Стратегия и тактика хирургии

У любого человека всегда чему-то можно поучиться.

В большом или в малом, но в чем-то он всегда превосходит тебя.

Ничто не приводит так быстро к забвению приличий и ссорам, как решительность утверждений. Вы мало или ничего не выиграете, если будете казаться умнее или менее невежественным, чем общество, в котором вы находитесь.

И. Ньютон

Любой глупец может критиковать, осуждать и выражать недовольство — и большинство глупцов так и делает. Но для того, чтобы проявить понимание и быть снисходительным, требуется сильный характер и самообладание.

Д. Карнеги

Зрелость — возраст, когда приобретенная мудрость начинает уравновешивать врожденную глупость.

Каждому хочется быть современным человеком, но большинство для этого ограничивается только современной одеждой.

Поначалу чисто военный термин «тактика» постепенно прижился во многих сторонах нашей гражданской жизни, в том числе и в медицине, где широко используется. Тактика в медицине — это прежде всего выбор действия из нескольких возможных вариантов. Обычно применение термина ограничивается теми случаями, когда разговор идет о лечении больного. С моей точки зрения использование этого термина в хирургии может быть значительно расширено. Более того, мне кажется, что иногда будет полезно использовать в хиругии и другой военный термин «стратегия». Стратегия — греческое слово, обозначающее согласно словарю В. Даля, учение о лучшем расположении и употреблении всех военных сил и средств.

Военная терминология, по-видимому, не случайна в хирургии. И на полях сражений, и в операционной решается судьба людей.

Смысл использования этих терминов в медицине состоит, конечно, не в том, чтобы украсить свою речь и сделать ее более веской. Мне представляется, что использование подобных терминов поможет логически правильно мыслить, расставить все по своим местам, действовать значительно более четко и организованно.

Мы, хирурги, не имеем генерального штаба, где бы планировалась стратегия наших сражений, но у мыслящего врача в голове всегда должна быть разработана стратегия и тактика по отношению к каждому больному. Стратегия решает кардинальные вопросы, тактика детально планирует конкретные направления и намечает пути их реализации.

Так, стратегия врача скорой помощи заключается в том, чтобы решить основной вопрос: оказывать ли больному помощь своими силами, вызвать ли к нему специализированную бригаду, немедленно транспортировать его в стационар или сделать это лишь после выведения из критического состояния.

Приняв определенное кардинальное решение, он сразу успокаивается и переходит к тактическим вопросам, определяющим, в первую очередь, задачу, которые должен поставить перед собой врач в лечении больного, а также выбор конкретных путей их реализации и последовательность проведения мероприятий.

Подобные же вопросы стратегии и тактики постоянно возникают и перед хирургом. Вот пример. В приемный покой привезли больного с многодневной желтухой. Первый вопрос, который должен разрешить врач, в какое отделение следует направить больного, в онкологическое или хирургическое, а может быть, в инфекционную больницу? Ошибка в стратегии может дорого обойтись не только для этого больного, но и для других больных хирургического отделения, если он окажется контагиозным. При наличии точного диагноза или хотя бы веских данных в пользу определенного заболевания такое решение для врача не будет слишком сложным. Но если есть серьезные сомнения в характере заболевания, то без логически продуманного решения врачу не обойтись.

Приняв больного в хирургическое отделение с диагнозом: "Камень общего желчного протока. Механическая желтуха", врач должен решить тактический вопрос: оперировать ли больного в срочном порядке, оперировать после 2-3-дневной подготовки, попробовать лечить консервативно и оперировать только при отсутствии явного эффекта, наконец, лечить только консервативно. Полагаю, что эти варианты тактики требуют некоторого разъяснения.

Первый вариант — срочная операция — показана тогда, когда поступает больной с непродолжительной по времени желтухой, камень большой и проток расширен, общее состояние больного вполне удовлетворительное, больной поступил в дневное время, операционная бригада — сильная.

Второй вариант — операция после непродолжительной подготовки, — показана в том случае, когда желтуха более длительна по времени, эпизоды механической желтухи были и раньше, противопоказаний по общему состоянию нет.

Третий вариант — настойчивая попытка консервативного лечения — может быть выбран в том случае, если механическая желтуха у больного произошла в первый раз, диагноз желчнокаменной болезни требует уточнения, появилось окрашивание кала, что может указывать на то, что камень сдвинулся с места или прошел в двенадцатиперстную кишку.

Четвертый вариант — исключительно консервативное лечение — приходится вынужденно проводить в тех редких случаях, когда больному по общему состоянию вообще противопоказана любая операция.

Всем больным, лечение которых решено начинать с проведения консервативных мероприятий, тактика лечения должна быть конкретизирована четкой постановкой следующих задач.

1. Восстановление проходимости холедоха.

2. Защита печени.

3. Детоксикация организма.

4. Нормализация пищеварения.

5. Профилактика холангита.

6. Нормализация свертывающей системы крови.

7. Симптоматическая терапия.

8. Повышение защитных сил организма.

