Как использовать теоретические знания в практической работе

Человек властен против болезни, но не властен против судьбы.

Китайская пословица

Настоящий врач никогда тебя не покинет.

Ежи Лец

Помните, у человека нет выбора: он должен быть человеком.

Ежи Лец

Так ли часто хирург в своей работе вспоминает о каких-то теориях, а тем более пытается реально использовать их на практике? Думаю, что здесь честным будет отрицательный ответ.

Конечно, было бы более правильным этот раздел предпослать другим, но так поступить я просто побоялся. К сожалению, большинство наших практических врачей и, особенно хирургов, убеждены в том, что теорией они «обкормлены» в институте, а теперь их задача — медицинская практика. Поэтому, если такой врач увидит на первом месте в оглавлении что-то связанное с теорией, он книжку просто может не купить.

В Древней Греции почти каждый философ был врачом, а уж каждый врач — обязательно философом. Поэтому, приступая к диагностике и лечению заболевания больного, он прежде всего хотел понять сущность болезни, используя для этого пусть наивные и неточные теоретические представления о строении и работе человеческого организма того времени.

За два с лишним тысячелетия медицинские науки ушли далеко вперед. Сегодня существует немало гипотез и теорий, с помощью которых можно как-то понять этиологию и объяснить патогенез всех существующих заболеваний. Причем сущность одного и того же заболевания с точки зрения разных теорий оказывается совсем не одинаковой. Так, в настоящее время существует не менее десятка теорий, объясняющих этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Какой же теорией из нескольких существующих должен руководствоваться хирург, выбирая метод лечения каждого конкретного больного? Мне представляется целесообразным придерживаться следующего правила. Каждый врач обязан выбрать и затем твердо стоять на позициях той теории, которая более других импонирует лично его взглядам и соответствует его мировоззрению. И так для каждого заболевания у больных, которых ему придется лечить. Только тогда все назначения и действия хирурга будут осмысленными, а лечение обретет свою логику. В противном случае врач сможет проводить больному только симптоматическое лечение на фельдшерском уровне.

Конечно, врач может со временем изменить свое мнение о ценности той или иной теории, поскольку его взгляды меняются, а теории уточняются. Тем не менее, в каждый данный момент все его врачебные действия должны согласовываться с положениями той теории, которую он исповедует сегодня.

Так, из всех теорий патогенеза язвенной болезни я для себя, как ведущую, выбрал пептическую. Мне представляется, что хроническая язва желудка и 12-перстной кишки образуется в результате пртиводействия двух сил: агрессивного действия желудочного содержимого и противостоящих ему защитных свойств слизистой оболочки желудочной стенки. Это, конечно, предельно упрощено, но, по моему мнению, это самое главное положение, которым должен руководствоваться врач (как интернист, так и хирург), подходя к лечению язвенного больного.

На сегодняшний день хирурги могут воздействовать с помощью оперативных вмешательств только на один из двух этих факторов, ведущих к образованию язвы, а именно на желудочную секрецию.

Согласно исследованиям И. П. Павлова, существует две основные фазы желудочной секреции. Первая сложнорефлекторная. Вид, запах и ощущение вкуса пищи вызывает у человека отделение желудочного сока. Возбуждение соответствующих центров головного мозга по эфферентным секреторным волокнам, идущим в составе вагуса, передается к главным и обкладочным клеткам желудка, которые в результате этого начинают функционировать, выделяя желудочный сок.

Вторая фаза желудочной секреции — нейро-гуморальная. Она запускается только в тот момент, когда пища, попавшая в желудок, вступает в непосредственный контакт со стенкой желудка в антральном отделе. Раздражение желудочным содержимым рецепторов стенки желудка приводит к выработке в ней гастрина, который поступает в кровь и уже гуморальным путем стимулирует деятельность главных и обкладочных клеток желудка.

Как известно, после поражения "гастроэнтероанастомистов" с середины 30-х годов в нашей стране получила широкое распространение операция резекции желудка. Удаление дистальных 2/3 желудка имело целью унести весь аппарат внутренней секреции желудка и тем самым ликвидировать вторую фазу желудочной секреции.

Хотя результаты после резекции желудка оказались много лучше, чем после гастроэнтероанастомоза, тем не менее осложнений и после резекции было много. Так, при недостаточном объеме резецированной части желудка у больного возникала пептическая язва анастомоза, а после удаления 2/3 или 3/4 желудка больные страдали от так называемой агастральной астении. Существуют и другие осложнения. К тому же до 3–5 % больных погибает непосредственно после операции.

Операция стволовой ваготомии, предложенная с целью ликвидации первой фазы желудочной секреции, хотя была проще, чем резекция желудка, и больные умирали реже, долго не просуществовала. После нее часто наблюдались тяжелейшие расстройства моторики желудка.

Однако, после того, как во второй половине пятидесятых годов ваготомию стали дополнять так называемыми дренирующмим операциями, т. е. операциями, направленными на улучшение опорожнения желудка, она получила как бы второе рождение. В качестве дренирующих операций применяли различные способы пилоропластики, гастродуоденоанастомоз и гастроэнтероанастомоз.

В 1962 году мною была предложена операция, направленная одновременно на подавление обеих фаз желудочной секреции. Она заключалась в выполнении селективной ваготомии и резекции антрального отдела желудка по типу Бильрот-1. В нашей клинике в этот период было выполнено более 200 подобных операций. Ни один больной не умер. Трех-пятилетние результаты оказались хорошими.

