Некоторые советы в начале самостоятельной работы

Четкость мышления должна предопределить четкость действий хирурга.

Если знания человека не упорядочены, то чем больше он знает, тем больше будет путаница в его мыслях.

Сегодня вы первый раз пришли на работу уже в качестве врача. С чего нужно начинать? Что самое главное должно быть на первых порах в вашей деятельности? Мне представляется, что вашей первой задачей будет найти свое место в коллективе и не только врачебном, но и всего медицинского персонала.

Как правило, новичка встречают приветливо, дружелюбно, но вам нужно будет приложить все силы, чтобы сохранить это отношение к себе на долгие годы. Вместе с тем все будут очень внимательно присматриваться к вам, стараясь определить, что вы за человек. С уверенностью могу сказать, что в первую очередь оценят вашу скромность, безотказность, услужливость и трудолюбие.

Пожалуйста, не спешите демонстрировать свою индивидуальность, эрудицию и высокий профессионализм. Научитесь терпеливо слушать и смотреть, а много говорить и особенно спорить поначалу не следует. Это нужно не только для того, чтобы показать, что вы скромный человек. Знания, полученные в институте — это ваше богатство, но теперь нужно набираться практического опыта, в чем вам и помогут новые коллеги, если вы их будете внимательно слушать, а также наблюдать за их действиями и поведением. К тому же, если вам при этом удастся показать им, насколько важны для вас все эти сведения и демонстрируемые манипуляции, то вы сумеете быстро завоевать друзей.

Несомненно, то, что вы теперь увидите уже на своей работе и в диагностике, и лечении больных, будет в ту или другую сторону отличаться от того, чему вас учили в институте. Однако этого совершенно недостаточно, чтобы с неодобрением, пренебрежением или критикой отнестись к используемым здесь, может быть и не самым современным методам. Вначале присмотритесь, возможно эти методы в данных условиях оказываются совсем не хуже тех, которым вас научили. А если нет, то постарайтесь найти способ тактично подсунуть коллегам книгу или статью из журнала, где опубликованы более современные способы, и затем просто поинтересуйтесь мнением по этому вопросу своих старших товарищей.

Не следует выставлять себя с самого начала неисправимым спорщиком. Помните, что существует "мнение, которое разделяют многие великие философы, что даже выиграв спор — ты в конце концов в чем-то и проигрываешь. Под этим подразумевается и то, что у вашего противника в этом случае развивается к вам неприязнь. Поэтому не дай вам Бог спорить с начальством.

Я не могу полностью разделить эту точку зрения и больше согласен с теми, кто утверждает, что только в споре рождается истина. Однако любой самый острый обмен противоположными мнениями должен происходить корректно. Дискуссия совершенно необходима не только в науке, но и в практической жизни хирургического отделения. Цели ее могут быть различны. Это спор о диагнозе, о стратегии, тактике лечения, а также о самих методах лечения.

Опытный руководитель при обычном обсуждении больного или в условиях консилиума первое слово всегда предоставляет самому младшему участнику обсуждения. Это делается прежде всего для того, чтобы побудить у молодого врача стремление думать самостоятельно, принимать собственное решение и нести за него определенную ответственность.

Во-вторых, если первым выступает наиболее маститый и опытный участник, то заранее зная этот порядок выступления, молодой вообще не будет напрягать свою голову, он лишь согласится с высказанным мнением авторитета, то есть абсолютно никакой умственной работы не проделает. В том же случае, если он выступит со своим собственным мнением после маститого, это не всем может понравиться. Ведь люди разные. Одни, понимая, что их авторитет ничуть не пострадает, если когда-нибудь более обоснованным окажется мнение молодого врача, а не их мнение, признают это. Люди же самолюбивые или упрямые могут продолжать упорно отстаивать свое мнение, нередко вопреки всякой логике и здравому смыслу. Некоторые из них, исчерпав аргументы, могут перейти к ругательствам и даже оскорблениям, что, естественно, авторитета им не прибавит и создаст тяжелую обстановку в аудитории.

Пока что никто сразу после окончания института не становился ни руководителем, ни «маститым». Поэтому с молодых лет стоит прививать себе уважение к чужому мнению, терпимость к инакомыслию, стремление понять точку зрения оппонента, не горячиться и вести дискуссию в дружеском тоне. Если же вы почувствуете, что позиция оппонента более аргументирована, чем ваша, придется согласиться с ней и смело это признать. Когда же вы полностью уверены в своей правоте, а не просто упрямы (что субъективно определить бывает нелегко), то отстаивайте свою позицию перед любыми авторитетами. Но и здесь нужно знать меру, чтобы вовремя остановиться. Если вы почувствуете, что ваш оппонент просто не желает воспринимать ваши доказательства, игнорирует все аргументы и стоит на своих позициях совсем не потому, что хочет установить истину, а из соображений собственного престижа, перестаньте спорить.

