Хирург. Характер, талант, профессия

Chirurgus mente prius et oculis agat; quam armata manu.

Пусть хирург действует умом и глазами прежде, чём вооруженной рукой.

Найти свое призвание — значит, обрести веру в собственные силы, преодолеть чувство собственной неполноценности.

Каждый человек имеет свои обязанности, соответственно тому, как одарила ею судьба. Чем дар выше, тем больше должны быть обязанности.

Говорить хорошо, делать еще лучше, но самое лучшее делать то, что говоришь

Поступление в медицинский институт и даже успешное его окончание еще совсем не означает, что человек строго и окончательно определил свою профессию. Дело в том, что одно слово «врач» еще ничего не говорит об истинной профессии специалиста. Главный врач, санитарный врач, доверенный врач, врач патологоанатом или судебный медик вообще не занимаются лечебной работой, а понятие врач-лечебник сегодня включает в себя не менее сотни совершенно различных медицинских специальностей, нередко весьма далеких одна от другой, например, таких, как хирург и психиатр.

К сожалению, до сих пор будущая специальность врача поначалу часто определяется не его склонностями и желанием, а многими посторонними обстоятельствами. Распределение выпускника в облюбованный им регион, возможность получения квартиры, возникающие семейные сложности, размер заработной платы могут играть здесь решающую роль, а совсем не стремление молодого специалиста работать по данной специальности. В дальнейшем во многих случаях принцип "стерпится — слюбится" и устоявшееся материальное благополучие вынуждают врача не только смириться с назначенной ему специальностью, но и остаться до конца полностью удовлетворенным своей жизнью и деятельностью. Однако довольно многим и благополучная деятельность не помогает избавиться от юношеской мечты. Таким людям не позавидуешь. Нелюбимая работа, на которую человек ежедневно тратит около половины своего времени, основательно портит ему настроение и он совершенно обоснованно (с моей точки зрения) считает, что жизнь не сложилась.

Любой человек совершенно индивидуален и, несомненно, имеет к чему-то больший или меньший талант. Успех его жизненного пути зависит в основном от того, насколько он сумеет реализовать в жизни и в работе врожденно заложенные в нем способности. И если предназначенный ему талант пропадает, страдает не только гражданин, в убытке оказывается и все общество. В подтверждение этому здесь можно было бы привести общеизвестные примеры о том, как один великий композитор большую часть своей жизни занимался химией, а другой известный писатель впервые начал писать романы в возрасте далеко за 40 лет. Но трагедия в другом. Миллионы не столь известных, а рядовых людей во всем мире занимаются не тем делом, к которому они предназначены, а, может быть, даже имеют к нему великий талант.

Увы, я не очень силен в вопросах профессиональной ориентации учащихся и ничего не могу сообщить вам о тестах, как-то позволяющих производить отбор в хирургию. По-моему, их пока что не существует, но, вероятно, можно и нужно подобрать. Вместе с тем, многолетняя работа в хирургии, длительное сотрудничество с большим числом хирургов и сравнительно кратковременные наблюдения, но зато за огромным числом студентов, субординаторов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК, позволяют мне все-таки вынести на обсуждение ряд основных требований, предъявляемых жизнью к личности хирурга.

Примерив их к себе, врач (или будущий врач) сможет реальнее представить, насколько интересна ему будет работа хирурга и найдутся ли у него силы и способности справиться с подобной работой. Несомненно, окончательный ответ на эти вопросы врач получит, только проработав какое-то время хирургом. Тем не менее, я хочу все-таки представить читателю эти качества.

Прежде всего человек, решивший посвятить себя хирургии, должен любить свою специальность, быть преданным ей и, начиная со студенческой скамьи, неуклонно идти к намеченной цели. Однако каждый читатель может резонно возразить, что подобная декларация может быть заявлена по отношению вообще к любой специальности. Да, это так. И все-таки по сравнению с другими специальностями работа хирурга намного труднее физически, хирург несет значительно большую моральную ответственность за судьбу больного, имеет гораздо больше неприятностей, а рабочее время его часто не нормировано, и он вынужден принадлежать своему делу и днем, и ночью.

В самом деле, выполнение сложных многочасовых операций, стоя на ногах, нередко в условиях большого физического и чушевного напряжения, жары и духоты, постоянного дефицита надежных инструментов, аппаратуры и расходных материалов позволяет отнести труд хирурга к одному из самых тяжелых среди всех существующих в мире специальностей. Хирург — пролетарий медицины. Думаю, что выполнение сложной многочасовой операции для хирурга как по тяжести труда, так и по потерям калорий и водно-электролитного баланса, не отличается от дня труда рабочего горячего цеха. И это дело не для белоручек. Хирург постоянно работает в контакте с гноем, калом, мочой и прочими малоэстетичными и дурнопахнущими выделениями организма.

Как-то один мой коллега рассказывал, что однажды во время операции больного с заворотом толстой кишки ему пришлось целать обширную резекцию кишечника. На кишку были наложены клеммы, и она была пересечена. Однако клемм, скрывавший оральный конец кишки, соскользнул и из него в большом количестве стало отделяться содержимое. К сожалению, хирург заметил это поздно, только тогда, когда его ногам и нижней половине тела стало почему-то тепло. Жидкие каловые массы насквозь пропитали его брюки. Естественно, что хирург не мог прервать операцию и вынужден был находиться в таком положении еще более часа. Он утверждал, чго после этого несмотря на многочисленные ванны и души, которыми он пытался отмыться, его в течение нескольких дней гнали из общественного транспорта и других публичных мест.

Большая ответственность за жизнь и судьбу больного лежит не только на совести самого хирурга. Об этой ответственности ему постоянно напоминают и коллеги на патологоанатомических конференциях, и медицинское начальство, и сами больные, и их родственники. Наконец, судебно-медицинские разбирательства, а иногда и судебные процессы вершатся почти всегда над врачами именно хирургического профиля.

Если в условиях большой больницы работа хирурга как-то регламентирована дежурствами, то в небольших Хирургических отделениях, где работает один-два врача, хирург фактически постоянно находится на посту, хотя и дежурит дома. В любое время суток из любого места он может быть призван к операционному столу, даже от праздничного застолья. Следовательно, он должен быть всегда бодр, трезв и здоров.

Когда я молодым хирургом приехал в г. Комсомольск-на-Амуре, мне приходилось почти постоянно дежурить на дому. Каждый раз, уходя из дома, я сообщал в больницу свое местонахождение. Поэтому в любой момент, где бы я ни находился: в гостях, в театре, в бане, на прогулке — за мной в случае необходимости могла приехать машина скорой помощи. Хорошо помню, как в первый раз после того, как со сцены было объявлено, что дежурного хирурга срочно вызывают в больницу, я гордо шел по проходу концертного зала к выходу под полными уважения глазами зрителей. Однако скоро мое наивное тщеславие стало довольно быстро испаряться, так как экстренные вызовы в больницу в дни моих дежурств повторялись по нескольку раз в день. Однажды я в течение трех дней никак не мог досмотреть один и тот же фильм. В больницу меня вызывали каждый раз почти на одном и том же месте этого фильма.

Сразу после встречи Нового 1954 года меня увезли из необыкновенно веселой дружеской компании в больницу, где я всю ночь оказывал помощь молодому военному водителю. У его автомашины посредине зимней дороги через реку Амур заглох мотор. Он ехал один. Попытался разогреть мотор с помощью паяльной лампы. Машина загорелась. При тушении пожара водитель получил обширные ожоги. Одежда на нем почти вся обгорела, поэтому к тому моменту, когда его обнаружили, он был в состоянии общего охлаждения, а все конечности его были отморожены. К сожалению, все наши многочасовые усилия пропали даром. Утром он умер. А мне пришлось, не возвращаясь домой, сразу приступить к своей работе. Тяжелая усталость, воспоминание о нелепо погибшем солдате, никакого удовлетворения от изнурительного ночного труда, а в глубине души и сожаление о несостоявшейся для меня долго ожидаемой встрече Нового года…

Если ко всему этому добавить, что долгие годы зарплата хирурга оставалась такой же, как у терапевта и была даже ниже, чем, например, у врача-физиотерапевта или инфекциониста, то станет ясно, что для хирурга любовь к своей профессии далеко не пустые слова. Она подчас обходится ему дорогой ценой.

Конечно мотивацию выбора профессии одной только страстной любовью к хирургическому искусству в наше не романтическое, а прагматическое время объяснить трудно. Одни, выбирая нашу героическую, но тяжелую профессию, хотят самоутвердиться. Другие идут в хирургию, поскольку наивно полагают, что труд хирурга не требует ни больших умственных усилий, ни серьезных знаний медицинской науки. Наконец, третьи считают, что хирург чаще других врачей получает материальные блага от своих пациентов. Причем мысли их идут дальше обычной благодарности в виде банальной бутылки коньяка или коробки конфет. Они не без основания надеются, что в нужный момент сработает немаловажный в нашей стране принцип "я тебе — ты мне" и поможет им получить жилье, автомобиль, путевки, дачу, самые дефицитные продукты или другие товары.

Даже эти мотивы выбора профессии я не хочу осуждать, но в правомерности их и, если можно так сказать, в "удельном весе" каждого мотива хотелось бы все-таки разобраться. Первые два мотива мне представляется более логичным рассмотреть в других разделах книги, а вот третий, сегодня самый актуальный, сразу же. Он мог возникнуть только в стране, где широко декларируется, но практически отвергается основной принцип социализма "от каждого по способностям, каждому по труду".

Мне оценивать труд хирурга нельзя, это будет вроде бы нескромным. Вместе с тем я хорошо знаю оплату труда хирурга за рубежом и могу утверждать, что там заработки хирургов намного превышают доходы врачей других специальностей, которые тоже считаются весьма обеспеченными людьми. Высокая заработная плата и одновременно возможность приобрести любой товар или другие жизненные блага обеспечивают полную независимость зарубежного хирурга от любых льгот и привилегий. Всех их он не должен добиваться и вымаливать, а может всегда и свободно приобрести за деньги, которые праведно заработал всей своей жизнью: длительной упорной учебой и нелегким ежедневным, крайне ответственным трудом.

Хочу привести здесь один случай, который поначалу просто поразил меня, советского хирурга. В 1980 г. я был направлен в командировку в Швецию на рабочее место в знаменитую клинику Каролинского университета в Стокгольме. Профессор Викинг Берк — глава клиники, один из основоположников торакальной хирургии, в конце первого рабочего дня любезно предложил подвезти меня в своем автомобиле до отеля, чем я, конечно, был очень польщен.

Недостаточно зная Стокгольм, я не сумел заранее предупредить профессора о предстоящем повороте в боковую улицу и сообразил, что нам нужно поворачивать направо, когда мы стояли уже на перекрестке под красным светофором в левом ряду. Берк сделал небольшое нарушение. В правом ряду машин не было, и, когда зажегся зеленый свет, он повернул направо. На нашу беду это нарушение увидел инспектор дорожной службы. В Швеции в этой службе работают только женщины, поскольку у шведов есть мнение, что женщина в отличие от мужчины никогда не простит нарушителя. Она тут же остановила нашу машину, вежливо представилась и прежде всего напомнила профессору, что он два года назад успешно сделал ей операцию на сердце и горячо поблагодарила его. Но после небольшой паузы ничуть не смутившись, заявила, что, к сожалению, сегодня она вынуждена оштрафовать его за нарушение. Берк, не проявляя никаких эмоций, не вступая с ней в дискуссию, заплатил штраф. Мы поехали дальше. Берк, к которому я обратился с вопросом: не могла ли инспектор из чувства благодарности простить его нарушение, меня просто не понял. Он ответил, что, конечно, инспектор могла бы заплатить штраф за него, но он ведь не бедный человек. Изумлению моему не было предела. Я только представил себе, что сказал бы инспектору ГАИ в подобной ситуации, да и вообще была бы возможна такая ситуация у нас в стране.

Однако позже, после трезвого размышления, мне стало ясно, что в общем-то все правильно. При адекватной оплате каждого труда, справедливая заработная плата явится единственным критерием, полностью определяющим твою жизнь и положение в обществе. И никакие поблажки и льготы не нужны. В частности размер штрафа, как и цены в магазинах, вроде бы являются одинаковыми для всех граждан, но по отношению к высокой и к низкой зарплате они, конечно, различны.

До тех пор, пока в нашей стране не восторжествует принцип оплаты только строго по труду, многие граждане будут стремиться ликвидировать истинную или кажущуюся им несправедливую оплату их труда путем получения «благодарностей», незаконных льгот и привилегий, а то и просто "блата".