Однако наше, казалось бы, научно обоснованное и разумное предложение, достаточно подкрепленное клиническим опытом, повсюду встречалось в штыки. В то время в нашей стране ваготомия была решительно объявлена порочной операцией. Против наших предложений выступали на научных обществах и конференциях, наши статьи возвращали из редакций. Только в 1967 году журнал «Хирургия» в порядке дискуссии опубликовал мою и И. М. Березина статью "Экономные операции на желудке в сочетании с селективной ваготомией при лечении язвенной болезни".

Однако постепенно лед тронулся и обновленная ваготомия начала занимать свое место. Появилась суперселективная ваготомия, при которой сохранялся нерв Латарже, управляющий привратником, что позволяло отказаться от дренирующих операций. Под напором огромной литературы о прекрасных результатах ваготомии, мы клюнули на приманку сохраняющих желудок операций, перестали делать антрумрезекцию в сочетани с ваготомией и перешли на ваготомию в сочетании дренирующими операциями.

К сожалению, наша пионерская работа по ваготомии в отечестве прочно забыта, ее цитируют только иностранцы (например И. Литтманн, "Оперативная хирургия", 1982 г.). Умер уже И. М. Березин, кандидатская диссертация которого по этой теме "Экономные операции на желудке в сочетании с селективной ваготомией при лечении язвенной болезни" была защищена еще в 1969 г. Прошло более 25 лет с момента наших первых операций и мы решили поинтересоваться отдаленными результатами в сроки 20–25 лет после операции. Сравнив результаты операции ваготомии с антрумрезекцией, при которой мы выключали обе фазы желудочной секреции, с одной стороны, с собственными результатами операции ваготомии с дренирующими операциями при которой выключали только первую фазу секреции — с другой, мы смогли отчетливо убедиться в преимуществе первого вмешательства. У больных наблюдалась стойкая ахлоргидрия, которая являлась единственной надежной гарантией заживления как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки Остающаяся же после ваготомии с дренирующей операцией кислотопродуцирующая способность слизистой желудка за счет сохранившейся второй фазы секреции, даже при низком уровне базальной и стимулированной кислотности, не так уж редко приводит к рецидиву язвенной болезни.

Данный пример, по моей мысли, должен наглядно показать, каким образом правильное представление хирурга о патогенезе заболевания позволяет ему наиболее полноценно, быстро и надежно лечить больного.

Вместе с тем, совершенно очевидно, что даже знание патогенеза каждого заболевания еще не делает врача настоящим философом. Для этого ему нужно овладеть общей теорией медицины.

Современная медицина серьезно претендует на то, чтобы называться наукой. Огромное количество важнейших исследований проведено за последние два столетия, и число их продолжает нарастать. Исследования дошли уже до молекулярного уровня. В научной работе широко пользуется математическое моделирование, информатика, кибернетика. Во всем мире функционируют тысячи лабораторий, станций, научно-исследовательских институтов, академий медицинского профиля. В научные медицинские исследования вкладываются огромные государственные средства и частные пожертвования.

Нелепо было бы отрицать успехи медицинской науки, они общеизвестны. Однако насколько они глобальны? Основные проблема здоровья человечества — атеросклероз, гипертоническая болезнь, рак, СПИД, и некоторые инфекционные заболевания, в первую очередь — грипп, пожалуй, так же далеки от своего разрешения, как и сто лет назад.

Решаются в основном отдельные частные вопросы, однако, по большому счету, успехи и в этом относительны. Так, за последние годы среди других медицинских специальностей стали особенно видны успехи хирургии. Во всем мире в геометрической прогрессии растет как абсолютное, так и относительное число хиругических вмешательств. Только за последние 50 лет появилось и получило широкое распространение хирургическое лечение заболеваний и пороков сердца, нарушений мозгового кровообращения, симптоматической гипертонии, окклюзирующих заболеваний кровеносных сосудов, аневризм аорты и ее ветвей, коронарной недостаточности, заболеваний легких, пищевода и средостения. А какое развитие получила хирургия при желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки! В общем, хирургам в ближайшее время не угрожает безработица. Но ведь людям от этого совсем не радостно.

Во-первых, после операции развиваются осложнения, подчас приводящие к инвалидности и даже гибели больных. Во-вторых, операция сама по себе может носить калечащий характер (гастрэктомия, холецистэктомия, ампутация и др.). В-третьих, операция надолго выключает больного из привычных условий труда и быта. Наконец, операция оказывает на больного сложное психосоматическое воздействие.

Ах, как мы любим говорить, что медицина прежде всего должна быть профилактической! Но ведь пока это просто болтовня. Если болезнь доведена до той степени, когда больному может помочь только хирургическое вмешательство, то очевидно, что это будет уже далеко не ранняя стадия заболевания, а в ряде случаев оказывается, что болезнь вообще здорово запущена. Мне представляется, что подобное положение может быть объяснено только двумя обстоятельствами: либо поздней диагностикой, либо плохим лечением. Поскольку эта тенденция в общем-то существует во всем мире, она, по-видимому, в первую очередь указывает нена существование большого числа плохих врачей, а на несовершенство самой медицинской науки.

Слабость официальной медицины в последнее время подтверждается массовым выплодом экстрасенсов, телегипнотизеров, ясновидящих, новых знахарей, шаманов, астрологов, и прочих шарлатанов, не без успеха изымающих деньги не только удураков, но и многочисленных несчастных больных, разуверившихся в возможностях дипломированных врачей.

