Как завоевать доверие больного и уметь управлять им

Прежде чем говорить о контактах врача с больным, хотелось бы несколько слов сказать об интеллигентности и коммуникабельности самого врача. Вся жизнь врача проходит как в ежедневных коротких встречах, так и в более продолжительных знакомствах с самыми разнообразными людьми. Успех контакта во многом зависит от того впечатления, которое он сумеет произвести на больного.

Впечатление о человеке складывается из того, как он одет, его поведения и манер, из того, что он говорит и как он говорит, ну и самое главное, из того, что и как он делает. От глаз разумного больного, когда он впервые встречает и испытующе смотрит на своего врача, которому, возможно, предстоит решать его судьбу, ничто не укроется. Не только то, как врач одет, но и его походка, и манера разговаривать, и жестикуляция, умение выслушать больного и ему ответить. Поэтому врачу приходится частенько посматривать на себя в зеркало и несомненно развивать в себе даже определенный артистизм. Стесняться этого не следует, поскольку все это относится к чисто профессиональным качествам врача.

"Встречают по одежке…" — хотя эта истина стала уже банальной, но пользуются ее преимуществом далеко не все врачи. По понятным причинам сегодня мы не можем требовать от врача, чтобы он был одет богато (хотя его труд и характер деятельности вполне заслуживают этого). Однако на работе он должен выглядеть, по крайней мере, пристойно и аккуратно.

Ни в одной из больниц США, в которых мне пришлось побывать, я ни разу не видел хирурга, который бы беседовал с больным без тщательно повязанного галстука или в нечищенных ботинках. Как известно, американцы не стесняются в выборе одежды у себя дома и на улице. Даже в гостях или в ресторане они могут появиться в любом, иногда самом расхристанном, виде. Но в официальном учреждении, где им приходится встречаться с посетителями, они всегда одеты довольно строго. Никогда никто не появляется перед больными в грязном или рваном халате, разбитых туфлях или забрызганной кровью одежде из операционной.

Я хорошо запомнил одну субботнюю конференцию в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. В небольшом амфитеатре, стены которого украшены великолепными фресками, сидит полсотни хорошо одетых независимых людей. Каждый идеально причесан, одет в превосходный блейзер с тщательно подобранным галстуком, на ногах сияющие туфли. Их независимость подчеркнута свободными позами, вплоть до ног, положенных на спинку кресел переднего ряда, манерой задавать вопросы и подавать реплики по ходу доклада, частым шуткам и веселому смеху докладчика и слушателей. Не успевшие выпить кофе или кока-колу, бесплатно предоставляемых администрацией во время перерыва, могут встать и подойти к тележке с напитками, даже на ходу продолжая дискуссию. Причем самые острые дискуссии ведутся корректно в самом дружелюбном тоне. Председательствующий (если он есть) выступает только со своим мнением на равных правах со всеми, а не обобщает и не подводит итоги, как это принято у нас.

Пишу обо всем этом здесь в первую очередь для того, чтобы подчеркнуть, что у хорошо и аккуратно одетого человека сразу появляется чувство уверенности в себе, независимости, а, главное, к нему уважительно и с большим доверием относятся другие люди, в том числе и его пациенты.

Великий острослов и мастер парадокса Бернард Шоу как-то заметил, что врач особенно опасен, когда он беден. Думаю, что Шоу скорее всего подразумевал под этим то, что врач беден потому, что он плох как профессионал, и не имеет соответствующих доходов, хотя не исключено и обратное толкование, т. е., что бедный врач не может стать хорошим профессионалом. Правда, это сказано было про английского врача, а как же быть нашим гражданам, когда большинство врачей в стране бедны? Вместе с тем, даже самый роскошный костюм нужно уметь носить, иначе он только подчеркнет ваше неумение держаться свободно, раскованно, независимо и с достоинством. Не вижу ничего страшного в том, что мужчина (у умных женщин это обычное дело) будет учиться у кого-то красиво ходить, стоять, сидеть и веско говорить, а на первых порах с этой целью проведет даже несколько часов у зеркала. Важно только, чтобы для подражания он сумел выбрать достойный образец.

Что касается поведения врача, то естественно, унифицировать его невозможно, поскольку это в значительной степени зависит от характера. Врач может быть по своей сути человеком в разной степени серьезным, просто легким или весельчаком. Если он попытается лишь внешне изменить свое поведение, то неестественный для него облик будет выглядеть фальшиво, а это никакой пользы для контакта с больным не принесет. Кстати говоря, совсем не обязательно, чтобы характеры и поведение больного и врача совпадали. Большинство самых легкомысленных и веселых больных почему-то предпочитают серьезных, но не суровых врачей.