Если стоять на такой позиции, то, может быть, наш хирург и имеет по своему труду больше прав получать эти дополнительные блага, чем люди других профессий. Но разве это метод решения вопроса справедливой оплаты труда!

Все хирурги разные люди. Одни вовсе отказываются от получения незаконных благ. Другие вынуждены пользоваться ими в самых крайних случаях. При этом, обращаясь с самой малой просьбой, они краснеют и бледнеют, начинают заикаться, что на сильных мира сего производит самое неблагоприятное впечатление. В результате просьба остается без ответа, или проситель получает просимое, как милостыню. Третьи пользуются знакомствами постоянно, но тем не менее каждый раз чувствуют себя в неприятной роли просителя. Наконец, есть категория людей, которые получают наслаждение, используя свои, мягко говоря, не совсем законные возможности, причем делают это артистически. Лицо, к которому обращается такой человек, просто должно чувствовать себя облагодетельствованным его просьбой.

К счастью, параллелизма в поведении этих категорий хирургов в практической жизни и за операционными столами нет. Более того, робкий проситель нередко оказывается твердым и решительным хирургом, а нахальный рвач — слабым врачом с весьма ограниченным диапазоном оперативной деятельности. Поскольку мы все-таки стоим на пути к правовому государству, в котором не должно быть никаких льгот и привилегий, а все будет измеряться лишь той суммой денег, которую человек получит за свой справедливо оцененный труд и на которые все будет можно купить, то есть надежда, что со временем обсуждаемый стимул просто отпадет.

Темперамент человека, как известно, характеризует динамические особенности его психической и моторной деятельности. Я с любовью отношусь к сангвиникам, с пониманием к флегматикам, с сожалением к меланхоликам, но полагаю, что настоящим хирургом может стать только человек, обладающий холерическим темпераментом.

Сама профессия хирурга требует от него, чтобы он был темпераментным человеком — быстро соображал, быстро действовал. Замедленная реакция основного участника оперативного вмешательства может привести к тому, что хирург быстро не справится с такими серьезными осложнениями, как кровотечение, ранение полого органа, ранение крупной вены. В первом случае больному угрожает массивная кровопотеря, во втором загрязнение брюшной полости, в третьем — воздушная эмболия.

Медленные действия ассистентов приводят к асинхронной работе всей хирургической бригады, сбивают темп, взятый хирургом, затягивают время оперативного вмешательства. При простом и непродолжительном по времени вмешательстве эти обстоятельства, может быть, и не играют существенной роли, но при сложных и многочасовых операциях они становятся для оперирующего хирурга просто непереносимыми. Да и сама операция, если хирургическая бригада работает медленно, может затянуться на часы, а это несомненно задерживает персонал, застопоривает другую работу в операционной, а, главное, может серьезно отразиться на выздоровлении пациента.

Я даже уважаю «тяжкодумов». Они, не торопясь, проигрывают в уме все возможные варианты прежде, чем что-то окончательно решить. Принимают они решение, как правило, всесторонне обоснованное и самое верное. Думаю, что таким людям не было бы цены, если бы они, руководили нашей экономикой или политикой. Однако для большой хирургии они, видимо, непригодны.

Мне с большим сожалением пришлось расстаться с несколькими своими сотрудниками, страдающими этим, прямо скажем, относительным недостатком. Порядочные и добросовестные, трудолюбивые и эрудированные, хорошие врачи и квалифицированные диагносты, они никак не могли вписаться в общий темп работы клиники, не говоря уже о непосредственной хирургической деятельности. Из хирургии им пришлось уйти, но все они заняли достойные места в других разделах медицины. Причем самый медлительный из них сейчас успешно заведует одной из кафедр института.

Решительность — одно из самых важнейших качеств, необходимых хирургу. Дело в том, что иногда во время операции создается такая ситуация, что только мгновения отделяют жизнь больного от его смерти. Буквально за несколько секунд хирург должен принять однозначное решение и суметь четко реализовать его. Одним темпераментом здесь не обойтись, поскольку суетиться можно очень много и быстро, но при этом не достигнуть желаемого результата.

Пожалуй, лучшим испытанием решительности хирурга является его поведение во время остановки кровотечения. Массивное кровотечение может наступить не только у человека, пострадавшего от случайного ранения. Увы, возможность возникновения кровотечения как осложнения во время операции не может исключить ни один, даже самый опытный хирург.

При случайном повреждении сосуда большого калибра пациент может потерять почти всю свою кровь за несколько минут, а при ранении аорты счет пойдет уже на секунды. При этом хирургу нередко приходится действовать в очень сложной обстановке. Операционное поле залито кровью, электрический аспиратор не справляется, да к тому же его наконечник постоянно присасывается к различным органам, а поврежденный сосуд находится в глубине узкой раны, заполненной внутренностями. К тому же в распоряжении хирурга, как назло, не оказывается кровоостанавливающего зажима с нужной кривизной бранш, с удобным углом изгиба и, наконец, необходимой длины. Да, растеряться здесь есть от чего. К тому же способов остановки кровотечения существует несколько. Можно прижать кровоточащий сосуд пальцами или рукой, можно туго тампонировать кровоточащий участок, можно попросить ассистента пережать брюшную аорту кулаком или жгутом снаружи, наконец, можно попытаться наложить на кровоточащий сосуд зажим.

Если хирург принял решение (пусть даже не самое лучшее), каким методом из этих он будет действовать, и успешно доведет его до конца, что порой бывает сделать очень, очень нелегко, то ему удастся справиться с тяжелым кровотечением. Нерешительный же хирург начинает метаться, без системы применяя то один, то другой, то третий способ остановки кровотечения, а кровотечение продолжается, и он проигрывает — теряет больного.

Конечно, все это не так просто. В подобной ситуации нужны и знания, и опыт, и умение быстро просчитывать в уме возможные варианты. Поэтому ниже я еще раз собираюсь специально вернуться к вопросу о кровотечениях. Однако полагаю, что из этого примера всем стало очевидно одно — нерешительный человек в большой хирургии опасен.

Настойчивость, стремление всеми силами довести поставленную цель до конца — черта столь же необходимая хирургу, как и решительность. Хорошо известно, что и самым опытным хирургам не всегда удаётся выполнить операцию по заранее намеченному радикальному плану. Причин тому разных может быть немало: наличие тяжелого спаечного процесса; прорастание злокачественной опухолью соседних органов или обнаружение нераспознанных заранее метастазов; непроходимость дистального сосудистого русла при попытке восстановить проходимость аорты, подвздошных или бедренных сосудов; наличие неустранимой врожденной патологии внутренних органов; наконец, требование анестезиолога прекратить операцию в связи с возникшими серьезными осложнениями — вот далеко не полный перечень причин, заставляющих хирурга вполне обоснованно отказаться от выполнения радикальной операции.

В некоторых случаях оказывается возможным произвести больному хотя бы паллиативное вмешательство, к примеру такое, как обходной кишечный анастомоз, гастроэнтероанастомоз или симпатэктомию. В других — хирург вынужден прибегать к таким калечащим операциям, как, например, ампутация. Вместе с тем молодой или малоопытный хирург, не обладающий настойчивым характером, попав по ходу операции в сложную ситуацию, подчас сразу отказывается от продолжения операции, даже не сделав и одной серьезной попытки преодолеть возникшие трудности.

Признаюсь, и у меня в период хирургической молодости иногда возникало подобное желание, когда, войдя в брюшную полость, я обнаруживал там мощнейший спаечный процесс. Десерозировав, а то и вскрыв пару кишечных петель, я уже не думал о радикальной операции, а только мечтал благополучно выбраться из брюшной полости. Однако постепенно жизнь заставила меня быть более настойчивым. Прежде всего при невыполненной операции страдало собственное самолюбие, особенно, когда приходилось пасовать перед глазами своих товарищей. А один случай, который хорошо запомнился на всю жизнь, наглядно показал мне плоды настойчивости хирурга.

Однажды, когда я по ходу хирургического вмешательства заявил подошедшему старшему хирургу, что из-за спаек в брюшную полость войти просто невозможно, он сам включился в операцию. После довольно долгих и осторожных поисков ему удалось отыскать слабое место в, казалось бы, глухой обороне брюшины и на одном участке войти в свободную брюшную полость. А уж затем оказалось сравнительно нетрудным безопасно разделить спайки и подойти к нужному органу.

Конечно, мое самолюбие было жестоко уязвлено, но урок пошел впрок. Я не только увидел и сообразил, как в таких случаях нужно входить в брюшную полость, но, самое главное, понял, что если ты хочешь чего-то добиться в хирургии, как и в жизни, прежде всего нужно быть очень настойчивым человеком.

Однако не одно только самолюбие заставляет хирурга быть настойчивым. И во время операции прежде всего нужно думать о больном. Сколько раз мне приходилось прекращать операцию у онкологических больных из-за невозможности радикально удалить опухоль, но зато какое удовлетворение получаешь каждый раз, когда у казалось бы поначалу неоперабельного больного после нескольких настойчивых попыток вмешательство все-таки удается выполнить радикально!

А вспомните, как трудно бывает хирургу потом встречаться и разговаривать с больным и его родственниками, если радикальная операция не удалась. Ладно, если это был онкологический больной. Близкие такого больного были заранее подготовлены и к худшему варианту, а самого больного ты обманываешь хотя бы с чистым сердцем. В других же случаях к объяснению хирурга родственники часто относятся весьма скептически и начинают думать, что у хирурга просто не хватило квалификации, чтобы выполнить намеченную операцию до конца. Следует заметить, что такое мнение нередко оказывается совсем не лишенным оснований. Если хирург часто отказывается от радикальных операций, его авторитет начинает быстро падать как в глазах сотрудников, так и больных, и их родственников.

В некоторых случаях активные действия хирурга пытается сдержать больной или они сдерживаются жалостью самого хирурга к сиюминутным страданиям больного. Например, поступает пострадавший с переломом костей конечности. Врач, поставив правильный диагноз, под местным обезболиванием осуществляет репозицию. Однако при рентгенологическом контроле оказывается, что она произведена плохо. Больной робко возражает, однако врач вновь выполняет репозицию. И опять неудача. Жалостливый врач под напором теперь уже потока возражений больного может сдаться и отложить новую коррекцию до утра, хотя ему хорошо известно, что чем больше времени пройдет от момента перелома, тем труднее бывает сопоставить отломки.

Вместе с тем, причины отказа от повторных репозиций могут быть и другие. Боязнь потерять свой авторитет в глазах больного может привести к тому, что врач кое-как сопоставив отломки оставил при этом серьезные огрехи, которые в дальнейшем могут привести к нарушению функции конечности. Он ошибочно полагает, что главное для его авторитета — это сейчас, в данный момент не дать больному усомниться в его мастерстве, а что уж будет потом, не так важно. Может быть, все образуется само собой, может быть, больной в дальнейшем сочтет, что после перелома возникшие нарушения все равно были неизбежны, а возможно, что врач собирается отсюда уезжать или больной переменит место жительства.

Увы, все эти надежды врача весьма эфемерны. Добрая слава лежит, а худая — далеко бежит. При таких мыслях и соответствущей работе через некоторое время, а оно, кстати, наступает довольно быстро, все, и коллеги, и больные уже знают, что к этому врачу попадать для лечения очень нежелательно.

Ни жалость, ни боязнь подорвать свой авторитет, ни желание врача пойти поспать, не должны останавливать его настойчивое стремление преодолеть все трудности и все-таки добиться максимально хорошего результата лечения.

Имеет ли настойчивость хирурга пределы? Конечно, да. Во-первых, упорство не должно переходить в упрямство, настойчивость хирурга должна быть под контролем здравого смысла. Так, если у него при повторных репозициях возникла мысль об интерпозиции мягких тканей между отломками костей, он должен прекратить дальнейшие попытки репозиции и оставить пострадавшего до утра для уточнения диагноза и решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Во-вторых, настойчивость, как и смелость, не должны превышать умения хирурга. Полагаю, что этот тезис не нуждается в дополнительном разъяснении.