Как мне представляется, основная причина отставания прогресса медицины от остальных наук заключается не только в том что она не относится к точным наукам, а, главным образом, в том, что она фактически не имеет единой концептуальной теории Такой философской теории, которая позволила бы объединить в единое целое многочисленные экспериментальные и клинические научные материалы и наблюдения, расставить все по своим местам, чтобы получить общую картину патологического процесса.

Да, в медицинской науке есть очень много прекрасных «кирпичей», есть отдельные безупречные блоки, и даже стены, сложенные из этих «кирпичей», но целого-то здания нет! Как мне представляется, основная ошибка создателей, пожалуй, всех теорий заключалась в том, что авторы их пытались найти в организме одну главенствующую систему, или один ведущий процесс, или один механизм и, уже исходя из них, построить теорию, могущую объяснить все происходящее как в здоровом, так и в больном организме. Но ведь человеческий организм (как и любого другого животного) устроен необычайно сложно и целесообразно. Он состоит из настолько великолепно тонко работающих, экономичных и долговечных органов и систем, что каждого кто хотя бы элементарно познакомился с его анатомией и физиологией и сравнил живой организм с самой сложной и умной машиной, это всякий раз не может не изумлять. Ну, а если при этом еще по-настоящему задуматься над тем, как живому организму приходится функционировать для того, чтобы выжить в сложнейших, опасных и постоянно меняющихся состояниях окружающей среды, то это просто потрясает.

Несомненно, что и в живом организме существует иерархия, есть центр, есть периферия, но в отличие от нашего государства, здесь "парада суверенитетов" не существует. Не всегда и не во всех ситуациях главенствует центр. Нередко периферия действует совершенно автономно и тем не менее, весьма эффективно. Несомненно, что уже упоминавшаяся АПУД-система — периферическая эндокринная система наряду с вегетативной нервной системой играет в этом не последнюю роль.

Огромное значение для выживания организма имеет его способность создавать временные ассоциативные механизмы, обеспечивающие приспособление организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды или защиту от них.

Если бы организм находился в строго постоянных условиях внешней среды (одна и та же температура, влажность, освещенность, радиация среды, одно и то же питание, при ограниченном и однообразном объеме движений и т. п.), его жизнь могла быть четко обеспечена нормальным функционированием его великолепных органов и систем, действующих изолированно один от другого. Но ведь условия нашей жизни и деятельности быстро, непрерывно, а нередко и радикально меняются.

Для того, чтобы существовать в таких условиях, организм вынужден постоянно создавать временные ассоциации каких-то органов и систем, согласованная работа которых позволяет ему справиться с возникшей ситуацией. После чего ассоциация распадается с тем, чтобы мгновенно трансформироваться в новую, соответствующую новым условиям. При этом одновременно могут функционировать несколько ассоциаций. Эти ассоциации, в зависимости от их предназначения, принято называть и описывать, как приспособительные, компенсаторные и защитные механизмы.

Таким образом, процессы, происходящие в каждый данный момент в организме даже здорового человека, необычайно сложны и подвижны, а выделить какую-то главную систему организма или типичную реакцию, так или иначе работающую в каждом процессе, просто невозможно. Именно поэтому я хочу здесь остановиться на теории, которую я исповедую многие годы и автором которой сам себя считаю. Это биологическая теория медицины.

Для того, чтобы разобраться в болезни, проанализировать сущность ее проявления и назначить обоснованное лечение, я каждый раз обращаюсь только к ней. Суть теории заключается в том, чтобы любой процесс, происходящий в больном организме, прежде всего считать целесообразным ответом организма на воздействие внешней среды, а также пытаться понять любое проявление заболевания, ставя перед собой вопрос не почему оно возникло, а зачем оно нужно организму на данный момент его состояния.

Право такого подхода, как мне представляется, дают следующие положения, исходящие из биологии.

1. Природа, создавая биологический вид в течение миллионов лет, сделала его достаточно защищенным для того, чтобы он мог существовать в сложных и постоянно меняющихся условиях окружающей его среды.

2. Все врожденные ответные реакции организма на внешние воздействия первично целесообразны, в противном случае биологический вид был бы обречен на быстрое вымирание.

3. Изменения, происходящие в организме во время болезни, с одной стороны, связаны с действием повреждающего агента, а с другой — с ответной реакцией организма на это воздействие.

4. Биологическая природа организма не рассчитана на вмешательство в нее врача.

5. Гомеостаз (постоянство внутренней среды организма) поддерживается благодаря возможности создания в нем огромного количества временно действующих приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов.

Указанные механизмы дают возможность организму вступать в борьбу с неблагоприятными для него экзогенными и опосредованными эндогенными влияниями внешней среды. Исход этой борьбы, с одной стороны, зависит от силы воздействущих на организм неблагоприятных условий внешней среды, с другой стороны — от состояния приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов, а также от времени их включения в работу.

В первые годы появления на Земле человека естественный ход эволюции живой природы мало менялся, однако в дальнейшем деятельность человека стала оказывать серьезное отрицательное влияние на экологию. Оказалось, что у животных под влиянием новых неблагоприятных факторов, появившихся не постепенно, внезапно, могут иногда вырабатываться довольно быстро новые приобретенные механизмы. Этот процесс происходит на основании врожденных приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов аналогично выработке условного рефлекса на базе безусловного. К сожалению, человечество за последние годы сумело поставить мир на границу экологической катастрофы Неблагоприятные факторы приобрели такую силу, что любой живой организм уже не может никак к ним приспособиться, ни защититься от них.

Как мне представляется, настоящий врач для того, чтобы правильно понимать сущность процессов, происходящих в организме, прежде всего должен хорошо знать биологию, уметь логически мыслить и быть философом.