Вместе с тем, даже весьма серьезному врачу в общении с больным не повредит улыбка, мягкий юмор или этичная шутка. Древняя китайская мудрость гласит: "Тот, кто не умеет улыбаться, не должен заниматься торговлей". Как мне представляется; с полным правом можно сказать, что тот, кто не умеет улыбаться, не должен заниматься и лечением. Врачу следует научиться поддерживать доброжелательный тон даже с самым ершистым и невоспитанным больным, уметь с достоинством игнорировать его грубый тон, но, конечно, не оскорбления. Врач-весельчак должен все-таки хорошо чувствовать, насколько нравятся больному его остроты, шуточки, прибаутки, гиперболизированный оптимизм, и уметь сдерживать себя, если уж сильно "понесет".

Не хотелось бы еще раз напоминать о том, что в разговоре обращаться на «ты» с незнакомым человеком можно только тогда, когда имеешь дело с детьми, но, к сожалению, многие врачи позволяют себе так обращаться и к взрослым пациентам. Дело в том, что даже подросткам уже очень нравится уважительное «вы». Что же касается взрослого человека, то обращаясь к нему на «ты», вы сразу ставите его на ступеньку ниже себя, не имея, конечно, к этому никаких оснований.

Так же приятно больному обращение к нему не обезлично и не по фамилии, а уважительно по имени и отчеству. Известный американский специалист в области человеческих отношений Дейл Карнеги считает, что ничто так не ласкает слух человека, как упоминание его собственного имени и утверждает, что чем чаще вы это делаете, тем легче будет вам расположить к себе любого человека.

Для начала присмотритесь к манере общения с больными ваших старших товарищей, подумайте, какая из них вам нравится и почему. Однако скопировать манеру общения трудно. Может быть, что-то вам и понравилось, но это окажется совсем не ваш стиль по характеру или даже по возрасту. Думаю, что никаких претензий со стороны больных не будет, если пожилой врач при визитации палаты дружески похлопает больного по плечу, ласково погладит по голове или даже обнимет больную — молоденькую девушку. Реакции же со стороны больных на подобные действия молодого врача могут оказаться непредсказуемыми. Не следует и сильно подлаживаться к больному. Например, не стоит говорить с блатным "по фене". Больные должны твердо усвоить, кто хозяин в палате и по чьим законам они здесь живут. Власть в палате нельзя упускать из своих рук ни на минуту.

Не так уж редко случается, что в палате появляется больной, который начинает "мутить воду". Это может быть человек, которого раньше неудачно оперировали и теперь он всех соседей отговаривает от операции, хотя операция для них единственный способ восстановить здоровье. Или это всезнайка, который рассказывает о своих знакомых, излеченных Кашпировским, Джуной или дядей Ваней, банщиком местной сауны, и при этом поносит всех врачей. Попадаются и просто принципиальные противники врачей, они сохраняют свое негативное отношение к нам еще с времен холерных бунтов, так же, как и вообще ко всем интеллигентным людям. Под влиянием разговоров с подобными личностями больные один за другим начинают отказываться от операции и выписываются. Однако, как правило, такие советчики успешно действуют лишь в тех палатах, где лечащий врач не сильно авторитетен, и не является твердым хозяином положения.

Несколько лет назад, когда у нас в клинике еще были многоместные палаты, в одной такой палате вечером произошел самый настоящий бунт. Причина бунта заключалась в том, что в палате скопилось одновременно несколько больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Многие из них, находясь в поздней стадии заболевания, действительно страдали "болями в покое", но другие не без вины, врачей, главным образом дежурных, были приучены к инъекциям наркотических аналгетиков и фактически стали наркоманами, а дежурный врач на этот раз оказался крепким орешком и устоял перед требованиями больных сделать им неназначенные инъекции. Тогда больные стали громить палату, бросая в стены костыли, бутылки с кефиром, утки и прочее, что попадалось под руки, били окна и выли дурными голосами. В появляющихся в палате сестер и врачей, в том числе и ответственного дежурного по больнице, летели подушки и даже более тяжелые предметы. Была вызвана милиция, но еще до ее приезда появился И. - лечащий врач больных этой палаты. Стоило ему войти в палату, как шум немедленно прекратился. Более того, после проведенной им беседы больные половину ночи наводили порядок в палате, а в последующие дни за свой счет и собственными силами вставили стекла и отремонтировали поврежденные и испачканные стены. По просьбе лечащего врача никто, кроме него самого, с больными не разбирался и больных не наказывал. Он же на следующий день выписал 3-х человек, чем происшествие для остальных больных было исчерпано.

