Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразгибание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением боковых и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и болынебер-цовой костей (рис. 122).

 Признаки: выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении, в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва. Поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.

 Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем тяги по длине и давления на смещенные кости. Если дистальный конец бедренной кости ущемлен в узкой щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих удается устранить только оперативным путем.

После успешного бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе под углом 150-160°) в течение 2 мес (рис. 123).

В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится его пластическое восстановление.

Причины: для этих переломов характерна непрямая травма.

Признаки: боли в суставе, увеличение его объема, невозможность пользоваться конечностью, гемартроз.

После обезболивания сустава можно выявить симптомы «выдвижного ящика», как и при повреждении крестовидных связок. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

 Лечение. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также при переломах верхушки возвышения показано консервативное лечение. Производят пункцию сустава, удаляют скопившуюся кровь, и в сустав вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от пальцев стопы до ягодичной складки. При увеличении количества жидкости в суставе пункции повторяют. Через неделю лонгетную повязку заменяют циркулярной и сохраняют ее в течение l¹/2 мес с момента травмы. Затем проводят курс тепловых процедур, массажа и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 2¹/2-3 мес.

При значительных смещениях фрагментов межмыщелкового возвышения предпринимают оперативное лечение. Оно заключается в удалении отломков или фиксации их на своем месте при помощи чрескостного шва шелковыми или капроновыми нитями.

Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.

Причины: прямой удар по коленному суставу или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят компрессионные Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального или медиального мыщелков (рис. 124).

Признаки: коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из-за резких болей, попытка изменить положение ноги усиливает болевые ощущения. Резко болезненна пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается боковое отклонение голени. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение. Лечение проводят только в условиях стационара. При переломах без смещения отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Характерно, что при любом внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить наличие капелек жира. После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2-3 нед больным назначают активные движения в суставе по несколько раз в день. В промежутке между занятиями иммобилизация конечности лонгетной повязкой сохраняется. Через 1¹/2-2 мес иммобилизацию сустава прекращают, но нагрузку на конечность не разрешают в течение 3 мес. Это объясняется замедленным сращением внутрисуставных переломов большеберцовой кости, а при преждевременной нагрузке возможно смещение отломков. Одновременно проводят массаж и тепловые процедуры.

При изолированных переломах одного из мыщелков боль-шеберцовой кости со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость грузом в 6 кг (рис. 1 2 5). Перед вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести репозицию отломков путем тяги за голень по длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома сторону (рис. 126). Дополнительно руками или специальными сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков (рис. 127). Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограммам. Через 2 нед больному назначают ЛФК с включением активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение снимают через 6 нед и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Легкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 мес, полную -через 3-4 мес. Трудоспособность больных восстанавливается через 5-6 мес.

Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большебер-цовой кости почти ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых тягах и их направлении определяется характером смещения отломков. Через 3-4 нед скелетное вытяжение может быть заменено циркулярной гипсовой повязкой, и больной после этого может быть выписан на амбулаторное лечение. Повязку снимают через 2 мес после травмы и назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.

Если не удается достичь удовлетворительного положения отломков консервативными методами, то показана операция. После артротомии под контролем зрения мыщелок репонируют и фиксируют болтом или длинными винтами (рис. 128). При вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать только отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможности не отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани заполняют аутогенной или аллогенной костью. После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до ягодичной складки на 1¹/2-2 мес. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше. Наружный остеосинтез аппаратом Илизарова ускоряет реабилитацию пострадавших (рис. 129).

125. Скелетное вытяжение по В . В . Ключевскому при переломах костей голени .

  126. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости , а - медиального ; 6 - латерального .

127. Репозиция при переломах обоих мыщелков большеберцовой кости ( о-в ).

128. Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости конструкцией АО .

    129. Наружный остеосинтез при переломах мыщелков большеберцовой кости .

Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачивается вокруг своей оси.

В детском и юношеском возрасте наряду с полными переломами наблюдаются и поднадкостничные переломы, последние еще иногда называют переломом типа «зеленой ветки».

Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяется подвижность и крепитация костных отломков, местная болезненность при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени.

При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогает наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном давлений на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная ненормальная подвижность на месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднена. В этих случаях установлению правильного диагноза помогает появление боли в месте перелома при поперечном сдавлении костей голени вдали от перелома.

Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.

Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии - подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев).

Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7-10 дней производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации - 14-16 нед, реабилитация - 2-4 нед, трудоспособность восстанавливается через 3¹/2-4¹/₂ мес.

 130. Виды внутреннего остеосинтеза при переломах диафиза бопьшеберцовой кости .