Смелость хирурга, конечно, несколько отличается от смелости каскадера, воздушного гимнаста или бойца спецназа. Если все они часто рискуют собственной жизнью, то хирург в первую очередь рискует жизнью своего пациента. Однако, поверьте мне, что для ответственного человека это немало, да и не так уж далеко одно от другого, как кажется с первого взгляда. Недаром говорят, что хирург умирает с каждым своим пациентом. Крайнее психическое и физическое напряжение во время большой операции; повторные визиты в клинику в неурочное время; бессонные ночи, когда в голове только мысли о том, как ты сделал что-то не так, и многократно обдумываешь то, каким образом следует устранять последствия своей оплошности; претензии со стороны родственников, упреки и выговоры начальства и другие менее значительные неприятности, которые обычно сопутствуют неудаче хирурга — все это по плечу действительно смелому и сильному духом человеку, тому, кто знает, на что идет и не боится встретиться с подобными неприятностями.

В том случае, если смелости у хирурга не хватает, он ограничивает свой хирургический диапазон небольшими операциями у больных с низкой степенью риска. Можно ли осудить такого хирурга за отсутствие смелости? Да нет, конечно. Он просто мудрый человек. Смирил свое честолюбие или просто хорошо знает свой уровень и не стремится к сложным и расширенным операциям. А потому живет и спит спокойно, тяжелых осложнений у больных его контингента не бывает, да они и не умирают. К таким хирургам быстро приходит признание среди населения, да и медицинское начальство, далекое от хирургии, их жалует.

В нашей клинике многие годы успешно работал врач Ч. Он был неплохим хирургом и очень вежливым человеком. Кроме того, у него был поразительный нюх на больных с высоким риском. Не знаю, по каким признакам, он лучше любого современного исследовательского комплекса чувствовал, с каким пациентом обязательно будет что-то не так. Под любым предлогом он отказывался от участия в операции этого больного, а если его все-таки включали в операционный список, то в день операции он «заболевал» или не приходил на работу по другой причине. Все знали, что если уж Ч. начинает финтить, то во время операции у этого больного жди беды.

Я не мистик, но мне было очень жаль, когда такой чувствительный «барометр» перешел на работу заведующим хирургическим отделением самой престижной больницы нашего города. Тем более, что оперировать всех более-менее сложных больных, он и туда приглашал меня, а платили за операции там гроши. Слава Богу еще, что после операции в его отделении люди не умирали. Ч. знал, кто может умереть, и заранее переводил такого больного для операции в другую больницу.

Совсем другая жизнь у смелого хирурга. Он решительно идет на сложные и расширенные операции, оперирует больных с высокой степенью риска. Конечно, он получает за это неприятности полной мерой, но он берется за эти операции, поскольку другого выхода спасти больного нет. Для наглядности приведу пример.

При лапаротомии оказалось, что у больного раком желудка опухоль прорастает в печень. Осторожный хирург немедленно признает такой случай неоперабельным и закончит на этом операцию. Формально такого хирурга никто ни в чем обвинить не сможет. У больного при столь распространенной опухоли даже при удачной операции шансов на продолжительную жизнь будет не слишком много. Тем не менее они есть. Больной же, которому во время операции ничего не было сделано, никакой надежды иметь не может. Он возможно и выпишется из стационара, но дома будет умирать довольно мучительной смертью. Смелый хирург пойдет на риск расширенной операции и произведет гастрэктомию с резекцией печени. Да, после такой операции много шансов потерять больного, но если операция и послеоперационный период пройдут успешно, человек будет жить.

Что получает смелый хирург в награду? Прежде всего жизнь спасенного им обреченного больного, во-вторых, признание коллег, а это высшая степень признания его как хирурга, в-третьих, самоуважение к себе.

Вместе с тем следует помнить, что подобная смелость может быть оправдана только у хирурга высокой квалификации. Если же смелость не подкреплена мастерством, а является следствием непомерного самомнения и крайнего легкомыслия недостаточно опытного хирурга, то это не смелость, а глупость и преступление. Нарушение железного закона хирургии "Смелость никогда не должна превышать умения" должно строго караться.

Естественно, что сразу встает вопрос, а как же и где можно набраться умения, не выполняя сложных операций. Но этот вопрос стоит только по отношению к советским хирургам. Во всех странах Европы, Америки и Азии, где мне пришлось побывать, государство не на словах, а на деле всесторонне защищает своих граждан. Такой защитой обеспечены и больные, подлежащие хирургическому вмешательству. Хирургическая операция — агрессия во имя здоровья, это великий акт, который осуществляет врач, облеченный высочайшим доверием и ответственностью. Может быть это звучит слишком патетически, но это действительно должно пониматься хирургом только так.

Какое медицинское и хирургическое образование получает хирург в США? После окончания средней школы (по американскому — высшей школы) он учится 4 года в медицинском колледже, где получает общебиологическое и общемедицинское образование. Затем учится 4 года на медицинском факультете университета, где изучает клинические дисциплины и 1 год работает интерном в больнице, после чего получает диплом врача общего профиля.

Для того, чтобы стать специалистом в какой-то области, в том числе и в хирургии, он должен еще 5 лет работать в университетской клинике резидентом. Четыре года он учится, ежедневно участвуя в операциях в качестве ассистента у лучших хирургов. Только на 5-й год, став так называемым главным резидентом, он начинает самостоятельно выполнять сложные операции, да и то под наблюдением профессора. Таким образом, в США специалистом-хирургом человек становится только после 14-летнего медицинского образования, из которых 5 лет его индивидуально учили хирургии. Думаю, поэтому плохих хирургов там нет. В течение столь длительного пути люди, непригодные к будущей профессии, или сами уходят или их отчисляют.

Однако на этом образование специалиста не заканчивается. В дальнейшем, через разные промежутки времени каждый хирург систематически проходит курсы усовершенствования.

Эти курсы предусматривают строго индивидуальную подготовку для каждого специалиста. Интересно, что там никто не жалуется на слишком продолжительную подготовку и на то, что к самостоятельной хирургической работе врач приступает в возрасте 32 лет. Все это сделано в интересах больного. Любого пациента должен оперировать не только мастер своего дела, но и человек зрелого возраста.

Не буду подробно останавливаться на недостатках нашего высшего образования, отмечу лишь главное — мизерное число часов, отводимых программой на основные клинические дисциплины. Даже в программе субординатуры у студентов постоянно крадут часы на изучение предметов, не имеющих отношения к хирургии. Год субординатуры, да год интернатуры и вот уже наш хирург обретает все права. А ведь не секрет, что кое-где даже некоторым студентам 4 и 5 курса (пусть активным кружковцам) доверяется выполнение таких операций, как аппендэктомия, а для субординатора-хирурга это является обязательным согласно учебной программе. Разве в результате такого отношения к своей специальности будущий хирург сможет испытывать должное уважение к любой хирургической операции, как к великому акту агрессивного вмешательства человека в дела Природы или Творца — как кому угодно! При этом он начинает утрачивать и уважение к правам человека. Наконец, где же здесь государственная защита наших граждан от неопытных хирургов?

Я отчетливо представляю себе, что эти мои высказывания не вызовут одобрения со стороны большинства молодых хирургов, которые желают во что бы то ни стало больше оперировать. Но ведь если речь идет об операции, которой должен подвергнуться сам хирург, он почему-то просит оперировать его кого-то из наиболее опытных хирургов, а совсем не субординатора. Ну что ж, тут я ничего не могу поделать, поскольку это типичный результат работы нашей системы воспитания молодых людей.

После окончания интернатуры дальнейшее образование нашего молодого хирурга зависит только от него самого. Как быстро он сумеет попасть на курс усовершенствования и насколько этот курс для него пройдет успешно. Немногим счастливчикам удается закончить 2-годичную ординатуру (раньше она была 3-годичной), и это уже считается верхом хирургического образования. Часто после ординатуры врач получает должность заведующего отделения и принимается сам учить других.

И тем не менее в нашей стране встречаются высокопрофессиональные хирурги. Путь их становления куда труднее американского. Он залит потом хирурга и кровью пациентов. Как ни тяжело в этом признаваться, увы, это действительно так.

Мы, естественно, сразу не сможем намного улучшить существующую официальную подготовку хирургов. Поэтому все хирургическое образование в первую очередь зависит от самой личности хирурга, от того, насколько упорно он будет стремиться повысить свой профессиональный уровень. Причем это нужно делать большим потом и максимально малой кровью.

Конечно, постоянно совершенствоваться в профессиональном отношении необходимо врачу любой специальности, но я полагаю, что один малокомпетентный хирург может принести больному столько вреда, сколько не принесет и добрый десяток некомпетентных врачей менее агрессивных специальностей. Реальный путь непрерывного повышения квалификации хирурга я попытаюсь наметить в другом разделе книги.

Выдержка — умение держать свои эмоции в железной узде и разумно управлять ими — одно из важнейших качеств характера хирурга. Сегодня в нашей стране даже практически здоровых людей, желающих и умеющих сдерживать себя, стало явно недостаточно. Болезнь дополнительно обременяет психику человека, и без того перегруженную условиями современной жизни. К врачу попадают люди, отстоявшие после тяжелого рабочего дня очереди в магазинах, поконфликтовавшие в семье, только что отсидевшие очередь в поликлинике. Раздраженный всем этим больной нередко переносит свое недовольство и накопившуюся агрессию на врача. Но ведь и врач не святой человек, ничто человеческое ему не чуждо, он такая же жертва современного общества. Представьте себе, какая начнется свара, если врач в ответ на обидные слова больного не сумеет сдержать свои эмоции!

Мне кажется, что врачу легче будет обуздать свои чувства, если он отчетливо будет представлять себе, что зарплата ему идет в основном именно за то, что он умеет сдержать себя и мягко погасить отрицательные эмоции своих пациентов. В самом деле, плох тот врач, после общения с которым больному не становится легче. В условиях дефицита медикаментов и прочих лечебных средств, невозможности соблюдать необходимую диету, доброе слово врача иногда оказывается единственным и, нередко, сильным лечебным фактором.

Нагрузки, падающие на нервную систему активного хирурга, наверное нужно считать одними из самых значительных. Во-первых, контингент граждан, пострадавших в пьяных драках и других происшествиях, в основном, уже сам по себе представляет не лучшую часть человечества. Общение с подобными больными персоналу радости не приносит. Поступивший может попытаться устроить дебош и в больнице. Известны случаи, когда хирург, как самый ответственный и смелый из присутствующих человек, чтобы защитить больных, персонал и себя до прибытия милиции, вынужден был вступать в рукопашный бой с дебоширом. А после выигранного сражения его же и оперировал. Представьте себе, как трудно хирургу преодолеть свое негативное отношение к оперируемому, особенно если в сражении пострадало достоинство хирурга, он сам или его одежда.

Много лет назад во время моего дежурства в приемное отделение поступил двадцатилетний пьяный парень, который только что совершил попытку самоубийства, нанеся себе опасной бритвой глубокий порез шеи. Ворвавшись в хирургическое отделение, окровавленный и страшный громила, размахивая бритвой, кричал, гнусно ругался и угрожал зарезать каждого, кто подойдет к нему. Разбуженные больные испуганно выглядывали из палат. Медицинский пост разбежался. Вызванная милиция приехать не спешила.

Тем временем бесчинство продолжалось, и хулиган направился к операционной, где в это время шла операция. Поскольку настойчивые уговоры, которые мы вели издали, его только подогревали, пришлось прибегнуть к физическому воздействию. Вступать в единоборство с пьяным, вооруженным бритвой человеком, мне было, конечно, неприятно и страшно. Но я был ответственным хирургом и у меня не оставалось другого выхода. Только вообразите себе, как бы я выглядел в глазах больных и персонала, если бы позволил хулигану ворваться в операционную и устроить разгром еще и там.

Опыт службы в разведке во время Отечественной войны помог мне довольно быстро обезоружить его и с помощью подбежавших сестры и санитарки связать полотенцами. Я при этом тоже несколько пострадал: рука оказалась порезана, одежда порвана и сильно перепачкана кровью. Естественно, поэтому, никакого чувства милосердия к хулигану я не испытывал. К счастью, в операционной был другой хирург, который прооперировал меня, а затем и хулигана. В противном случае, его пришлось бы оперировать мне, а в тот момент я, к большому сожалению, не был уверен, что воспользовался бы анестезией и что руки бы у меня не дрожали.

Во-вторых, иногда неподобающим образом ведут себя и родственники больного. Обычно умные и культурные родственники, действительно заботящиеся о больном, являются первыми и очень полезными помощниками врача, они действуют в полном согласии с ним и под его руководством. Но встречаются родственники и другого типа. Эти требуют от хирурга гарантий полного успеха операции или вообще не соглашаются на операцию, хотя сам больной такое согласие дал. Хирург в подобных случаях попадает в весьма сложную ситуацию. Особенно это касается тех больных, для которых операция — единственный путь к спасению. Формально, в том случае, когда больной человек совершеннолетний и над ним не установлена официальная опека, достаточно только его собственного согласия на операцию. Согласия родственников не требуется. Но ведь если больной после операции погибнет или у него возникнут серьезные осложнения, такие родственники обязательно будут жаловаться или даже попытаются возбудить против хирурга уголовное дело.