Однако после разбора этого происшествия на врачебной конференции дежурным врачам было категорически запрещено делать разовые назначения наркотических аналгетиков больным ангиохирургического отделения.

Так только с помощью своего необыкновенно высокого авторитета лечащий врач И. сумел моментально прекратить бунт, да еще среди больных, прошедших огонь, воду, медные трубы, малые и большие ампутации конечностей.

Не могу сказать, что И. выделялся особым диагностическим или хирургическим талантом, но он несомненно обладал талантом общения и управления людьми. В дальнейшем этот его талант мы часто и успешно использовали для получения согласия на операцию от упорно отказывающегося от хирургического вмешательства больного, для бесед с недовольными родственниками и в некоторых других конфликтных ситуациях.

Врач должен сразу же привыкать разрешать сам все основные деонтологические проблемы с больными своей палаты. Конечно, в некоторых случаях не мешает и посоветоваться со старшими товарищами или заведующим отделением. Но именно посоветоваться, а не перекладывать на них решение проблемы.

Не следует чаще, чем это действительно необходимо в решении простых задач, использовать голову или широкую спину заведующего отделением или шефа клиники. Иначе вам трудно будет привыкнуть к самостоятельности

как в мыслях, так и в действиях. Это, конечно, не значит, что вы станете нарушать заведенные в отделении порядки или попытаетесь изменить существующие тактически установки. Вы просто будете самостоятельно действовать и проявлять инициативу, но лишь в пределах вашей компетенции и установленных в клинике законов.

Не останавливаясь на особенностях контактности народов, населяющих нашу страну, могу отметить, что в целом коммуникабельность у нас довольно высокая. Вспомните, как быстро обычно устанавливается контакт и завязывается беседа между совершенно незнакомыми людьми в купе поезда или в очереди. Мы к этому привыкли и не замечаем нашей высокой российской коммуникабельности. Мне же вспоминается поездка в дневном поезде из Стокгольма в Мальмо. На протяжении 7 часов мне не удалось вступить в более-менее длительную беседу, ни с одним из моих многочисленных незнакомых попутчиков-шведов в целом вагоне. Правда, было это в 1980 г., т. е. в первом году нашей афганской войны, которой все шведы были крайне возмущены. Однако я видел, что каждый швед ехал сам по себе.

Искусство общения с другими людьми дает в руки врача серьезные козыри для овладения душой и телом больного. В самом деле, завоевав доверие больного, врач, с одной стороны, сумеет получить от него массу самых интимных сведений, необходимых как для постановки диагноза, так и для определения дальнейшей тактики его лечения, а с другой — сможет руководить желаниями и действиями больного в нужном направлении.

Я всю жизнь часто сожалею, что не удосужился изучить хотя бы основы психологии, а продолжаю полагаться в общении с больными и сотрудниками на собственный жизненный опыт и некоторые отрывочные сведения об этом важном для врача предмете, почерпнутые в умных книгах. Тем не менее, у меня сложилась определенная система правил, которой я обычно придерживаюсь, постоянно вступая в контакт с самыми различными людьми.

Прежде всего нужно хотя бы приблизительно определить, если можно так выразиться, степень коммуникабельности собеседника.

Есть категория людей, начав общение с которыми, ты дальше уже не сможешь вставить и слово. Человек выложит всю подноготную о себе, своих родственниках, своих болезнях, своих друзьях, сослуживцах и уж особенно о начальниках. И немалым искусством врача будет, несильно обижая пациента, но все же достаточно настойчиво, направить его рассказ в нужное русло, при этом сильно ограничив его во времени. Правда, будьте уверены, во время последующих ваших визитаций он приложит все усилия, чтобы не только дорассказать то что не успел во время вашей первой встречи, но и дополнить ранее сказанное подробностями и деталями, которые он за время разлуки вспомнил. Подобная болтливость или, научнее сказать, сверхкоммуникабельность, к сожалению, удел не только пожилых людей со сниженной реакцией торможения центральной нервной системы.

Сведений о подобном больном вы будете иметь предостаточно, но управлять им довольно трудно, поскольку у него есть на все собственное мнение, а также сотни примеров из жизни его родственников или знакомых, попадавших, якобы, в аналогичные ситуации.

