и трапециевидные вершины основного зубца с высокой дикротической волной и достаточно высокой амплитудой. Имеется некоторая асимметрия формы воли вертебральных и височных артерий и асимметрия по амплитуде FM-отведений (слева, ниже). Проба с гипервентиляцией несколько улучшает форму пульсовых колебаний, с нитроглицерином улучшает в большей степени, но не нормализует.

Заключение: снижение упругих свойств исследуемых сосудов и повышение их тонуса. Форма пульсовых колебаний подобна той, которая наблюдается при гипертонической болезни. Можно предполагать, что пациент в настоящее время болеет или в прошлом перенес церебральный васкулит.

Анализы, в том числе ревмотесты, без патологии.

Рентгеноскопия грудной клетки: сердце расширено в поперечном направлении за счет левого желудочка, имеет подчеркнутую талию. Пульсация средней частоты амплитуды и силы.

Заключение кардиохирурга: у больного аортальный порок сердца ревматического генезиса. Показано оперативное лечение.

Назначен элениум по 10 мг 3 раза в день, в результате состояние постепенно улучшилось и больной был выписан.

После выписки работал с трудом, настроение оставалось пониженным, наблюдалась слабость.

Осенью 1970 г. (36 лет) поехал в Белоруссию, где лечился по поводу сердца, была оформлена 2-я группа инвалидности и больной около полугода вообще не работал. В декабре этого же года в Минске был оперирован – сделана аортальная комиссуротомия, после которой значительного улучшения состояния не произошло.

В начале 1971 г. (37 лет) после регулярного ежедневного приема седуксена ему стало лучше. Как только больной прекращал принимать седуксен, возобновлялись перебои сердечной деятельности, «головокружения», появлялся беспричинный страх, страх «стать сумасшедшим». Иногда бывали неприятные ощущения в области сердца, затруднение дыхания, плохой сон, запоры, вздутие живота.

Летом 1971 г. настроение улучшилось, чувствовал себя хорошо, но с августа наступило новое ухудшение и больной поступил в терапевтическое отделение Рижской городской клинической больницы № 1, откуда был переведен в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

При поступлении жаловался на плохое настроение, пониженную трудоспособность. Иногда возникают опасения, что может упасть с кресла или кровати. Быстрая утомляемость, ускоренное сердцебиение. Объясняет свое состояние «плохим кровообращением или утомлением нервной системы». Кошмарные сновидения, по утрам часто просыпается в тревоге.

Соматическое состояние. Отеков нет, одышки нет. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 уд./мин. Систолический шум на всех клапанах. Тоны глухие, ритмичные. Печень не увеличена.

Заключение: ревматизм в неактивной фазе. Состояние после аортальной комиссуротомии.

Состояние значительно улучшилось при лечении следующими лекарствами: сонапакс (10 мг на ночь), галоперидол (0,5 мг утром и днем), седуксен (5 мг днем и вечером), трифтазин (2,5 мг 3 раза в день), циклодол (2 мг вечером), пипольфен (25 мг вечером).

При выписке самочувствие хорошее, головокружений нет, неприятные ощущения прошли. Сон хороший, если и просыпается, то быстро снова засыпает. Исчезли ускоренное сердцебиение, приступы тахикардии. Была оформлена 2-я группа инвалидности.

Поскольку у больного в Риге нет жилплощади, по предложению родных переехал жить в Минск к родственникам.

В Белоруссии жил у родных, не работал. Регулярно принимал назначенные медикаменты в качестве поддерживающего лечения. Чувствовал себя удовлетворительно, хотя иногда бывали «головокружения», головные боли, беспокойство. Ухудшился сон.

В начале сентября 1973 г. (39 лет) приехал обратно в Латвию и устроился работать швейцаром в кафе. Работать было трудно, из-за головных болей порой не мог усидеть, трудно было ходить. В ноябре ухудшился сон и больной был повторно стационирован в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

В отделении (с 30 ноября 1973 г. по 16 сентября 1974 г., 39 лет) амимичен, медлителен, неуверен в себе. Говорит медленно, монотонно. Жалуется на чувство слабости, вялости, колющие боли и неприятные ощущения в сердце и груди, чувство давления в голове, как будто «тяжесть в затылке». Плохо спит. Испытывает немотивированную нетерпеливость, нигде не может найти покоя. По-прежнему живет в общежитии, все его раздражает и все ему мешает. Просит его «капитально» лечить.

После лечения галоперидолом (до 6 мг в сутки), сонапаксом (37,5 мг в сутки), трифтазином (5 мг в сутки), аминазином (50 мг в сутки), циклодолом (6 мг в сутки) постепенно стал несколько живее, но по-прежнему остается вялым, монотонным, неуверенным в себе, сознает, что болен «нервами, а не сердцем». Об ощущениях рассказывает мало, однообразно – они настолько необычны, что не может найти слов, чтобы их передать. Выписан с улучшением состояния.

После выписки сначала принимал назначенные лекарства, работал, но постепенно состояние ухудшилось, и больной вновь был стационирован.

В отделении (с 29 июля по 6 сентября 1974 г., 40 лет) периодически испытывает немотивированные страхи, головную боль, жалуется на неприятные ощущения. Настроение несколько понижено. Пассивен.

После проведенного лечения: пролонгированные химические (френолоновые) шоки, френолон по 150 мг в сутки 4 раза по три дня – постепенно состояние несколько улучшилось. Настроение повысилось, стал меньше думать о своих ощущениях и о своем здоровье, но по-прежнему несколько подавлен, монотонен, безынициативен, эмоционально однообразен.

Соматическое и неврологическое состояния без значительных изменений.

Выписан на поддерживающее лечение френолоном до 60 мг в сутки.

Отец больного с психопатическими чертами характера эксплозивного круга. Мать тревожно-мнительная.

В преморбиде больной представляет собой «примитивную» личность с преобладанием эмоциональной холодности и эксплозивных черт характера. Из перенесенных заболеваний следует выделить брюшной тиф в тяжелой форме и, судя по обнаруженным позднее данным, – ревматизм.

Эндогенный процесс начался в 15-летнем возрасте с небольших изменений личности, которые в дальнейшем прогрессировали и за последующие 25 лет получили характер достаточно выраженной эмоциональной холодности и аутизма. Отмечаются однообразие психических проявлений пациента, слабость волевых побуждений, узкий круг интересов.

На фоне постоянно, непрерывно и вместе с тем вяло нарастающих изменений личности с 34 лет выявляется продуктивная психопатологическая симптоматика: сначала пароксизмально, потом течение болезни становится непрерывным – наступает депрессия с ипохондрией (сначала депрессивной, потом сверхценной) и сенестопатиями. Думается, что невозможность передать характер имеющихся ощущений в данном случае объясняется не только необычностью самих сенестопатий, но и слабостью суждений («примитивностью») самого больного, особенно ослабленной способностью оценивать изменения тонких свойств своего «я».

Особенностью наблюдения следует считать то, что уже с самого начала появления психопатологических продуктивных симптомов больной имеет немотивируемое и необъяснимое «чувство психической болезни» и чувство особой измененности своего «я».

Предположения о ятрогении или затянувшемся неврозе, которые имели место в начале психоза (28 лет), отпадают, поскольку в дальнейшем болезнь протекает по закономерностям эндогенного процесса с усложнением симптоматики.

Данное наблюдение особенно интересно тем, что наряду с явно эндогенным (шизофреническим) течением процесса с постепенной прогредиентностью (усложнением) клинической картины имеет место экзогенная симптоматика, о чем свидетельствуют реактивная лабильность больного (кратковременный экзогенный (делириозный) психоз во время заболевания тифом), наличие не только депрессии, но и хронической, прогрессирующей астении в клинической картине болезни.

Психические проявления органической патологии находят свое подтверждение в соматическом состоянии больного – верифицируется органическое (сосудистое) поражение головного мозга.

Наличие соматической патологии (как психического, так и соматического компонентов) в данном случае создает дополнительные диагностические трудности, поэтому окончательный диагноз был установлен лишь после года наблюдения за больным, во время третьего стационирования (до того расстройства ошибочно трактовались как соматогенный психоз), когда появилась возможность в течение длительного периода наблюдать за нарастающими характерными, хотя и негрубыми, изменениями личности по шизофреническому типу, а также нарастанием интенсивности ипохондрии, «странностями» сенестопатической симптоматики, отсутствием связи во времени между психическими расстройствами и динамикой соматического страдания.

Таким образом, имеются все основания для диагноза: шизофрения (непрерывно текущая форма с вялым течением) на соматически измененном фоне.

Подтверждением правильности окончательного диагноза является и то, что состояние больного улучшается лишь после интенсивного лечения психотропными средствами (нейролептическими средствами, антидепрессантами и малыми транквилизаторами), в то время как применение одних соматических (сердечных) средств к значительному улучшению состояния не приводило.

Установлено, что у больных данной группы шизофрения сочеталась с церебральным арахноидитом, церебральным васкулитом, органической неполноценностью ЦНС.

Сенестопатии у больных шизофренией на органически измененном фоне по сравнению с больными только шизофренией были более простыми в своем проявлении и более локализованными в одном или нескольких определенных участках тела.

Сенестопатии могут быть как продолжительными, так и пароксизмальными, быстро проходящими. В их динамике удалось обнаружить довольно четкую зависимость между обострением соматической (неврологической) патологии и обострением сенестопатии. Можно проследить, что даже обычные экзогенные вредности (простудные заболевания, психогении, а также психическое или физическое переутомление) способствуют усилению сенестопатии. Особенно резко ухудшается состояние больных после гриппа.

В клинической картине болезни сенестопатии, как правило, тесно сочетаются с другими неспецифическими психопатологическими проявлениями, свойственными соматической (неврологической) органической патологии: повышенной утомляемостью, раздражительностью, перманентной астенией, снижением памяти, пароксизмально возникающими расстройствами «схемы тела» и др.

По нашим данным, не представляется возможным дифференцировать происхождение сенестопатии – являются ли они производными шизофрении или органических заболеваний. Думается, что важны оба компонента, но большее значение имеет первый из. них. Доказательством того служит факт, что только соматическое лечение, как правило, или не оказывает никакого влияния на патологические ощущения, или бывает малоэффективным, в то время как лучшие результаты достигаются лечением психотропными средствами. О том же свидетельствует следующее обстоятельство: если больные сами могут отличить расстройства, привнесенные психической патологией («на нервной почве»), от расстройств органического происхождения, то это чаще всего больные психически.

Мы не разделяли МДП и циклотимию, рассматривая последнюю, согласно Р. А. Наджарову [83] и др., как смягченную форму маниакально-депрессивного психоза.

Исследовано 20 больных МДП (циклотимией) с сенестопатиями. По своим проявлениям сенестопатии у больных данной группы существенно не отличаются от таковых в рамках шизофрении, однако они имеют некоторые особенности. Сенестопатии бывают как «элементарными», так и «истинными», но «фантастические» сенестопатии для группы с МДП мало характерны. «Элементарные» сенестопатии могут быть в пределах одного или нескольких первых приступов на фоне депрессивной фазы с перерывами в интермиссиях. Такие случаи очень трудны для диагностики, поэтому окончательный диагноз может быть установлен только при наблюдении за больным в динамике.