Как следует поступать в подобных случаях? Прежде всего вами должна быть правильно оформлена история болезни. В клиническом заключении ее необходимо четко обосновать показания к операции и прямо указать на ее необходимость, несмотря на достаточно большой риск хирургического вмешательства. Далее следует написать, что больной на операцию согласен, а родственники против операции возражают по таким-то причинам. Согласие больного на операцию записывают отдельно за подписью больного. Мне представляется правильной следующая формула согласия: "О характере вмешательства и его риске врачом я информирован. На операцию согласен. Несогласие родственников на операцию мне известно".

Однако это все-таки только формальная сторона дела. К сожалению, во многих случаях от последующих жалоб родственников она не спасет. Поэтому, кроме вас, с родственниками должен побеседовать обязательно в вашем присутствии заведующий отделением или другой опытный врач, обладающий даром убеждения. В некоторых случаях целесообразно бывает собрать на беседу всех ближайших родственников, деликатно посоветовавшись по составу приглашенных с больным. Конечно это сложная и неприятная процедура, но успешно проведенная, она может избавить вас в дальнейшем от многих больших неприятностей.

Низкая культура некоторых посетителей, навещающих родственников в хирургическом отделении в грязной обуви или одежде, да еще ссылающихся при этом на свое пролетарское происхождение, пытающихся проникнуть в операционную или реанимационное отделение, нарушающих режим больницы неурочным посещением, распитием спиртных напитков или еще каким-либо другим путем, подчас приводит к конфликту их с медицинским персоналом.

Во время работы в больнице № 2 Комсомольска-на-Амуре, я, как заведующий отделением, каждый воскресный вечер приходил на обход. Однажды, когда я, закончив осмотр больных, собрался уже уходить, дежурная сестра сказала мне, что, несмотря на объявленный карантин, один посетитель пролез через окошко для передач и отказывается выйти. Я пошел в комнату для посетителей и застал там нарушителя, курящего вместе с больным.

Прежде всего я выяснил, к кому он пришел (Кстати, этот прием всегда полезный. С его помощью появляется серьезная зацепка, чтобы в дальнейшем можно было установить личность нарушителя. Человек уже становится не безымянным, а определенным гражданином, несущим ответственность за свои поступки). Затем, объяснив ситуацию, вежливо попросил его уйти. В ответ он начал ругаться и оскорблять меня. Я наступал на него, постепенно тесня к выходу, а, когда мы достигли двери, открыл ее и, слегка вытолкнув его, попросил толпившихся перед дверью посетителей придержать нарушителя. Они ловко подхватили его под руки, но он не менее ловко сильно ударил меня ногой и побежал вниз по лестнице. Я за ним. Схватил его за полу пальто, пытаясь удержать, но он сумел вырваться и исчез. Пока я держал его за пальто, дежурный врач-терапевт, поспешившая мне на помощь, успела сорвать с него шапку. Это вещественное доказательство и выясненная фамилия больной, которую он навещал, позволили милиции быстро найти сбежавшего. Им оказался гражданин, только что освободившийся из мест заключения и навестивший свою жену. Накануне он проломил ей череп ударом электроплитки.

Эти жуткие истории я привожу здесь не для того, чтобы призывать к "вооруженным конфликтам" с больными или их родственниками или покрасоваться собственным геройством. Любой конфликт хирург должен суметь погасить мирными средствами. Выдержка никогда не должна ему изменять. Слава Богу, что за всю свою хирургическую работу мне пришлось только дважды вступать в "военные действия", хотя поведение больных и их родственников иногда бывало таким, что сдерживаться приходилось с великим трудом.

Более 20 лет назад я оперировал больную Б. по поводу рака средней трети пищевода. После удачно проведенного первого этапа операции по методу Добромыслова-Торека, во время которой ей вместе с опухолью был удален пищевод, больная была выписана домой, а через 8 месяцев поступила для выполнения 2-го этапа — создания искусственного пищевода. Операция создания пищевода из тонкой кишки поначалу проходила также успешно, но затем у больной сформировался небольшой наружный свищ на месте анастомоза кишки с пищеводом. Я еще трижды оперировал больную, пытаясь различными способами ликвидировать свищ, но он каждый раз рецидировал.

Терпение больной кончилось. Она пришла ко мне в кабинет и очень раздраженно стала упрекать меня в том, что я оперировал ее не по показаниям и искалечил. При этом в выражениях не стеснялась. Признаюсь, у меня возникло сильное искушение показать ей результат патогистологического исследования удаленной опухоли пищевода и вступить в полемику на ее же уровне. Дело в том, что тогда эта операция считалась достаточно сложной и не так уж часто заканчивалась успешно, тем более что сил и времени на операцию и выхаживание этой больной мне лично пришлось потратить немало. Однако я все-таки сдержался, строго поговорил с ней и сумел поставить на место. Четвертая операция оказалась успешной. А совсем недавно больная была продемонстрирована на хирургическом обществе, в качестве примера хорошего отдаленного результата. После заседания общества она подошла ко мне и извинилась.

Третье обстоятельство заключается в том, что нервная система хирурга страдает не только в общении с некоторыми больными и их родственниками. Серьезные нервные перегрузки хирург постоянно испытывает во время выполнения сложных оперативных вмешательств. Они связаны и с напряженной работой в условиях сложных, измененных самим патологическим процессом анатомических соотношений кровеносных сосудов, нервов и других важных органов. Опасность случайно повредить эти органы, получить массивное, трудно останавливаемое кровотечение, пересечь нерв, с последующими необратимыми осложнениями и т. п. заставляет хирурга нервничать. Неполадки с наркозом, переливанием крови, искусственным кровообращением или гипотермией, это также серьезные источники накопления у хирурга отрицательных эмоций. А какое раздражение у хирурга справедливо вызывают некачественный хирургический инструментарий, нитки, рвущиеся именно в момент перевязки с таким трудом захваченного кровоточащего сосуда, несрабатывающие сшивающие аппараты, спонтанно расстегивающиеся зажимы и другие технические неполадки.

Очень трудно сдержаться хирургу, когда ассистенты плохо помогают ему; когда операционная сестра не подает вовремя нужный инструмент или необходимый инструмент вообще отсутствует, его забыли простерилизовать; когда не хватает расходного материала, атравматических игл или медикаментов; когда плохо освещено операционное поле. Да мало ли других неприятностей у хирурга встречается по ходу большой операции.

Хирурги по-разному реагируют на эти неприятности. Наименее стойкие заводятся сразу уже от первой мелочи и возбуждение не проходит у них до конца операции. Другим нужно получить целый «пакет» неприятностей, чтобы потерять равновесие. Третьи, отреагировав на неприятность, быстро приходят в норму до следующей неприятности. Наконец, встречаются хирурги, которых никакими неприятностями вывести из равновесия невозможно. Наверное, последний вариант представляет собой идеальный тип хирурга, если только его невозмутимость не является следствием полного равнодушия к своему делу и судьбе больного.

Хирургу, умеющему держать себя в руках, конечно, можно только завидовать. Дело в том, что как только хирург начинает нервничать, его недовольство при этом обычно в первую очередь распространяется совсем не на его собственные действия и ошибки. Виновниками их он считает своих помощников, операционную сестру, анестезиолога, трансфузиолога, лечащего врача и других. Ругань и попреки обычно идут в их адрес. Незаслуженно (или заслуженно) обиженные помощники, также теряют спокойствие, действительно начинают помогать хуже, допускают ошибки, а иногда настолько теряют самообладание, что вступают с хирургом в пререкания.

В такой ситуации больному не позавидуешь. Образовавшийся замкнутый круг, ошибки, упреки, новые ошибки, новые упреки и т. д. приводят к тому, что операция идет кувырком, возникают все новые и новые осложнения, и счастье больного, если она заканчивается благополучно.

Да, на оперирующем хирурге полностью лежит ответственность за больного. Он один отвечает за все, в том числе и за всю операционную бригаду. Он имеет право по ходу операции сделать своему помощнику замечание, указать на допущенную ошибку, но обязан постараться сделать это не в обидной и уж ни в коем случае не в оскорбительной форме. Если есть возможность, то лучше разобрать ошибки помощников и свои собственные сразу после окончания операции. Это не идиллия. Мне довелось побывать в хирургических отделениях, где самые сложные операции проходят без эксцессов, а разбор их производится отдельно, в спокойной и доброжелательной обстановке. Так, к примеру, работает один из выдающихся хирургов нашей страны, заведующий отделом хирургии сосудов института им. А. В. Вишневского, академик Анатолий Владимирович Покровский. К сожалению, подобных примеров маловато, куда больше хирургов несдержанных.

Совсем плохо, когда хирург устраивает из операции представление. Приходилось мне видеть молодых заведующих отделениями, которые третировали персонал лишь с одной целью: продемонстрировать собственную власть, вседозволенность и непогрешимость. Шум, ругательства (не всегда цензурные), бросание инструментов, распинывание тазов и другие непотребные действия в глазах умного человека не прибавят такому хирургу ни авторитета, ни славы.

Лишь однажды мне пришлось присутствовать на операции у знаменитого в нашей стране хирурга В. Да, действительно В. обладал исключительным хирургическим талантом и оперировал блестяще, но ругань, переходившая в визг, грубые оскорбления помощников, сопровождавшие операцию, полностью испортили впечатление от красиво проведенной им операции.

Правда, после операции В. дружески похлопывал помощников по плечу, односторонне шутил с ними, но очень уж все это напоминало барина и холопов. Да так оно фактически и оыло. Мне пришлось побывать в операционных ряда стран Гвропы, Японии, США, но я ни разу не видел и не слышал, чтобы старший хирург при любых обстоятельствах как-то унизил достоинство младшего.

Конечно, все мы люди, с нашими слабостями и недостатками. Даже самому волевому человеку трудно быть все время сильным. Хирургу, сохраняющему спокойствие во время операции, конечно труднее, чем хирургу, широко выплескивающему свои эмоции, твердость духа ему дается нелегко. Сдерживать эмоции порой бывает очень трудно, и, несомненно, вредно для собственного здоровья.

Вместе с тем бурная разрядка хирурга в итоге также не оборачивается для него добром, поскольку после нее у операционного стола создается тяжелая нервная обстановка, сбивается порядок и темп операции, что не проходит без последствий. Какой же тогда путь предпочтительнее? Всем ясно, что первый. Однако легко так ответить, но следовать этим путем трудно. Среди хирургов не часто можно встретить абсолютно невозмутимых. Жизнь хирурга допечет кого хочешь.

Хорошо знаю по себе, как трудно бывает сдерживаться в конце учебного года перед отпуском. К сожалению, сдерживаюсь не всегда. Могу сказать только, что нецензурными выражениями я в операционной не пользуюсь, ругая помощников, вроде бы при этом их не оскорбляю и после вспышки прилагаю все усилия, чтобы взять себя в руки, шуткой или ласковым словом подбодрить помощников. Когда же это не удается, то в конце операции просто извиняюсь за свое гнусное поведение.

Честность. Об этом качестве хирурга вроде бы и говорить даже неприлично. Усомниться в том, что интеллигентный человек, врач, все воспитание и деятельность которого проходит в духе высокой гуманности, может обмануть с корыстной целью, что-то украсть, конечно, очень трудно. Но здесь речь пойдет совсем не об этом. Наш разговор будет о том, что хирург прежде всего должен предельно честно документировать все, что произошло с больным в период пребывания его в отделении и регистрировать все, что было сделано больному во время обследования и лечения. Даже небольшой обман здесь совершенно недопустим.

Полноте, скажете вы, какой же смысл писать хирургу неправду, что ему скрывать или искажать? И я с вами сразу же соглашусь. Действительно, умному человеку скрывать нечего, и он во всех медицинских документах напишет только истину, одну только истину, даже не всегда ему приятную. Человек же не слишком умный или очень хитрый для того, чтобы реабилитировать себя, может попытаться что-то скрыть из своей деятельности, или наоборот, написать то, что он не делал или не сумел сделать.

Дело в том, что врач имеет в своем распоряжении немало сильнодействующих лекарств, которые могут быть введены больному только при наличии соответствующих показаний. Ошибочное их назначение или превышение дозы препарата может привести к развитию тяжелых осложнений и даже к гибели пациента. Однако может быть и обратный вариант — неназначение больному по тем или иным причинам крайне необходимого ему медикаментозного или другого вида лечения. Не так уж редки случаи переливания больному иногруппной крови, что также приводит к самым тяжелым последствиям.