Наш великолепный рационально устроенный организм обладает многими замечательными качествами: он преобразует почти без потерь один вид энергии в другой, гармонично растет и развивается, воспроизводит себе подобных, его мозгу присущавысшая функция — возможность абстрактного мышления. Строение и функции живого организма настолько близки к идеалу, что появилась даже специальная наука бионика, стремящаяся заимствовать и использовать их подобия в технике и точных науках для создания различных механизмов и химических реакций, кибернетических схем и т. п.

Однако человеческий организм в условиях постоянно существующих, непрерывно меняющихся многосторонних воздействий внешней среды, несмотря на четкое взаимодействие всех егоклеток, тканей и органов, без наличия комплекса компенсаторных механизмов и систем, вряд ли мог бы просуществовать даже несколько часов. Поэтому филогенетическое развитие человека привело к созданию в нем, за счет временного сочетания в работе различных органов и систем организма, бесчисленных, чрезвычайно тонких и сложных приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов.

Для понимания процессов, происходящих в организме, важно знать не столько состояние того или иного органа или системы организма, сколько цель защитных, приспособительных и компенсаторных механизмов, работающих в данный момент. Именно это следует врачу стремиться понять в первую очередь.

Многочисленные непрерывно происходящие отклонения функций различных систем организма немедленно корригируются, благодаря включению тех или иных компенсаторных механизмов. Как правило, это происходит совершенно неощутимо не только для самого человека, но и незаметно для стороннего наблюдателя, вооруженного самой современной исследовательской аппаратурой.

При более значительных отклонениях функций отдельных органов и систем компенсаторные реакции, естественно, будут более выраженными. В этих случаях изменения, происходящие в организме, с помощью достаточно тонких методик, могут быть обнаружены.

Еще более серьезные нарушения работы систем и органов, наступившие в результате каких-то эндо- и экзогенных неблагоприятных влияний на организм, потребуют включения большого числа различных механизмов, иногда не только приспособительных и компенсаторных, но и защитных. Только в этом случае у человека появляется выраженная субъективная и объективная симптоматика уже болезни. Эта симптоматика отражает три начала: этиологический фактор, функциональную недостаточность, связанную с повреждением органов и систем и, наконец, интенсивную работу указанных механизмов.

Например, проявлением этиологического начала может быть обнаружение в организме каких-либо токсинов, микроорганизмов, наличие раны при травматическом повреждении или паразита при эхинококкозе. Проявлением функциональной недостаточности, например, миокарда могут быть отеки, печени — желтуха и высокие цифры билирубина в крови, почек — низкий удельный вес мочи и т. п. Что касается проявления интенсивной работы приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов, то это может быть и одышка, и сердцебиение, и температурная реакция, и рвота, и повышение или снижение кровяного артериального давления, и активизация свертывающей системы крови, и многое, многое другое.

Следует подчеркнуть, что понять, к какому началу следует отнести тот или иной симптом, совсем не просто. Так, рвота может оыть не только проявлением работы защитных механизмов, например, в случае интоксикации, но и непосредственным признаком недостаточности пищеварительной системы, вследствие, например, стеноза привратника или острой кишечной непроходимости. Настоящий врач, чтобы понять состояние больного, обязательно должен выяснить, какое начало имеет рвота. Для этого ему необходимо ответить на два вопроса: почему происходит рвота и зачем она происходит. Ответ на первый вопрос поможет понять существующую патологию со стороны органов и систем. Ответ на второй вопрос даст понимание биологической реакции организма в борьбе с заболеванием.

Чем лучше функционируют приспособительные, компенсаторные и защитные механизмы, тем позднее и слабее внешне проявляется заболевание. Однако, как это ни парадоксально, однозначно ответить на вопрос хорошо это или плохо, весьма затруднительно.

Природа слепа. Создав великолепный человеческий организм, она максимально вооружила его для защиты. Приспособительные и защитные реакции, если они хорошо действуют, могут предохранить основные системы организма от умеренной агрессии со стороны внешней среды. При значительной агрессии, благодаря существованию этих механизмов, организм выживает, но полной реабилитации его обычно не происходит. Наконец, чрезмерная агрессия приводит организм к гибели. В последнем случае спасти жизнь больного может только та сила, которую природа не только не признает, но и против которой она, слепая, нередко борется. Эта сила — врачебное искусство.

Таким образом, если при незначительных и медленно прогрессирующих хронических расстройствах организм с помощью компенсаторных механизмов в течение длительного времени, а иногда и всей жизни может существовать вполне удовлетворительно, то при более тяжелых и прогрессирующих заболеваниях компенсация процесса на протяжении некоторого времени приводит к тому, что клинические признаки заболевания проявляются иногда слишком поздно, когда болезнь становится неизлечимой.

Положение "Природа лечит, а врач помогает" было выдвинуто еще древними философами. На ранних стадиях развития медицинской науки оно было бесспорным. Однако многие врачи и сегодня продолжают ставить его в основу своей деятельности. В наше время, когда медицина достигла все-таки определенных успехов, это положение остается верным только для тех заболеваний и расстройств, которые могут быть излечены в основном с помощью защитных свойств, присущих самому организму. В других случаях врач должен лечить, не считаясь с природой, и, наконец, в некоторых случаях ему приходится в большей степени бороться с природой, чем с самим заболеванием.

