Причины: прыжок, падение с высоты на подвернутую стопу, которая вместе с таранной костью выходит из «вилки» голеностопного сустава. Как правило, вывих сопровождается переломами лодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости, повреждением связок голеностопного сустава, дистального межберцового синдесмоза, межкостной перегородки.

Признаки. Клиническая картина, симптомы и диагностика соответствуют пронационным переломам, вместе с тем повреждение мягких тканей и сосудисто-нервные расстройства выражены в значительно большей степени. Полный диагноз устанавливают по рентгенограммам.

Лечение. Вправление осуществляют под проводниковой, внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Травматолог, захватив стопу за тыл и пятку, производит растяжение сустава по оси голени, затем при латеральном вывихе - супинирует и смещает стопу книзу, при заднем вывихе - перемещает ее кпереди, а при переднем вывихе - кзади; в заключение сдавливает обе берцовые кости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и в таком положении накладывает гипсовую повязку до средней трети бедра сроком на 8-10 нед. Дозированную нагрузку назначают через 7-10 дней, через 4 нед разрешают полную опору на конечность. Если устранить диастаз в межберцовом синдесмозе закрытым путем не удалось, то применяют остеосинтез нижнего межберцового синдесмоза металлическим болтом-стяжкой, так же как и при пронационном переломе с разрывом межберцовых связок. Сроки реабилитации - 12-16 нед, трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. При открытых вывихах (переломовывихах) показан наружный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Причины: тяжелая автотравма, падение с высоты «а ноги, падение тяжелого груза на согнутую в коленном суставе ногу с опорой на стопу. Эти переломы часто сочетаются с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, травм эй черепа, грудной клетки и др. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Чрезмерное форсированное разгибание стопы приводит к перелому таранной кости в области шейки.

Эта локализация - самая частая к составляет около половины всех переломов таранной кости. Перелом тела таранной кости наступает при падении с высоты на прямые ноги, что нередко приводит к компрессионным или оскольчатым переломам. Блок таранной кости смещается кзади, кнаружи или кнутри от пяточного сухожилия. Сместившийся отломок давит на пяточное сухожилие' и кожу, что нарушает местное кровообращение в тканях и при запоздалом вправлении вывиха может вызвать некроз мягких тканей и кожи. При вывихе отломков повреждаются питающие кость сосуды, что является причиной последующего асептического некроза отломков таранной кости (рис. 137).

Значительно реже встречаются переломы заднего отростка таранной кости, возникающие при резком сгибании стопы.

 Признаки. Отек и кровоизлияния в области голеностопного сустава. Отмечаются подошвенное сгибание стопы и боль при надавливании со стороны подошвы, иррадиирующая в голеностопный сустав. Особенно сильную боль вызывает разгибание стопы. При смещении отломков контуры голеностопного сустава изменены, вывихнутый костный отломок выпирает под кожей в области пяточного сухожилия или спереди голеностопного сустава. Кожа над ним напряжена, окраска ее изменена. До развития отека иногда удается прощупать края отломка и выявить костную крепитацию. Стопа принимает положение резкого подошвенного сгибания, на 2-3 ем снижается высота стояния лодыжек. Нагрузка по оси стопы, отведение или приведение ее вызывают резкие боли. Для уточнения локализации, вида перелома и степени смещения отломков производят рентгенографию в двух проекциях.

Прогноз при переломах таранной кости с вывихом костных отломков неблагоприятен, особенно при позднем оказании специализированной медицинское помощи.

137. Переломы таранной кости , а -без нарушения питания ; б -с нарушением питания .

  138. Остеосинтез при переломах таранной кости .

Лечение. При переломах таранной кости без смещения отломков проводят консервативное лечение с помощью хорошо отмоделированной в области свода стопы гипсовой повязки, наложенной от кончиков пальца до верхней трети голени. Стопе придают положение под углом 95°. Срок иммобилизации - 8-10 нед, при компрессионных переломах он увеличивается до 3-4 мес. В последующем для предупреждения посттравматического плоскостопия назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.

При переломах шейки таранной кости со смещением после внутрикостной анестезии новокаином производят медленное, но сильное вытяжение стопы по оси голени с последующим сгибанием ее. Затем стопу устанавливают под углом 90° и фиксируют гипсовой повязкой до верхней трети голени сроком на 1 0 - 1 2 нед. При безуспешности одномоментной репозиции костных отломков, в том числе при вывихе тела таранной кости, ^показаны открытая репозиция и внутрикостная фиксация отломков винтами или костными аллотрансплантатами (рис. 138). Иммобилизация и ее сроки такие же, как и при консервативном лечении. Во избежание сдавления стопы отеком гипсовую повязку разрезают на всем протяжении сразу же после ее наложения и укрепляют вначале марлевым, а затем - гипсовым бинтом. Ноге придают возвышенное положение. Успешную репозицию и фиксацию отломков таранной кости можно выполнить с помощью аппарата Илизарова.