Чтобы прервать словоизвержение больного, можно попытаться использовать несколько методов. Во-первых, сразу предупредите больного, что сегодня вы крайне ограничены временем, а вам необходимо для составления плана именно его обследования иметь предварительный диагноз. Поэтому вы просите его предельно кратко и конкретно отвечать на поставленные вопросы. Как только больной начинает увлекаться, вы настойчиво прерываете его приблизительно следующим образом: "Достаточно, благодарю вас. По этому пункту мне все ясно", и переходите к другому вопросу.

Второй способ закончить затянувшуюся беседу — это перейти к физикальному обследованию больного, попросив его временно не разговаривать. Третий способ — подгадать свою визитацию к моменту, когда больного должны вызвать для рентгеновского обследования, в лабораторию, в процедурную и т. п. Тогда вы свободно можете управлять временем контакта с больным, в нужный момент отправив его по назначению.

Иногда, чтобы отделаться от чрезмерно навязчивого больного, вам придется придумать еще какие-то увертки или даже пойти на какой-нибудь невинный обман. Пожалуйста, не забудьте, что при обходе в палате к такому больному следует подходить в последнюю очередь, иначе он своими вопросами и дополнениями к рассказанному не даст вам возможность посмотреть и поговорить с остальными больными.

Конечно, болтливый и вязкий больной является тяжелым испытанием для врача. Вместе с тем ваша твердость с ним должна быть вежливой и доброжелательной, иначе жалобы не избежать. Как правило, врач не стремится задерживать подобных больных, он их быстро обследует, а после операции выписывает иногда и раньше положенного срока, так что и от них есть польза — сокращение койко-дня.

Зато с нормально коммуникабельным и интеллигентным человеком врачу, если он сам интеллигентен, общаться бывает легко, а иногда и приятно. Ведь окружающий мир, все сложности и искусство жизни мы в основном познаем при общении с другими людьми. Поэтому некоторые больные для думающего о жизни врача, кроме всего прочего, могут оказаться и интересными собеседниками. Я хорошо запомнил те беседы с интересовавшими меня людьми, которых я для этого приглашал в свободные минуты во время дежурства в ординаторскую.

В нашей атеистической стране человека, во-видимому, особенно тянет к исповеди, к душевному разговору. Представьте себе, как вечером человеку бывает тоскливо оставаться наедине со своей болезнью в перенаселенной палате. Поэтому для больного неофициальная беседа с врачом это все равно, что беседа с духовником. Она для него большая радость, а для молодого (а может быть, и для не совсем молодого) врача это, конечно, и школа жизни. Однако наши беседы совсем не ограничивались исповедью или жалобами больного, я всегда стремился так разговорить больного, чтобы он рассказал и о своей работе, и о своем хобби, и других проблемах, о которых я имел до этого весьма смутное представление. Со своей стороны я по мере своих возможностей помогал ему найти пути решения проблем, возникавших у него в связи с болезнью.

Третья группа — это слабокоммуникабельные люди. Вообще-то в повседневной жизни я против них ничего не имею. Иногда бывает так приятно, когда к тебе никто не лезет с разговором. Да и на службе это категория людей, которые все-таки больше делают, чем говорят. Однако в интересах дела врачу иногда приходится не просто с ними беседовать, но и пытаться выяснить такие стороны их жизни, о которых и болтуны-то предпочитают помалкивать.

Чтобы разговорить молчуна, а тем более вызвать его на откровенность, нужно прежде всего постараться выяснить, какие стороны жизни данного человека интересуют. Одни любят и гордятся своими детьми или внуками, других ничего не интересует, кроме их работы, третьи обожают рыбалку, четвертые садоводство или пчеловодство. Конечно, прямой вопрос об этом не лучший путь к контакту с больным. Поэтому характер, его хобби можно попробовать выяснить у его близких, знакомых или сослуживцев. А уж затем, используя весь свой такт и дипломатические способности, «подъехать» к больному.

Если вы при этом сумеете сделать так, что значительность этого человека в его любимом деле будет вами часто подчеркиваться, считайте, что с больным у вас будет надежный и постоянный контакт. Он вам расскажет все, что необходимо знать о его болезни и жизни.

Наконец, четвертая группа — это люди совершенно некоммуникабельные. Постороннему проникнуть в их внутренний мир чрезвычайно сложно, хотя этот мир, как правило, оказывается весьма ограниченным и несложным. Интеллект таких людей обычно невысок, что несомненно также затрудняет возможность общения. Попадаются среди них и мизантропы, с особым негативизмом по отношению к врачам и медицине.