Сенестопатии как моносимптом (редко) или в сочетании с другими психическими расстройствами в рамках МДП (циклотимии), как правило, составляют цельную картину болезни. Мы никогда не наблюдали, например, сенестопатии на фоне гипомании, что, видимо, чаще встречается у больных шизофренией и свидетельствует о характерном для этой болезни «расщеплении» или несоответствии между проявлениями в разных сферах психической деятельности. То же самое можно сказать о сочетании сенестопатии и ипохондрии. В рамках МДП (циклотимии) ипохондрия или отсутствует или бывает сверхценной, интенсивность ее изменяется вслед за изменением интенсивности сенестопатии. Ни в одном случае не наблюдалось интенсивной сверхценной или бредовой ипохондрии при незначительных сенестопатиях. Ипохондрическая симптоматика также не имела места при отсутствии неприятных ощущений, вегетативных расстройств или других соматических отклонений.

Сенестопатии могут проявляться как моносимптом, но чаще всего они имеют тенденцию сочетаться с вегетативными расстройствами. Первые случаи довольно редки (в нашем материале 1 больной), но наиболее сложны для диагностики, поэтому мы приводим историю болезни полностью.

Наблюдение 5. Больной Р., 1906 г. рождения (история болезни №2671/10).

Анамнез. У старшей сестры больного в детстве бывали судороги. У другой сестры в молодости наблюдался эпизод болей и неприятных ощущений в животе, похожих на те, которые в настоящее время испытывает наш больной. При неоднократных обследованиях у нее никакой органической патологии не было выявлено.

У дочери больного (ей 43 года) периодически бывают боли и неприятные ощущения в области грудной клетки. Сама больная к психиатру, даже после советов и уговоров, не обращается, так как «не видит в этом необходимости». Интенсивность ощущений у нее меняется, периоды полного благополучия сменяются периодами, когда пациентка не в силах работать. Кроме неприятных ощущений было два продолжительных периода (в 1960 г. – 29 лет и 1968 г. – 37 лет) депрессии, когда боли и ощущения стали особенно интенсивными. При соматическом обследовании были обнаружены лямблиоз и хронический холецистит, но терапевты все-таки предполагали, что соматическая находка не может объяснить имеющиеся ощущения и что они возникли «на нервной почве». Без значительного улучшения лечилась общесоматическими средствами, лечилась в санаториях. Замечала, что улучшение наступало после приема элениума.

Больной в детстве рос и развивался нормально. Переболел детскими инфекционными болезнями без осложнений, до начала настоящего заболевания был физически крепким, не болел. Незначительные недомогания и изредка простудные заболевания с кратковременным повышением температуры его не волновали, тяжелых осложнений не было. Выполнял физическую работу, с которой справлялся хорошо – в течение долгих лет был бригадиром на строительстве.

По характеру был спокойным, уравновешенным, аккуратным и добросовестным, требовательным как к себе, так и к подчиненным. Пользовался авторитетом в коллективе и со всеми имел хорошие взаимоотношения. Настроение ровное, хорошее.

Женат с 1930 г. (24 года), заботливый отец, хороший семьянин.

В 1965 г. (59 лет) появились неприятные ощущения в животе, в основном в правой части. Сначала они мало беспокоили больного, но постепенно усилились, стали более неприятными, необычными и постоянными. Интенсивность их менялась, но полностью они с тех пор так и не исчезали.

По характеру ощущения разнообразные: иногда похожи на «известные» боли, но чаще всего необычные. Чувствовал, как будто в животе находится инородное тело, живот вздувается, в животе что-то прощупывается (больной, часто себя ощупывал) – кишка, уплотнение, новообразование и т. д. Характер и локализация ощущений постоянно изменялись, иногда значительно. Например, ощущения из одной области живота перемещались в другую.

В 1966 г. (60 лет) к неприятным ощущениям прибавились расстройства сна – было трудно засыпать, иногда больной ночью просыпался. Временами появлялось чувство беспричинной тревоги или страха за свое здоровье. В различное время, чаще по утрам, больной испытывал слабость, утомляемость, что в течение дня проходило. Колебания настроения всегда соответствовали изменению интенсивности ощущений – при усилении ощущений настроение снижалось, при их ослаблении – вновь повышалось.

В 1968 г. (62 года) ощущения усилились, и больной обратился в поликлинику, но при обследовании никакой соматической патологии обнаружено не было. Обследовался в терапевтическом отделении Рижской городской клинической больницы № 1, где четыре раза была проделана ректоскопия, но также безрезультатно. (По данным выписки – слизистая кишки слегка гиперемирована, дефектов слизистой нет.)

В апреле 1969 г. (63 года) больной был направлен в Рижский психоневрологический диспансер, а затем поступил в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Психическое состояние во время первого поступления (63 года). Больной охотно вступает в контакт, подробно рассказывает о себе и своем заболевании. Жалуется на постоянные неприятные, то болевые, то непонятные ощущения в области живота, которые временами ослабевают или настолько усиливаются, что больной не может ночью заснуть.

Ощущения преимущественно локализуются внизу живота и иррадиируют на промежность и половые органы. По характеру они напоминают стягивание, колотье. Такое ощущение, как будто в правой стороне живота не проходит пища, но через некоторое время там же «как будто кишка откупоривается и пища проходит», на передней стенке живота как будто появляются две болезненных полосы.

Ощущения постоянные, не прекращающиеся ни днем, ни ночью. Больной успокаивается лишь тогда, когда засыпает. Иногда помогает, если лежать в постели, не двигаясь, и прикладывать к животу грелку, но значительного облегчения это не приносит.

Рассказывает больной долго и подробно. За последние годы прочел много медицинских книг, знакомился с анатомическими атласами. В разговоре пользуется медицинской терминологией. Выдвигает предположение о том, что у него, возможно, поражение периферических нервов, но не настаивает на нем и полностью полагается на врачей, когда его убеждают в необходимости обследоваться и лечиться. Соглашается, что болен «нервами» и ему следует лечиться в психиатрической больнице.

Медлителен в движениях, обстоятелен в речи. Память ухудшилась, но интеллект сохранен.

Настроение подавлено, когда говорит о своем состоянии, на глазах появляются слезы, но довольно быстро успокаивается. Подчеркивает, что настроение всегда зависит от интенсивности ощущений и появление ощущений всегда бывает первичным.

В отделении больной тихий, спокойный, малозаметный. Общается с больными своего возраста, с которыми откровенен и доступен. Любит говорить о своих болезнях и выслушивать жалобы других. Избегает шума, не смотрит телепередач, не любит громких радиопередач. Охотно занимается трудотерапией.

Назначены: трифтазин (2,5 мг 3 раза в день) в сочетании с ромпаркином, аминазин (12,5 мг 3 раза в день), элениум (10 мг 3 раза в день).

За время лечения состояние постепенно улучшилось – боли и неприятные ощущения уменьшились, но полностью не прошли. Ночью чувствует себя лучше, а днем ему легче, когда он находится в состоянии покоя, лежит в постели или почти не двигается. Уже при незначительной физической нагрузке неприятные ощущения возобновляются или усиливаются.

Осмотр терапевта. Больной средней упитанности, отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс – 66 уд./мин. Язык влажный, живот не вздут, при поверхностной пальпации мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность с обеих сторон пупка. Пальпируется чувствительная, спастическая сигма. Печень и селезенка не пальпируются.

Заключение: органического поражения органов брюшной полости нет. Спастический энтероколит.

При осмотре невропатолога обнаружен легкий симптом орального автоматизма, низкие коленные и ахилловы рефлексы. Других патологических изменений нет.

Заключение: церебральный атеросклероз.

Заключение уролога: урологических заболеваний нет.

Анализы в пределах нормы.

Рентгеноскопия грудной клетки и желудка: легочные поля эмфизематозны, корни легких структурные. Диафрагма свободно подвижная. Сердце широко прилегает к диафрагме, левый желудочек увеличен. Аорта уплотнена.

Пищевод проходим. Желудок расположен сравнительно высоко, свободно смещаем. Ровные и четкие контуры. Рельеф складок пищевода не изменен. Перистальтика и функция эвакуации не нарушены. В течение всего времени исследования как при наполнении, так и при опорожнении на луковице двенадцатиперстной кишки сохраняется горизонтальный уровень. Предположительный диагноз: перидуоденит.

Выписан с незначительным ослаблением ощущений. Перестал принимать лекарства. Состояние постепенно ухудшилось.

В декабре 1969 г. (63 года) был обследован в Республиканской клинической больнице им. П. Страдыня, где органической патологии, достаточной для объяснения ощущений, не было выявлено. При ирригоскопии найдено, что сигма спастичная с асимметричными гаустрами. Эвакуация замедлена. Данных, свидетельствующих о злокачественном процессе, нет. Заключение: спастический колит.

Боли и неприятные ощущения резко усилились с весны 1970 г. (64 года), и больной был повторно стационирован в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Больной легко вступает в контакт, охотно, долго и подробно рассказывает о своем состоянии. Чрезвычайно обстоятелен. Жалуется на сильные, порой нестерпимые боли и ощущения внизу живота, в области кишок, половых органов, в спине. Ощущения крайне неприятные, трудно передаваемые, в целом такие же, как при первом поступлении. Добавилось чувство, как будто половые органы уменьшились и стали твердыми.

Настроение больного подавленное, во время беседы плачет, просит о помощи, хотя не верит в возможность выздоровления. Предполагает, что в желудке воспаление, которое со временем приведет к злокачественной опухоли и смерти. Продолжает изучать медицинские книги, рассматривает анатомические атласы.

В первые дни после поступления особенно сильно страдает от ощущений в животе: при нарастании их интенсивности дрожит, на глазах появляются слезы, умоляет о помощи. Острота ощущений на время уменьшилась после введения барбамила (7 мл 5%-ного раствора) внутривенно и кофеина (2 мл 20%) внутримышечно. Лечение элениумом (10 мг 3 раза в день) в сочетании с галоперидолом (1,5 мг 3 раза в день) оказалось неэффективным. Улучшение наступило после лечения мелипрамином (75 мг в день).

Состояние улучшилось, ощущения стали менее интенсивными, но полностью не исчезали. Больной был выписан.

Соматическое состояние без значительной динамики. Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз. Спастический колит.

При неврологическом обследовании обнаружен миоз, вялая реакция зрачков на свет. Легкий симптом орального автоматизма. Уплощен позвоночный отдел. Движения в позвоночнике ограничены. Ахилловы рефлексы низки. Рефлексы на руках с обеих сторон одинаковые, патологических рефлексов нет. Коленные рефлексы низкие, ахилловы справа отсутствуют, слева низкие. Заключение: церебральный атеросклероз. Деформирующий спондилоз.

ЭКГ – в пределах нормы.

РЭГ – отмечается значительное снижение амплитуды исследуемых сосудов. Реакции на гипервентиляцию нет, на нитроглицерин – улучшается форма пульсовой волны, но амплитуда не увеличивается. Заключение: умеренно выраженный церебральный атеросклероз. Анализы в пределах нормы.

Катамнез (68 лет). После выписки из стационара ощущения остаются постоянными, локализуются в нижней части живота, интенсивность их несколько зависит от положения тела: усиливаются при наклонах вправо или влево, при этом в обоих случаях имеют особый (трудно пояснимый) оттенок. Ощущения усиливаются чаще всего при движениях, но иногда больной может даже колоть дрова. Особенно они обостряются, если греть живот грелкой, и уменьшаются, если приложить холодное.

Локализация ощущений расширилась – в половых органах также появилось чувство постоянного сжимания, в концах ребер ощущения, как будто ребра врезаются в тело и в кость. В заднем проходе как будто «вставлен кол». Не прекращаются боли в позвоночнике.