У хирурга ко всему этому прибавляется еще и ответственность за свои действия во время сложных диагностических и лечебных процедур, а особенно во время проведения им хирургического вмешательства.

Всю профессиональную деятельность врача постоянно сопровождают врачебные ошибки диагностического, тактического и лечебного характера. Такие ошибки часто разбирают в практическом плане на патологоанатомических конференциях, регулярно проходящих в больницах; в научном плане их рассматривают в опубликованных статьях и даже книгах; иногда, к сожалению, их приходится исследовать и в судебном порядке, когда врачебные ошибки классифицируются как преступная халатность, должностное преступление, а то и как неумышленное убийство. В подавляющем большинстве случаев судебные органы все-таки не возбуждают против врача уголовного дела. Гуманно относятся к людям нашей гуманной профессии. Спасибо им за это.

Вместе с тем, мне многократно приходилось принимать участие в судебно-медицинской экспертизе по врачебным делам. Чего только я там не насмотрелся. Невежество, лень, пьянство, амбициозность, полнейшая безответственность некоторых врачей приводили к тяжелейшим осложнениям и гибели больных, которые никак не должны были бы погибнуть. Тем не менее следователь в большинстве даже самых вопиющих случаев закрывал дело. Конечно, нехорошо быть жестоким, особенно по отношению к коллегам, но думаю, что в ряде случаев таким людям (не могу даже назвать их врачами) ни в коем случае нельзя было разрешать продолжать заниматься врачебной деятельностью именно по гуманным соображениям. Иначе либерализм, проявленный к плохому врачу, обязательно обернется жестокостью по отношению к его будущим пациентам.

Да, ни один врач, даже самый опытный, не застрахован от ошибки, и мы, врачи, благодарны юристам за то, что они стоят на нашей стороне. Но, прощая ошибки врачу, правосудие обязано оградить граждан нашей страны от некомпетентных и аморальных людей с дипломом и в первую очередь от тех, которые работают в хирургии.

На меня произвела большое впечатление система защиты интересов больного, узаконенная в США. В том случае, если сам пациент или его родственники считают, что больной как-то пострадал в результате неправильных или неправомерных действий врача (или другого медицинского персонала), они не пишут никаких жалоб в вышестоящие медицинские учреждения, как это принято у нас, а сразу обращаются в суд. Суд рассматривает иск и, если он обоснован, удовлетворяет его. В этом случае врач одномоментно или на протяжении многих лет выплачивает бывшему пациенту или его родственникам крупные суммы денег. Поэтому все практикующие хирурги вынуждены специально страховаться от подобных случаев в страховой компании. Тогда иск оплачивает компания. Хотя оплата страховки для врача весьма накладна, но такие коммерческие взаимоотношения врача и больного, с одной стороны, надежно защищают больного, а с другой стороны, повышают ответственность врача за все свои собственные действия.

В нашей стране хирург за свои ошибки отвечает перед патологоанатомической конференцией, а при наличии жалобы его вначале немало терзает специально созданная комиссия, а затем он получает выговор или другое взыскание. До суда, как я уже писал, дело доходит редко. Тем не менее некоторые врачи, чтобы избежать любых неприятностей, пытаются скрыть свои ошибки или неправильные действия в диагностике или при лечении больного, делая неверные записи в основном официальном документе — истории болезни.

Иногда подобные записи имеют сравнительно невинный характер, в других случаях они могут привести к серьезным последствиям для больного, в третьих — просто являются подлогом.

Причины, по которым врач начинает обманывать, различны, но они ни при каких обстоятельствах не могут быть оправданы. Самый, казалось бы, невинный обман хирурга заключается в том, что в историю болезни он записывает не тот диагноз, который поставил больному до операции, а тот, который ему стал ясным уже после операции. Нужно сказать, что это делается не так уж редко.

В неотложной хирургии такому обману способствует то, что, как правило, дежурный врач заполняет всю историю болезни не до, а после операции, когда диагноз уже верифицирован.

С первого взгляда может показаться, что ничего плохого здесь нет. Но это далеко не так. Во-первых, врач уже с "молодых ногтей" приучается обманывать даже по мелочам. Во-вторых, он сам лишает себя возможности накапливать диагностический опыт, поскольку перестает достаточно точно обследовать больного, а главное, размышлять о диагнозе, и действует по порочному принципу "разрежем — увидим". В-третьих, все это происходит на глазах других врачей и сестер, поэтому очень скоро врач приобретает сомнительную репутацию врунишки.

Значительно хуже и даже просто опасно для больного, когда врач, стремясь прикрыть свою бездеятельность или ошибочные действия, записывает в историю болезни то, что он вообще не делал, или сделал позднее, чем это полагалось. Наконец, он может ложно указать на эффективность проведенного лечения, что позволило ему отказаться от хирургического лечения больного, хотя в действительности достаточного для принятия такого решения эффекта не было, то есть врач занимается фальсификацией документов.

В нашей клинике существует порядок, при котором отчет дежурного врача ежедневно принимает только заведующий клиникой. Прослушав один раз отчет нового врача мне, конечно, бывает трудно сделать какое-то заключение о его характере, квалификации, привычках и честности. Но после ряда заслушанных отчетов и оценки действий одного и того же врача во время нескольких дежурств, его облик начинает вырисовываться яснее. Так, один врач постоянно имеет огрехи по документации, другой — чрезмерно активно оперирует, третий — наоборот, предпочитает консервативно вести больных, дотягивая решение об операции до утра. Четвертый слабоват в диагностике, а вот у пятого по записям в историях болезни всегда все гладко, всех больных он вроде бы лечил правильно. В то же время при последующем осмотре поступивших по дежурству больных палатным врачом или заведующим отделением оказывается, что у многих больных дела обстоят совсем не так уж гладко и благополучно, как об этом докладывал на отчете дежурный. Естественно, что у меня, да и у других членов нашего коллектива в результате этого складывается определенное впечатление о каждом враче.

Конечно, мне ежедневно приходится видеть всех врачей и их рутинную работу днем, но особенности и наиболее важные черты характера каждого из них наиболее отчетливо проявляются именно во время дежурства. Дежурный врач самостоятельно принимает все решения по диагностике и лечению вновь поступивших больных, сам вместе с помощниками осуществляет их выполнение и, наконец, сам же оценивает эффект проводимого лечения. В другое время врач обычно находится за мощной спиной заведующего отделением, доцента или профессора, поэтому увидеть его фигуру во всех измерениях бывает несколько труднее. А вот дежурство все быстро высвечивает.

Приведу типичный пример. Дежурит врач К… Вечером поступает больной с острой спаечной непроходимостью кишечника. Больному назначают спазмолитические препараты, производят двухстороннюю новокаиновую паранефральную блокаду, затем делают сифонную клизму. После такого лечения боли у больного несколько уменьшились, но, как потом выяснилось, стула получено не было, газы не отходили. Не помню уже, чем занималась дежурная бригада, спала или работала, но в истории болезни было записано об отхождении у больного газов и каловых масс, а также об улучшении общего состояния. Об этом же доложил на отчете дежурный хирург. Однако при обходе больной был обнаружен в достаточно тяжелом состоянии со всеми признаками неразрешившейся кишечной непроходимости. На операции у больного была обнаружена странгуляция спайками тонкой кишки.

Некоторое время спустя, во время дежурства того же врача им была вправлена ущемленная бедренная грыжа, хотя в клинике существует строжайший запрет на вправление грыж. В то же время в истории болезни было записано, что грыжа вправилась самостоятельно. Утром больной, культурный человек, рассказал лечащему врачу, как дежурный врач вправлял ему грыжу. Действительно, при поступлении состояние больного было довольно тяжелым и существовал немалый риск операции. Вместе с тем, своими неправомерными действиями врач прежде всего нарушил категорическую установку клиники на недопустимость вправления ущемленных грыж, даже не посоветовавшись со мной по телефону, хотя такая возможность у него была. Но, самое главное, он пошел на обман и фальсификацию документа. На очередной конференции клиник данное происшествие было подробно рассмотрено и действия врача коллектив строго осудил, хотя кое-кто и попытался сказать, что "победителя не судят".

Не прошло и месяца, как тот же врач К. скрыл факт переливания больной иногруппной крови. Он сообщил об этом только своему приятелю, врачу нашей же клиники. Вдвоем они проводили в общем-то разумные мероприятия по спасению жизни больной, но в истории болезни опять был сделан подлог: подклеена этикетка от другого флакона крови. К счастью для больной и врачей, дело обошлось без серьезных осложнений. Когда обман раскрылся, решение коллектива было единогласным — врача уволить. Кстати, в дальнейшем эта история закончилась вполне логически. За неблаговидный поступок, который он совершил, работая уже в другой больнице, этот врач понес уголовное наказание. Его сообщнику рекомендовали уйти из клиники, что он вскоре и сделал.

В некоторых случаях хирург идет на обман фактически только из престижных соображений. Так, например, во время операции закрытой митральной комиссуротомии только один оперирующий хирург знает, что он сделал больному, поскольку в закрытой полости левого предсердия находился лишь его собственный указательный палец и, естественно, помощники никак не могли увидеть то, что было им произведено. Проверить, удалось ли хирургу достаточно разделить комиссуры или нет, не появилась ли после комиссуротомии недостаточность митрального клапана, а если появилась, то в какой степени, до поры до времени никто не может. Операция закрытой митральной комиссуротомии не всегда такая уж простая, иногда и у самого опытного кардиохирурга могут быть неудачи и осложнения. Поэтому после неудачи больного через некоторое время оперируют повторно обычно уже в условиях искусственного кровообращения.

Казалось бы, никто никогда не узнает, насколько успешно была произведена комиссуротомия. Поэтому, если хирург, опасаясь за свой престиж, в протоколе операции укажет, что комиссуротомия произведена адекватно, а на самом деле ему при всем старании она не удалась, или при ней был поврежден клапан и возникла серьезная регургитация, то поначалу действительно об этом никто не узнает, конечно в том случае, если больной не погибнет до выписки из стационара, тогда недобросовестность хирурга будет обнаружена сразу.

Однако, если неудачно оперированного больного удастся выписать, то врач, к которому он попадет в поликлинике, на основании выданной справки будет считать, что операция на клапане прошла успешно, а плохое состояние больного связано с ревматической атакой, слабостью сердечной мышцы или развитием посткомиссуротомного синдрома. Соответствующим образом поликлинический врач начнет лечить больного, вместо того, чтобы отправить его на повторную операцию в более квалифицированное учреждение. В конце концов больной погибает, а недобросовестность хирурга становится достоянием гласности. Получилось, что, опасаясь за свой престиж, хирург фактически заплатил за это жизнью больного. А разве подобная некрасивая история, ставшая со временем всем известной, прибавила ему авторитета? Да ведь и родственники погибшего, разобравшись в ситуации, могут привлечь его к судебной ответственности.

Как правило, недобросовестный врач, даже самый хитрый, рано или поздно, но все равно попадется на обмане. А ведь хорошо известно, что даже маленький обман рождает большое недоверие. Уважение и доверие хирургу завоевать трудно. Так стоит ли его терять так легко!

Хорошо известен факт о том, что Ф. И. Иноземцев с целью уязвить и подорвать авторитет Н. И. Пирогова, с которым они были в неприязненных отношениях, однажды публично выступил с сообщением о многочисленных его ошибках. Н. И. Пирогов не только не стал оправдываться, напротив, он все подтвердил и добавил, что у него имеется множество и других ошибок, о которых Ф. И. Иноземцев не упомянул. Великий хирург, конечно, не собирался гордиться своими ошибками, а подчеркнул лишь то, что как бы не были огорчительны для хирурга его ошибки, скрывать их он не имеет права.

Более того, каждая ошибка должна быть подробно рассмотрена, поскольку именно на своих ошибках хирург обязан учиться. К сожалению, крылатое выражение "Умный учится на ошибках других", по крайней мере, для хирурга, не совсем подходит. Да, конечно, когда он изучает чужие ошибки — это очень полезно, но когда врач многократно переживает именно свою ошибку, много думает о ней и долго помнит, то в дальнейшей работе он ее редко повторит.

Умный врач никогда не вступит на путь обмана еще и потому, что знает, что рано или поздно обман все равно будет обнаружен и это отрицательно скажется на его авторитете и престиже куда больше, чем открытое признание своей ошибки сделанное им самим сразу.