Увидев при первом знакомстве, что больной мрачен и нелюдим, не пытайтесь немедленно вступить с ним в близкий контакт. Познакомьтесь внимательно с его направлением, выпиской из истории болезни, поговорите с родственниками, которые его привезли. В разговоре с больным будьте дружелюбны, несмотря на проявление явного негативизма с его стороны; обращайтесь к нему только по имени и отчеству; покажите ему вашу искреннюю заинтересованность им и состоянием его здоровья. Если больной начнет говорить, терпеливо выслушайте его, не перебивая. Постарайтесь удовлетворить все его просьбы. Может быть, больной в этот день в плохом настроении, чем-то раздражен, тогда перенесите разговор с ним на следующий день.

К сожалению, все ваши проявления заботы и внимания такими больными часто никак не оцениваются. Более того, в ответ на доброе отношение вы можете нарваться на грубость, а то и прямое оскорбление. В этом случае человеческое достоинство врача требует, чтобы обидчик был наказан. Естественно, вы не можете опуститься до уровня больного и вступить с ним в словесную перепалку. Если у больного нет заболевания, впрямую угрожающего здоровью или жизни, то его можно выписать из больницы. Если же это онкологический или другой больной, для которого выписка из больницы будет равносильной смертному приговору, его придется оставить.

Заведующий отделением должен будет сам побеседовать с больным о его поведении, заставить его извиниться перед врачом, а иногда заменить ему лечащего врача. К сожалению, в большинстве случаев такая беседа отношения больного к медицинскому персоналу не меняет. Тогда можно попытаться воздействовать на больного с помощью общественного мнения. С этой целью больного переводят в палату, где царит дух оптимизма и высокого доверия к лечащему врачу. При этом желательно, чтобы мужики были покруче. После первой же грубости, допущеной по отношению к кому-либо из медицинского персонала, они его возьмут в такой оборот (только следует заранее предупредить «общественность» о нежелательности физического воздействия), после которого он с вами станет много вежливее, а может быть, даже и более разговорчивым.

Вместе с тем бывают случаи, когда некоммуникабельность больного имеет иатрогенное происхождение. Несоблюдение деонтологических правил персоналом на каком-то этапе обследования может сделать больного не только ипохондриком, но и врагом всех медицинских работников и медицины.

Поэтому делом чести врача будет преодолеть некоммуникабельность такого пациента, успешно вступить с ним в деловой контакт. Прежде всего следует попытаться выяснить причину негативизма больного, ознакомившись с выпиской из предыдущей истории болезни, поговорив с родственниками, сотрудниками по работе. Такими причинами могут оказаться запущенность заболевания по вине врачей, неудачное лечение, приведшее к ухудшению состояния больного или к его инвалидности, необоснованное признание его здоровым, отказ в трудоустройстве или переводе на инвалидность, хотя сам пациент уверен в том, что болен и работать не может, наконец, осведомленность больного о плохом прогнозе его заболевания.

Если вам удалось выяснить причину, то поставьте себя на место больного и хорошо подумайте, что бы вам хотелось услышать по этому поводу от врача. После чего попытайтесь наметить правильную линию поведения, найти нужные слова и суметь сказать их больному.

Например, обида больного связана с быстрым рецидивом грыжи после операции. Его основная претензия состоит в том, что на нем якобы учился практикант: "Что вам здоровье человека!" В разговоре вы непременно должны стоять на стороне больного, признать, что операция была неудачной, посочувствовать тем неприятностям, которые в связи с этим перенес больной. И в то же время очень тонко постоянно поправлять больного. Прежде всего, объясните ему, что никаким практикантам закон не разрешает оперировать, а это был просто молодой врач. Да, у молодого, как правило, опыта меньше, но вы, наверное, уже слышали, что в нашем отделении есть хотя и молодой, но очень способный хирург О. Поговорите с больными, которых он оперировал — все они очень довольны его работой. Затем вы должны рассказать больному, что неудачи при аналогичных операциях могут быть даже у самого опытного хирурга, как правило, в этом виноват не хирург, а замедленная регенерация тканей или рыхлость самой соединительной ткани у больного. Если вам при этом удастся обнаружить у больного еще какую-нибудь грыжу или слабость апоневроза, то подобный аргумент может оказаться для доказательства этого очень веским. Однако здесь не следует пересаливать, иначе вы, убедив больного в невиновности врача, вгоните его в тяжелую ипохондрию по поводу крайней хлипкости собственного тела. Наконец, вы можете попробовать найти причину рецидива в невыполнении больным рекомендаций врача. Игнорирование бандажа, ранний подъем тяжестей и т. п. В качестве иллюстрации того, что рецидивы после грыжесечения не так уж редки, вы можете познакомить вашего пациента с другими «рецидивистами», находящимися на лечении в отделении, конечно, с их согласия.