При раздробленных переломах таранной кости уже в ранние сроки производят артродез голеностопного сустава. Срок иммобилизации - 3*72-4 мес с обязательным рентгенологическим контролем за формированием костного анкилоза, после чего назначают ношение ортопедической обуви или стелек-супинаторов, проводят физиотерапевтическое лечение.

Изолированные переломы заднего отростка таранной кости лечат консервативно в течение 2-3 нед. В дальнейшем назначают световые ванны, массаж и ЛФК.

Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (в результате, например, взрыва). Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее. Различают поперечные, продольные и  горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы (рис. 139).

Признаки: разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы снижена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагноз уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиальной проекциях (рис. 140).

Прогноз даже при средней степени разрушения пяточной кости не всегда благоприятен. Особенно ухудшается он при резком смещении и недостаточно полном вправлении костных отломков во время репозиции. Очень часто развивается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных переломах - посттравматический артроз подтаранного сустава.

Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения • отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают каблучок или металлическое стремя. Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7-10 дней. Продолжительность иммобилизации составляет 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или наркозом. Голень сгибают до угла 90°, стопу -до угла 100-120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят тягу по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение тягой за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют^ смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом.

Для осуществления более мощной тяги за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят тягу. Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения - через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности (рис. 141). Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы.

При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих - в течение 1-2 нед с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень  восстановления продольного свода стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра. При согнутой голени и стопе под углом 110-115° особое внимание уделяют моделированию повязки для формирования свода стопы. Продолжительность иммобилизации - 3-4 мес, при этом через 1¹/₂-2 мес повязку укорачивают до коленного сустава или производят ее замену. При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием костных трансплантатов. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

 141. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения . а - начальный этап ; 6 - завершающий этап ; в -способ определения места введения спицы ( с использованием рентгенограммы ).

 142. Остеосинтез при переломах пяточной кости .

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки сроком до 6 нед (сгибание голени до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то применяют открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента одним или двумя металлическими винтами (рис. 142). Иммобилизация такая же, что и при закрытой репозиции.

После снятия гипсовой повязки, независимо от применявшихся методов лечения, проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения развития посттравматического плоскостопия в обязательном порядке назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.

В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1 - ю -через пяточный бугор, 2-ю -через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю - через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате - 2*72-3 мес.

Причины: удар или падение груза на тыл стопы.

Признаки: отек и боль в области тыла стопы, резкая локальная болезненность при осевой нагрузке на плюсневые кости через соответствующие пальцы, обширная гематома на тыльной и подошвенной поверхностях стопы. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии стопы в двух проекциях.

Следует дифференцировать переломы плюсневых костей от так называемых маршевых переломов (болезнь Дейчлендера) и остеохондропатии головок (болезнь Келера II). При этих заболеваниях отсутствует тяжелая травма в анамнезе, меньше выражены припухлость, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нет обширных гематом.

Лечение. Переломы без смещения отломков, изолированные переломы II-V плюсневых костей лечат амбулаторно. Больным накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени, уделяя особое внимание моделированию подошвенных сводов стопы. При изолированном переломе без смещения отломков продолжительность иммобилизации - 6 нед, при множественных - 8 нед. Для предупреждения сдав-ления стопы нарастающим отеком, гематомой гипсовую повязку сразу же после наложения рассекают по передней поверхности на всем протяжении и закрепляют мягким бинтом, ноге придают возвышенное положение, местно применяют холод.

При смещении отломков репозицию производят под местным обезболиванием. Тягой за пальцы (с помощью марлевой петли) травматолог устраняет смещение по длине, а путем сдавливания места перелома - по ширине. Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой - 7-8 нед.

При переломе I плюсневой кости со смещением, ввиду значимости ее в опорной функции стопы, пострадавших следует направлять на стационарное лечение. Применение скелетного вытяжения и аппаратов наружной фиксации повышает эффективность лечения (рис. 143).

При наличии значительного отека или нарастающей гематомы на тыле стопы для предупреждения циркуляторных

расстройств и последующего развития некроза кожи и мягких тканей необходимо рассечь по наружно-тыльной поверхности кожу, подкожную клетчатку и фасцию, перевязать кровоточащие сосуды и удалить сгустки крови; на рану наложить провизорные швы и асептическую повязку, а конечность иммобилизовать рассеченной гипсовой повязкой. Через 2-3 дня после уменьшения отека и восстановления местного кровообращения рану зашивают.