Явно сузился круг интересов, больной говорит только о своем здоровье, мысли о болезни ни на минуту не покидают его.

Больной продолжает изучать медицинскую литературу и анатомический атлас и пришел к выводу, что у него спондилез, кость давит на нерв и вызывает боль. Просит психиатров помочь уговорить нейрохирургов произвести операцию и отрезать кончики ребер, которые вдавливаются в тело.

На амбулаторных приемах, ожидая своей очереди, наблюдает за другими больными, вступает с ними в разговоры, расспрашивает их о состоянии позвоночника. Пришел к выводу, что источником страданий у всех является позвоночник (из него «исходят все болезни»).

Считает, что поскольку у него «живот плохо работает», то ему вредны растения и витамины, «которые сделаны из растений», наиболее подходящая пища – один из сортов черного хлеба, который «осаждается в желудке и легче переваривается».

Настроение у больного постоянно подавленное, почти без колебаний в течение дня, слезлив. Сон плохой. На ночь принимает пенталгин, тизерцин, эйноктин без определенных дозировок, после чего ощущения уменьшаются и больной засыпает.

За время пребывания в больнице стал заметно медлительнее, замедлилось также мышление, стал допускать грубые ошибки в суждениях. Память ухудшилась, путает даты прошедших событий. Врачам не верит, к их советам не прислушивается.

Соматическое состояние без явной динамики.

Эта история болезни весьма характерна для нашего материала. Наследственность больного отягощена. Несмотря на то что дочь больного никогда не обследовалась и не лечилась у психиатра (причем настороженность и отрицательное отношение к психиатрическому обследованию, а также другие симптомы, видимо, имеют диагностическое значение), нет сомнений в том, что у нее была эндогенная депрессия, протекающая фазами, причем депрессии сопутствовало появление или усиление сенестопатий. Обращает на себя внимание тот факт, что локализация сенестопатий у дочери и отца одинаковая.

В преморбиде больного не удается обнаружить каких-либо характерологических особенностей или хотя бы рудиментарной психопатологической продуктивной симптоматики.

Процесс начался в 59-летнем возрасте с расстройств восприятия. Сначала дифференциация между «реальными», соматически обусловленными болями и сенестопатиями была затруднительной, но со временем, после длительного наблюдения (4 года), сенестопатический характер расстройств не вызывает сомнений – ощущения странные, необычные, с трудом передаются больным, неопределенны по локализации. Намечается тенденция их перехода в тактильные галлюцинации.

Нужно отметить, что, несмотря на наличие соматической патологии (спастический колит, холецистит), больной прежде всего нуждается в психиатрическом лечении, поскольку данные заболевания не имеют подобной картины и подобной динамики течения.

Ощущения у больного за 9 лет претерпели значительную и характерную для психических больных динамику: со временем к сенестопатиям присоединилась депрессия, которая сначала как бы является «психологически адекватной реакцией» на ощущения (реактивным образованием), но с течением болезни становится все более несомненно эндогенной, с суточными колебаниями, присоединяются расстройства сна, тревога, страхи. Отметим, что в 1970 г. улучшение наступило после лечения мелипрамином.

За последние 4 года ипохондрические идеи становятся нелепыми и не поддаются коррекции. Эта особенность ипохондрии скорее объясняется параллельно нарастающей деменцией (со слабостью суждений), чем возникновением бреда. Ипохондрия психопатологически ближе к сверхценной.

В дифференциальной диагностике можно признать, что в происхождении психоза у данного больного играет роль сочетание как эндогенного, так и экзогенного компонентов. («Альтернатива «предрасположение или среда» изжила себя», – как пишет К. Киров [59].) В пользу поздней депрессии в рамках МДП свидетельствуют появление депрессии в пожилом возрасте у преморбидно здорового, синтонного человека с пикническим телосложением, отсутствие изменений личности по шизофреническому типу за период болезни, особенности наследственных данных (депрессия у дочери).

Болезнь развивалась в возрасте, когда появились неглубокие (возрастные) сосудистые изменения, которые сами по себе, как правило, не приводят к подобному статусу и динамике болезни. За время течения болезни полностью отсутствовали реакции экзогенного типа, лишь в последние годы появились черты слабоумия.

Отсутствие тревожно-мнительных черт в преморбиде и интенсивной тревоги в статусе больного помогает дифференцировать шизофрению от инволюционной депрессии в классическом ее понимании.

Следует обратить внимание на такую особенность течения процесса у данного больного: сенестопатии сначала проявляются как моносимптом, но со временем присоединяются и другие психопатологические расстройства – как продуктивные, так и негативные.

Наличие выявляемой соматической патологии само по себе не противоречит наличию сенестопатии в психиатрическом понимании. В данном случае скорее всего можно предположить, что органические изменения (атеросклероз в сочетании с нетяжелыми соматическими заболеваниями) способствовали выявлению эндогенного процесса (депрессии с сенестопатиями).

На ранних этапах для больных данной группы сенестопатии неспецифичны и, видимо, окончательный диагноз может быть установлен только после длительного клинического наблюдения. Тем не менее сенестопатии должны подвергаться дифференциальной диагностике уже на ранних этапах болезни еще до того, как больной попадает к психиатру.

Характерно сочетание сенестопатии с вегетативными расстройствами в разных соотношениях, в таких случаях можно говорить о преобладании той или иной симптоматики, что, по нашим данным, не влияет на прогноз течения болезни.

Преобладание сенестопатии над вегетативными расстройствами наблюдалось у больной Р. (24 года).

С 23-летнего возраста у Р. начались аффективные колебания, которые чаще проявлялись в виде депрессий, и со временем их интенсивность усиливалась.

Больная с детства страдала головными болями, которые сначала проходили после приема болеутоляющих средств, но в последнее время лекарства перестали помогать. Возникли неприятные ощущения, как будто «в затылке что-то наполнило голову, что-то раздувает ее», больная испытывает тяжесть в голове. В это время (в течение нескольких дней) повышалась температура, иногда появлялись боли в области сердца.

К ощущениям больная относится критически, оценивает их как «нервную болезнь», старается перебороть, понимает, что они не связаны с утомлением, как ей «говорили врачи в поликлинике» («все утомляются, но не у всех так болит голова»). Когда ощущения проходят и настроение повышается, больная бывает синтонной, эмоционально сохранной, тепло относится к членам семьи, хорошо справляется с работой и учебой в вечерней школе. Поддерживает хорошие отношения в коллективе.

Вегетативные расстройства преобладают над сенестопатиями у больного М. (43 года).

С 20-летнего возраста у М. на короткое время повышалось артериальное давление, наблюдались аффективные колебания.

С 34 лет временами понижалось настроение, что сопровождалось затруднением дыхания, чувством «комка в горле», повышенным кровяным давлением, болями в правом подреберье. В последние годы больной, кроме того, жалуется на неприятные ощущения такой же локализации. Антидепрессанты полностью снимают неприятные ощущения. В интермиссиях пациент эмоционально сохранен, тепло относится к членам семьи, поддерживает хорошие отношения с сотрудниками.

Во всех случаях окончательный диагноз в пользу МДП (циклотимии) может быть установлен только после длительного наблюдения за больными и при отсутствии изменений личности по шизофреническому типу. Особенности проявления сенестопатий в качестве микросимптомов могут иметь лишь дополнительное значение.

Сенестопатии в рамках эпилепсии изучали многие авторы [102, 166, 175, 184, 261]. Отмечено, что наиболее часто сенестопатии наблюдаются у больных темпоральной эпилепсией (у каждого четвертого [184]), в рамках диэнцефальной эпилепсии [102], во время эпилептической ауры, а также в рамках джексоновского припадка [175]. Е. П. Юферева [166] пишет, что сенестопатии у некоторых больных появляются за несколько дней как предвестники генерализованных припадков.

Нами обследовано 12 больных генуинной эпилепсией, среди них 6 со скрытой (ларвированной) эпилепсией. Ни у одного из остальных 6 пациентов судорожные припадки не являлись результатом органических поражений. Если это имело место, то больных мы включали в группу с органическими заболеваниями ЦНС.

Нам не удалось установить принципиальных различий в проявлении сенестопатий у больных шизофренией и эпилепсией, тем не менее следует обратить внимание на некоторые особенности сенестопатий как в статике, так и в динамике [164].

Сенестопатии у больных эпилепсией, наряду с многими другими патологическими проявлениями, имеют тенденцию к пароксизмальному возникновению: наступают внезапно, длятся несколько секунд или минут и так же быстро исчезают. Значительно реже они бывают постоянными на всем протяжении болезни.

Сенестопатии у больных эпилепсией характеризуются чрезвычайной яркостью, интенсивностью, эмоциональной насыщенностью, чувственностью. Больные жалуются, что им «как будто рвут жилы», «как будто нерв взбунтовался в брюшной полости», «как будто кровь разливается по всему телу», «как будто мозг крошится на мелкие кусочки». У больных пониженное настроение, они испытывают тревогу, страх смерти.

Имеется связь между расстройствами сна, сознания (в виде ауры, сумеречного состояния) и возникновением сенестопатий. Сенестопатии могут возникнуть в период ауры, за которой следует эпилептический припадок. Неприятные ощущения могут наблюдаться непосредственно или сразу же после кошмарных сновидений (после того, как приснилось, что «внутренние органы режут ножом», что «больной плавает в луже крови» и др.).

В подобных состояниях при наличии сенестопатий больные с трудом вступают в контакт с врачом, а во время беседы становятся не только более доступными, но все больше «берут инициативу в свои руки» и навязчиво и подробно, с мельчайшими деталями рассказывают о своем состоянии. Тогда их трудно остановить, переключить на другие темы.

Сенестопатии могут наступать после длительной повышенной психической и физической нагрузки или однократного переутомления, что нередко отмечают сами больные, поэтому они придерживаются щадящего режима, даже меняют место работы.

Рассматривая взаимоотношения сенестопатий и эмоциональных расстройств у больных эпилепсией, необходимо отметить, что сенестопатии наступают на высоте эмоционального напряжения, на фоне депрессии с оттенком тревоги, страха, злобности. Больные становятся чрезмерно раздражительными, мелочными, «невыносимыми».

Реже сенестопатии даже при длительном течении не вызывают подобных эмоций, больные с ними как бы свыкаются, и сенестопатии могут быть выявлены лишь при настойчивых расспросах. Такие больные сохраняют трудоспособность. В этих случаях сенестопатии бывают более «элементарными» («как будто колики в области сердца», «как будто зуд в промежности» и др.) и поэтому могут долгое время вводить в заблуждение врача.

Сенестопатии чаще всего бывают с определенной локализацией, или она изменяется в пределах какой-то одной части тела.

Для первого варианта характерны жалобы на своеобразные ощущения в затылочной части головы, неприятные ощущения в правой стороне головы.

Для второго – жалобы, что «чувство жара ударяет в голову», «как будто разряд электрического тока проходит по всему телу», «чувство ветра в позвоночнике», «как будто кровь течет вверх по ноге, по правой стороне тела, ударяет в голову», «как будто что-то течет и переливается в области лба».

Практический интерес представляет изучение сенестопатии при органических поражениях ЦНС, в частности при патологии диэнцефальной области. В подобных случаях возникают трудности в диагностике при отграничении неврологической патологии от эндогенных психических заболеваний.