Далее, беседуя с больным, вы должны убедить его, что все разговоры с ним, взятие анализов, другие обследования делаются только в его интересах, что все исследования совершенно безвредны для него и только позволят самым лучшим образом лечить его. Наконец, объясните ему, что поскольку у него уже была неудачная операция, то теперь его будет оперировать самый опытный хирург и ему после операции будет уделено максимум внимания.

Конечно, я привел здесь лишь схему возможного разговора. Умение убеждать — высокое искусство, но независимо от того, обладаете вы им или нет, к такому разговору с больным всегда нужно хорошо подготовиться: по возможности выяснить как можно больше о больном и продумать план беседы с различными ее вариантами.

Полагаю, что отдельно следует рассмотреть права и поведение врача в случае, когда больной отказывается от операции. С подобной ситуацией хирургу приходится встречаться нередко. Как добиться его согласия? И нужно ли оно вообще? Прежде всего, врач должен знать 35-ю статью "Основ законодательства о здравоохранении". Там сказано, что выполнение хирургических операций разрешается без согласия больных или их законных представителей лишь в исключительных случаях, когда промедление в выполнении операции угрожает жизни больного, а получить его согласие невозможно. Причем, с моей точки зрения, в законе ясно подразумевается, что получить согласие больного невозможно не потому, что он отказывается от операции, а потому, что он находитя без сознания или состояние его психически неадекватно.

Однако есть и другие трактовки этой статьи. В работе юриста В. А. Глушкова, опубликованной в журнале "Клиническая медицина" N 3 за 1989 г., автор считает, что в указанном случае можно оперировать, игнорируя несогласие больного. Оказывается, эта точка зрения поддерживается статьей 113 УК Украины: врач, неоперировавший больного ввиду отказа его от операции, будет наказан за неоказание помощи больному.

Я не юрист, но что касается вопросов жизни и смерти человека, то опыт здесь за свою многолетнюю хирургическую практику, к сожалению, имею богатый. И на основании этого опыта твердо убежден, что без согласия совершеннолетнего, вменяемого и дееспособного больного его ни при каких условиях оперировать нельзя.

Во-первых, жизнь человека принадлежит только ему, а не семье и не государству, и в законах каждого правового государства это оговорено. Косвенно это подразумевается и в нашем государстве, поскольку нет закона, карающего за самоубийство или попытку самоубийства.

Во-вторых, существуют религии, исключающие для верующего какие-либо хирургические вмешательства и даже переливание крови. Для такого правоверного больного лучше погибнуть, чем быть «оскверненным» спасительной операцией и остаться после этого жить.

В-третьих, право на диагностическую ошибку имеют не только опытные врачи, но даже и консилиумы самых опытных врачей. Однако, кто понесет ответственность и какую, если окажется, что больной был насильно оперирован напрасно, его вообще не нужно было оперировать. А ведь ненужная операция усугубляет тяжесть состояния больного и может привести его к гибели или, по крайней мере, к инвалидности.

В-четвертых, нужно только представить себе картину, когда в операционную тащат отчаянно сопротивляющегося человека. Душа его объята ужасом, как у человека, которого влекут на казнь, или у бессловесной скотины на мясокомбинате. А мы так любим говорить о деонтологии, о необходимости психологической подготовки пациента к операции!

Наконец, как будут люди относиться к больнице и возможности в нее попасть, если будут знать, что в случае заболевания их там могут схватить и оперировать без ихсогласия.

Далее, понятие исключительно необходимой операции нигде не оговорено. Подразумевается, по-видимому, что при прободной язве желудка хирург имеет право оперировать больного без его согласия, а вот при неосложненном раке желудка оперировать без согласия уже нельзя, но в этом же нет никакой логики. При прободной язве больной в некоторых случаях может поправиться и без операции, в то время, как при раке желудка без хирургического лечения он обязательно погибнет.