При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически производят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4-6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 2¹/2 до 3 мес.

Если в течение 3 дней с момента травмы не удается репонировать отломки, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес. Эффективен также и накостный остеосинтез (рис. 130). Независимо от способа скрепления отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2-2¹/2 нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее А-5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигают на 6-8 нед.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при лечении больных с переломами костей голени (рис. 131). Прочная фиксация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить больному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормализации процессов сращения перелома, облегчает уход, а также предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престарелых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют ее натяжение спицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом.

Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и винтов.

Трудоспособность восстанавливается в течение 3-4 мес.

Причины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехглавой мышцы голени, ранение.

Признаки: локальная резкая боль, невозможность сгибания стопы, отек и нарушение контуров голени в области сухожилия, западение в области повреждения, отсутствие движения стопы при сжатии икроножной мышцы.

Лечение. При неполных разрывах в область повреждения вводят 20 мл 1% раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку до коленного сустава в эквинусном положении стопы на 4 нед.

При полном разрыве показана операция. В амбулаторной практике можно использовать чрескожное сшивание сухожилия по Кузьменко -Гиршину-Ципину (рис. 132).

Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.

По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукци-онные) (рис. 133).

Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава.

Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси ^голени. Пальпаторно определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.

При двухлодыжечных супинационных переломах наряду с припухлостью в области голеностопного сустава отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжки, иногда прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. При переднезадней рентгенографии важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с внутренней ротацией стопы на 20°.

 133. Варианты переломов лодыжек .

Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек - консервативный. После обезболивания области переломов новокаином производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке пригипсовывается «каблучок». Через 4 нед с момента перелома повязку укорачивают ниже колена.

Полное вправление отломков и устранение диастаза в области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения посттравматического деформирующего артроза. Для репозиции больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой -тыл стопы и осуществляет медленную, но сильную тягу голени по оси. Не прекращая тяги, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения заднего отдела суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости - сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление на область сломанных фрагментов. В заключение производят сдавливание обеих костей голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 134). Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их  циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая голени сгибание в коленном суставе на 5-10° и фиксируя стопу под углом 90-95°. Длительность иммобилизации - 8 - 1 0 нед, через 7-10 дней после наложения повязки обязательно назначают контрольную рентгенографию. Если репозиция не удается или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то рекомендуется оперативное лечение в возможно ранние сроки.

Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего или переднего суставных фрагментов болыпеберцовой кости.

Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтом и другими конструкциями (рис. 1 3 5), конечность фиксируют U-образной гипсовой лонгетой на 10-12 дней. После снятия швов накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени на срок до 8 нед. Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей (рис. 136).

Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, массажа, суховоздушных ванн, озокеритовых и грязевых аппликаций. Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года. Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, а при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голеностопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда.

 135. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек .

Причины. При непрямой травме голеностопного сустава могут возникнуть надрывы, полные разрывы или отрывы связок у места их прикрепления.

Признаки. Сразу после травмы отмечается образование припухлости мягких тканей спереди и несколько ниже латеральной лодыжки, а спустя сутки и более появляется кровоподтек. Пальпаторно определяется локальная болезненность. При супинации стопы и подошвенном сгибании боль резко усиливается. На рентгенограммах могут определятся отрывные переломы кортикальной пластинки у места прикрепления связки.

 Лечение. При повреждении связок легкой степени хороший обезболивающий эффект тотчас после травмы дает местное охлаждение болезненного участка (льдом, хлорэтилом) с последующим наложением давящей повязки. Этот метод получил широкое применение при травмах у спортсменов во время состязаний, в туристических походах, так как позволяет быстро снять болевые ощущения, после чего пострадавший может самостоятельно передвигаться. При повреждениях средней тяжести следует ввести в точку наибольшей болезненности 10-15 мл 1% раствора новокаина. Для усиления продления обезболивающего эффекта дополнительно вводят в область повреждения 0, 5 ^ - 1 мл 9 6 % этилового спирта. Затем на голеностопный сустав накладывают давящую 8-образную повязку. При необходимости анестезию можно повторить через 2-3 дня. В дальнейшем назначают массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, озокерит). При тяжелых повреждениях после местного обезболивания накладывают гипсовую лонгету до верхней трети голени или циркулярную гипсовую повязку сроком на 6-8 нед. Стопу в голеностопном суставе фиксируют под углом 95°. После снятия гипса назначают курс массажа, электросветовых процедур и ЛФК. Восстановление трудоспособности может затягиваться до 1¹/2 мес и более. При неустойчивости в голеностопном суставе назначают ношение ортопедической обуви с высокой шнуровкой в течение 6-7 мес.