Как уже упоминалось, одна из слабых сторон медицины состоит в том, что она не является точной наукой. Поэтому в ней так часто сталкиваются самые противоположные точки зрения. Авторитет печатного слова для молодого врача, имеющего в основном книжные знания, поначалу всегда очень высок. Только с опытом врач начнет понимать, что медицинская практика постоянно вносит сюда подчас весьма существенные коррективы. Поэтому всезнайство отличника на первых порах должно быть вами взято в надежную собственную узду. Только в том случае, когда обсуждается вопрос, принципиально крайне важный для здоровья больного, вы можете аргументированно записать в истории болезни свое особое мнение или обратиться к вышестоящему начальству. По мелочам же лучшевообще не спорить.

Врачу с первых шагов его работы приходится постоянно выступать. Он докладывает о больном во время обходаилиотдельного разбора, делает сообщения об умерших на патологоанатомических конференциях, там же выступает в качестве оппонента. Его демонстрация или сообщение могут быть заслушаны на заседании общества хирургов, а если он проводит какое-либо научное исследование — то на специальном симпозиуме, конференциях или даже Всесоюзном съезде хирургов. Я не буду останавливаться на вопросах подготовки доклада, поскольку эта большая тема достаточно подробно освещена в моей книге "Как работать над медицинской диссертацией". Вместе с тем одним докладом выступающий обойтись не может, ему часто задают множество вопросов, а нередко и вступают с докладчиком в полемику. К дискуссии врач должен быть готов и в тех случаях, когда на консилиуме ему приходится отстаивать свое мнение относительно диагноза или лечения больного.

Вести полемику публично — это высокое искусство, которому нужно специально учиться. Для этого рекомендую прочитать такие книги, как "Учитесь говорить публично" Владимира Шахиджаняна и "Искусство речи на суде" П. Сергеича, М.: Юридическая литература, 1989.

Здесь же я могу дать вам лишь некоторые советы по ведению дискуссии.

1. Необходимо тщательно к ней подготовиться, чтобы четко изложить свою позицию, а также хорошо представлять позицию своего противника или противников. Мало того, следует хорошо продумать, по каким слабым пунктам положений вашего противника и как вы будете его атаковать; какие слабые и наиболее уязвимые места имеются у вас, и как вы будете их защищать и отстаивать. Опытный полемист заранее планирует количество своих выступлений и приблизительно знает что во время каждого он будет делать. Конечно, все эти планы ориентировочные, поскольку полностью предусмотреть, как развернется дискуссия, совершенно невозможно. Неплохо, если вы заранее знаете какие-то сильные и слабые стороны вашего оппонента и продумаете, как их использовать.

2. Ваш внешний вид должен быть безупречен.

3. Речь ясна, логична и по возможности красива.

4. Не горячитесь, говорите громко и не торопясь.

5. Речь ваша должна быть в основном бесстрастной, но периодические всплески ваших эмоций покажут аудитории, что вы не равнодушная ледышка и не сухарь.

6. Ваша одежда, поведение, манеры, стиль и язык изложения, а главное, доходчивость ваших мыслей должны соответствовать подготовленности и уровню культуры аудитории.

7. Старайтесь привлечь аудиторию на свою сторону, периодически тонко льстя ей. Упомяните о ее высоком профессионализме, большой эрудиции, гуманизме и объективности.

8. Дискуссия обычно состоит из вступительной части, где каждый ее участник излагает свою позицию, и многократных повторных выступлений официальных участников и добровольцев из аудитории.

9. Начните с высокой оценки вашего оппонента как специалиста, диагноста, ученого, но заметьте, что, к сожалению, в обсуждаемом вопросе он ошибается.

10. Излагая свою позицию, пользуйтесь простыми и доказательными сравнениями и аналогиями.

11. Иллюстрируйте свои положения убедительными примерами из жизни и медицинской практики, обязательно подкрепляя их документально (рентгеновские снимки, история болезни, динамика анализов, фотографии больного, патологоанатомические препараты, сравнительные таблицы и т. п.). Продемонстрируйте кратко, но доказательно успешно вылеченного вами больного. Все это должно быть кратким, ясным и наглядным.

12. Аппелируйте к присутствующим в аудитории свидетелям ваших успехов, чем их больше и чем они авторитетнее, тем лучше.

13. Ссылайтесь на мировые авторитеты, подкрепляя их цитатами с указанием источника.

14. Не выкладывайте все свои аргументы сразу, имейте резерв, главные «козыри» приберегите к решающему моменту дискуссии.

15. Будьте элегантны и остроумны, а по отношению к противнику предельно вежливы и доброжелательны, но чуть-чуть снисходительны, однако только в том случае, если он не старше вас по опыту и возрасту.

16. Никогда не перебивайте вашего оппонента или обращающегося к вам с вопросом слушателя, какую бы глупость, по вашему мнению, он бы не нес.

17. В своих повторных выступлениях и ответах на вопросы будьте предельно кратки, не повторяйте заданного вопроса, а сразу разъясняйте его.

18. Не обвиняйте никого впрямую в невежестве, некомпетентности, отсутствии опыта, в том, что он женщина и т. д., но можете так тонко это показать, чтобы все поняли.

19. Можно намекнуть аудитории об устаревших методиках вашего оппонента, архаизме в теоретических взглядах на предмет, если, конечно, к этому есть какие-то основания.

20. Не стоит грубо высмеивать доводы оппонента, но и упустить момент, где можно тонко, но убийственно сыронизировать или пошутить тоже никак нельзя.