Большинство авторов считают, что при поражении какого-либо участка мозга возможно появление как сенестопатии («симптоматические сенестопатии» [175, 184]), так и других расстройств восприятия [27, 48, 85, 118, 152, 238, 239].

Предприняты попытки обнаружить достоверные специфические черты, характерные для органической патологии, уже в статике синдромов. Д. Д. Федотов, Л. П. Баканева [140] пишут, что в случаях органических заболеваний сенестопатии отличаются интенсивностью, многообразием. Больные часто относятся к ним преувеличенно болезненно: одни жалуются на усиление сенестопатии при изменении атмосферного давления, другие отмечают ухудшение самочувствия после физической нагрузки, утомления, волнения, женщины – перед менструациями.

М. И. Карпова [57] находит, что сенестопатии в целом ряде случаев возникают по типу пароксизма. По содержанию они неприятны и весьма многообразны, характеризуются наличием особенно тягостного эмоционального фона и сильной эмоциональной реакцией больных на проявление ощущений.

Клагес [225] находит, что сенестопатические ощущения у больных с поражением таламуса не в такой степени мучительны и неприятны, как у больных шизофренией. Вместе с тем проявления сенестопатий в обоих случаях очень сходны, поэтому Клагес допускает, что у некоторых больных шизофренией ощущения связаны с органическими изменениями мозга.

Своеобразный психоз у больной энцефалитом описывает Н. М. Вольфсон [29], когда у пациентки возникло «ощущение воды в организме». Появилось и быстро нарастало «ощущение переливания по всему телу жидкости: течет, бурлит, как вода; бьет струями из губ, зубов, щек; все кости, зубы, глаза плавают в воде, расплавляются, вода сечет и бьет ее. Вода эта холодная, голова замерзает, приходится ее кутать».

Надо признать, что для дифференциации заболеваний приведенная характеристика ощущений весьма неспецифична и ненадежна, поэтому основной акцент в диагностике приходится ставить на динамику процесса в целом. В этой связи целесообразно вспомнить, что, согласно данным физиологии гипоталамуса, сенестопатии, если и бывают, то вовсе не являются единственным и ведущим симптомом в комплексе расстройств, они возникают наряду с другими патологическими проявлениями, главным образом в сочетании с астенией, аффективной патологией, бредом ипохондрического содержания и верифицируемыми органическими изменениями ЦНС.

Гипоталамус в физиологическом аспекте характеризуется как: 1) аппарат вегетативной, вазомоторной, висцеральной, обменной, эндокринной регуляции; 2) высший отдел ретикулярной формации с ее восходящими и нисходящими влияниями; 3) часть лимбической системы мозга и других кольцевых структур, включающих определенные отделы мозговой коры и подкорковых образований ([28] и многие другие).

Нарушения всех названных функций тесно переплетены и неотделимы друг от друга. Их сочетание и последовательная смена формируют картину диэнцефального криза, отличную от пароксизмальных состояний, обусловленных поражением других неврологических уровней или соматическими заболеваниями (приступы стенокардии, астмы, колики и т. д.). Единство соматовегетативных и невропсихических расстройств при диэнцефалитах является одним из важнейших дифференциальных диагностических критериев при отграничении их от неврозов и эндогенных психозов. Другой характерной особенностью симптоматики диэнцефалитов является тенденция к их пароксизмальному проявлению.

В работах В. М. Банщикова, Т. А. Невзоровой, Ф. Б. Березина [7] и Ф. Б. Березина [11 –13] отмечено четыре периода в развитии болезни при диэнцефальной органической патологии: инициальный, период полиморфной психопатологической симптоматики, оформленного психопатологического синдрома и относительной компенсации.

1. Инициальный период. Основные признаки – состояние бессилия и аспонтанности. Выполнение самых мелких заданий требует от больных очень больших усилий, и они настойчиво отказываются от работы. Слабость, утомляемость наступают уже с утра и не исчезают, если даже больной находится в состоянии полного покоя. Вначале пароксизмальные аффективные расстройства сопровождаются вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Чаще всего это немотивированное беспокойство, тревога, иногда непонятный страх, предчувствие близкой гибели. Иногда страх предшествует вегетативному пароксизму – если купировать страх, то можно избежать вегетативного пароксизма. Могут возникать дисфорические эпизоды, апатия или подавленность. Часто бывают нарушения сна, причем бессонница нередко имеет особую аффективную окраску: больные ночью или совершенно спокойны и безразличны к бессоннице, или испытывают «невыносимую» тревогу.

2. Период полиморфной психопатологической симптоматики. Помимо перечисленных выше расстройств появляются психосенсорные расстройства, симптомы деперсонализации и дереализации, иллюзорные и галлюцинаторные расстройства. Характерны сенестопатии. Нарушения восприятия собственного тела часто затрагивают систему вестибулярного аппарата (чувство падения в бездну, колебания пола под ногами, «койка плавает, качается», «предметы колеблются, поверхность их становится волнистой»). Имеет место нарушение зрительных восприятий в виде искажения перспективы при отдалении или приближении предметов. Иногда имеются приступообразные или пароксизмальные зрительные, тактильные, обонятельные галлюцинации. Почти всегда имеют место расстройства влечений. В этот период психопатологические нарушения фрагментарны и преходящи, нередко возникают в виде пароксизмов, причем их трудно определить рамками определенного синдрома.

3. Период оформленного психопатологического синдрома. Для этого этапа развития болезни характерна циклотимическая, ипохондрическая, невротическая симптоматика. В ипохондрический синдром всегда входят сенестопатии. Могут иметь место все виды сенестопатий (по Яррейсу [220]), но наиболее часто встречаются парестезии и недифференцированные ощущения давления, сжатия, напряжения и т. д. Ощущения появляются периодически. Почти всегда наблюдаются психосенсорные расстройства и деперсонализация.

4. Период относительной компенсации. У больных с ипохондрическим синдромом появляется сознание своей способности к той или иной деятельности и потребность в этой деятельности (компенсация за счет высшей активности).

Сходные данные о проявлениях диэнцефальной патологии и о принципах дифференциальной диагностики можно найти во многих работах [7, 12, 14, 18, 26, 31, 68, 72, 103, 105, 108, 134, 141, 147].

Следует подчеркнуть, что сенестопатии и другие расстройства возникают на фоне резкой астении. Больные не переносят сенсорных раздражителей: малейшего прикосновения, запахов, света, звука и т. д. [1, 3, 4, 65, 93, 96].

Наиболее типичным для таких больных является ипохондрический бред, в котором патологическую интерпретацию чаще всего получают сенестопатии и другие расстройства восприятия [1,3,4,118].

Н. М. Вольфсон [28, 29] пишет, что у подобных больных:

1) бредовые идеи возникают одновременно с диэнцефальными патологическими проявлениями (сенестопатиями, психосенсорными расстройствами, патологическими влечениями, аффективными расстройствами);

2) эти идеи составляют единство патологической картины;

3) предметами бредового толкования становятся сами диэнцефальные симптомы.

Многие авторы [18, 93] отмечают, что почти у всех больных с клиническими проявлениями диэнцефального поражения были объективно обнаружены симптомы поражения ЦНС: симптоматика чаще нечетко выраженная, реже – более четкая с поражением отдельных черепно-мозговых нервов (нистагмоидные движения глазных яблок), повышение сухожильных рефлексов с асимметрией и патологическими рефлексами (чаще кистевыми, реже стопными), рефлексами орального автоматизма, хоботкового и др.

Эти нарушения сочетались с вегетативно-сосудистыми расстройствами, проявлявшимися в выраженных вегетативных реакциях (колебаниях ритма пульса, артериального давления, в нарушениях терморегуляции). У большинства больных отмечались вегетативно-сосудистые пароксизмы различного характера, выраженности и частоты. Почти у всех больных отмечались изменения на краниограмме: усиление надпальцевых вдавливаний, сосудистого рисунка, обызвествление диафрагмы турецкого седла, уплотнение твердой мозговой оболочки вдоль заднего ската спинки турецкого седла и др. При исследовании крови на сахарную нагрузку обнаруживался двугорбый характер сахарной кривой. Исследования щитовидной железы радиоактивным йодом у некоторых больных с клиническими проявлениями гипертиреоза показали либо пониженную, либо нормальную ее функцию, что дает основание говорить о центральном происхождении имеющейся патологии.

А. С. Бобров, В. Г. Корчагина, В. Ф. Минаков [18] обращают внимание на особые изменения личности у больных и считают, что характерной для расстройств диэнцефального генезиса является комбинация состояния «душевной окаменелости» с повышенной ранимостью, обидчивостью, слезливостью, с несвойственными ранее для больного психастеноподобными изменениями характера. Больные становятся тревожными, амбивалентными, неуверенными в себе, задают окружающим бесконечные вопросы, навязчиво и непродуктивно обдумывают диагностические определения, причины безуспешности ранее проведенного лечения.

Бредовые идеи отношения, если и наблюдаются, то бывают конструктивно простыми, касаются обыденных взаимоотношений. Отсутствует характерная для острого шизофренического параноида масштабность психотических переживаний, полярность аффекта, идеи самоуничижения, сменяющиеся переоценкой собственной личности с экспансивными оттенками настроения.

Больные в острый период психоза доступны, ищут помощи. Жалобы таких больных всегда конкретны, лишены всякой парадоксальности, отсутствует тенденция к их бредовой трактовке. Диагнозу шизофрении противоречит и быстрый регресс психотической симптоматики без интенсивной нейролептической терапии.

Имеет место выраженная эмоциональная реакция на каждое очередное ухудшение. Больные объясняют возникновение пароксизмов и возможные тяжелые последствия заболевания, как правило, сложившимися обстоятельствами, что свидетельствует подчас о невысоком общеобразовательном и медицинском уровне их знаний.

Попытки самолечения соответствуют представлениям больных о характере заболевания: испытывая удушье, тягостные парестезии в дистальных отделах конечностей, больные делают различные гимнастические упражнения, массаж, для того чтобы «улучшить кровообращение», «увеличить объем вдыхаемого воздуха» и т. д. Они не употребляют алкогольных напитков, стараются бывать больше на солнце с целью закаливания организма. В случае выраженного болевого (сенестопатического) синдрома они прибегают к целому ряду гидро– и физиопроцедур, возможных в домашних условиях.

Больные постоянно тревожны. Опасаясь очередного приступа, они боятся оставаться одни дома («некому будет оказать помощь»). Они склонны к аутосуггестии и легко поддаются внушению.

Личность больных после перенесенного психоза остается неизменной. Больные трудоспособны. Астения, как правило, проявляется по-разному, может даже усиливаться до абсолютного обессиливания больного. Больные отмечают у себя потерю жизненного тонуса, полную апатию ко всему, отсутствие «прежней радости, непосредственно живого восприятия», с горечью говорят, что живут «не чувством, а рассудком», что «все приходится делать лишь по необходимости и принуждению». Наблюдая за собой как бы со стороны, больные сравнивают себя с автоматом, бутафорским реквизитом, обращаются к врачу с просьбой «разбудить, встряхнуть» их.

Клиническая картина заболевания у этих больных усложняется за счет присоединения несвойственных им ранее психастенических черт характера, склонности к обсессивно-фобическим реакциям, появления стойких сенестопатий, немотивированных колебаний настроения. Типичным является своеобразная комбинация астено-адинамического синдрома, гипоэргии с чрезмерной обидчивостью, ранимостью, резким слабодушием. Обращает на себя внимание и обязательный истероформный налет в поведении и манере держаться, некоторая гротескность и утрированность жалоб.

