ЗАДНИЕ вывихи возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 52), могут сочетаться с боковым смещением предплечья.

Признаки: деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, нарушение треугольника Гютера, пальпация в области локтевого сгиба блока плечевой кости болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти.

Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травмпункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы.

Т е х н и к а вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, предплечье согнуто до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди (рис. 53). После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье согнуто под углом 90° и находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации - 2-3 нед, реабилитации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1^г/2-2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, которые резко ограничивают функцию сустава.

 52. Вывих предплечья кзади.

53. Варианты ( а , б ) правления заднего вывиха предплечья .

54. в ы в и х предплечья кпереди ( а ) и фиксирующая повязка после вправления вывиха в локтевом суставе (б).

ПЕРЕДНИЕ вывихи возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья (рис. 54).

Признаки: конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.

Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем тяги по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания предплечья. Характер иммобилизации и его сроки те же, что и при вывихе кзади.

БОКОВЫЕ вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или заднелатеральному вывиху.

Признаки: к клинической картине, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелки плеча.

Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация - гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).

Вывих головки ЛУЧЕВОЙ кости возникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки лучевой кости способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.

Признаки: предплечье пронировано и согнуто в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограничена. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противотягу. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости большим пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот, момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по задней поверхности на 3 нед.

Реабилитация - 2-3 нед. Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1-1¹/2 мес.

Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча (рис. 55).

Признаки: отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание предплечья, пальпация отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгиба-тельного аппарата частичное разгибание предплечья возможно. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье при этом согнуто до 100-120°, находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении легкого разгибания. Через 3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация - 3 - 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1¹/2-2 мес.

Оперативное лечение показано при переломах локтевого отростка со смещением. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и серкляжей (рис. 56). Иммобилизация гипсовой лонгетой - до 5-8 нед, реабилитация - 4-6 нед, трудоспособность восстанавливается через 2-2*/2 мес. Лечение аппаратом наружной фиксации в 2 раза сокращает сроки реабилитации (рис. 57).

Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чаще в сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы.

Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение. Первая помощь - иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Предплечье согнуто до 90°. Реабилитация - 3*/2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1¹/2 мес.

При большом смещении венечного отростка и многоосколь-чатом переломе показано оперативное лечение: наложение шва на отросток, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой -до 4-6 нед (в положении сгибания до 80-90°). Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через l¹/2-2 мес.

 55. Переломы локтевого отростка .

56. Внутренний остеосинтез при переломах локтевого отростка ,

57. Наружный остеосинтез при пе реломах локтевого отростка .

Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку.

 Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.

 Лечение. Иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания предплечья до 90-100°. Срок иммобилизации - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1/₂мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом предплечье сгибают до 90° и супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4-5 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1¹/₂-2 мес. Обязательно повторить контрольную рентгенограмму через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1-2 спицами. При краевых и оскольчатых переломах показана резекция головки. Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.

 Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки: деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию предплечья. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

Лечение. Первая помощь - иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головки пястных костей до верхней трети плеча, предплечье - в положении сгибания до 90° (рис. 58).

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча (рис. 5 9) на 8 - 1 0 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2¹/г- 3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию в положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают предплечье до угла 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют тягу по оси предплечья (тяга за пальцы и кисть, противотяга - за перекинутое через дисталь-ный* отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли. Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхности предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фалан-говых суставов до верхней трети плеча 'и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют межкостный промежуток (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед контрольные рентгенограммы повторить!) (рис. 60).

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 61). Для репозиции переломов костей, предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 62) с наложением гипсовых повязок (рис. 63).

Срок иммобилизации -10- 12 нед. Важно через 7-10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение. Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют гибкие металлические стержни, балки и стержни-шурупы, обеспечивающие внутреннюю компрессию (рис. 64). Иммобилизация гипсовой циркулярной повязкой -10-12 нед. Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1-1*/2 мес (рис. 65).

При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 66).

Иммобилизация (10-12 нед) производится в положении сгибания и супинации предплечья. Реабилитация - 6-8 нед. Сроки нетрудоспособности - 3-4 мес.

При переломах Галеацци (рис. 67) для удержания вправленной головки локтевой кости производят фиксацию обеих костей в дистальном отделе спицей. Иммобилизация -10- 12 нед, реабилитация - до 6 нед. Сроки нетрудоспособности - до 3 мес.

 58. Транспортная иммобилизация предплечья .

 59. Лечебная иммобилизация пред плечья при переломах в проксималь ном ( а ) и дистальном ( б ) отделах .

  60. Лечебная иммобилизация по Я.Белеру при диафизарных переломах костей предплечья .

 61. Смещение отломков при переломах лучевой кости , а -в проксимальном отделе ; б -в дистальнои отделе .

  62. Аппараты для репозиции костей предплечья , а - Соколовского ; б - Демьянова .

 63. Типовые гипсовые повязки при переломах костей предплечья .  

 64. Внутренний остеосинтез при переломах обеих костей предплечья . а - накостный ; 6 - внутрикостный .

 65. Остеосинтез при переломах костей предплечья по Г . А . Илизарову .

 66. Перелом Монтеджи .

 Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой ( стрелками указано направление тяги ).

 67. Перепой Галеацци .

 РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70-80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68).

 Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.

При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А-5 нед. Реабилитация - 1-2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1- 1¹/2 мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют тягу по оси предплечья (за I и II-III пальцы, противотяга - за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на ³/«окружности (рис. 70).

После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации - 6-8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней после репозиции. Реабилитация - 2- 4 нед. Сроки нетрудоспособности - 1¹/2- 2 мес.

В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов.

При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.

–

 68. Перелом лучевой кости в типичном месте , а , в - Коллеса ; б , г -Смита ; д -краевые переломы .

 69. Нормальное соотношение дистапьных концов лучевой и локтевой костей .

70. Этапы ( а - д ) репозиции и иммобилизации при переломах лучевой кости .

 71. Наружный остеоси ti- mes при переломе лучевой кости в типичной месте .

 72. Внутренний остео - синтез при переломе ме - таэпифиза лучевой кости 

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже - в ладонную и локтевую.

При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации - 6- 8 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1^г/2-2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. Послеисчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 71) или внутренний остеосинтез (рис. 72).