При развитии некроза следует в ранние сроки произвести некрэктомию, а образовавшийся дефект закрыть кожным лоскутом.

Невправимость или неудержимость отломков закрытым способом служит показанием для операции. Вправленные отломки фиксируют металлическими стержнями или спицами, проведенными интрамедуллярно или чрескостно в ж»сом или поперечном направлении (рис. 144). Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 6-8 нед, спицы извлекают через вырезанные в повязке окна через 3-4 нед. После снятия повязки назначают ношение ортопедических стелек-супинаторов сроком на 6-8 мес, проводят курсы массажа, ЛФК, парафиновых или озокеритовых аппликаций. Трудоспособность восстанавливается через 1 0 - 1 2 нед.

Причины: падение тяжести на стопу или сдавление пальцев грузом. Чаще возникают оскольчатые переломы дис-тальных фаланг. Самыми неблагоприятными для последующей функции стопы являются переломы проксимальной фаланги I пальца, который несет основную опорную нагрузку.

Признаки: отек поврежденной фаланги или всего пальца, подкожная гематома, резкая болезненность при нагрузке по оси, ненормальная подвижность и крепитация костных отломков. Рентгенограмма позволяет уточнить характер перелома.

Лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения отломков достаточно иммобилизовать пальцы подошвенной гипсовой лонгетой сроком на

2- 3 нед. Для удаления подногтевой гематомы пластинку ногтя просверливают или прожигают раскаленной тонкой спицей. Изолированные переломы фаланг II-V пальцев можно фиксировать несколькими слоями липкого пластыря в виде кольца.

Смещение отломков проксимальных фаланг, особенно I пальца, устраняют под местным обезболиванием 1% раствором новокаина. Вытяжением пальца по длине с помощью марлевой петли с одновременным надавливанием на отломки с подошвенной стороны устраняют угловую деформацию, затем накладывают хорошо отмоделированную подошвенную гипсовую лонгету сроком на 3 нед. Для фиксации отломков используют спицы, вводимые чрескожно (рис. 145), с последующей иммобилизацией лонгетой до 3 нед.

Причины: непрямая травма, когда чрезмерное физическое усилие действует на стопу при фиксированной голени и таранной кости или, наоборот, воздействует на таранную кость и голень при фиксированной стопе. Различают 4 основных вида вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди и кзади. Наиболее часто наблюдаются внутренние, реже - наружные и очень редко - остальные вывихи.

Признаки. При внутренних вывихах стопа резко сдвинута кнутри, подошвенная поверхность ее обращена внутрь, пятка резко супинирована, наружная лодыжка выступает, кожа над ней сильно натянута, а под ней - втянута, образуя глубокую борозду. Внутренняя лодыжка западает и с трудом прощупывается. На тыле стопы определяется выступающая под кожей головка таранной кости, а кнутри от нее пальпируется костный выступ, образованный сместившейся ладьевидной костью.

При наружном вывихе стопы в подтаранном суставе наблюдается смещение стопы и пятки кнаружи, латеральная лодыжка едва прощупывается. Нередко эти вывихи осложняются повреждением кожи. Это в значительной степени отягощает прогноз. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных в двух типичных проекциях.

Лечение. Вправление выполняют в ранние сроки (до развития отека) под внутрикостным обезболиванием или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе, травматолог производит тягу стопы по оси голени и одновременно смещает ее в противоположную от вывиха сторону. Если закрытое вправление не удается, то показано раннее оперативное вмешательство. При открытом вывихе производят хирургическую обработку раны, ушивание капсулы сустава и связок, на кожу накладывают провизорные швы. При сопутствующих внутрисуставных переломах пяточной, таранной или ладьевидной кости одновременно в подтаранном суставе производят артродез. В противном случае очень рано развивается посттравматический деформирующий артроз с мучительным болевым синдромом.

После вправления вывиха накладывают первично-рассеченную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени. В течение 1¹/₂-2 нед активно проводят противоотечную терапию, после чего повязку укрепляют гипсовыми бинтами. Иммобилизацию осуществляют до 6 нед. Продолжительность реабилитации- 1-1¹/а мес. Трудоспособность восстанавливается через 2-2^г/2 мес, при переломовы-вихах -через 4-5 мес.

Причины: некоординированное падение с опорой на передний отдел стопы, сильный удар по выступающему за край опоры среднему отделу стопы, в результате чего происходит разрыв связок между таранной и ладьевидной, пяточной и кубовидной костями. Различают 4 основных вида смещения переднего отдела стопы: в тыльную, подошвенную, латеральную и медиальную (чаще) сторону. Вывихи могут быть комбинированными, например, тыльный с медиальным.