Сведения о себе больные сообщают крайне непоследовательно, нуждаются в направляющем и уточняющем расспросе. При этом повышенная отвлекаемость, склонность к детализации, «речевая вязкость» создают впечатление миморечи, а многословие – симптом монолога.

Обилие разнообразных и тягостных сенестопатий, фиксирование внимания больных на своем болезненном состоянии, их стремление щадить себя в силу того, что они не выдерживают физического и психического напряжения, могут расцениваться как шизофренический аутизм и отгороженность.

Критическое отношение к своему состоянию с адекватной эмоциональной реакцией на вынужденное безделье, полный контакт с больными, напротив, говорят не в пользу диагноза шизофрении. Отсутствуют какие-либо изменения ядра личности – больные сохраняют привязанность к семье и близким, по-прежнему чистоплотны и аккуратны в выполнении посильной домашней работы, круг их интересов остается достаточно широким. Перефразируя известное выражение Ясперса в отношении психопатов истерического круга, можно сказать, что данным больным свойственно стремление скрывать свое состояние, не показывать, как они себя чувствуют на самом деле; типичным является заявление: «не хочется, чтобы окружающие меня видели больным и беспомощным» [18].

Нередко исходя из признаков – «эмоциональная вялость, сужение круга интересов, ослабление влечений и побуждений» – ставится диагноз шизофрении, в то время как имеют место обратимые явления глубокой астении, при которой больной как бы щадит себя в связи с падением жизненного тонуса [3]. По мере ослабления астении, депрессии и сенестопатий вышеуказанная псевдошизофреническая симптоматика исчезает. Ипохондрические переживания больных носят характер сверхценных идей, психологически понятных, без бреда.

В литературе имеются сообщения об отдельных наблюдениях и подробные исследования, свидетельствующие о том, что сенестопатии как неспецифические расстройства возможны у больных почти всеми соматическими и неврологическими болезнями [198, 259].

Вместе с тем приходится признать, что сенестопатии в рамках различных заболеваний малоспецифичны и только по ним без оценки клинической картины болезни в целом проводить дифференциальный диагноз невозможно.

Мы ограничимся лишь упоминанием важнейших работ по данной тематике, не останавливаясь на них подробно. Часто сенестопатии возникают у больных энцефалитом [198, 204], о чем уже было сказано при разборе патологии диэнцефальных расстройств. Связано это, видимо, с органическим поражением гипоталамуса и таламуса, что подтверждают также данные о наличии сенестопатии в рамках таламических расстройств [198, 204, 212, 254, 255]. Речь может идти о разнообразной этиологии поражения этой области.

Сенестопатии характерны для больных, перенесших черепно-мозговую травму. В. Я. Деордиева [43] наблюдала сенестопатии в сочетании с ипохондрией у 83,6% исследованных больных, причем ипохондрия лишь в очень редких случаях носила причудливый характер. То же отмечают Р. Г. Голодец, И. И. Лукомский [38] и др. и предупреждают, что не следует спешить с диагнозом шизофрении при возможной схожести проявлений.

Имеются сообщения о наличии сенестопатии у больных сосудистыми заболеваниями разной этиологии [54, 123]. Правда, Ю. А. Каргаполов [56] приводит данные о том, что, по его наблюдениям, у больных ревматизмом сенестопатии почти не наблюдались. Наиболее известны работы Барюка [175], который предполагает, что локальные изменения сосудов являются одной из наиболее вероятных причин возникновения сенестопатии: у больных с неприятными ощущениями во рту и на языке были обнаружены достоверные изменения кровообращения в этих частях тела. Л. Карант [54] описывает интенсивные и яркие сенестопатии у больных со склеротическим процессом в сосудах головного мозга, осложненным явлениями гипертонии.

Сенестопатии наблюдались также у больных с опухолью в. головном мозге, например с локализацией ангиомы в парието-темпоральной области [175] или в височной доле [260].

Нередки сенестопатии у больных с эндокринными заболеваниями. Так, при выделении «соматофрении» В. М. Бехтерев [15] приводит четыре истории болезни, и в одном из его описаний речь идет о больной с патологией надпочечников. Барюк [173] описывает больную с гипофункцией овария, у которой наблюдались сенестопатии. Коломбель [184] наблюдал больных, у которых после гормонального лечения с улучшением соматического состояния сенестопатии исчезали.

Сенестопатии при рассеянном склерозе описывают Барюк, Расин [177], Ажалуанин [167]. Они считают характерными для таких больных ощущения парестезии в конечностях, «застывшие места» и чувство электрического тока в теле. Отмечают, что сенестопатии характерны для больных, пораженных сифилисом, в случаях «табес дорзалис». Они могут быть как первыми симптомами болезни еще до установления неврологического диагноза, так и оставаться после лечения малярии [198].

Имеются сообщения о сенестопатиях у больных с органическим поражением спинного мозга и позвоночника на разных его уровнях [124, 177, 202], а также у больных с цервикальным артрозом [184, 237]. Сенестопатии у таких больных более локализованы, более определенны, менее образны, близки к парестезиям, чем у больных шизофренией. Достоверность диагноза в данном случае подтверждается тем, что лечение позвоночника было успешным без какого-либо психиатрического вмешательства.

Сенестопатии у больных спазмофилией на очень большом материале (500 больных) исследовал Жуае [223]. У таких больных сенестопатии были сравнительно простыми, легко локализуемыми, они их подробно описывали со множеством деталей. Свое состояние больные не оценивали критически. Жуае ощущения и боли делит на следующие группы:

1. Внутреннее дрожание, пароксизмальное чувство холода или жара в голове и конечностях. Могут быть ощущения тока, течения, надувания воздухом или газом, чувство жжения, колотья, мурашек в конечностях.

2. Чувство сужения шеи. Больные с трудом глотают, испытывают удушье, затруднение при дыхании: не могут дышать или очень быстро дышат. Испытывают чувство жжения, сдавливания грудной клетки, спазмы в пищеварительном тракте, ощущение, что сейчас остановится сердце и наступит смерть.

3. Боли с локализацией в глазах, ушах, ногтях, сердце, животе, позвоночнике.

4. Головные боли, головокружения.

5. Ощущения судорог в руках, пальцах, ногах; необходимость двигаться, ходить, менять положение; потребность в ритмичных движениях.

Герал, Милле, Штерн, Тюрнин, Каррер [234] считают, что при порфирии довольно часто наблюдаются психические расстройства в виде делирия, депрессии, ипохондрии, а также сенестопатии.

Известны сенестопатии у больных с различными отравлениями: таллием, после эфирного наркоза [172], ЛСД [22], после лечения ЭСТ [184], после операций по поводу диафрагмальной грыжи [175].

А. С. Бобров [17], изучая инволюционный психоз в форме так называемой «инволюционной истерии», находит, что в ряде случаев характерными являются сенестопатии, которые возникают на фоне сниженного настроения вместе с фобиями и расстройствами мышления в виде заторможенности. Своеобразны проявления сенестопатии у больных неврозами, психопатиями и в реактивных состояниях [97, 177, 189]. Чаще всего речь идет в этих случаях о головных болях, сенестопатиях или близких к ним ощущениях. Характерно то, что больные склонны по-своему интерпретировать те ощущения, которые без психопатического фона, возможно, были бы более простыми, менее своеобразными и красочными [21, 55, 100, 117, 133, 184, 195, 240].

Хотя известно, что сенестопатии возможны в рамках перечисленных и других соматических (неврологических) заболеваний, остается нерешенным вопрос: действительно ли сенестопатии вызваны органическим (соматическим) процессом или появление их обусловлено сочетанием соматогении и психического компонента. Нам думается, что правы те авторы [184, 199], которые склонны допускать сочетание соматического и психического компонентов в качестве причины возникновения сенестопатии, в общем не типичных для соматических заболеваний.

Особенно большое теоретическое и практическое значение представляет изучение вопроса о так называемом «псевдоревматизме» («психогенном ревматизме»), поскольку при наличии сенестопатии клиническая картина болезни недостаточно четкая и часто приходится дифференцировать именно эндогенный и ревматический процессы. Около 40–60% всех больных, которые в течение двух и более месяцев лечились по поводу ревматизма, в основе своих страданий имели сенестопатии [209].

В большинстве работ, посвященных «психогенному ревматизму», термин «сенестопатии» не применяется, однако, судя по описанию ощущений, их наличие у таких больных не вызывает сомнений [209, 151].

Термин «психогенный ревматизм» впервые предложен Хэллидеем [209], причем, как отмечает сам автор, его нельзя считать удачным, так как речь идет о двух принципиально разных заболеваниях с различной этиологией, хотя близких по ряду симптомов. Клинические проявления «психогенного ревматизма» описаны многими авторами, причем постоянно подчеркивается, что речь идет об «относительно часто встречающемся, но в большинстве случаев ошибочно диагностируемом синдроме» [151].

Больные жалуются прежде всего на боли в суставах и мышцах. Одним из самых характерных признаков невротических артралгий и миалгий является мигрирующий характер болей.

Больные, как правило, их не ощущают одновременно во всех суставах и мышцах, неприятные ощущения как бы переходят с одного места на другое, оставаясь в одном месте в течение короткого времени, иногда всего лишь несколько часов и меньше, изредка – несколько дней. Локализация миалгий не соответствует анатомическим иннервационным областям. В случаях же устойчивой локализации болей всегда следует предполагать их органическую основу.

Другими, еще более существенными признаками артралгии и миалгий считаются спонтанное возникновение болей и их зависимость от движений. Более чем у двух третей больных в состоянии движения боли уменьшаются, а в состоянии покоя их интенсивность увеличивается.

Все больные жаловались на подавленное настроение, чувство страха и тревоги, повышенную раздражительность, утомляемость, головную боль, расстройства сна, неспособность сосредоточиться. У 70% больных Хэллидей [209] отмечает функциональные расстройства внутренних органов, чаще всего – кардиоваскулярные и гастроинтестинальные; приблизительно половина больных одновременно страдала другими болями, поэтому достаточно обоснованным представляется вывод, что описанный суставно-мышечный алгический синдром следует считать одним из проявлений психического заболевания, который патогенетически не имеет ничего общего с ревматизмом.

Подтверждением сказанному служит и то, что при соматическом обследовании ни у одного больного, несмотря на большое сходство симптоматики, не было обнаружено ревматизма. При неврологическом обследовании также было исключено органическое происхождение болей.

В качестве дифференциально-диагностических критериев можно принять следующие признаки:

1) своеобразие жалоб больных (в нашем понимании – сенестопатии);

2) ощущение дискомфорта (в нашем понимании – атипичную депрессию);

3) отсутствие органических изменений;

4) начало болезни после психогений;

5) отсутствие улучшения после соматического лечения [151, 193, 209, 243, 257, 262, 263].

Хэллидей [209], будучи тонким клиницистом, в своих работах приводит ряд диагностических критериев, которые помогают при отграничении данных заболеваний. В каждом отдельном случае он предлагает ответить на три диагностических вопроса:

1. Какова была личность больного перед тем, как начались боли? Оказывается, многие пациенты отличались «чрезмерной самостоятельностью, четкостью, высоким сознанием чести и долга, были добросовестными тружениками».