Несколько лет назад после гибели одного сравнительно молодого человека от острого аппендицита сотрудники и родственники погибшего очень активно пытались возбудить уголовное дело против нескольких врачей нашей клиники. Прокуратура взялась за нас крайне серьезно. Были затребованы материалы не только по данному пациенту, но и взяты для изучения журналы патологоанатомических конференций клиники за несколько лет. Последнее обстоятельство привело главного врача нашей больницы, весьма эмоциональную женщину, в ужас. Она не могла спать, ночью позвонила по телефону и долго пеняла мне на то, что якобы мы «смакуем» собственные ошибки, вместо того, чтобы как-то их нивелировать. Я ей активно возражал, но она продолжала стонать и плакать.

На следующий день ко мне пришел следователь, вернул журналы и заявил, что работники прокуратуры подробно ознакомились с нашей документацией, нашли, что свои ошибки мы рассматриваем принципиально, четко указываем, кто в чем конкретно виноват и никаких претензий к клинике прокуратура не имеет. Поскольку больной с аппендицитом поступил поздно, когда у него уже развился гнойный перитонит, а лечение в принципе было правильным, уголовное дело было прекращено.

Надеюсь, что теперь мне удалось убедить читателя в том, что умному человеку не нужно скрывать свои ошибки и оплошности, а не шибко умный при попытке их скрыть все равно попадется, после чего серьезных неприятностей у него будет значительно больше.

Вместе с тем, рассматривая вопросы признания врачом своих ошибок и осложнений, необходимо оговориться. Здесь речь идет только о строгой документации их в истории болезни, операционном журнале и других официальных документах, а совсем не о необходимости все их немедленно доводить до сведения пациента и его близких. Только в том случае, если знание какой-то ошибки или имевшего место осложнения может оказать в дальнейшем влияние на судьбу или здоровье пациента, о них следует обязательно сообщить больному или его близким родственникам, а при необходимости указывать в справке, выдаваемой на руки пациенту.

Так, если врач не смог по каким-то причинам довести больному операцию до конца, а в стране (а может быть и в мире) есть учреждения, где подобную операцию ему сделать сумеют, пациент должен быть об этом информирован. Хорошей иллюстрацией этому может служить изложенный выше пример со скрытой врачом неудачей, происшедшей при комиссуротомии. Однако просто так знать о тех ошибках, которые были допущены хирургом во время лечения или развившихся осложнениях, тем более, если они были без существенных потерь ликвидированы по ходу операции, больному совсем ни к чему. Это знание ничуть не улучшит состояние его здоровья, а на впечатлительного больного может оказать серьезное отрицательное воздействие.

Наверное, не всегда следует говорить больному и о тех ошибках, которые хотя и оказали неблагоприятное влияние на состояние его здоровья, но их все равно исправить невозможно. Если же больной и родственники настаивают на подробностях, то, по-возможности, следует смягчить рассказ о роли хирурга в их возникновении. Ведь хирурга тоже следует поберечь, ибо он обычно сам казнится от содеянного. Вместе с тем еще раз хочу подчеркнуть, что в медицинских документах все эти ошибки и осложнения должны быть отражены с предельной четкостью, а все случившееся с больным должно быть без утайки немедленно доложено старшим товарищам.

Все это я называю системой "ограниченной гласности", причем излагаю по этому поводу только свое личное мнение. Как известно, существуют и другие соображения. В частности И. М. Амосов настаивает на полной гласности. Обо всех ошибках оперировавшего хирурга он немедленно рассказывает родственникам и полагает, что это лучшая воспитательная мера для врачей. Мне же представляется, что по отношению как к хирургу, так и родственникам больного это просто бессмысленная жестокость. Если хирург настоящий человек, то для него куда страшнее муки собственной совести и обсуждение его оплошности сотрудниками во время патологоанатомической конференции, чем неприязненное отношение или месть родственников. В том же случае, если он серьезно не переживает содеянного, его ничего не сможет исправить, и он просто не должен работать хирургом. Более подробные сведения о врачебных ошибках будут даны в последующих разделах книги.

Хирургическая работа — коллективный труд. При этом в отделении ежедневно происходит взаимозаменяемость партнеров. Сегодня оперирую я, а ты мне помогаешь. Завтра оперируешь ты, а я твой ассистент. Кроме врачей, в оперирующую бригаду входят операционные сестры, анестезиологи и анестезисты, не последнюю роль в успехе операции играет и четкая работа санитарок. При этом сбой в работе любого участника операции немедленно отражается на общем ходе операции. Так, внезапное падение артериального давления у оперируемого может произойти и по вине анестезиологов и по вине хирургов. Но в любом случае в ходе операции наступает пауза до тех пор, пока давление не будет поднято и стабилизировано на достаточном уровне. При этом, хотя анестезиологи и хирурги совместно пытаются установить причину возникшего осложнения, но никто не обвиняет друг друга.

Операционная сестра несет ответственность за стерильность инструментов и материалов. Отсутствие необходимого инструмента затягивает операцию. А сколько работы у санитарки. Кроме «подай» и «принеси», она направляет свет в операционную рану, трансформирует операционный стол по команде хирурга, регулирует электрокоагулятор, относит кусочки взятой ткани на анализы в лабораторию, безропотно выполняет массу другой работы. Она бывает замотана до предела, но не огрызается.

Поэтому, если коллектив хирургического отделения дружный, то работа идет ладно, каждый уверен друг в друге, как в самом себе. Но не дай Бог, чтобы в отделении появились неприязненные отношения, а то и открытая вражда между отдельными хирургами или группами хирургов, да еще с вовлечением в конфликт остального персонала. Люди не только начинают писать друг на друга жалобы, но могут, как говорится, и специально подставить тебя.

Причем вражда подчас настолько ослепляет людей, что они, чтобы скомпрометировать товарища, могут пойти на самые тяжелые аморальные поступки и даже преступления по отношению к больному. Например, хирург, ассистирующий своему недругу, просто является на операцию с недостаточно обработанными руками. В результате у больного после операции развивается тяжелое нагноение раны, а то и перитонит. А ведь таких возможностей в хирургическом отделении имеется великое множество. Поэтому отделение, где возник между хирургами конфликт, становится просто опасным для больных. Если его не удается быстро и полностью погасить, штат отделения должен быть расформирован.

Однако, даже если и не брать такие крайности, все равно без настоящего товарищества хирургическое отделение хорошо работать не будет. Не может один врач отказать другому в просьбе перевязать его больных, срочно заменить на дежурстве, подежурить за него в праздничный день, помочь в любой работе, потому что назавтра и он может обратиться к кому-нибудь с аналогичной просьбой. Конечно, самому при этом чем-то приходится жертвовать, но без такого товарищества в хирургии жить невозможно. Поэтому, когда в дружном коллективе случайно появляется ярко выраженный эгоист, он должен быстро перестроиться или уйти на другую работу.

Как известно, хирург выполняет свою работу не голыми руками, а с помощью специальных инструментов и аппаратуры, которыми он должен владеть в совершенстве. Поэтому хирургия значительно в большой степени, чем другие медицинские специальности, связана с техникой. Сегодня мы используем электронож; лазерный и плазменный скальпель; ультразвук для разделения ткани, интраоперационной диагностики, или контролируемого дренирования кист и гнойников; рентгенэндоваскулярную хирургию; выполняем сложные эндоскопические операции; дробим камни, используя различные источники энергии, и производим многое другое, для чего требуется дорогостоящая современная аппаратура. Нередко довольно сложные аппараты и инструменты, применяемые сегодня в хирургии, для своего освоения требуют от хирурга наличия у него иногда далеко не элементарных технических навыков.

Беда состоит в том, что в ряде больниц на складах оседают неиспользуемые нами новые инструменты, которые призваны облегчить труд хирурга, сократить продолжительность операции, сделать хирургическое вмешательство более надежным. Примером тому могут служить хотя бы многочисленные полуавтоматические аппараты, предназначенные для соединения различных тканей. Фактически впервые сконструированные и созданные в нашей стране лет 40 тому назад, сегодня они получили широкое распространение во всем мире. В ряде стран их удачно усовершенствовали и модифицировали. У нас же они используются хирургами явно недостаточно.

Какие же причины заставляют многих из наших хирургов отказываться от работы с новыми инструментами? Основная причина этого, как мне кажется, заключается в боязни технических средств и недоверия к ним, а может быть, и своеобразный консерватизм.

Хотя применение большинства сшивающих аппаратов на операциях не представляет особых сложностей, однако и самой простой техникой все-таки приходится овладевать. Нередко хирург, недостаточно освоив аппарат, выполняет с его помощью одну-две операции, а затем отказывается от дальнейшего его применения, считая, что ручной шов проще и надежнее. Но ведь когда-то он не умел толком наложить и ручной шов, ему пришлось набираться опыта по крайней мере, на десятке операций. Только проработав какое-то время с аппаратом, приобретя определенный навык, он имеет право оценивать его преимущества и недостатки. Подобный консерватизм трудно отличить от лени, нежелания поработать с аппаратом, обучить операционную сестру разбирать, стерилизовать и собирать аппарат, заряжать скрепки, наконец, доставать дефицитные скрепки, своевременно заказывать их.

В свое время я потратил немало энергии, пытаясь оснастить клинику самым современным инструментарием и оборудованием. После зарубежных командировок по снятым мной схемам на самарских заводах конструировали и изготавливали новые инструменты, наконец, мы сами создали новый инструментарий (светящие инструменты, приспособление для упрощения сшивания кровеносных сосудов, инструмент для облегчения перевязки поясничных артерий и др.). Увы, некоторые мои сотрудники до сих пор игнорируют новые аппараты и оборудование, а широко используют только простейшие инструменты. Сшивающими аппаратами в совершенстве владеют немногие.

Насколько мне известно, аналогичное положение складывается во многих хирургических отделениях и клиниках нашей страны. Отсутствие спроса на инструменты, конечно, тормозит и процесс их совершенствования и, как следствие этого — наши сшивающие аппараты уже здорово отстают от современного уровня.

По-видимому, хирургу желательно иметь еще одно достаточно важное качество: он не должен бояться техники, а активно и упорно изучать новую аппаратуру, инструментарий, успешно использовать их в своей деятельности и уж ни в коем случае не проявлять здесь свой консерватизм. А также не жалеть времени и сил, потраченных на изучение и овладение новой техникой, поскольку в дальнейшем они обязательно с лихвой окупятся.

Но вот наконец из довольно большого количества претендентов на место ординатора хирургического отделения я выбираю вроде бы самого достойного кандидата. П. известен мне еще со студенческой скамьи, когда он очень активно посещал заседания хирургического общества, добровольно приходил на дежурства в клинику, и сделал несколько интересных сообщений на заседаниях нашего кружка, в котором работал несколько лет. Умный и трудолюбивый, порядочный парень с твердым характером, много читает, стремится быть в курсе последних достижений хирургии. После окончания института 3 года проработал в ЦРБ, привез оттуда отличную характеристику.

Он быстро сумел войти в почти родной ему коллектив, получил тему для научной работы и вначале все было хорошо. Прошло некоторое время. И вот однажды, когда заведующая операционным отделением пришла ко мне подписать план операций на следующий день, я спросил ее, не пора ли дать П. самостоятельно прооперировать больную с холециститом. Заведующая несколько замялась и постаралсь обойти этот вопрос. Но я стал настаивать, и она сказала мне, что хотя П. пользуется в клинике уважением, но хирургическая техника у него пока еще очень слабая. Встревоженный этим сообщением, я решил посмотреть сам его операции, и с сожалением убедился, что руки у него, действительно, работают плоховато. Не было достаточной твердости руки, легкости движений, четкости разреза, плохое чувство тканей, страдает глазомер. В результате довольно простая операция шла медленно, возникало немало мелких осложнений. А ведь П. работал в хирургии уже не один год. Хорошо зная любовь и преданность П. хирургии, я не решился сразу сказать ему, что у него в руках нет хирургического таланта. Во время очередной беседы посоветовал ему постоянно развивать ловкость рук, выполняя систему упражнений. Он очень упорно занимался, мануальная техника его улучшилась. Сейчас П. преподаватель, любимый студентами, кандидат медицинских наук, продолжает разрабатывать очень интересную научную идею, пользуется уважением и даже любовью сотрудников. Но при всех его талантах хирургом он остался только посредственным.

У другого хирурга, С., напротив, руки действовали просто замечательно. Он быстро и отлично выполнял, если можно так выразиться, типовые операции, которым его научили. Но как только по ходу операции ему приходилось отойти от стандарта, терялся и просил совета или помощи.