21. Избегайте демагогии, она сейчас легко распознается и очень строго карается.

22. Ни один довод оппонента не должен застать вас врасплох, по крайней мере, внешне вы ни на мгновение не должны показать публике свою растерянность.

23. Если вам нужно время, чтобы получше обдумать свой ответ, займите эту паузу каким-либо видимым для аудитории действием: попейте воду, попросите подыскать нужный слайд, зайдитесь кашлем, высморкайтесь, наконец. В последнем случае употребление носового платка производит на аудиторию более благоприятное впечатление. Однако подобные паузы не должны повторяться слишком часто.

24. Соблюдайте внешнее спокойствие и невозмутимость даже при самом шатком состоянии вашей позиции.

25. Для доказательства несостоятельности доводов оппонента, пользуясь стройными логическими построениями, постарайтесь показать их полную абсурдность.

26. Сумейте вовремя распознать провокационную сущность некоторых вопросов оппонента и продуманным ответом обезоружить его.

27. Будьте бдительны, не расслабляйтесь до конца, ваша близкая победа может оказаться эфемерной под разгромным маневром или доводом противника.

28. Используйте в свою пользу любой просчет или ошибку ваших оппонентов.

29. Одержав победу, проявите благородство, покажите, что оппонент не безнадежен, и в его позиции есть здравые мысли.

30. После вашего разгрома не потеряйте лица, спокойно признайте свое поражение на данном этапе и заверьте аудиторию, что все главные сражения еще впереди.

31. Если же дискуссия убедила вас в собственной неправоте, смело и весело признайте это, искренне поздравьте оппонента и немедленно потребуйте с него магарыч.

32. Не забудьте поблагодарить аудиторию за внимание и долготерпение.

Не следует забывать, что в новом коллективе вы самый младший и по возрасту, и по опыту, что все равно вся черновая мелкая работа так или иначе достанется вам. Поэтому постарайтесь быть предупредительным. Как только возникает вопрос о том, что нужно что-то принести, куда-то пойти, кого-то позвать, вместо кого-то ассистировать или подежурить, не ждите, когда вас попросят это сделать (ведь все равно именно вас в конце концов попросят!), а немедленно скажите, что это сделаете вы. Приучайтесь к любой просьбе относиться не формально, а активно. Допустим, вас попросили принести из перевязочной необходимый катетер. В перевязочной такого катетера нет, идите в операционную, а если и там нет, обратитесь в соседнее хирургическое отделение, где такой катетер может быть, но если и там его не окажется, возьмите несколько других катетеров, которые может быть, смогут заменить требуемый. Конечно, если вы ушли утром, а вернулись с нужным катетером поздно вечером, ваш рейтинг не возрастет. Поэтому, если поиски потребуют много времени, об этом следует предупредить и уточнить, каким временем вы располагаете. Поверьте, ваша услужливость и обязательность очень быстро будут оценены в коллективе, но если ваши положительные качества ограничатся лишь этим, вам угрожает опасность остаться мальчиком на побегушках.

Конечно, у человека в молодости есть немало радостей, кроме работы, и было бы глупо провести ее только в стенах больницы, тем не менее, если вы хотите чего-либо добиться в жизни, основные интересы должны быть сосредоточены все-таки вокруг работы.

Мой личный опыт позволяет утверждать, что одновременно можно всесторонне интересно жить и много работать. Поэтому лишнее дежурство, возможно большее число ассистенций, активное участие в хирургической жизни отделения и города — не лишает вас радостей жизни и в то же время позволяет продвинуться по пути к хирургическому профессионализму.

Если вы работаете в отделении, где выполняете только плановые хирургические вмешательства или это специализированное отделение, постарайтесь взять работу по совместительству по экстренной или общей хирургии. Работа по экстренной хирургии приучает врача быстро принимать самостоятельное решение, нести ча него полную ответственность, дает возможность приобрести опыт в диагностике, помогает развитию хирургической техники, наконец, держит человека в необходимом тонусе.

Что касается работы в специализированном отделении, то я ничего плохого не вижу в том, что врач будет высококвалифицированным хирургом в какой-то узкой области. Тем не менее, на первом этапе своей трудовой деятельности он обязательно должен поработать в обычном хирургическом отделении и по ургентной хирургии.

На первых порах молодой хирург лучше всего может проявить себя во время обхода заведующего отделением, доцента или профессора. К обходу необходимо тщательно подготовиться. Прежде всего следует хорошо познакомиться с больными, знать все данные обследования и проводимого лечения у каждого больного.

Доклад должен быть предельно кратким, но исчерпывающим и очень четким. Его порядок «железно» следующий: паспорные данные (фамилия, возраст, профессия), жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни (только в случае каких-то важных особенностей), данные обследования, диагноз (включая стадию заболевания). Если же проводили дифференциальный диагноз, то сообщить, какие заболевания исключены, а что еще осталось проверить. Следует также доложить о наличии у больного сопутствующих заболеваний, а также мнение в связи с этим соответствующего специалиста о возможности хирургического лечения.