2. Почему симптоматика проявилась в данный момент? Автор склонен объяснить возникновение заболевания психосоматическими причинами. В анамнезе многих больных обнаруживается психоневротическое заболевание в виде «срыва» или психосоматических заболеваний неясного происхождения: гастрит, язва, бронхит. Именно триада – пептическая язва, ревматизм и бронхит – наиболее часты в анамнезе больных. Иногда психические поражения предшествуют гастриту или пептической язве, ревматизму и бронхиту. Появлению расстройств нередко предшествовали стрессы, психические переживания, ссоры, потеря любимого человека, денег, профессии, крушение карьеры и т. д., что сопровождалось различными переживаниями: печалью, чувством вины, психическими страданиями.

3. Почему симптомы проявляются именно в таком виде? С нашей точки зрения, этот вопрос Хэллидея является наиболее спорным и наименее обоснованным. Например, трудно понять, почему локализация болей именно по задней срединной линии, сзади шеи, «символизирует внутреннее ощущение обиды», а боли в руках и ногах и чувство отмирания – «подавленное влечение нападать» и т. д.

Мы присоединяемся к мнению Хэллидея, что соматическое лечение оказывается неэффективным и больных следует лечить седативными средствами. По образному сравнению автора, врач, не учитывающий особенностей «психоневротического ревматизма», похож на механика, который чинит дыру в покрышке с помощью новейших растворителей и новейшими методами, но не обращает никакого внимания на гвоздь, продырявивший эту покрышку. А «гвоздь», лежащий в основе психоневроэндокринных поражений, способствует повторению обстоятельств и образованию новой дыры…

Более прицельно исследуя симптоматику депрессии (примерно в 73% случаев депрессии длятся несколько месяцев), Хэллидей установил ряд важных клинических закономерностей, например взаимосвязь между временем проявления ревматоидного синдрома и депрессивной фазы.

1. Ревматоид как начальная стадия депрессии. Эта стадия длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Характерно, что депрессия с витальным оттенком начинается позже и с ее появлением ревматоидные боли проходят или значительно ослабевают.

2. Ревматоид как заключительная стадия депрессии. Такое развитие процесса, несомненно, встречается чаще всего. Вначале возникает депрессия, которая после появления болей в конечностях или в мышцах уменьшается; теперь в центре жалоб больного находятся ощущения стягивания, натяжения в руках, плечах, крестце, коленях, хотя в общем больные чувствуют себя менее скованными и более бодрыми. Обычно это свидетельствует о наступлении последней стадии болезни и ее завершении, хотя это завершение может продлиться еще несколько недель.

Правда, бывают случаи, когда после затихания «ревматоидных болей» и улучшения состояния психоз снова усиливается и боли могут возникнуть через несколько недель или месяцев после начала депрессии. Эта форма депрессии часто длится больше года и может закончиться «психастенической послестадией», в нашем понимании – астенической ремиссией.

У 12 больных данной группы были выявлены органические заболевания ЦНС, а именно: церебральный арахноидит (5 больных), ревматический васкулит (2 больных), остаточные явления (гипоталамический синдром) после перенесенного энцефалита (2 больных), церебральный арахноидит с диэнцефальной локализацией, с симптоматической (диэнцефальной) эпилепсией (1 больной), алкогольная энцефалопатия (1 больной), атеросклероз сосудов головного мозга, инфаркт миокарда (1 больной).

Отграничение органически обусловленной психической патологии от первичного эндогенного болезненного процесса у всех больных вызвало диагностические трудности, но при детальном изучении клинической картины болезни в динамике и с катамнестическими наблюдениями удалось преодолеть эти трудности и решить вопрос в пользу первого предположения.

Наблюдение 6. Больной В., 1937 г. рождения (история болезни № 863/71).

Анамнез. Дядя больного застрелился, будучи в нетрезвом состоянии. Брат больного однажды лечился у невропатолога по поводу «невроза сердца». Состояние улучшилось после лечения элениумом.

Больной в детстве рос и развивался нормально. В школу пошел вовремя, успешно окончил 7 классов, затем работал в колхозе. По характеру был живым, веселым, общительным. Колебаний настроения не было.

Заболел зимой 1953 г. (16 лет). Болезнь началась с высокой температуры, доходившей до 40°, которая сохранялась на протяжении недели. Временами терял сознание. Состояние было настолько тяжелым, что родные опасались за его жизнь. Лечился в Иецавской зональной больнице в течение месяца (с 20 декабря 1953 г. по 15 января 1954 г.). Консультант-инфекционист установил диагноз – брюшной тиф, атипичная форма.

Сам больной вспоминает, что после болезни была такая слабость, что не мог даже ходить. Врачи объясняли возникновение заболевания тем, что осенью больной жил в помещении, где хранились продукты и было много мышей. Незадолго до этого там же жила старая женщина, которая заболела и вскоре умерла.

В том же 1954 г. (17 лет) он болел левосторонним гнойным воспалением среднего уха, по поводу чего с 1 по 13 февраля лечился в Риге, в Республиканской клинической больнице им. П. Страдыня.

Больной поправился и в 1955–1959 гг. (18–22 года) служил в армии. Нагрузку во время службы переносил легко. Вернулся в колхоз, работал сначала шофером, потом экскаваторщиком, а с 1963 г. (26 лет) занимал должность главного инженера. С работой справлялся хорошо.

Летом 1967 г. (30 лет) заболел и с тех пор продолжает болеть. Появились головная боль и неприятные ощущения, которые постепенно усиливались. Боль и неприятные ощущения пульсирующего характера (похожие на «жужжание», «пульсацию», «как будто ноет») в голове, в основном в висках и затылке. Отмечались слабость, вялость. Понизилось настроение, ничем не хотелось заниматься, не читал, не хотелось разговаривать. Время тянулось медленно. Стал повышенно чувствительным, по мелочам обижался и плакал. Ухудшилась память. На протяжении месяца лечился в неврологическом отделении, после чего настроение несколько улучшилось, меньше болела голова, появились сила и желание работать. Однако и после выписки из больницы чувствовал, что голова «мутная, неясная» и что его раздражают шум, яркий свет. Заметно утомлялся к вечеру.

В октябре–ноябре 1967 г. (30 лет) лечился в санатории в г. Юрмале, но значительного улучшения состояния здоровья не произошло. После возвращения больше не мог выполнять прежнюю работу и перешел на менее ответственную должность.

В начале 1968 г. (31 год) продолжал лечиться амбулаторно. После приема лекарств в течение трех месяцев головные боли и неприятные ощущения почти полностью исчезли.

Летом того же года состояние вновь ухудшилось – усилились головные боли, нарастали вялость, бессилие, и больной был стационирован в неврологическое отделение Плявиньской районной больницы, где лечился с 27 июля по 18 августа 1968 г., диагноз – нейроциркуляторная дистония. При обследовании очаговых поражений ЦНС выявлено не было.

Состояние больного продолжало ухудшаться, и он был переведен п неврологическое отделение Республиканской клинической больницы им. П. Страдыня, где продолжал лечиться до 15 сентября 1968 г. За это время к прежним неприятным ощущениям прибавились неясные ощущения в голове, боли и чувство давления в глазах, шаткая походка и расстройства равновесия. Мышление замедленное, память плохая.

При обследовании установлено, что черепно-мозговые нервы без изменений, нистагмоидные движения глазных яблок. Обследование окулиста и проведенная рентгенография черепа патологии не выявили. ЭЭГ – альфа-ритм отсутствует, во всех отведениях доминируют бета-волны. На фоне общего раздражения очаговых изменений не обнаружено.

Выписан без значительного улучшения состояния, диагноз – нейроциркуляторная дистония. Больному посоветовали обратиться к психиатру. Лечение в психоневрологическом диспансере напотоном и элениумом не дало результатов, и больной был направлен в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Психическое состояние во время первого поступления (31–32 года). Больной ориентирован правильно, охотно вступает в контакт, доступен, но говорит тихо, очень медленно, короткими предложениями, с большим трудом сосредоточивается. С трудом вспоминает события своей жизни и ежедневно при повторных беседах дополняет рассказ все новыми сведениями, уточняет ранее сказанное. Бывают дни, когда больной не может вспомнить, сколько раз лежал в больнице, какое обследование проходил, чем лечился и т. д.

Настроение резко пониженное, обычно немного улучшается к вечеру. Тогда больной становится более подвижным, может больше о себе рассказать. Время тянется медленно. Аппетит плохой, плохо спит, ночью часто просыпается.

Раздражителен. Больного беспокоят стук, шум, яркий свет, но себя сдерживает: не было конфликтов с больными, не допускал грубости по отношению к персоналу. Иногда плачет.

Жалуется на сильные головные боли и неприятные ощущения в голове, которые беспокоят в течение целого дня. При взгляде вверх и в сторону контуры окружающих предметов двоятся. Беспокоят головокружение и шаткая походка, поэтому ходит, широко расставляя ноги, и старается не поворачивать головы – при резком повороте головы головокружения усиливаются, теряется равновесие.

В течение дня почти ничем не занимается, лежит в постели или сидит у окна в коридоре. Читать не может, так как трудно сосредоточиться, не запоминает прочитанного. При чтении иногда перед глазами мелькают цветные круги. Порой двоятся буквы.

Соматическое состояние. Правильного телосложения, хорошо упитан. Отеков нет. Суставы не изменены. Язык влажный, несколько обложен. Зев чистый.

В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, очень глухие и тихие. АД 120/75 мм рт. ст. Неясный первый тон на аорте, шум не слышен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Заключение: состояние после перенесенного миокардита.

Неврологическое состояние. Вялая реакция зрачков на свет, живая – на аккомодацию. Горизонтальный нистагм при взгляде направо. Сглажена левая назолабиальная складка. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы живые, одинаковые, патологических рефлексов нет. Нестабильный в позе Ромберга.

Заключение: арахноэнцефалит.

Заключение окулиста: изменений глазного дна не обнаружено.

Заключение ЛОРа: хронический фарингит.

ЭКГ (повторные обследования) – нерезкие нарушения интраатриальной и атриовентрикулярной проводимости.

ЭЭГ – нарушения отмечаются во всех областях, но преобладают в левой затылочной области.

РЭГ – без патологических изменений.

Анализ крови и мочи – без патологии.

Вирусологическое обследование крови патологии не обнаружило. Реакция с антигеном вируса Коксаки ВС положительная (<1 : 16). При повторном анализе титр не меняется.

Исследование спинномозговой жидкости (от 16 октября 1968 г.) – реакция Ланге 0022000, в остальном без патологии. При повторном исследовании – ликвор без патологии.

Были проведены 3 курса лечения пенициллином (по 50 000 ед. через каждые 4 часа 3 дня подряд, потом по 100 000 ед. через каждые 4 часа до общего количества, равного 12 000 000 ед.). Пенициллин сочетался с нистатином, витаминотерапией, йодистым натрием (10 инъекций) внутривенно, церебролизином (30 инъекций) внутримышечно. Не переносит биохинол и алоэ – после их употребления наблюдался аллергический дерматит. Назначен также мелипрамин (до 250 мг в день), который больной получал в течение всего пребывания в стационаре.

После проведенного лечения состояние больного значительно улучшилось. Явно повысилось настроение, уменьшилась заторможенность, больной стал более подвижным, стал легче сосредоточиваться, улучшилась память. Почти полностью исчезли ощущения.

Дома больной чувствовал себя значительно лучше, но остались слабость, небольшие головные боли и выраженная потливость. Приступил к прежней работе, но работал с трудом, быстро уставал.