Хирургия имеет как бы три ипостаси. Хирургия — это наука, хирургия — это ремесло и хирургия — это искусство. Так вот, П. имеет талант научного работника, а С. отличный ремесленник. Когда же мы говорим о хирургии как об искусстве, то здесь, как и для каждого вида искусства, необходимы люди, обладающие талантом. Для хирургии нам нужно искать человека с умными и ловкими руками и великолепно соображающей головой. Таких, как говорится, божьей милостью хирургов, не так уж много. Им нет цены. Эти люди в своем деле незаменимы. Конечно, у нас могут сменить любого. Любимая присказка деятелей административно-командного аппарата — "незаменимых людей нет". Как и всякий высокоталантливый человек, такой хирург нередко имеет сложный характер, а также собственное мнение. Далеко не всякое начальство может терпеливо сносить его "требования, причуды и капризы". Но уход его, как правило, остается для местной хирургии невозместимой потерей на многие годы.

Совсем другое дело, если "звездной болезнью" начинает страдать молодой врач, не имея на то других оснований, кроме того, что, допустим, в центральной районной больнице он единственный хирург. Такой врач, конечно, должен быть поставлен на место. Вместе с тем, если его претензии касаются только вопросов жилья и неустроенного быта, то они несомненно обоснованы. Труд даже рядового хирурга таков, что он должен быть вознагражден хотя бы нормальными условиями жилья и быта.

Приобщение к таинствам хирургии для каждого неофита немаловажное событие. Первый раз в операционной, первая ассистенция, первая самостоятельная операция — все эти ситуации для него, прямо скажем, чрезвычайные. Ведь далеко не для каждого человека существует возможность даже посмотреть «живьем» операцию, а не то, что участвовать в ней. Естественно, что человек начинает гордиться своей приобщенностью, и его нередко просто распирает желание поделиться с кем-то своими впечатлениями. Ничего худого не произойдет, если он сделает это дома в кругу семьи или друзей, не входя, конечно, в натуралистические подробности.

Однако некоторым этого кажется мало. Тщеславие требует, чтобы о его исключительности и принадлежности к касте хирургов знало как можно больше народу. Такой человек может начать рассказывать о работе в операционной, находясь и в общественном транспорте, и в кино, и в столовой. Может быть, эти сведения даже не относятся к врачебной тайне, но просто болтать повсюду о таких сугубо интимных действиях, к которым относятся хирургические операции, конечно, не следует. У невольных слушателей подобных рассказов обычно появляется не уважение к рассказчику, а, напротив, неприязнь, желание оборвать его или сказать ему какую-нибудь грубость.

Как-то один из молодых хирургов в приступе откровенности покаялся мне об одном позорном для него происшествии. Однажды в трамвае он начал рассказывать своему товарищу, как во время дежурства старший хирург блестяще «сделал» внематочную беременность. В разговор немедленно вмешался стоящий рядом пассажир, который насмешливо заметил, что он сделал своей Машке уже две внематочных беременности и не собирается на этом останавливаться, чем привел незадачливого рассказчика в немалое смущение и сильно развеселил окружающих…

Конечно, профессия хирурга окутана некоторой романтической таинственностью, а сам хирург в глазах окружающих окружен своеобразным ореолом, но это как раз и является главной причиной, по которой он, по крайней мере внешне, должен быть предельно скромным, никогда и нигде не подчеркивать необычность своей профессии.

Не могу удержаться, чтобы еще раз не вспомнить здесь об одной истории, о которой я рассказываю студентам на лекциях уже много лет. Однажды во время обхода больных я, как обычно, высказал свои соображения о диагнозе очередного осматриваемого пациента. Лечащий врач этого больного, имеющий стаж работы где-то около 3 лет, но уже большой нахал, в ответ на это глубокомысленно заявил что, дескать, наши "младшие товарищи" имеют на этот счет другое мнение. Когда мы вышли из палаты, я, страшно стесняясь собственного невежества, робко спросил врача, что он подразумевал, говоря о "младших товарищах". Эрудит немедленно просветил меня, сказав, что всем хирургам известно, что это не кто иные, как врачи терапевты. Тем не менее, после последовавшей разъяснительной беседы, он покинул мой кабинет глубоко убежденный уже в полном собственном невежестве. Правда, после этого он не повесился и не запил горькую, но прежний гонор обрел все-таки не так уж скоро.

Как бы ни была сложна, необычна и романтична профессия хирурга, она не дает ему никакого права вознестись над другими специалистами. По моему глубокому убеждению, пользы от хорошего врача терапевта, наверное, больше, чем от хирурга. И если бы число знающих терапевтов было побольше, насколько сократилось бы количество необходимых хирургических вмешательств! Любого работающего человека нужно уважать не за его специальность, а за высокий профессионализм. Хирурги и без того пользуются особым признанием как со стороны врачей других специальностей, так тем более — населения. Поэтому, пожалуйста, не прилагайте никаких усилий, чтобы еще больше прославиться, тем более, что скромность вас не только украсит, но и заставит людей еще больше вас уважать.

Как известно, слава портит людей. Но настоящего человека она испортить не может, он всегда остается по-настоящему скромным.

Имя Анатолия Степановича Лескина в Самарской области хорошо известно. Он заместитель главного врача по хирургии МСЧ № 1 Волжского автомобильного завода. С первого взгляда совершенно рядовой скромно одетый человек среднего роста, без всякой внешней рисовки, властности, значительности. Говорит негромко и мало. Выступать на обществе хирургов, наверное, не очень любит. Вместе с тем, довольно часто наблюдая за ним на заседаниях общества, я постоянно вижу в его руках блокнот, куда он время от времени вносит заметки, по-видимому, услышанные интересные мысли. Живет настолько скромно, что многие годы работая в МСЧ автомобильного завода и пользуясь там колоссальным авторитетом, не имеет хорошего автомобиля.

А ведь Анатолий Степанович, действительно, хирург божьей милостью. Диапазон его хирургической работы необычайно широк, а по количеству сложных операций, выполненных им на пищеводе, печени и поджелудочной железе и результатам лечения этих больных он оказался впереди многих столичных и зарубежных специализированных учреждений. Причем операции проходят быстро, красиво, бескровно и спокойно. Я много раз предлагал Анатолию Степановичу, чтобы он оформил любой раздел из его богатейшего клинического материала в качестве диссертации, но нет, он только щедро раздаривает его своим ученикам и помощникам.

Очень хорошо, что талант и работа Анатолия Степановича признаны официально. Ему присвоено звание "Заслуженный врач РСФСР", он лауреат Государственной премии СССР, причем, в отличие от принятой у нас практики, он лично не проявлял никаких усилий для этого.

Мудрость — это постоянное высшее философское состояние ума и духа человека. Обычно она приходит поздно, но чтобы мудрость вообще когда-нибудь пришла к человеку, необходим большой жизненный опыт и умение объективно анализировать его. К сожалению, все события нашей жизни мы анализируем обычно слишком субъективно, что нередко приводит к искажению действительного положения вещей, событий и взаимоотношений.

Уже много лет прошло, но я периодически вспоминаю одну очень неприятную, но поучительную историю, произошедшую со мной в Тюмени, куда я приехал на научную конференцию лет через 5 после того, как я занял кафедру в Самаре. Встретился я там со многими знакомыми уральцами, в том числе и преподавателем Б., который студентом занимался в моей группе, когда я работал ассистентом в Челябинском мединституте. Вечером в кафе он пригласил меня вместе с ним и его друзьями, тоже моими знакомыми, распить бутылку шампанского. Естественно, что начались разговоры о жизни и работе. Приблизительно через час, когда уже была выпита не одна бутылка шампанского, Б. внезапно нецензурно выругался в мой адрес. Я вначале опешил, поскольку пьяными мы не были и отношения наши до этого момента были вполне доброжелательными, а затем встал, положил деньги на стол и ушел. Знакомые, сидевшие с нами, догнали меня, и уговаривали вернуться, не обращать на него внимания, тем более, что он когда-то был в заключении. Но я был крайне оскорблен и, честно говоря, жалел, что не дал ему пощечину, хотя и понимал, что в этом случае все бы закончилось позорной дракой.

Это происшествие долго не давало мне покоя. И вот однажды, очередной раз обдумывая вроде бы совершенно непонятное изменение отношения Б. ко мне, наконец все понял. Оказывается, недостойно-то первым повел себя я сам. Ведь в течение часа я никому и рта не дал раскрыть, хвастливо рассказывая о своих многочисленных успехах и достижениях во всех сторонах жизни и работе в Самаре и, несомненно, в глазах окружающих выглядел самовлюбленным болтуном. Один из собеседников, жизнь у которого не складывалась, не сдержался и сказал то, что, возможно, думали обо мне и другие. Да, теперь я все хорошо понял, и мне стало невероятно стыдно за себя и свое позорное поведение.

Не могу утверждать, что после этого случая стал всегда абсолютно объективно анализировать события — это, по-видимому, вообще противно человеческой натуре, но тем не менее часто честно старался понять своего оппонента и даже врага, мысленно представляя себя в данной ситуации на его месте. В ряде случаев это помогало мне выяснить мотивы действий противника и даже приводило к взаимопониманию с ним. Поэтому мой совет вам: при анализе любой ситуации и особенно при анализе ваших взаимоотношений с другими людьми всегда настойчиво пытайтесь отбросить все субъективное и при этом чаще смотрите на себя как бы со стороны.

Несколько лет назад, если бы я забыл написать об "общественном лице" хирурга, книга просто не была бы напечатана. Сегодня я пишу об этом не по обязанности, а потому, что действительно считаю, что хирург не может игнорировать жизнь общества, он не может остаться ограниченным человеком. Каким побочным делом он будет заниматься: политикой, религией, экологией, милосердием, литературой, культурой или чем-то еще, зависит целиком от его склонностей.

Известность и авторитет хирурга среди населения, особенно в сельской местности и небольших городах, велики. И естественно, не только его профессиональная деятельность, но и его жизнь обычно становятся здесь достоянием гласности. Одно дело, если его видят в театре, на концертах, в библиотеке, если он выступает по местному радио или в газете, да еще и не только по медицинским вопросам, если он участвует в общественных акциях по борьбе с загрязнением окружающей среды, защите малоимущих и т. п. и совсем другое дело, когда всем известно, как часто он сдает пустые бутылки. Раз общество его уважает, то оно ему и подражает. Забывать об этом ни один интеллигент не имеет права.

Мне кажется, важно только, чтобы при этом его хобби или общественная деятельность не отнимали бы слишком много времени и сил у хирурга. В противном случае несомненно пострадают его профессиональные качества. Известно немало случаев, когда поначалу побочное увлечение заставляло врачей оставить свою профессию и полностью отдаться своей страсти. Хорошо еще если он стал писателем, драматургом, артистом или бизнесменом, ну а если с головой ушел в политику? Так что делу время, а потехе — час. Но какая-то «потеха» у каждого человека в жизни обязательно должна быть.

Должны ли быть хирургу присущи качества умелого организатора? Если он собирается сделать хирургическую карьеру, то несомненно должны. Проработав какое-то время в качестве ординатора, прогрессирующий хирург непременно захочет большей самостоятельности и независимости. В больнице для этого существует единственный путь — стать заведующим хирургическим отделением.

Допустим, что эта должность освободилась, и главному врачу больницы предстоит сделать выбор на эту должность из нескольких возможных претендентов. Как по-вашему, которого из них он выберет: лучшего хирурга, но слабого организатора, или талантливого организатора, но менее сильного хирурга? Боюсь, что он свой выбор остановит на последнем, и я его за это осудить никак не могу. Если отделением заведует самый сильный хирург, то в лечебном отношении в отделении будет все в порядке, но если он при этом бездарный организатор — отделение постепенно развалится. Не будет полного штата сестер и санитарок, помещения будут плохо убирать, ремонты будут редки и некачественны, белье придет в ветхость, не будет пополняться парк хирургического инструментария и оборудования, будут перебои с медикаментами, по отделению будут шататься посторонние люди и обязательно будут происходить все другие наши сегодняшние беды.

У хорошего организатора в отделении всегда полный штатный, материальный и технический порядок, да, пожалуй, и лечебный тоже. Дело в том, что умелый и умный организатор сумеет так поставить дело, что на отделение с полной отдачей будут работать и хирурги, профессионально лучше подготовленные, чем он сам. Конечно, только в том случае, если они сами не сильно рвутся к власти.