В качестве примера можно сослаться на ситуацию, возникающую при трансплантации органов. Успешная пересадка почек, печени, легких или сердца от донора уже успешно осуществлена. Организм больного нормально перенес оперативное вмешательство. Пересаженный орган хорошо функционирует. Однако природа организма реципиента не может понять, что ему полезен пересаженный орган, поскольку здесь существует и действует только один биологический закон: "Все инородное в организме вредно и должно быть отторгнуто". Именно поэтому организм реципиента пускает в ход все свои защитные реакции, чтобы отторгнуть внедренное в него "чужеродное тело". В свою очередь, врачу приходится использовать все имеющиеся в его распоряжении средства, чтобы подавить эту реакцию отторжения. Сегодня при трансплантации с природой организма уже в большинстве случаев справиться удается, но это до сих пор дается нелегко.

Дело в том, что программа действия всех биологических механизмов нашего организма создавалась природой на протяжении миллионов лет, и, хотя она чрезвычайно обширна и мобильна, в своей сущности эта программа крайне консервативна. Чтобы что-либо изменилось в ней требуются многие тысячелетия.

Пока человек не вмешивался в дела природы столь грубым и совершенно необычным для нее способом, подобная программа организм устраивала, поскольку изменения, медленно происходящие во всей окружающей жизни, вызывали столь же медленное вменение программы защиты организма против новых вредных влияний на организм, появляющихся в природе.

Лишь изредка на Земле наступали катаклизмы, резко менявшие течение жизни. После них выживали лишь организмы, имевшие в программе своей защиты механизмы, охраняющие организм в условиях новой окружающей среды. Однако могли возникнуть (а скорее всего и возникали) и такие изменения, при которых все существовавшие виды вообще погибали, а затем процесс зарождения жизни и эволюции начинался заново.

Животные, даже самые высшие, не могут изменить природу, а вот человек, к сожалению, может. Причем его творения и открытия нередко оказывают на природу губительные действия, по своей силе равные катаклизмам. Возьмем, к примеру, ионизирующую радиацию, загрязнение земли, воздушного и водного бассейнов токсическими отходами при производстве вновь синтезируемых продуктов и т. п.

Несомненно, что с этой точки зрения следует рассматривать и неприспособленность нашего организма противостоять нарастающему темпу жизни и потоку отрицательных эмоций, создаваемых опять же самим человеком, как причину неуклонного роста и психических, и соматических заболеваний. Возможно, что Природа когда-нибудь выработает у организма соответствующие эффективные приспособительные реакции и к новым вредностям, но совершенно невозможно предусмотреть, какие еще вредные воздействия на свой организм придумает человек за те тысячелетия, которые потребуются для этого.

Если человек путем искусственного отбора или генной инженерии может активно воздействовать на наследственность, получая потомство животных с нужными признаками, то в принципе в будущем нельзя исключить возможность управления наследственностью и у самого человека. В числе прочих наследственных признаков, очевидно, можно будет и изменить существующие приспособительные и защитные реакции. Например, создать человека, которому можно будет пересаживать любую ксено- или аллоткань, или орган и они не отторгнутся, т. к. у данного человека не будет иммунитета против чужеродного белка. Теоретически такой человек может прожить бесконечно долго, поскольку его износившиеся органы и ткани можно будет систематически менять на новые. Фактически же он быстро погибнет, т. к. не будет иметь никакой защиты даже от малопатогенных микроорганизмов.

В какой же степени современная медицина может управлять природой? Хотя, как уже говорилось выше, программа действия защитных и приспособительных реакций живого организма необыкновенно консервативна, нельзя не отметить, что данные реакции в определенной степени все же поддаются управлению и регулированию.

В качестве примеров можно взять возможность закаливания организма, или привыкание его к постепенно увеличивающимся дозам ядов. И в том, и в другом случае происходит тренировка оответствующих приспособительных реакций живого организма, в результате которой эти реакции довольно легко справляются с агрессией такой степени, которая раньше приводила организм к гибели. Подобную же роль тренировки защитных реакций фактически играют различные прививки, направленные на выработку организмом активного иммунитета.

С другой стороны, наоборот, возможным оказывается подавить некоторые защитные и приспособительные реакции, воздействуя на организм ионизирующей радиацией, антиметаболитами, гормонами и некоторыми другими веществами. Именно таким путем влияют на организм, стремясь подавить его реакцию на пересадку алло- или ксенотканей и органов. Подобные воздействия на приспособительные и защитные реакции организма следует отнести к активным. Однако наряду с активными возможны и пассивные воздействия на эти реакции как с целью их усиления, так и подавления. Для этого в первую очередь используются самые различные фармакологические препараты, синтез которых в последние годы проходит весьма успешно.

Теперь можно попытаться на основании пропагандируемого мною биологического подхода сформулировать задачи, стоящие перед хирургом, анестезиологом, реаниматологом в период подготовки больного к операции, во время наркоза и хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде необходимо пополнить дефицит и, если возможно, создать запас энергетических веществ в организме, поскольку интенсивная работа всех механизмов, запускаемых во время операции, потребует огромных затрат энергии. Необходима нормализация состава крови, электролитов, стабилизация функции нервной системы и желез внутренней секреции, т. е. основных компонентов, играющих существенную роль в формировании этих механизмов.

Далее следует предпринять тренировку тех механизмов, на которые во время операции и после нее должны упасть максимальные нагрузки. Наконец, необходимо подавить те реакции организма, которые могут оказать отрицательное влияние на результаты хирургического вмешательства.

Конечно, нельзя забывать и о подготовке основных систем и органов (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, печень, почки) организма, разумно сочетая в этой подготовке их отдых и тренировку, ибо в период подготовки к сверхнапряженной работе во время операции бездействие органа не менее опасно, чем чрезмерная его функция.