Наконец, не приведет ли подобная бесправность больного (да еще и его родственников) к слишком легкому отношению к операции и вседозволенности со стороны врача. Ведь в большинстве случаев консилиум, собранный в ночное время, не бывает достаточно компетентным, и он обычно принимает решение, навязанное ему хирургом, а администрация об этом ставится в известность, как правило, утром, уже после окончания насильственной операции.

Все эти обстоятельства заставляют меня твердо стоять на позиции активного противника операции без согласия больного и даже называть ее насильственной операцией, поскольку над больным совершается грубое духовное и физическое насилие под флагом той же целесообразности.

С другой стороны, я отчетливо понимаю уязвимость моей позиции не только со стороны ее критиков, но и со своей собственной. Разве можно спокойно смотреть на погибающего человека и не оказывать ему действенной помощи. Как велико всегда искушение нарушить табу, но делать этого категорически нельзя и по гуманным, и по юридическим соображениям.

Поэтому при отказе больного от операции врач должен работать в двух направлениях: продолжать уговаривать пациента и проводить консервативную (обычно весьма паллиативную) терапию. Как правило, опытный врач-психолог после умелой беседы все же получает согласие больного. В других случаях должен быть приглашен (если это позволяют делать время и условия) наиболее авторитетный для данного пациента человек. Это может быть родственник, товарищ по работе, испытанный друг, начальник, любовник, наконец, главарь из подворотни. С этим человеком врач предварительно должен иметь убедительный целенаправленный разговор. Иногда помогают уговорить больного успешно оперированные соседи по палате, предварительно проинструктированные врачом. В некоторых случаях больному помогает принять правильное решение консилиум серьезных, лучше пожилых врачей или приглашенный главный врач.

Параллельно следует организовать самое энергичное консервативное лечение отказывающегося от операции больного. Нужно знать, какие существуют методы консервативного лечения перфоративной язьы желудка, осрой кишечной непроходимости, массивных желудочно-кишечных и легочных кровотечений, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, и все-таки пытаться спасти больного, несмотря на отказ его от операции.

При этом, если у вас сохраняется надежда, что больной все-таки может быть еще согласится на операцию, избегайте назначать ему сразу аналгетики, в результате действия которых больной субъективно почувствует себя лучше, после чего никаких шансов своевременно уговорить его на операцию у вас вообще не останется.

Однажды я был срочно приглашен в Окружной военный госпиталь к солдату с перфоративной язвой желудка, который отказывался от операции. У палаты стояла группа офицеров. Его уже уговаривали начальник отделения, начмед, начальник госпиталя, командир части и даже генерал — начальник гарнизона, но совершенно безуспешно. На приказ генерала подвергнуться операции солдат резонно ответил, что, дескать, по вашему приказу я могу погибнуть в бою, но не на операционном столе. Я не знаю, что написано по этому поводу в уставе внутренней службы Советской армии, но все равно после этого разговора солдата в операционную насильно не потащили.

Осмотр больного полностью убедил меня в правильности поставленного диагноза и необходимости экстренной операции. Однако и мне не удалось уговорить больного на операцию, хотя я в качестве последнего аргумента пригрозил ему, что без операции он обязательно умрет. Все было бесполезно.

Тогда мы ввели больному в желудок зонд, с помощью которого осуществляли постоянную аспирацию желудочного содержимого, назначили антибиотики и препараты, направленные против неклостридиальной анаэробной инфекции. Больной выздоровел и, когда я через две недели появился в госпитале уже по другому делу, он встретился мне в коридоре. Показывая меня своим собеседникам, он очень нелестно отозвался о профессорах, которые утверждали, что без операции он обязательно умрет, но он, слава Богу, оказался умнее, а поэтому жив и здоров.

И последнее. Если целесообразность подписи больного в истории болезни о согласии на операцию можно еще обсуждать, то личная подпись больного при отказе его от предлагаемой оперции совершенно обязательна. Желательно, чтобы отказ больным был бы обоснован. Может быть, следует фиксировать в истории болезни и все меры, предпринятые врачом для получения согласия пациента.

Однако, если в экстренных ситуациях у кого-то и возникают сомнения в праве врача распоряжаться судьбой больного, то по отношению к плановому больному здесь царит полное единодушие. Без согласия больного его на операцию никто не возьмет.