Если больной находится в стадии обследования, то докладывают о плане обследования, если диагноз установлен — о предполагаемой тактике и конкретном плане лечения, а если больной уже лечится или операция ему выполнена, то о результатах. В последнем случае, если все протекает нормально, об этом больном можно доложить несколькими словами. В заключение вы ставите вопросы, на которые хотели бы получить ответ во время обхода.

Однако это еще далеко не все. Вам понадобится продемонстрировать рентгенограммы, реограммы или другие материалы, чтобы в нужный момент документально проиллюстрировать свой доклад. При этом материалы следует подобрать и показывать строго в хронологическом порядке. Чтобы случайно не уронить все на пол, попросите врачей, не имеющих больных в данной палате, подержать часть представляемых вами материалов. В тех случаях, когда вам что-то трудно объяснить словами или "на пальцах", можно заранее нарисовать схемку операции или, например, расположения мест и степени поражения атеросклерозом аорты и магистральных артерий и показать ее. Если вы сумеете все это внятно доложить за 5 минут, то я уверен, что глава обхода будет приятно изумлен тем ценным приобретением, которое он сделал в вашем лице.

Обычно обходы начинаются с утра, поэтому подготовку к обходу лучше начать накануне. К моменту ухода с работы в этот день следует убедиться, что все необходимые истории болезней находятся в вашей папке и разложены в порядке обхода больных, ознакомиться с заключениями специалистов и описаниями рентгенологического, УЗИ, других видов исследований. Разложить в необходимой последовательности иллюстративный материал. План обследования и лечения больного должен быть записан в истории болезни.

Самое лучшее впечатление производит, конечно, врач, который докладывает больных на память. Однако, если вы на нее не надеетесь или у вас слишко много больных, то лучше составить небольшую памятку и пользоваться ею, чем лихорадочно выискивать необходимые сведения о больном из истории болезни.

О составлении плана обследования я собираюсь рассказать в главе "Дифференциальный диагноз". Пожалуй, не меньшие трудности возникают у молодого хирурга при составлении плана лечения. Многолетняя практика бесед не только с субординаторами, но и с хирургами, причем не всегда молодыми, убедила меня в том, что некоторые врачи, зная в общем-то хорошо все методы лечения, никак не могут логически правильно сформулировать и доложить свой план лечения больного, из-за отсутствия в нем основного стержня.

Мне представляется делом чрезвычайной важности воспитание у врача четкого логического мышления. Только оно сможет помочь ему определить основные задачи в лечении каждого больного и при этом не упустить ни одного направления в проведении лечения. Для этого при составлении плана лечения врачу следует научиться каждый рач давать самые конкретные ответы на три последовательных вопроса: какова цель лечения; какие предстоит решить задачи, чтобы добиться поставленной цели; каковы пути и средства, с помощью которых можно решить эти задачи.

Возьмем, к примеру, больного, поступившего в отделение с острым гнойным плевритом. Конечно, цель лечения любого больного — это вылечить пациента, но здесь следует говорить о более конкретных целях. В данном случае мы должны достигнуть двух целей: ликвидировать воспалительный процесс в плевральной полости и полностью восстановить дыхательную функцию легких. Для достижения этих целей нам необходимо будет решить следующие задачи.

1. Устранить причину заболевания.

2. Удалить гной из плевральной полости.

3. Провести санацию плевральной полости.

4. Добиться полного расправления легкого.

5. Осуществить общеукрепляющее лечение.

Теперь следует рассмотреть конкретные пути решения каждой из поставленных задач.

1. Прежде всего, следует попытаться выяснить причину развития гнойного плеврита и устранить ее. Если гнойный плеврит является следствием прорыва абсцесса легкого, нужно проводить энергичные мероприятия по консервативному или хирургическому лечению абсцесса. Если это метастатические проявления при септикопиемии, необходимо лечить сепсис, в том числе, воздействуя на первичный очаг его. Если это следствие остеомиелита ребра — резецировать ребро. Если это следствие гнойного медиастинита, вы должны попытаться устранить его причину и дополнительно дренировать средостение.

2. Удалить гной можно или путем периодических пункций плевральной полости, или путем осуществления постоянного дренирования, используя различные методы.

3. Санация плевральной полости достигается путем промывания ее во время пункций антисептическими растворами, протеолитическими препаратами, антибиотиками с последующим оставлением последних в полости. В некоторых случаях бывает необходимо назначение антибиотиков внутривенно или внутримышечно.

4. Расправление легкого одновременно с проведением пп. 2 и 3 достигается либо путем удаления шприцем жидкого и газообразного содержимого из плевральной полости "до упора", исключив при этом подсасывание в плевральную полость воздуха снаружи, либо подсоединением к дренажу постоянного вакуумного устройства (водоструйный отсос, электроотсос, дренаж по Бюлау, двух- или трехбаночная вакуумная система и т. д.).

5. Общеукрепляющее лечение включает в себя в зависимости от показаний полноценное питание больного, назначение витаминов, иммуномодуляторов, гормональных препаратов и противовоспалительных нестероидных препаратов: препаратов, стимулирующих метаболические процессы, переливание белковых препаратов, жидкости, электролитов, крови и ее компонентов и т. д.