Через месяц снова вернулся в стационар для проведения заранее запланированного четвертого курса пенициллинотерапии в сочетании с церебролизином.

После выписки сначала по-прежнему наблюдались слабость, потливость, временами головные боли. Лечился амбулаторно, назначены: лидаза, липоцеребрин, поддерживающее лечение мелипрамином (до 150 мг в день). Постепенно состояние улучшилось, больной стал чувствовать себя здоровым. Перестал принимать мелипрамин, вернулся на должность главного инженера и работал хорошо. С нагрузкой справлялся.

Состояние снова ухудшилось в начале ноября 1969 г. (32 года) после простудного заболевания. Настроение стало подавленным с улучшением к вечеру, расстроился сон и аппетит. Стало труднее работать, быстро уставал, возобновились эпизодические головные боли и ощущения колющего характера, потливость, раздражительность. Жаловался на сниженную память. Сам обратился к врачу, и был направлен в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.

Жалобы прежние, настроение плохое, состояние угнетенное. Себя винит в том, что был неосторожен и простудился. Получал мелипрамин (до 200 мг в день) в сочетании с церебролизином, витаминами, общеукрепляющими средствами. Состояние постепенно улучшилось. Перед выпиской почти полностью прошли головные боли и неприятные ощущения. Память в значительной степени восстановилась. Головокружений нет. Настроение достаточно хорошее.

Соматическое, неврологическое состояния и ЭКГ без значительной динамики.

Последний раз лечился в рижской больнице с 17 февраля по 20 мая 1971 г. (34 года). Жаловался на угнетенное состояние, которое наступило незадолго до поступления в стационар. Испытывал слабость, утомляемость, ничто его не интересовало. Появилась раздражительность, тяготился людьми, предпочитал уединяться. Память ухудшилась. Имели место головные боли, в левой половине головы как будто зуд, давление, шум ветра.

Неврологически – без значительной динамики. Заключение: остаточные явления после перенесенного энцефалита.

Осмотр окулиста – жалобы на точки перед глазами, временами двоятся предметы. Объективно – без патологической находки.

РЭГ – нерезко выраженное снижение упругих свойств исследуемых сосудов.

Заключение: при проведении соответствующих исследований диагноз – остаточные явления после перенесенного энцефалита – может быть подтвержден.

Рентгенограмма черепа – патологии не выявлено.

ЭЭГ – диффузные изменения могут быть оценены как остаточные явления после ранее перенесенной нейроинфекции.

Анализы в пределах нормы.

Лечение: мелипрамин (до 100 мг в день), седуксен (5 мг 2–3 раза в день), аминазин (50 мг на ночь).

Был выписан со значительным улучшением состояния здоровья.

Катамнез (37 лет). В 1973 г. (36 лет) лечился в неврологическом отделении Республиканской клинической больницы им. П. Страдыня, где был подтвержден ранее установленный диагноз – остаточные явления после перенесенного энцефалита.

В настоящее время больной гипомимичен, слегка заторможен, его движения неловки. Ходит медленно, слегка расставив ноги. Говорит, что его беспокоят лишь чувство слабости в ногах и отсутствие ловкости в руках, тем не менее с работой механика справляется.

Иногда бывают головокружения, особенно при резком повороте головы.

По характеру не изменился, доступен, адекватен в беседе, охотно общается с людьми. Иногда бывает раздражительным, предпочитает спокойные компании. Память снижена.

Больной считает свое состояние хорошим, но объективно он слегка эйфоричен и не совсем правильно оценивает серьезность своей болезни. Лекарства не принимает.

В данном случае имеются основания для диагноза – остаточные явления после перенесенной нейроинфекции (энцефалита).

Статус больного характеризуется психоорганическим синдромом. Преобладают явления астении – раздражительная слабость, повышенная утомляемость и истощаемость. Наблюдаются эмоциональная лабильность, вегетативные расстройства, верифицирована неврологическая и соматическая симптоматика, характерная для состояний после перенесенных нейроинфекции. Характеризуя личность больного, следует отметить синтонность, отсутствие эмоциональной холодности, странностей или каких-либо других изменений по шизофреническому типу.

Болезнь началась в возрасте 30 лет (возможно, даже с 16 или 17 лет с последующими полноценными ремиссиями) и протекала с обострениями, для которых характерна симптоматика, типичная для органических поражений ЦНС. На первом плане всегда была депрессия с астенией (с раздражительностью, утомляемостью, вегетативной и эмоциональной лабильностью). Особенностью депрессий можно считать почти постоянные суточные колебания настроения с улучшением к вечеру. Однако если даже у больного имеется предрасположенность к эндогенной депрессии (отметим наследственную отягощенность больного), то рассмотрение отдельных состояний и динамики процесса в «продольном» разрезе позволяет отвергнуть предположение об эндогенной природе психоза в целом.

Кроме депрессий с астенией (психическое выражение органического процесса) у больного имела место верифицированная соматическая и неврологическая патология на всем протяжении болезни, причем психическое состояние больного улучшалось после проведенного неврологического лечения.

Нужно отметить, что сенестопатии в данном случае сравнительно бедные, уже с самого начала нет этапа моносимптома, они сочетаются с другими симптомами органического порядка. За весь период болезни (7 лет) сенестопатии не претерпевают значительных изменений, расширение их локализации незначительно, они ослабевают или усиливаются одновременно с улучшением или ухудшением соматического и психического состояния больного в целом.

Таким образом, рассматривая сенестопатии у больных с органическими заболеваниями ЦНС, следует подчеркнуть, что их невозможно анализировать изолированно, в отрыве от остальной симптоматики болезни и придавать им решающее диагностическое значение. Болезнь протекает по закономерностям не шизофренического, а экзогенного процесса, характерно сочетание психических, соматических и неврологических расстройств, которые настолько тесно переплетаются, что их зачастую невозможно различить.

При органических заболеваниях ЦНС ни в одном случае не наблюдалось сенестопатий как моносимптома, что характерно для эндогенных болезней. В рамках сложного синдрома проявление сенестопатий у больных органическими заболеваниями ЦНС и шизофренией сходно (по одним лишь сенестопатиям диагноз установить невозможно), однако удается выявить некоторые их особенности.

Локализация в одной либо нескольких частях тела у больных с органическими заболеваниями ЦНС более отчетливо выражена, чем у больных шизофренией. За время болезни место возникновения расстройства остается постоянным.

Больной Г., 36 лет, страдал от постоянных неприятных ощущений в голове: как будто к глазам привязаны гири и их тянут; как будто в голове набухают сосуды, которые скоро лопнут; затем ощущения «подходят» под свод черепа и концентрируются в различных точках, откуда «отдают стрелами в мозг».

У больного В. удалось определить совпадение локализации сенестопатий и экзогенного воздействия.

Больной К. поступил в отделение в состоянии алкогольного делирия и на следующий день после внутривенных инъекций в местах уколов на протяжении нескольких часов испытывал неприятные ощущения, кроме того, ему казалось, что «как будто у него суставы из тонкой рвущейся бумаги и могут лопнуть».

Как на общее состояние, так и на сенестопатии влияют экзогенные неблагоприятные воздействия (первое место среди них занимает грипп), после которых ощущения, как правило, усиливаются.

На протяжении болезни обнаруживается прямая взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и соматическими изменениями, определяемыми как клинически, так и на основе анализов, при повторных исследованиях методами ЭЭГ, РЭГ и др.

Диагностически наиболее сложны случаи, когда психическая патология, в том числе сенестопатии, бывает первым проявлением болезни, в то время как даже при самом тщательном обследовании обнаружить органических соматических изменений еще не удается. В подобных случаях наиболее трудно (по нашему мнению, на ранних этапах невозможно) определить нозологическую принадлежность начинающейся болезни.

Для окончательного установления диагноза в пользу органического заболевания ЦНС особое значение имеет выявление психопатологических проявлений органических расстройств – психоорганического синдрома, нарастающего и углубляющегося в динамике болезни. Со временем выявляются достоверные органические соматические (неврологические) расстройства.

У всех больных органическими заболеваниями ЦНС шизофренические изменения личности отсутствуют, причем некоторые трудности представляет отграничение астенических проявлений от проявлений аутизма, а также снижения умственных способностей, обусловленного соматической патологией, от падения энергетического потенциала или шизофренического эмоционального оскудения.

Применение психотропных препаратов в сочетании с соматическими (симптоматическими) средствами в этих случаях эффективно.

Поскольку в нашем распоряжении была лишь одна история болезни пациентки – психопатической личности с возникшим реактивным состоянием, по поводу которого она была стационирована в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу, мы не имели возможности провести подробный анализ сенестопатий в рамках психопатии. На данном примере мы лишь покажем взаимосвязь между истерическими чертами характера и неприятными ощущениями, которые, видимо, в значительной мере вторично, получают более красочное и яркое «оформление», чем это бывает у эндогенных больных.

Наблюдение 7. Больная К., 1928 г. рождения (история болезни № 5466/70).

Анамнез. У матери были периоды колебаний настроения. Отец замкнутый, работал сапожником, знал 8 языков. Сестра больной активная, энергичная, любит рассуждать. Иногда бывает нервной, раздражительной, вспыльчивой, «до глупости» бескорыстной. У дочери (ей 15 лет) однажды была на теле сыпь «на нервной почве».

Раннее развитие больной нормальное. Девочка охотно играла со сверстниками, а с 4 лет, когда научилась читать, целые дни проводила одна: читала книги, журналы, газеты. С 5 лет появились периоды изнурительных головных болей.

В школу пошла с 6 лет. С первого по седьмой класс училась отлично. Продолжала много читать, и времени для общения со сверстниками не оставалось. В школьные годы была худой, слабой, бледной. Считали, что у нее малокровие, поэтому раньше времени отпускали с занятий домой.

В 1940 г. (12 лет) умер отец. Было подавленное настроение, много плакала, не представляла, как сможет жить без отца, хотелось, чтобы ее похоронили вместе с отцом. По вечерам боялась оставаться одна дома, боялась, что «подойдет отец и дотронется холодными пальцами». Засыпая, слышала шаги отца в комнате и его голос. В полудремоте в темноте иногда видела, что отец сидит за столом. Просыпаясь, искала его, потом снова засыпала. Такое состояние продолжалось на протяжении трех лет. И в настоящее время, если смотрит на портрет Дзержинского, на которого был похож ее отец, ей кажется, что отец жив.

Во время немецкой оккупации, в 1941 г. (13 лет), несмотря на отличные успехи, ее не приняли в 8-й класс, потому что она была полька. Участились головные боли, появились головокружения, во время жары и в духоте изредка бывали обморочные состояния. Настроение было подавленным, много плакала из-за несправедливости, немцев ненавидела. За полгода выучила немецкий язык – «язык врага надо знать лучше, чем свой; они говорят, смеются над нами, а мы не понимаем». В течение этого же года окончила курсы бухгалтеров и машинописи. Готовилась к экзаменам в гимназию, в девятый класс.

Осенью 1942 г. получила гражданство, после чего самочувствие улучшилось, настроение повысилось, стало более ровным. Стала учиться в 9-м классе. Не было прежней прилежности («дух убит»), училась на четверки. На уроках порой была невнимательной и читала книги вместо того, чтобы слушать объяснения учителей. Труднее всего давалась математика.

В 10-м классе (16 лет) совмещала учебу с работой. Физически окрепла, перестала болеть голова, исчезло малокровие. Мечтала быть нужной людям, хотела стать хирургом, но мать не разрешила учиться на врача «из-за слабого здоровья».