Принято считать, что операция для организма является агрессивным актом со стороны внешней среды. С биологической точки зрения — это верно, так как природа организма реагирует на хирургическое вмешательство точно так же, как и на случайное ранение. А организм при ранении включает свои защитные механизмы, чтобы сохранить себе жизнь.

Включение же этих механизмов приводит к интенсивной функции многих основных органов, иногда почти предельной. Теперь все зависит от того, насколько выдержат органы ту повышенную нагрузку, под которой заставляют их работать компенсаторные механизмы.

Приведем пример. При ранении крупной артерии происходит ее местный спазм, снижается системное артериальное давление, значительное количество ранее циркулировавшей крови депонируется. Все это происходит в результате проявления защитных реакций организма, стремящегося уменьшить и ликвидировать кровопотерю. Кровотечение останавливается или уменьшается, однако, чтобы в этих условиях не развилась гипоксия жизненно-важных органов, компенсаторные реакции оказывают действие на сосудистую систему, в результате которого происходит централизация кровообращения, а также на сердце — появляется тахикардия, благодаря чему увеличивается минутный объем и возрастает скорость кровотока в жизненно важных органах.

В тот период, пока, с одной стороны, не остановится кровотечение, а также не будут ликвидированы гиповолемия и анемия за счет возвращения депонированной крови в магистральные сосуды и поступления в кровеносное русло тканевой жидкости, а с другой стороны, пока не восстановится сосудистый тонус, дальнейшую судьбу больного определит, прежде всего, сердечная деятельность. Здоровое тренированное сердце, обладающее энергетическими ресурсами, способно выдерживать тахикардию в течение длительного периода, в то время как больное старое сердце не сможет долго выдержать высокий темп и силу окращений. Это приводит к уменьшению объема и скорости кровотока, в результате чего развивается гипоксия жизненно пажных органов и организм погибает. Иногда происходит и внезапная остановка перегруженного сердца.

Подобная реакция может развиться в ответ не только на ранение крупного сосуда, но и на значительное размозжение тканей, сложный перелом костей и другую тяжелую травму. По-видимому, организм недостаточно точно может дифференцировать как степень агрессии, так и характер полученного повреждения. Во всех случаях включаются механизмы, способные предупредить возможную кровопотерю или, по крайней мере, значительно уменьшить ее величину. Такие же реакции развиваются при операции, если не была блокирована или недостаточно блокирована зона операции и связанные с ней нервные и гуморальные пути, по которым могут пройти сигналы о необходимости защиты и быть запущены соответствующие защитные механизмы. Необычная, чрезмерная нагрузка органов и систем, наступающая во время операции под влиянием защитных механизмов, довольно быстро утомляет и истощает их, а иногда даже полностью выводит из строя. Анестезиолог должен обеспечить этот напряженнейший период работы организма достаточным количеством энергетических и других необходимых веществ (кислород, витамины, гормоны и т. п.), а также помочь отдельным органам справиться с пиковой нагрузкой, применяя для этого искусственное дыхание, искусственную почку, вспомогательное кровообращение и другие средства.

Однако, сколь не действенны бывают эти средства, они никак не могут обеспечить к концу операции полноценного состояния напряженно работавших органов и систем. Кроме того, даже опытный анестезиолог, вооруженный самой современной аппаратурой, не всегда может разобраться, является ли тот или иной процесс отражением истинной патологии данного органа или изменением его под влиянием компенсаторных реакций, а ведь долго думать-то некогда, меры надо применять немедленно.

В качестве примера сошлюсь на следующую историю. Длительное время нам оставались непонятными причины тахикардии и сохранения высокого артериального давления у пациентов, после успешно ликвидированной коарктации аорты. Назначение средств, понижающих давление или уменьшающих тахикардию, эффекта не давало. Гиповолемия, как причина подобной реакции организма, вроде бы исключалась, так как кровопотеря полностью и немедленно была возмещена. Тщательное наблюдение за больными, а главное, размышления на тему, зачем организму нужнатакая реакция, в конце концов привели нас к правильному решению вопроса.

Дело в том, что после восстановления нормального просвета, аорты кровяное давление во всей артериальной системе выравнивается, то есть в сосудах, расположенных выше бывшего сужения, оно снижается, а расположенных ниже — повышается. В результате этого сосуды нижней половины туловища растягиваются, следовательно, общая емкость артериального русла увеличивается. Поскольку при этом объем циркулирующей крови остался первоначальным, гиповолемия все же имеет место. Для того, чтобы предупредить угрозу гипоксии тканей, включаютсякомпенсаторные механизмы. Прежде всего происходит спазм сосудов, в результате которого уменьшается общая емкость артериального русла и повышается артериальное давление. В то же время с целью увеличить минутный объем и скорость кровотока возрастает темп сердечных сокращений. После того, как больным сразу после устранения коарктации мы стали избыточно переливать 600-1000 мл крови, эти реакции перестали проявляться.

Второй путь, по которому может пойти врач, стремящийся к максимальному сохранению сил и запаса энергии организма — это сделать так, чтобы организм не воспринимал операцию как акт агрессии и, следовательно, не реагировал бы на нее своими защитными реакциями.

По сути дела, природа и не должна бы защищать организм от операции, проводимой во благо организма и по всем правилам, однако она не может дифференцировать операцию от случайной травмы и реагирует на нее точно так же, как на любую случайную агрессию, поскольку программа защиты организма не рассчитана на чью-то помощью извне.