Конечно, из всего перечисленного в каждом пункте выбирают то, что наиболее подходит данному больному, а также тех средств и возможностей, которыми располагает врач. Кроме того, в процессе лечения возможна смена препаратов или корректировка лечения, например, смена антибиотиков в связи с установлением характера микрофлоры и ее чувствительности. При неэффективном лечении пункциями для удаления гноя и расправления легкого переходят на дренирование плевральной полости. Только таким путем, четко спланировав лечение больного, можно быть уверенным, что не будет упущена ни одна возможность в лечении больного и появляется надежда на быстрое его выздоровление.

Наконец, к обходу должна быть тщательно подготовлена сама палата и ваши больные. Врач во время своего утреннего визита перед обходом должен проконтролировать проветрена ли палата, как заправлены койки, в порядке ли тумбочки, проверить, успели ли умыться и причесаться больные, достаточно ли аккуратно они одеты. Подобная подготовка к ритуалу обхода тонизирует больных, внушает им особое уважение к высокому лицу — старшему врачу. Они с нетерпением ожидают обхода, а слова главы обхода нередко являются для больных самым сильным лекарством. Конечно, и глава обхода и участники его должны понимать, что люди ожидают от них священнодействия, и вести себя соответствующим образом.

Я совсем не сторонник торжественных и пышных, как похороны, обходов. Обход — это интенсивная работа, предельно ограниченная временем. У постели успешно прооперированного больного я задерживаюсь лишь для того, чтобы проверить качество бандажа, узнать, получил ли больной рекомендации врача, похвалить его или подбодрить шуткой. Других больных, где требуется рассмотрение диагностических, тактических и лечебных вопросов, осматриваю более подробно и обсуждаю их дольше. Наконец, всегда есть несколько очень сложных больных, с которыми приходится долго разбираться.

Лечащий врач должен понимать, что общее время обхода зависит прежде всего от качества и продолжительности доклада каждого доктора. Если я уверен, что получу нужные и исчерпывающие данные от врача, то не буду терять время на повторный опрос и детальный осмотр больного, а буду выяснять у него и смотреть только то, что мне понадобится знать дополнительно.

Обязанность непосредственной подготовки больного к операции в первую очередь также лежит на лечащем враче. Он должен согласовать свои назначения с назначениями анестезиолога, расписать сестре, когда и сколько раз следует поставить больному клизму, промыть желудок, когда и как последний раз можно кормить больного, в каком месте и когда нужно его побрить.

В случае необходимости специальной подготовки операционного поля часто приходится делать это самому или подробно растолковывать сестре, как это сделать.

Если для подготовки кишечника больному необходимо произвести так называемое сквозное промывание (см. главу «Как выбрать нужный хирургический доступ»), то выполнить эту процедуру придется самому или попросить об этом дежурного врача. Если после операции больного предполагается поместить в реанимационное отделение, то следует заказать ему там место и поговорить об особенностях ведения больного с его будущим врачом-реаниматором.

Нужно проверить, есть ли в достаточном количестве медикаменты, которые обязательно потребуются больному после операции (гепарин, инсулин, стероидные гормоны), убедиться в том, что родственники больного подготовили для него бандаж, эластические бинты и т. п.

Кроме того, сам врач должен подготовиться к операции. Даже если он участвует в ней только в качестве ассистента, ему следует подойти к оперирующему хирургу выяснить в подробностях, какая операция предполагается, какие инструменты, аппараты, протезы и прочие вещи могут потребоваться во время операции, в каком положении будет находиться больной на операционном столе, и передать этот заказ в операционную. Дома или в библиотеке нужно просмотреть топографо-анатомические соотношения органов в области предстоящей операции, ход и варианты операции. В результате такой подготовки у вас появится не только возможность хорошо ассистировать, но и периодически изумлять оперирующего хирурга, задавая ему такие вопросы (конечно, изредка и только в' удобиые моменты), из которых ему станет ясно, что в этом деле большой дока.

Только не дай вам Бог подавать хирургу советы, по крайней мере тогда, когда вас о них не просят. Даже такой терпимый и терпеливый ангел, как я, их переносит с большим трудом.

В нашей клинике много лет работал хороший врач и человек 3., очень активный хирург. Он много оперировал, успешно занимался научной работой, защитил кандидатскую, а затем и докторскую диссертации. Тем не менее, в клинике он больше всего прославился своей привычкой подавать советы. Все мои попытки укротить его «советскую» деятельность имели кратковременный эффект. Он от нас уехал на большую самостоятельную работу, все его вспоминают только добром, но если кто-то во время операции начинает подавать хирургу непрошенные советы, ему говорят: "Не будь наследником 3.!"

Конечно, к операциям, которые предстоит выполнять самостоятельно или под руководством старшего хирурга, нужно готовиться еще тщательнее, особенно если для вас это первая операция подобного рода. Желательно найти возможность познакомиться со всеми вариантами предстоящей операции, последовательностью выполнения ее этапов, интраоперационными осложнениями и их предупреждением, а при возможности постараться предварительно сделать ее на трупе.