В 1945 г. (17 лет), после войны, поступила в Даугавпилсское музыкальное училище, в класс вокала. Училась и работала, сначала бухгалтером, потом – секретарем на заводе. Приходилось работать по 11 –14 часов в день, нагрузку переносила легко. Считала долгом чести работать именно на заводе.

В 1952 г. (24 года) по комсомольской путевке приехала в Ригу на работу, но для нее не нашлось работы. Жилплощади тоже не было, сначала пришлось жить у сестры, потом ее поселили в общую квартиру из двух комнат. Дом находился на территории действующего кладбища. В том же году поступила в консерваторию, но не попала в интересующий ее класс вокала и, чтобы «не портить голос», учебу оставила. Жизнь на территории кладбища ее очень тяготила.

В 1952 г. (24 года) впервые появились резкие боли в области сердца, проходящие насквозь через грудь к лопатке, как будто чем-то широким прокалывают тело. Область сердца была болезненной при прикосновении.

В 1955 г. (27 лет) в санатории, вставая из-за стола, она вдруг почувствовала «ужас» и сильную боль: «как будто горящими клещами схватили за сердце». Ощущения продолжались несколько минут, потом прошли, но осталось чувство, как будто что-то горячее, вроде маленькой плитки, положено на сердце. «Плитка» эта жжет, обжигает, поджигает, пылает. Хотелось ее вырвать, казалось, что тогда все сразу пройдет. Одновременно с болями чувствовала горение лица, «как при повышенной температуре». В 1955 г. (27 лет) такое состояние было дважды, а в последующие пять лет неприятные ощущения возникали редко.

С 1955 по 1957 гг. (27–29 лет) жила в незарегистрированном браке, муж был на 16 лет старше ее. В 1955 г. (27 лет) родилась дочь, после чего муж начал ревновать и семья распалась. Дочь осталась с матерью.

Проживание на территории действующего кладбища все больше угнетало больную. Иногда «дрожало сердце, как студень», бывали эпизоды страха смерти. Проходя через территорию кладбища, она опускала голову, в комнате задергивала шторы, зажигала свет, тщательно закрывала щели, чтобы не проникали отблески с мраморных памятников. Иногда всю ночь не выключала свет и радио. Боялась тишины: «тишина – это могила». Ходила по разным инстанциям, добиваясь, чтобы ее переселили в другое место, но ничего не получилось.

Похоронная музыка отрицательно действовала на больную. Были неприятности, когда дочь больной, ученица музыкальной школы, играла на инструменте, а родственники покойного стучали в окно и требовали прекратить игру. Перед сном всплывали картины похорон, «покойники проплывали перед глазами». Мысли о похоронах не покидали больную ни на минуту и становились все более гнетущими.

Со временем стала испытывать тяжесть в области сердца, «как будто навалился груз и снять нельзя». Настроение было плохим, походка – тяжелой. Трудно было сосредоточиться, говорить. Все время думала о трудных жилищных условиях, появлялись мысли о самоубийстве (примерно раза два в месяц), но сознавала, что не может оставить дочь одну.

В 1968 г. (40 лет) очень много работала, иногда по три смены подряд. Расстроился сон. После переутомления путались мысли о пережитом днем («кладбищные мысли»), мысли о смерти. Боялась заснуть, боялась, что во сне может умереть.

В феврале 1970 г. (42 года) у нее на руках умерла соседка. Больная почувствовала «жуть, ужас», тело стало как будто чужим, скованным, не могла двигаться. Казалось, что «я» исчезло. Не воспринимала себя физически, не чувствовала своих движений. Не помнит, как дошла до комнаты. На утро все прошло.

После этого долго не могла смотреть на кладбище, на дом – сразу перед глазами появлялась покойница. Иногда мысленно воображала, что разговаривает с соседкой. Навязчиво возникали мысли о соседке. Так продолжалось три месяца.

Состояние постепенно улучшилось после очередного отпуска: прошли все неприятные ощущения, перестала вспоминать смерть соседки, исчезли боли в области сердца. Отпуск провела на Дальнем Востоке и чувствовала себя хорошо.

При возвращении домой, уже в поезде, снова стали беспокоить мысли о плохих жилищных условиях. На работе чувствовала себя плохо, временами перед глазами появлялись красные круги, пол «поднимался на нее», это состояние длилось час-полтора.

13 октября 1970 г. (42 года) заболела пневмонией, была направлена в инфекционную больницу. Поправилась, но настроение было угнетенным, высказывала пессимистические мысли. После консультации психиатра была переведена в психиатрическую больницу.

Психическое состояние во время пребывания в отделении (42 года). Много времени проводит в постели, рассеянно читает, переживает за героев произведений, но потом с трудом вспоминает прочитанное, а иногда не может пересказать содержание книг. Жалуется на то, что за последнее время стала более рассеянной, забывает имена и отчества людей, названия предметов.

Вскоре, уже через несколько дней, стала активнее, общительнее, разговаривает с соседями по палате, провела «воспитательную беседу» в наблюдательной палате с психически больной, которая жаловалась на трудную жизнь и плохие материальные условия. Аккуратна, следит за собой.

Охотно вступает в контакт с врачом, доступна, подробно, даже с излишними деталями рассказывает о себе. Когда рассказывает об условиях жизни на кладбище, возбуждается, волнуется, краснеет и становится напряженной. Надеется, что врачи ее вылечат и помогут улучшить жилищные условия.

Очень часто вспоминает о дочери, беспокоится о ней. Хочет вырастить ее «настоящим человеком:», боится что-либо упустить в воспитании и по отношению к ней мелочно требовательна. Дочь должна беспрекословно слушаться мать, иначе получает подзатыльники. В школе больная является председателем родительского комитета.

Однажды утром по дороге на работу встретила мужчину, показавшегося ей подозрительным. Не дождавшись звонка дочери, которая обычно ей звонила перед уходом в школу, больная позвонила в школу, но дочери там не оказалось. Мать перепугалась, возникли мысли о том, что с дочерью что-то случилось. Звонила в милицию, поехала домой, где и застала дочь здоровой и невредимой. За это время у больной поседели волосы.

Когда дочь сдавала экзамены в музыкальной школе, больная стояла за дверью и несколько раз за время ее игры падала в обморок, когда замечала ошибки в исполнении.

Преувеличенно старательно, с большой любовью относится к работе, на работу ходит «как на праздник», там всегда себя чувствует хорошо.

В отделении настроение несколько подавленное, самочувствие плохое. Хуже себя чувствует по утрам: иногда бывает тяжесть на сердце, труднее двигаться, сосредоточиваться, разговаривать, Возникают мысли о самоубийстве, которые отгоняет, потому что «она не одна» и должна заботиться о дочери. Уменьшился и со временем исчез интерес к музыке, пению. Читает тоже меньше – «новых, интересных книг нет, а классиков всех перечитала».

Сон плохой, трудно заснуть из-за страха смерти и непроизвольно возникающих тревожных мыслей. Видит яркие, кошмарные сновидения, ночью нередко просыпается. И в больнице боится покойников, не может спать без света. Часто в темноте перед глазами проплывают гробы, картины похорон.

Осмотр терапевта. Перенесла двустороннюю бронхопневмонию. В настоящее время жалоб нет. Заключение: патологических изменений со стороны внутренних органов нет.

Осмотр невропатолога. Черепно-мозговые нервы без патологии. Болезненны паравертебральные точки в поясничном отделе позвоночника. Симптомы натяжения ±. Пателлярные рефлексы низкие, одинаковые: ахилловы более живые – выше справа. Патологических рефлексов нет. Расстройств чувствительности нет. Заключение: пояснично-крестцовый радикулит.

Рентгенологически – после пневмонии был отмечен небольшой инфильтрат, пневмонический фокус до 2,5 см в диаметре, который со временем рассосался.

ЭКГ – признаки умеренных диффузных изменений в миокарде. Анализы крови, мочи, в том числе ревмотесты, – в пределах нормы, количество лейкоцитов – 10 800.

Наследственность пациентки отягощена – в семье встречаются психопатические личности.

В преморбиде больная представляет собой личность с психопатическими чертами характера, преимущественно истерического круга – со стремлением привлекать к себе внимание, с преувеличенным желанием и активным стремлением к тому, чтобы ее дочь «выделялась», добилась успехов в музыке, то же по отношению к собственной работе. Некоторую неадекватность в поведении (склонность к «газетным фразам», патетическим высказываниям и поступкам, недооценка реальной жизненной ситуации и вместе с тем своих способностей и возможностей в конкретной ситуации), которая сначала может показаться проявлением слабости суждений и соответственно признаком начинающейся деменции, также можно расценивать как типичную для больных с истерическими чертами характера.

Больная на протяжении 26 лет находится в необычной, постоянно психотравмирующей ситуации (живет на территории действующего кладбища!). Имели место и более кратковременные психогении, которые способствовали появлению не только депрессии, но и различных эпизодических психопатологических продуктивных расстройств.

Имеются все основания отнести психопатологические продуктивные симптомы (депрессию, а также кратковременные вербальные и зрительные иллюзии и галлюцинации) к поражениям экзогенного (реактивного) происхождения и исключить шизофренический процесс.

Снижение настроения у больной не носит фазного характера, а всегда наступает в случаях тяжелой психотравмирующей ситуации (во время немецкой оккупации, при ненормальных жилищных условиях), причем постоянно сопровождается соответствующими (адекватными, «психологически понятными») мыслями психотравмирующего содержания. Если наплыв мыслей иногда и напоминал ментизм, то носил характер, свойственный реактивным состояниям, и никогда не переходил в психический автоматизм (не было чувства «сделанности», больная могла произвольно прервать мысли).

Яркие зрительные и вербальные представления, иллюзии и галлюцинации также всегда отражали психотравмирующую ситуацию, появлялись или усиливались после усиления прежних или присоединения новых психогенных моментов, а со временем, что вообще характерно для реактивных состояний, с дезактуализацией ситуации (например, прошло время после смерти соседки) психопатологическая симптоматика также становилась менее интенсивной и исчезала, хотя готовность к возобновлению в случае нового осложнения обстановки оставалась повышенной.

За все годы болезни личностных изменений по шизофреническому типу не произошло, у больной сохранная эмоциональность, нет аутизма или странностей.

Следовательно, может быть установлен диагноз – реактивное состояние у личности с психопатическими (преимущественно истерического круга) чертами характера.

Особый интерес в данном случае представляют сенестопатии. Расстройства восприятия у больной могут быть расценены как сенестопатии, они соответствуют их определению – ощущения по характеру весьма странные, необычные, отличаются от «известных». Появляются они приступами или фазами, совпадают по интенсивности и по времени возникновения с возникновением или усилением других психопатологических расстройств.

Причиной сенестопатий, а также других расстройств у данной больной, видимо, является длительная психотравмирующая ситуация. Сенестопатии уменьшаются или исчезают, если удается хотя бы временно (во время отпуска) отрешиться от сложившейся ситуации.

Следует указать еще на одну особенность – больная склонна к преувеличениям, театральности, образным сравнениям, яркости, чувственности и, вероятно, это накладывает отпечаток на описания сенестопатий самой больной, в ее интерпретации они становятся более яркими, красочными, броскими, необычными.

Исходя из описаний больной, говорить о наличии в клинической картине болезни сенестопатий в данном случае правомерно.