И еще одно качество врача, которое, конечно, никак нельзя считать обязательным для хирурга, но которое может помочь облегчить как его профессиональную деятельность, так и жизнь для него самого, сотрудников и больных. Это — чувство юмора.

Юмор в жизни человеческого общества обладает великой силой. С его помощью можно подбодрить человека, снять утомление, усталость, вселить утраченную надежду, завоевать друга, обезоружить врага, создать у людей хорошее настроение и повысить их работоспособность, решить, казалось бы, неразрешимые проблемы, сделать карьеру и даже спасти человека. Жизнь без юмора остается скучной и пресной.

Слава Богу, большая часть человечества не лишена чувства юмора, но диапазон развития этого чувства у людей весьма широк. Один мгновенно воспринимает самый тонкий юмор, другому приходится очень долго разъяснять, в чем соль каждой шутки. Кроме того, чувство юмора может быть активным, когда человек сам умеет пустить каламбур, подать шутку или острое словцо, и пассивным — когда он только смеется над чужими остротами. Думаю, что острослов на эту тему сможет написать целый трактат, но моя задача проще. Я хочу здесь только сказать, что если ко всем уже перечисленным выше качествам хирурга прибавится еще наличие у него здорового чувства юмора, то уж тогда он будет всем хирургам хирург!

Вы, вероятно, заметили, что я подчеркиваю слово «здоровое», и это совсем не случайно. Пошутить с больными или сотрудниками, конечно, дело хорошее, но при этом всегда нужно знать, с кем вы имеете дело, как данный человек воспринимает юмор, и, главное, как он воспринимает шутки, касающиеся его самого, а это далеко не одно и то же. Неудачная по отношению к данному человеку шутка может не только серьезно обидеть его, но и привести к отказу больного лечиться или оперироваться у шутника, а то и к жалобе на унижение достоинства больного человека.

В лечебных учреждениях особенно нужно избегать и так называемого «черного» юмора. Еще хуже, если вы своей шуткой случайно, но серьезно обидите коллегу, что в дальнейшем нередко приводит к возникновению конфронтации в коллективе. Поэтому хирург не должен быть среди людей, которые, как говорится, "ради красного словца повесят и отца", ему приходится пользоваться юмором только умело и дозированно.

Перечитав еще раз все здесь написанное мною, об основных чертах характера хирурга, я сам серьезно усомнился, а много ли подобных суперменов можно встретить среди тысяч хирургов, работающих в наших больницах. Не отпугнут ли студентов и начинающих врачей от самой хирургии столь высокие требования, предъявляемые к личности хирурга.

Однако, хорошо поразмыслив, я решил, что все правильно, что требования к себе снижать не надо. Если требования не очень высоки, человек чего-то достигнув, успокаивается, считая, что он достиг вершины. Естественно, его профессиональное развитие с этого момента прекращается, хотя на самом деле у него обычно сохраняются еще немалые резервы, которые он может так никогда и не использовать в своей жизни. Высокие требования заставляют энергичного человека все время к чему-то стремиться, чем-то новым овладевать, постоянно себя воспитывать, тренировать, держать в тонусе.

Человек останавливается в своем развитии по разным причинам: из-за лени, сложных жизненных обстоятельств, хронического невезения, ну и, наконец, потому, что он действительно чувствует, что достиг своего предела.

Тот, кто пожелает стать хирургом, должен отчетливо представлять себе, что существует не один только самый высокий эталон хирурга, а имеется довольно много уровней, на которых может работать хирург. Одни требования предъявляются к хирургу поликлиники, совсем другие — к общему хирургу районной больницы, третьи — к хирургу, работающему в областной больнице или в специализированном отделении, ну и, наконец, самым высоким требованиям должны отвечать хирурги, работающие в клиниках медицинских институтов или научно-исследовательских институтов. Так, по крайней мере, принято считать.

Однако на практике мы нередко встречаемся с нарушениями на этой иерархической лестнице. Лучшие хирурги по тем или иным причинам могут оказаться стоящими на менее высоком уровне, чем им полагалось бы, согласно их опыту, мастерству, эрудиции и необходимым чертам характера. Хирург в зависимости от его качеств, внешних обстоятельств может ползти, идти, бежать, или даже прыгать вверх через несколько ступенек по этой лестнице. Не будем глубоко входить в анализ причин встречающихся несправедливостей. Скрепя сердце, допустим, что они все-таки представляют собой исключение из общего правила. Вместе с тем, с моей точки зрения, самым счастливым окажется не обязательно тот, кто займет высшую ступеньку на этой лестнице, а тот, кто займет место, точно соответствующее его врожденным и развитым способностям. На таком месте человеку будет сравнительно просто и легко жить, он будет пользоваться заслуженным уважением больных и сотрудников, жизнь не будет постоянно ставить передним трудно разрешимые проблемы, которые ему не по плечу. Если он правильно оценивает свои способности и жизненные возможности, то душевный комфорт ему обеспечен. У него не возникает никаких комплексов неполноценности, ни чувства обиды на несправедливость к нему судьбы, ни даже зависти к людям, приблизительно таких же способностей, как и он, но в хирургической карьере обогнавших его.

В то же время всегда плохо, если человек имеет должность или положение, явно несоответствующее его способностям, как в одну, так и в другую сторону. Если он по должности занимает более низкое положение, чем ему полагалось бы по своим качествам хирурга (я здесь намеренно отбрасываю все другое), у него, естественно, появляется чувство неудовлетворенности работой, неудовольствия, обиды, а затем и зависть к своим товарищам, сделавшим более успешную карьеру. Постепенно портится характер, в семье он слывет за неудачника, опускается, может начать пить.

Но неудачник зря завидует «счастливчику», которого судьба забросила на такую высоту, какой он по своим качествам никак не соответствует. Не соответствует ни по своему уму, ни по галанту, ни по знаниям, ни по культуре. Комплекс неполноценности постоянно и страшно давит на него. Единственная возможность удержаться наверху для него — это душить вокруг все новое, талантливое, оригинальное, чему он в основном и посвящает свою жизнь и деятельность. Он надменен, груб, агрессивен. Ему все время кажется, что кто-то стремится оттереть его, занять принадлежащее ему место. Поэтому вся деятельность такого человека целиком направлена на поиски врагов и возможных претендентов, все остальное заброшено.

Ярчайший пример такой личности — Сталин. Но тысячи маленьких сталиных, все еще сидящих на разных постах, продолжают портить жизнь и нам, и себе, пытаются сдержать развитие всего прогрессивного и делают это порой небезуспешно.

Карьера в хирургии — это понятие далеко не однозначное. Можно овладеть хирургическим мастерством, прекрасно работать, быть признанным мастером не только в глазах народа, но иметь высокий авторитет и среди коллег, однако при всем при этом спокойно работать рядовым хирургом или заведующим отделением. Можно быть посредственным хирургом, но, достигнув определенных успехов в научно-исследовательской работе и получив научную степень, подвизаться в каком-либо научном учреждении. Хирург, если его привлекает педагогический процесс, может успешно преподавать в медицинской школе или институте, стать ассистентом, доцентом или профессором.

Наконец, занимаясь хирургией, можно вступить и на административную стезю, стать заместителем главного врача по хирургии, главным врачом, начальником городского или областного управления здравоохранения, даже министром. При этом нередко создается внешнее впечатление, что многие умудряются успешно совмещать занятие административными, научными, педагогическими да еще и многочисленными общественными делами с врачебной и хирургической работой.

Убежден, что это только впечатление. Серьезно заниматься одновременно несколькими большими делами невозможно. За 30 лет заведования крупной хирургической клиникой я с самого близкого расстояния мог проследить карьеру своих многочисленных учеников, бывших ординаторов и аспирантов. Сегодня многие из них работают не только хирургами или заведующими хирургическими отделениями, но и занимают, пожалуй, все возможные должности вплоть до министра здравоохранения СССР. Те, которые нашли в себе силу выбрать только одно: либо хирургию, либо что-то другое, обычно успешно работают в выбранном направлении. Все остальные в основном суетятся.

Многие могут мне возразить. Возьмите имена многих наших известных хирургов, профессоров, академиков, лауреатов различных премий, ведь большинство из них еще и крупные администраторы, ректоры вузов и директоры НИИ, члены многочисленных комиссий и комитетов, редколлегий и прочего. Следует заметить, что в нашей стране все главные административные и общественные должности в медицине монополизированы сравнительно небольшой группой ученых, которые благодаря этому имеют власть и влияние во всех сферах деятельности.

Именно с этими обстоятельствами связана и слава некоторых из них. У меня, например, есть серьезное сомнение, что ученые, имеющие по несколько сот опубликованных работ, сами выполняли все исследования или писали статьи. И тем не менее в списке соавторов их фамилия всегда стоит первой. Справедливо ли это?

Думаю, что иногда это и справедливо. Настоящий руководитель делает самое главное — рождает идею, а иногда открывает целое научное направление. Уже одно это дает ему право быть соавтором. Но обычно он, кроме того, дает советы и постоянно консультирует своих сотрудников, непосредственно занятых выполнением работы. А как много приходится работать над рукописью, которую тебе ученики часто приносят в совершенно непотребном состоянии, прежде чем она, наконец, заблестит всеми своими гранями. В подобных ситуациях я никогда не отказываюсь от участия в авторстве, но только при условии, если мне его предложат. Однако, если работа моего сотрудника целиком авторская, я от соавторства отказываюсь. Иногда сотрудники, выполнив малоинтересное исследование, предлагают быть соавтором, поскольку с моим именем работа возможно и будет опубликована. От такой чести я тоже обычно отказываюсь. Свою научную и гражданскую репутацию следует беречь.

Вместе с тем, когда мы находим, что во всех работах, выходящих из крупного научно-исследовательского института, где трудятся несколько профессоров и даже академиков, первой всегда стоит фамилия директора института — это не только несправедливо, но и смешно. И уж никак не укрепляет авторитет ученого.

Интересно отметить, что среди ректоров медицинских институтов процент хирургов велик. Думаю, что это понятно, поскольку энергия, деловитость и авторитет хирурга и в глазах начальства, да, наверное, и на самом деле, выше, чем у других специалистов. Предложение занять пост ректора для каждого заведующего кафедрой не только лестно, но и выгодно, причем даже не только потому, что повышается зарплата, улучшаются квартирные условия, появляется персональная машина и другие льготы, но и потому, что он получает в свое распоряжение власть и возможность распоряжаться государственными средствами. А это в первую очередь позволяет укрепить и оснастить собственную кафедру, которой заведуешь. Полагаю, что последнее обстоятельство поначалу является одним из наиболее веских факторов, заставляющее заведующего кафедрой принять ректорство.

Ректором я никогда не был, но уверен, что это громадная работа. Зато я хорошо знаю, как нужно много трудиться, если по настоящему руководить только одной хирургической кафедрой. Нужно знать всех больных клиники, активно участвовать в хирургической работе, читать лекции и управлять всей педагогической работой, а также массу времени тратить на научные исследования, как свои, так и своих сотрудников. Сюда же добавляется работа по рецензированию чужих работ и диссертаций, участие в научных конференциях и съездах и многое другое. А сколько приходится читать, чтобы быть в курсе современной медицины, науки, культуры. К тому же пишешь статьи и книги, редактируешь сборники кафедры. Наконец, много времени забирают всевозможные нужные и никому не нужные собрания, совещания, бумаги и отчеты.

Может быть, я не умею правильно организовать свою работу, но убежден, что еще какая-нибудь дополнительная работа, кроме кафедры, мне была бы просто уже не по силам.

Среди моих друзей, заведующих хирургическими кафедрами, жизнь и работу которых я хорошо знаю, немало есть и ректоров. Глядя на их энергичную суету, которую они называют почему-то жизнью, думаю, как много могла бы приобрести практическая и научная хирургия, если бы каждый из них сидел только на одном стуле и вкладывал все свои силы и энергию в одно дело.

Итак, я убежден, что на своем жизненном пути хирургу, как и человеку любой профессии, следует время от времени останавливаться и стараться максимально объективно оценивать свои достижения и свои дальнейшие возможности. Интересна ли для тебя работа? Удовлетворяет ли та должность и положение в обществе, которых ты достиг? Хватит ли у тебя таланта и сил достигнуть большего как в хирургической профессии, так и в отношении служебной или научной карьеры? Хочешь ли ты сам и твоя семья каких-то перемен, продвижения по службе, или вас вполне устраивает достигнутое? Вопросы эти очень серьезные и правильные ответы на них во многом определят дальнейшую жизнь хирурга.