Для реализации каждой из поставленных задач в свою очередь имеются пути, которые должен наметить и затем ими следовать врач. Я же позволю себе здесь на этом остановиться и не конкретизировать дальнейшие действия хирурга.

Да, мы вроде бы все знаем о том, как лечить больного. Но, положа руку на сердце, вспомните, что дома, анализируя свои решения и действия с больным, как часто оказывалось, что что-то необходимое вы все-таки забывали сделать, или делали это не в нужной последовательности. Уверен, что если вы потратите несколько минут, чтобы спокойно продумать свою стратегию и тактику по отношению к больному, то ошибок и упущений в лечении его станет значительно меньше, не будете вы при этом и суетиться, берясь то за одно, то за другое дело.

По такому же принципу разделения вопросов стратегии и тактики при планировании своих действий следует рекомендовать поступать и хирургу как во время определения характера необходимого оперативного вмешательства, так и в период выполнения его.

К примеру, давайте определим стратегию и собственную тактику в отношении больного раком желудка. Первый стратегический вопрос: подлежит ли больной хирургическому лечению или нет. Это прежде всего определяется общим состоянием больного и стадией развития заболевания. Однако в некоторых случаях мы бываем вынуждены оперировать больного даже при наличии у него отдаленных метастазов и при местном далеко распространенном росте опухоли. Так, при наличии стеноза привратника приходится вынужденно выполнить гастроэнтероанастомоз, при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка наложить гастростому или произвести интубацию пищевода и кардии. Дополнительно к этому: я лично являюсь сторонником выполнения паллиативных резекций желудка при раке не только при таких осложнениях, как кровотечение, непроходимость привратника или перфорация опухоли, но даже в некоторых случаях при наличии метастазов.

В 1976 г. мне пришлось оперировать 50-летнего полковника КГБ по поводу рака желудка. За 10 лет до этого ему по поводу язвы препилорического отдела была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Экзофитно растущая опухоль размером 4Х6 см располагалсь вблизи анастомоза со стороны большой кривизны. Из-за распространенного спаечного процесса увеличенные лимфатические узлы корня брыжейки и узлы, располагавшиеся парааортально, были обнаружены мною только после того, как была проделана большая работа по выделению желудка и тощей кишки из прочных сращений. Срочная биопсия лимфоузлов подтвердила наличие в них метастаза рака. Несмотря на это, а также на грозное место работы пациента, я произвел ему субтотальную резекцию желудка. Никакой химиотерапии или другого специфического лечения он не получал. После выписки полковник прослужил в органах КГБ еще много лет, вышел на пенсию и в настоящее время продолжает работать начальником отдела на одном из заводов. После операции прошло 16 лет.

Полностью отдавая себе отчет, что на отдельных случаях определенную концепцию построить нельзя, я, тем не менее, все-таки остаюсь сторонником тех (в настоящий период времени немногочисленных) онкологов и хирургов, которые считают, что «радикальное» удаление первичной опухоли, если оно возможно, показано даже при остающихся метастазах. Я хирург и должен сделать все, что могу — остальное в руках Божьих. Однако настойчиво советовать вам всегда поступать аналогичным образом пока воздержусь.

Наконец, в некоторых редких случаях, когда неоперабельного больного другим путем не удается убедить в том, что у него рака нет и он, будучи выписан без операции, останется уверенным в том, что обречен, чисто с деонтологической целью приходится изобразить видимость произведенной операции. Под наркозом разрезать и зашить кожу на животе.

Второй стратегический вопрос, который хирургу приходится решать уже во время операции, это какого характера и объема должно быть оперативное вмешательство. Естественно, что это, опять же зависит от многих факторов: наличие распространенного местного процесса, локализации опухоли, характера ее роста (экзофитный, инфильтрующий), а также от состояния больного, и наконец, от характера и опыта хирурга. При этом вам предстоит решить следующие вопросы. Установить возможности радикальной операции. Определить ее объем (гастроэктомия, обычная или проксимальная резекция, комбинированная или расширенная резекция), а в случае невозможности радикальной операции выяснить необходимость и характер паллиативного вмешательства.

Отработав стратегию, переходите к тактическим вопросам: выберите метод резекции желудка и вариант ее исполнения (ручной или механический шов, их сочетание), определите необходимость дренирования желудка, двенадцатиперстной кишки, приводящей петли или культи двенадцатиперстной кишки; целесообразность проведения в кишку зонда для кормления больного; необходимость и способ дренирования брюшной полости.

Конечно, мое стремление обязательно выделять стратегические и тактические вопросы, может кое-кому показаться надуманным и претенциозным, поскольку все проблемы, которые я отношу к стратегии, некоторые продолжают считать тактическими. Спорить не буду, тем более что в ряде случаев предлагаемое деление довольно условно. Вместе с тем полагаю, что разделение вопросов стратегии и тактики в хирургии все-таки должно здорово помочь врачу научиться более четко отделять главное от второстепенного, будет дисциплинировать и сделает более четким его мышление, строго последовательными его действия.