Полностью исключив саморегулирование и самозащиту организма, анестезиолог вместе с тем берет на себя весьма ответственную задачу защищать организм от любых опасных для него нарушений, возникающих по ходу операции. Однако в этих условиях самая первая задача как анестезиолога, так и хирурга — это предупреждение каких-либо нарушений, прежде чем они разовьются. Кроме того, в этом случае врачам будет легче разобраться в истинном состоянии на данный момент каждого органа, или системы, поскольку им будет известно, что при таких условиях работа данного органа уже не будет отражать часть какого-то компенсаторного процесса.

Таким образом, анестезиолог во время операции может пойти двумя путями. Либо, следя за защитными реакциями организма, развившимися в ответ на агрессию (оперативное вмешательство), одни из них — поддерживать, против других бороться, в то же время с трудом оценивая действительное состояние основных органов и систем организма. Либо, полностью блокируя организм от реакции на оперативное вмешательство, исключив тем самым для него какую-либо реакцию на агрессию, и полностью взять на себя немедленную компенсацию всего того, что будет нарушено во время вмешательства.

По понятным причинам второй путь нам кажется более предпочтительным. Однако полностью осуществить его можно будет лишь в будущем. В настоящее время, пожалуй, нет другой возможности избежать ответной реакции организма на хирургическое вмешательство, чем погрузив его в очень глубокий наркоз, в состояние гибернации или глубокой гипотермии. Однако с помощью таких методов мы, избежав ответную реакцию организма на хирургическую агрессию, подвергнем его тяжелой интоксикации при глубоком наркозе, или снижению реактивности при гибернации, что невыгодно для последующего послеоперационного периода.

Поэтому мы не исключаем возможности, что сочетание хирургической стадии наркоза с местной блокадой нервных и гуморальных путей окажется методом выбора, если мы решим пойти по этому направлению. Однако, даже в том случае, когда благодаря умелым действиям анестезиолога и хирурга реакции со стороны компенсаторных механизмов во время операции не последует, это не значит, что у оперируемого не появится реакция тревоги (1 стадия общего адаптационного синдрома по Селье), связанная с переживаниями и волнениями больного перед операцией.

Как известно, в результате реакции тревоги часть компенсаторных механизмов запускается, происходит интенсивная мобилизация кортикостероидов, и организм приходит в состояние напряжения. Подавить реакцию тревоги можно путем назначения больному соответствующих психотропных средств или заранее погрузив больного в физиологический сон, либо наркоз.

Возможно, что через несколько лет мы сможем погружать больного в сон вообще на все время пребывания его в хирургическом стационаре, включая период обследования, подготовки к операции, самой операции и послеоперационного периода. Может быть, это окажется великим благом для больного человека.

В заключение этого раздела попытаемся, к примеру, научно разобраться в сущности такого сложного феномена, как травматический шок, природа которого до сих пор вызывает многочисленные дискуссии.

Несомненно, что существует определенный симптомокомплекс, соответствующий понятию "травматический шок". При экспериментальной травме кошек, собак и других млекопитающих филогенетически довольно далеко стоящих от человека, возникает состояние, весьма напоминающее травматический шок у человека. Это позволяет предположить, что травматический шок — есть определенная реакция организма, развивающаяся в ответ на травму и присущая всем млекопитающим (условно ограничим свои рассуждения только этим классом животных). Эта реакция, по-видимому, возникла в процессе эволюции и естественного отбора вначале у какого-то одного биологического вида, а затем войдя как новый признак в генотип, т. е. стала передаваться по наследству. В последующем, в процессе филогенеза, она распространилась, по крайней мере, на целый класс животного мира. Можно предполагать, что без этой реакции в сложных условиях существования на Земле, ни один вид животных просто не мог выжить. Если согласиться с этими предпосылками, то кроме признания факта существования травматического шока придется признать и то, что эта реакция является целесообразной для организма. В противном случае факт появления и закрепления ее будет противоречить самой сущности дарвиновское биологии: нецелесообразная реакция приведет к вымиранию по крайней мере, одного биологического вида.

Мнение, что травматический шок является полезной для организма реакцией, не является оригинальным. Однако даже сами немногочисленные сторонники этой гипотезы убеждены в том, что эта реакция является целесообразной только тогда, когда речь идет только о начальных стадиях шока, а в дальнейшем она не только утрачивает свою целесообразность, но и становится вредной для организма.

Практика показывает, что это мнение как будто бы не лишено основания, так как пострадавшие, находящиеся в тяжелых стадиях шока, нередко погибают. Вместе с тем биологическая сущность травматического шока заставляет серьезно сомневаться в правильности этого.

В чем смысл защитной реакции организма, называемой травматическим шоком? Несомненно, что для сохранения жизни организма после травмы самым важным является его способность предупреждать возможность кровотечения или хотя бы уменьшать величину и скорость кровопотери. Поэтому логично будет предположить, что самая первая реакция на травму должна быть направлена на сохранение крови. Отсюда мне представляется, что травматический шок — это врожденная защитная реакция организма. направленная на предупреждение возможной кровопотери или уменьшение ее размеров, а также на обеспечение выживания организма в условиях малого объема циркулирующей крови.

Анализ развития шока и изменений, происходящих при нем в различных органах и системах, подтверждают это определение. Как уже упоминалось, животные получают угрожающие для жизни повреждения в основном в схватках с противником. Запах или вид противника вызывает у животного реакцию тревоги (по Селье), поскольку уже в этот момент запускаются механизмы, которые, с одной стороны, должны обеспечить напряженнейшую функцию организма во время бегства или схватки с противником, а с другой — подготовить защиту организма на случай получения ранения. При этом животное возбуждено, у него активизируются обменные процессы: появляется тахикардия, повышается артериальное кровяное давление, происходит спазм поверхностных сосудов. То есть налицо все признаки того, что уже в этот момент появляется реакция, которую принято называть эректильной фазой шока.