Если по ходу операции возникли непредвиденные трудности, не бойтесь за свой авторитет и немедленно обращайтесь за советом и помощью к старшим хирургам, а при их отсутствии к своим товарищам вашего же ранга. Один из моих принципов:

"Научиться чему-то можно у любого человека" — я стремился реализовать всю жизнь. Посещал операции не только маститых хирургов, но и рядовых, и нередко заимствовал у них весьма полезные для себя хирургические приемы.

В последние годы обязанности по выхаживанию больных после сложных операций возложены на реаниматологов. Тем не менее, основная масса хирургических больных после рядовых операций сразу возвращается в палату к лечащему врачу, а во многих больницах вообще реаниматологов пока нет. Поэтому надлежит ясно представлять главные задачи, которые будут стоять перед вами при ведении больного и в послеоперационном периоде. Их, на мой взгляд, можно сформулировать следующим образом.

1. Организовать четкий контроль за функцией сердечно-сосудистой системы и дыханием, а при специальной необходимости и других систем.

2. Адекватно обезболить больного.

3. Определить режим жизненной активности пациента.

4. Обеспечить питание.

5. Обеспечить мочеотделение.

6. Обеспечить регулярное очищение кишечника.

7. Обеспечить функционирование дренажей.

8. Проводить профилактику легочных осложнений.

9. Проводить профилактику тромбоэмболических осложнений.

10. Проводить профилактику гнойных осложнений.

11. Проводить профилактику пролежней.

12. Продолжать лечение основного заболевания.

Прежде всего следует определить подходящий для данного больного режим активности. Естественно, что этот вопрос возникает не раньше, чем больной окончательно проснется от посленаркозного сна. Мы убедились, что чем раньше и активнее больной начнет двигаться после операции, тем у него меньше осложнений и тем скорее он выздоравливает. Для пожилых и тучных больных — это просто закон. От ранней активности самого больного обычно удерживает боязнь боли и опасение расхождения раны. Поэтому прежде всего больному надлежит объяснить необходимость и безопасность движений и хорошо его обезболить, но только препаратами, не снижающими активность больного, не вызывающими у него сонливости. Обычно обезболивание необходимо проводить лишь в 1–2 сутки после операции. Еще лучше, когда адекватного обезболивания можно достигнуть вообще без использования медикаментов. В нашей клинике для электроанальгезии были сконструированы и успешно применяются аппараты «семейства» ЭЛИМАН. Они, кстати, выпускаются промышленностью и стоят недорого, а высокую эффективность их применения я испытал после операции на самом себе, и поэтому могу их вполне ответственно рекомендовать.

Обычно всех оперированных больных мы к вечеру усаживаем, а на следующее утро поднимаем с постели и заставляем ходить. Противопоказан такой режим при перитоните, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелой миастении, выраженном нарушении кровообращения, свежем инфаркте миокарда, наличии флотирующего тромба в венах, тяжелых нарушениях ритма и темпа сердечных сокращений, резко выраженной эндо- и экзогенной интоксикации, ну и, конечно, при коматозном состоянии. Однако и для этих пациентов совершенно необходимо проведение ЛФК под руководством специалиста.

Болезнь и операция приводят, с одной стороны, к повышенным энергетическим затратам организма, с другой стороны, к ухудшению условий его питания (плохой аппетит, нарушение усвояемости, голодание в период подготовки к исследованиям и к операции). Поэтому адекватное питание, под которым подразумевается введение необходимых в нужном количестве белков, углеводов, жиров, жидкости, витаминов и электролитов является существенной предпосылкой успешного выздоровления больного. Естественно, такой вопрос обычно не возникает у больных с такими заболеваниями, как грыжа, зоб, неосложненный аппендицит и холецистит и т. п. На следующий день после операции они начинают получать соответствующую диету.

Другое дело, когда после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте, а также при механической и динамической непроходимости мы вынуждены несколько дней держать больного исключительно на парэнтеральном питании. Обеспечить адекватное парэнтеральное питание индивидуально для конкретного больного дело непростое и требует специальных знаний, за которыми я могу вас отослать к книге Г. И. Лукомского и М. Е. Алексеевой "Волемические нарушения при хирургической патологии", М. 1989 г.

Что касается времени начала энтерального питания, то, если у хирурга по ходу операции не возникло сомнений в надежности наложенных анастомозов и ушитых культей кишечника, его можно начинать сразу, как только начинает разрешаться парез желудочно-кишечного тракта: появляется перистальтика, спадает живот, начинают отходить газы. Если же оперировавший хирург по тем или иным причинам опасается за надежность шва анастомоза, то он должен сразу после операции сообщить лечащему врачу срок, когда, по его мнению, можно разрешить больному пить и есть.

После операции многие больные не могут самостоятельно помочиться. Одни просто не умеют мочиться в положении лежа, но как только их поставят на ноги, у них все нормализуется. Другие просто боятся напрячься для мочеиспускания. Назначение обезболивающих и седативных препаратов обычно приводит к успеху, и лишь в крайних случаях приходится выпускать мочу мягким катетером или тонизировать мускулатуру пузыря. Однако всего этого можно избежать, если посоветовать больному еще до операции научиться мочиться в положении лежа, а с мнительными больными провести беседу.