Нередки случаи, когда больной, поступивший в стационар на операцию, внезапно отказывается от нее. Вроде бы прямой обязанностью врача будет уговаривать больного на операцию. Это самое простое, но не всегда правильное решение. Иногда врач, получив на все уговоры отказ, впадая в амбицию ставит перед больным строгую альтернативу: или операция — или домой. В том случае, когда единственный способ лечения хирургическое вмешательство — он, конечно, прав. Но в некоторых случаях консервативное лечение, пусть паллиативное, но все-таки возможно. Тем не менее, этого больного выписывают, потому что нужны места для больных, которые пойдут на операцию, или просто из амбиции, в которую впадает раздраженный отказом пациента врач.

Когда я работал в госпитале ветеранов администрации в Сан-Франциско, меня поначалу просто поражали совершенно непривычные для нас взаимоотношения пациента и врача. Уже во время первой встречи на поликлиническом приеме в отделении хирургии сосудов создается впечатление, что встречаются добрые друзья. Хирург, к примеру, не торопясь, довольно подробно объясняет пациенту и обычно присутствующей на приеме его жене или другому близкому родственнику всю сложность проблемы и предлагает хирургическое лечение. Больной либо сразу соглашается, либо выдвигает контрдоводы, либо просит небольшой отсрочки, чтобы обсудить в семье предложение врача. Врач высказывает свои соображения и после доброжелательной дискуссии, в которой участвует и присутствующий родственник, принимается совместное решение. При этом врач не оказывает на больного грубого давления и серьезно принимает во внимание все семейные, социальные и психологические обстоятельства больного.

Не могу не добавить сюда некоторые мелкие, но важные штрихи. В кабинете чисто, а главное, уютно. Хорошая, простая мебель, недорогие картины, цветы. К головному концу кушетки, на которую укладывается больной, прикреплен на оси широкий бумажный рулон. Сестра раскатывает часть рулона и пациент ложится на чистую бумагу. Если врач во время приема вышел из кабинета, то прежде, чем зайти снова, он обязательно постучится и войдет, только получив разрешение больного.

Отказ больного от операции часто бывает связан с тем, чтб он плохо или недостаточно осведомлен о своем диагнозе и проводимой терапии. Как известно, послушание предполагает доверительное командование. Отсюда следует, что врач должен обладать определенными качествами руководителя. Он должен быть способен (а следовательно, и обучен этому) склонить пациента к одобрению всех своих действий, необходимых для точной диагностики и успешного лечения.

К сожалению, в медицинском институте не учат управлять людьми. Врач не может полагать, что только его белый халат является достаточным аргументом, чтобы больной поверил ему и поручил управлять своим духом и телом. Первое на пути к взаимодействию, составляющему основу отношений между врачом и пациентом, должна быть полная информация, которая дается врачом обязательно на уровне, доступном пониманию больного. Второе — это правильная оценка врачом душевного состояния больного, его жизненных обстоятельств и необходимость учитывать эти факторы, решая судьбу больного.

Жизнь каждого протекает совершенно индивидуально. Человек нередко оказывается в такой сложной жизненной ситуации, которую и представить себе трудно, поэтому, рассматривая окончательный или временный отказ больного от операции, врачу следует учитывать не только медицинские показания, а все обстоятельства своего пациента. Более того, он должен пациенту не только честно рассказать о прогнозе, но и о сроках реабилитации после операции, возможной необходимости временно или совсем сменить работу, переехать в местность с другим климатом, поддерживать необходимую диету, иметь ухаживающего.

Хирургу нужно быть достаточно знакомым со статьями инструкций и положений, по которым дается инвалидность хотя бы по группе болезней, лечением которых он занимается. Да, решения ВТЭК относительно назначения инвалидности нам иногда кажутся непредсказуемыми. Человек, который, имея заболевание, все-таки успешно трудился, после операции, приведшей к явному улучшению состояния здоровья, вдруг получает бессрочную инвалидность. Но все эти решения не произвол работников ВТЭК, они оговорены в соответствующих инструкциях. Если мы, врачи, с этими инструкциями не знакомы, то наши пациенты тем более.

Может оказаться и такое, что в результате даже успешной операции человек оказывается отлученным от любимой работы, от высокого заработка, или просто от единственной специальности, которой он владеет, а переучиваться ему уже поздно или невозможно. Вот почему хорош тот врач, который захочет познакомиться со всеми обстоятельствами жизни больного, которому больной их откроет, и который с учетом всего этого, а также, конечно, и медицинских показаний, поможет пациенту принять оптимальное решение: подвергаться ли ему операции или нет. Конечно, желательно, чтобы врач имел не только медицинский, но и жизненный опыт, но и молодой врач, четко представляющий последствия операции, вполне может дать больному разумный совет.