Но вот животное ранено. Эректильная фаза шока вначале еще продолжается. Эта реакция, предельно мобилизующая силы организма, должна помочь победить противника или спастись бегством. Однако при тяжелом повреждении эта фаза шока может быть весьма кратковременной. Сменяющая ее так называемая торпидная фаза шока в основном характеризуется следующим: признаками снижения артериального давления — что в сочетании с депонированием крови и централизацией кровообращения уменьшает кровопотерю; тахикардией, целесообразность которой заключается в сохранении минутного объема, чем обеспечивается предупреждение гипоксии жизненно важных органов в условиях низкого ОЦК; повышением коагулирующей способности крови.

Кроме этого, животное обездвиживается, поскольку при шоке моторная реакция нарушается в первую очередь. Благодаря этому, во-первых, не усугубляется полученное повреждение, например, острые отломки костей не будут продолжать ранить мягкие ткани и кровеносные сосуды, во-вторых, создаются условия для лучшего гемостаза, в-третьих, снижаются энергетические затраты, уменьшается потребность организма в кислороде. В осуществлении этой важной защитной реакции организма несомненно существенная роль принадлежит нервной системе, поэтому мне импонируют работы П. К. Дьяченко, в которых он не обнаружил торможения центров коры мозга при шоке.

Как я уже упоминал, в генотипе биологического вида в процессе эволюции и естественного отбора не может закрепиться типичная реакция, способствующая гибели организма.

До появления человека животные получали травму обычно во внутривидовой борьбе за самку, за право быть вожаком. Эти схватки обычно кончались тем, что побежденный либо спасался бегством, либо сдавался, и победитель его не добивал. Смертельные исходы и тяжелые повреждения во внутривидовой схватке — случайность. В межвидовой схватке исход почти всегда предрешен — жертва гибнет и служит пищей хищнику. Следовательно, и в этом случае очень тяжелых повреждений, с которыми приходилось бы бороться организму, не будет. По-видимому, именно по этой причине природа не смогла выработать в организме ответной реакции на очень тяжелую травму.

Человек получает тяжелые повреждения в связи с такими «достижениями» цивилизации, как войны, транспортные катастрофы, производственные, бытовые, спортивные травмы и пр. Однако врожденная защитная шоковая реакция, полученная человеком по наследству от своих филогенетических предков, также не рассчитана на действие против такой чрезмерной силы, которой может быть подвергнут современный человек.

Следовательно, о травматическом шоке в биологическом его понимании следует говорить только в тех случаях, когда речь идет о травме не очень тяжелой.

При тяжелых и обширных повреждениях особенно трудно бывает разобраться в том, что в организме является следствием травматического шока, а что — результатом разрушения его различных органов и систем, поэтому говорить о травматическом шоке III и IV степени, конечно, нельзя. То, что до сих пор принимается как травматический шок III и IV степени, это уже не шок, а дезинтеграция организма, вследствие обычно необратимого повреждения его жизненно важных органов и систем.

Нужно ли выводить больного из состояния шока, если шок считать реакцией целесообразной? Несомненно, нужно, если у него кровотечение остановлено, а поврежденная часть тела иммобилизирована.

Таким образом, шок является целесообразной защитной реакцией организма, однако до того момента, пока в дела природы не вмешается врач. При правильных действиях врача целесообразность некоторых механизмов, выработанных природой в процессе эволюции, иногда теряет свой смысл.

Действительно, шоковая реакция достается организму дорогой ценой: во-первых, многие органы и системы его работают в предельно напряженном режиме, а, следовательно, в любой момент могут выйти из строя; во-вторых, для того, чтобы выжить, организм в некоторых случаях вынужден бывает пожертвовать какими-то своими «второстепенными» органами и, в-третьих, запуск и работа защитных механизмов при шоке требует огромных энергетических затрат. Врач может добиться защиты организма в случае агрессии со стороны внешней среды значительно более простыми средствами без затраты со стороны организма огромных усилий и потери такого количества энергии.

Примером этому может служить любое правильно выполненное плановое хирургическое вмешательство. Перевязка или коагуляция кровеносных сосудов перед их рассечением, а также полное и немедленное возмещение кровопотери делают излишним включение шокового механизма. Однако природа организма все равно реагирует на любую хирургическую операцию, как на случайную травму, включая свои защитные механизмы. Поэтому хирургу и анестезиологу приходится приложить немало усилий, чтобы предупредить и подавить эти реакции, которые в данной ситуации оказываются не только нецелесообразными, но и вредными, т. к. на осуществление их организм затрачивает много сил и энергии.

Что касается активного лечения больных, находящихся в состоянии шока, то и здесь мне хотелось бы поддержать П. К. Дьяченко. Травматический шок не будет усугубляться оперативным вмешательством, если анестезиологическое пособие больному будет квалифицированным и адекватным. Вместе с тем быстрейшее восстановление органов и тканей путем хирургического вмешательства, несомненно, будет способствовать лучшему и более быстрому выздоровлению пострадавшего.

Наконец, хочу подчеркнуть, что следует строго различать реакцию организма на травму без кровопотери или с незначительной кровопотерей от травмы с массивной геморрагией. В каждом случае реакция организма будет совершенной иной, так же, как и действия врача. С этих позиций мне кажется, что будет лучше отказаться от термина "геморрагический шок" и говорить об острой массивной кровопотере.