Большие сложности возникают после операции у пожилых больных с аденомой предстательной железы. Прежде всего, если у больного этот диагноз уже был установлен раньше и имеются серьезные нелады с мочеиспусканием, то плановую операцию, с которой можно подождать, следует делать только после предварительно выполненной аденомэктомии или, по крайней мере, наложения больному цистостомы. Чтобы напрасно не госпитализировать подобного больного, все больные мужчины старше 60 лет перед поступлением в стационар должны быть специально опрошены в отношении характера мочеиспускания и обследованы ректально для определения состояния их предстательной железы.

Однако для больных, поступающих для оказания им ургентной помощи, такая тактика, естественно, неприемлема. Больному вынужденно выполняют неотложное хирургическое вмешательство, после чего у него сразу же начинаются нелады с мочеиспусканием. В этом случае вначале следует попытаться осторожно выпустить мочу резиновым катетером, однако если это не удается сделать, то металлический катетер применять нельзя, особенно не специалисту-урологу. Им легко можно сделать ложный ход и получить самые тяжелые осложнения.

Поэтому в таких случаях мы предпочитаем выпустить мочу, пропунктировав тонкой иглой мочевой пузырь, или накладываем микроцистому по разработанной нами методике. Чтобы избежать прохождение иглы через брюшную полость, пункцию мочевого пузыря следует производить по средней линии живота на уровне не выше 2-х см над лонным сочленением. Для пункции, соответствующей принципу Сельдингера, мы использовали иглу диаметром 1 мм, длина которой зависела от толщины пунктируемой передней стенки живота. После получения мочи в просвет иглы вводим проводник — леску диаметром, соответствующим внутреннему диаметру иглы. Иглу извлекаем, а по леске в полость пузыря проводим вращательными движениями полиэтиленовый катетер диаметром 1,25 мм. Леску извлекаем, а катетер прочно фиксируем швами к коже. Наружный конец катетера удлиняем, насаживая на него канюлю со стандартной системой для переливания крови, конец которой опускаем в мочеприемник. Ежедневно 2 раза в день производим промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. Такая микроэпицистостома может функционировать длительное время.

Больной Р., 76 лет, находился в клинике по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей IV А стадии. 13 февраля 1991 года ему была выполнена поясничная симпатэктомия и эндартерэктомия из общей бедренной артерии и устья глубокой артерии бедра, некрэктомия правой стопы. 18 февраля в связи с нарастанием ишемии конечности выполнена ампутация в средней трети бедра.

В послеоперационном периоде у больного на фоне общего тяжелого состояния развилась острая задержка мочи, обусловленная наличием аденомы простаты. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером оказалась безуспешной, и больному наложена микроэпицистостома по описанной методике. За короткое время (20 минут) по катетеру выделилось около 1 литра мочи. Микроэпицистостома функционировала 15 дней. Проходимость катетера для мочи была полностью сохранена. Периодически катетер перекрывали для стимуляции мочеиспускания естественным путем, однако восстановления пассажа мочи через уретру не произошло. Мочевых затеков и воспаления в области катетера не было. За 15 дней общее состояние больного значительно улучшилось. Больной был переведен в урологическое отделение для планового оперативного лечения аденомы.

О необходимости помочь больному с очищением кишечника хирургу просто нужно помнить. Поскольку некоторые стесняются сказать врачу об отсутствии стула, значит следует больного ежедневно спрашивать об этом.

Что касается вопроса обеспечения функции поставленных дренажей, то с этим можно подробно познакомиться в главе «Как дренировать и тампонировать раны и полости».

Удельный вес легочных осложнений после хирургических операций до сих пор велик. В профилактике их важнейшее значение имеют достаточная двигательная активность больного, ЛФК обязательно с комплексом дыхательной гимнастики, полусидячее или сидячее положение больного, массаж грудной клетки. Нельзя, чтобы больной лежал обнаженным. Ночная рубашка создает необходимый для тела микроклимат. Если у больного, несмотря на применение соответствующих медикаментов и ингаляции, затруднено отхождение мокроты, то можно попытаться вызвать кашель, раздражая гортань мягким катетером или наложить ему микротрахеостому.

В последнее время применение банок и горчичников с целью профилактики и лечения пневмонии и бронхита стали даже высмеивать. С моей точки зрения, использование их все же имеет смысл, — а, кроме того, эта процедура нравится большинству больных. Показания для профилактического применения антибиотиков и противовоспалительных препаратов должны быть предельно сужены и назначать их следует только лицам, страдающем хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, да и то не всегда.

Изменение во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции, снижение скорости кровотока (вплоть до стаза) в венах нижних конечностей, перепады артериального давления — все это способствует образованию тромбов как в мелких, так и в средних и магистральных венах нижних конечностей. Если флеботромбоз глубоких вен голени, бедра, подвздошных вен и нижней полой вены проявляется соответствующей клинической картиной, то тромбы, сидящие в мелких и средних венах нижних конечностей, до поры до времени ничем себя не проявляют. Однако через несколько дней после операции, когда в организме активизируется антисвертывающая система, под ее действием связь тромба со стенкой сосуда постепенно ослабевает. Тромб начинает флотировать, а затем отрывается, становится эмболом и эмболизирует легочную артерию, что в большинстве случаев приводит к гибели больного. Трагедия обычно разыгрывается на 7-12 день после операции.