Признаки: выраженный отек стопы, головка таранной стопы выпирает под кожей с угрозой прорыва ее или омертвения, резкая болезненность, невозможность опереться на ногу. Характер вывиха можно определить только с помощью рентгенограмм.

Лечение. При свежих вывихах без сопутствующих переломов после обезболивания производят одномоментное ручное вправление: максимальное сгибание и отведение переднего отдела стопы. При безуспешности его применяют аппарат для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Методика аппаратного вправления вывиха аналогична описанной при переломах пяточной кости. После вправления вывиха фиксация аппаратом продолжается до 6 нед. При вывихах, сопровождающихся переломом костей, показано оперативное вправление с последующим артродезом таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Замыкание этих суставов практически не нарушает статику и ходьбу пострадавшего.

После одномоментного закрытого вправления или артроде-зирования сустава Шопара накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени с хорошим моделированием сводов стопы. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при одномоментном вправлении - 6-8 нед, а при артродезировании - 8-10 нед. Дозированную нагрузку разрешают через 1 0 - 1 2 дней, а через 2 нед, при наличии полноценной иммобилизации, разрешают полную опору на ногу.

После прекращения иммобилизации стопы гипсовой повязкой или аппаратом Илизарова назначают массаж, ЛФК, парафиновые или озокеритовые аппликации. Обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора сроком до 1 года. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Причины: прямая травма - прижатие колесом, падение тяжелого предмета, падение с высоты на передний отдел стопы. Чаще возникают латеральные и тыльные вывихи, реже - медиальные и подошвенные. Вывихи бывают полными, когда вывихиваются все плюсневые кости, и изолированными, нередко они сопровождаются переломами костей.

Признаки: отек и деформация в области тыла стопы, кожа напряжена, местами отмечаются кровоизлияния, продольный свод стопы сглажен. При полном вывихе всех костей кнаружи передний отдел стопы отведен. Иногда при значительном смещении определяется штыкообразная деформация стопы. При этом с медиальной стороны основания определяется костный выступ, соответствующий медиальной клиновидной кости, а с латеральной стороны выступает сместившаяся бугристость V плюсневой кости. Нередко переломы бывают открытыми.

 146. Фиксация сустава Лисфранка шурупами и спицами

Лечение. Вправление вывиха осуществляют под внутрико-стным обезболиванием или наркозом. Помощник фиксирует голеностопный сустав и задний отдел стопы, а хирург производит сильную тягу за ее передний отдел. Добившись максимального вытяжения, производят сгибание стопы в вывихнутую сторону, пытаясь увеличить порочное положение, не уменьшая при этом вытяжения. Затем надавливанием на выступающие концы вывихнутых костей ставят их в нормальное положение. Для удобства вытяжения по оси стопы целесообразно (асептично) провести спицу через диафизарный отдел плюсневых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения, осуществлять тракцию. Иммобилизацию осуществляют гипсовым сапожком до 8 нед. При неудаче одномоментного вправления вывиха в суставе Лисфранка для этого следует применять аппарат Илизарова.

При переломовывихах в суставе Лисфранка (особенно застарелых) показана операция - открытое вправление с последующим артродезированием сустава. Для предупреждения повторного вывихивания костей их фиксируют шурупами или спицами (рис. 146) на срок до 3 нед, спицы удаляют через окно в гипсовой -повязке. После снятия повязки или аппарата Илизарова назначают весь комплекс восстановительного лечения, применяемого при других повреждениях стопы, включая ношение ортопедической стельки-супинатора. Восстановление трудоспособности при условии своевременного и полного вправления вывиха наступает через 3 мес.

Причины: удар пальцами стопы о неподвижный предмет, падение груза, наезд колесом. Наибольший практический интерес представляет вывих I пальца стопы ввиду его функциональной значимости.

Признаки: типичная крючковидная деформация I пальца с относительным его укорочением. Вследствие «заползания» основной фаланги на головку плюсневой кости образуется утолщение стопы на тыле и ступенеобразное западение на подошвенной поверхности.

Лечение. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией производят вытяжение по длине пальца с одновременным давлением на головку плюсневой кости в сторону вывиха, а затем палец сгибают в подошвенную сторону. Для вправления вывиха можно применить так называемый гидравлический метод. Для этого в полость сустава нагнетают 0,5% раствор новокаина до тех пор, пока под действием гидравлического эффекта не наступает вправление вывиха. Для фиксации вправленного пальца накладывают подошвенную гипсовую лонгету с захватом тыльной поверхности пальца сроком на 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.