И здесь лучшим профилактическим средством будет двигательная активность больного, особенно движения в мышцах голени, чтобы хорошо функционировала так называемая мышечно-фасциальная помпа, и кровь в венах не застаивалась бы.

Избежать застоя крови во время длительной операции можно, наложив перед началом операции на нижние конечности эластические бинты. Это необходимо делать всем больным, по крайней мере, после 40 лет. Желательно держать ноги забинтованными до дня выписки, а больным повышенного риска в этом отношении — некоторое время и после возвращения домой. Больным можно также осторожно назначать легкий массаж нижних конечностей (но не в период, опасный отхождением тромбов). Успешно применяют и специальные аппараты, в которых широкие резиновые манжеты, одетые на ноги, периодически раздуваются и спадаются, имитируя мышечно-фасциальную помпу.

Больным повышенного риска возможно профилактическое назначение трентала, реополюгликина, компламина или аспирина. Что касается целесообразности профилактического применения антикоагулянтов, то я этого очень боюсь. Дело в том, что назначение прямых или непрямых антикоагулянтов может внести серьезную дезорганизацию в нормальную функцию свертывающей и антисвертывающей систем крови с непредсказуемыми последствиями. В частности, мы видели отрыв и фрагментацию тромбов с последующей эмболией, произошедшие на фоне антикоагулянтной профилактики. Эта опасность усугубляется тем обстоятельством, что иногда больные получают антикоагулянты нерегулярно и не из-за разгильдяйства персонала, а вследствие резкого колебания показателей свертывания крови то в одну, то в другую сторону.

Наконец, больным уже с флотирующим тромбом показана операция перевязки или пликации нижней полой вены, а при наличии опыта — установка в нее зонтичного фильтра. Если же в анамнезе больного имеется упоминание о ранее имевших место эпизодах эмболии ветвей легочной артерии, то подобная операция на нижней полой вене должна предшествовать необходимой плановой операции.

Одна из важнейших проблем современной хирургии — предупреждение развития гнойных осложнений у оперированных больных. К сожалению, процент этих осложнений не имеет тенденции к снижению. У меня нет возможности подробно остановиться здесь на всех многочисленных сторонах этой кардинальной проблемы хирургии и поэтому отсылаю читателя к приказу министра здравоохранения СССР N 720 от 1978 г. Здесь же расскажу только о соответствующей профилактической работе с больными.

Профилактика гнойных осложнений должна начинаться еще во время подготовки больного к операции. И здесь существует своя группа риска, куда входят больные, оперированные ранее, у которых при этом было нагноение послеоперационной раны; больные, недавно перенесшие ангину; больные с сахарным диабетом.

Для профилактики вспышки дремлющей в старых рубцах инфекции всем подобным больным обязательно назначаем курс подготовки стафилококковым анатоксином (АС). Короткая схема его введения рассчитана на 6 дней. В первый день внутримышечно вводим 0,5 мл, через день — 1,5 мл и еще через день — 0,5 мл анатоксина. При продолжительной схеме, рассчитанной на 13 дней, последовательно через день вводим 0,5–0,5-1,5–2,0-1,5–0,5-0,5 мл анатоксина. Если вы располагаете достаточным временем до операции, продолжительная схема предпочтительнее.

Профилактика нагноения у больных, которых мы вынуждены оперировать, несмотря на наличие у них язв или гнойных ран заключается прежде всего в тщательной подготовке области будущего операционного поля. Это обычно осуществляют путем тщательного мытья кожи теплой водой с мылом, с последующим высушиванием и обработкой такими сильными антисептическими средствами, как 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина, бетидайн, и в крайнем случае 5 % настойкой йода. После чего обработанную область закрываем стерильной воздухопроницаемой повязкой. Если позволяет время, обработку будущего операционного поля желательно повторить несколько раз. Окончательно повязку снимаем только на операционном столе.

С другой стороны, с целью профилактики нагноения необходимо тщательно изолировать имеющуюся у больного гнойную рану или язву. Так, например, нам часто приходится брать на операцию больных с облитерирующим атеросклерозом в некротической стадии с язвами на пальцах и на стопе. С целью изоляции области некроза непосредственно перед операцией на стопу больному натягиваем резиновую перчатку, которую затем обрабатываем вместе с кожей конечности антисептическими растворами. Всю конечность, кроме операционного поля, бинтуем стерильным бинтом и ограничиваем стерильным материалом.

Больных, перенесших ангину, желательно оперировать не ранее, чем через 6 недель после выздоровления.

В последние годы увеличивается количество лиц, страдающих сахарным диабетом. Хирургическое лечение их представляет определенную проблему, поэтому рекомендую каждому хирургу обязательно познакомиться с книгой Б. М. Газетова и А. П. Калинина "Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом", М.: Медицина, 1991.

Мы сами не проводили специальных исследований по профилактике нагноений, но на основании самых последних данных литературы, составили схему профилактического назначения антибиотиков и препаратов, направленных против неклостридиальной анаэробной инфекции (см. приложение 1), и убедились в целесообразности такой подготовки.