По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1-2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших (рис. 162).

Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту, автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты, резкое сдавление грудной клетки с большой силой. В последнем случае могут возникать множественные переломы по типу «размятой грудной клетки».

 162. Механизмы переломов ребер .

Признаки: резкая боль на месте перелома, усиливающаяся при кайле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденному участку грудной стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» - при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается. Тяжесть пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений участков грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением каркасности грудной клетки существенную роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого 3-го пострадавшего с этим видом политравмы.

Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует степени нарушения скелета груди. Поэтому даже при переломах 1 - 3 ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2-3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 163). Самыми частыми сопутствующими повреждениями при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов является основной причиной развития гемоторакса и, вследствие этого, тяжелой анемии.

ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: тяжелое общее состояние, артериальная гипотензия, частый нитевидный пульс, одышка, укорочение перкуторного звука, смещение средостения, отсутствие дыхательных шумов над поврежденной половиной грудной клетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоединившейся ОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгенограмме - плотная тень, закрывающая нижнюю часть или все легкое.

163. Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди.

  1 - аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 - обту рация, повреждение трахеи; 3 - пневмоторакс; 4 -переломы ребер; 5- коллапс легкого, бронхоспазм; 6-подкожная эмфизема; 7 - флотирующий реберный клапан; в - гемоторакс; 9 -спазм или паралич грудных мышц; 10 -разрыв селезенки; 11-разрыв почки; 12 - пневмоперитонеум; 13 - сдавление крупных сосудов; кровоизлияния в надпочечники; 14 -разрыв печени; 15 -бронхопневмония; 16 -эмболия; 17 - обту рация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 -разрыв бронхов и аорты; 19 -ушиб и отек легких; 20 - гемоперикард; 21-ушиб и разрыв сердца.

Лечение. Плевральная пункция и установка дренажа (рис. 164) в седьмом-восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Восполнение ОЦК.

Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более 100-200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированной крови (проба Рувилуа - Грегуара).

При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденцию  к самостоятельному прекращению. Несомненно, что гемоторакс осложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпота в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс развивается у каждого 3-го пострадавшего.

164. Дренирование плевральной полости по Бюлау. а, б -этапы.

ПРИЗНАКИ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА: общее состояние средней тяжести, артериальное давление повышено, умеренная тахикардия, одышка, перкуторно - коробочный звук, аускуль-тативно - ослабление дыхания, подкожная эмфизема, признаки ОДН. На рентгенограмме - коллабирование части или всего легкого. Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточности указывает на напряженный клапанный пневмоторакс.

Лечение. Экстренная плевральная пункция во втором-треть-ем межреберье по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости посредством подводного дренажа.

Показания к торакотомии: выраженное выделение по дренажу воздуха из плевральной полости более 48 ч (признак разрыва крупного бронха). Повреждения внутренних органов груди определяются у 71,6% пострадавших, в том числе повреждения легких - у 5 1, 4 %, сердца (ушибы) - у 1 8, 6 %.

 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ при множественных переломах чаще всего носят характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевых ощущений в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба  легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии. В редких случаях образуется локальная гематома, представляющая известные трудности для дифференциальной диагностики с опухолью легкого.

 ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательным является рентгенологическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабиро-вания внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться в развитии недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость пролабируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии; при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не всегда. Диагностике может помочь^искусственный пневмоперитонеум, при котором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АОРТЫ у пострадавших в клинике встречается редко, так как в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких пострадавших при своевременной диагностике и операции. Классическим местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхождения левой подключичной артерии. Клиническая картина повреждения аорты весьма характерна. По механизму травмы его следует ожидать при сочетании переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении с образованием множественных переломов ребер в хрящевой части слева. Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная гипотензия, дисфагия, хрипота (давление гематомы на главные бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте, расширение тени верхней части средостения на рентгенограмме.

Механизм ТРАВМЫ СЕРДЦА чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мышечных волокон, эпикарда и перикарда. Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация их - стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз сердечной мышцы нарушает нормаль ную деятельность сердца, значительно осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба сердца, склонная к обратному развитию, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дистрофического кардиосклероза. В клинической картине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия с маленьким пульсовым давлением, одышка, цианоз, умеренное расширение относительной сердечной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения перикарда, систолического шума на верхушке сердца. ЭКГ отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда. Летальность достигает 60-70%. Предвестником остановки сердца служит брадикардия.

ТРАВМА ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И  ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы грудной полости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ наблюдаются у 2,9% пострадавших (почти каждый 2-й из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кровопотери).

 ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ наблюдается у 1, 3 % пострадавших. При политравме разрывы селезенки легко просматриваются и почти в 30% наблюдений диагноз устанавливают только на вскрытии. В условиях политравмы наибольшую диагностическую ценность при разрыве селезенки имеют признаки нарастающей кровопотери (при исключении других возможных источников ее), определение свободной жидкости (крови) в брюшной полости с помощью перкуссии, положительный результат лапароцентеза, наличие переломов ребер в области селезенки, рентгенологическое исследование. Диагностика внут-рибрюшного кровотечения, основанная только на данных физикального исследования при наличии черепно-мозговой комы, алкогольного опьянения, действия наркотиков, множественных переломов нижних ребер, забрюшинной гематомы, весьма затруднена, что может привести к ненужной или к запоздалой лапаротомии. Выявлению повреждений внутренних органов живота могут способствовать новокаиновые блокады повреждений костей. Возможность «глубокой» пальпации живота после блокады позволяет исключить повреждения органов брюшной полости и избежать лапаротомии.

ТРАВМА ПОЧЕК определяется у 6,9% больных. Наиболее важным симптомом повреждения почек является гематурия (до 20 эритроцитов в поле зрения), которая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2-3 дня, при капсульных разрывах и трещинах почек (до 50-60 эритроцитов в поле зрения) в течение 7-9 дней. Для установления стороны повреждения и наличия блокады почки или отрыва мочеточника могут быть полезными хромо-цистоскопия и экскреторная урография. Урологическое исследование можно проводить лишь после выведения пострадавших из шока.

Лечение. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломы 1 - 3 ребер) нарушения функций обычно не вызывают непосредственной угрозы для жизни, но заставляют больных страдать от сильных болевых ощущений, вследствие смещения отломков ребер при дыхательных экскурсиях грудной клетки и при различных движениях туловища. Пожилых и особенно престарелых с сердечно-легочной недостаточностью той или иной степени необходимо обязательно госпитализировать и проводить активное лечение, направленное в первую очередь на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застойных явлений. Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют 1-2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5-10 мл) или в межреберные промежутки (рис. 165) по задней подмышечной и паравертеб-ральной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта применяют смеси новокаина с этиловым спиртом (10:1), а также с препаратами-про-лонгаторами. Обязательна проба на переносимость анестетика! Переломы ребер лишь по одной линии не требуют специальных мер для репозиции, поскольку в силу анатомических особенностей концы их отломков обычно сохраняют контакт между собой, а срастание ребер даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией - дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созданию относительного покоя в местах переломов. Способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо следовать рекомендации Л.Бел ера: полосу липкого пластыря (не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной клетки в нижней части (даже если сломаны верхние ребра) во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук. Л.Белер особенно подчеркивал бесцельность наложения пластыря только на одну (поврежденную) половину грудной клетки, так как в функциональном отношении обе половины ее представляют одно целое. Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок - ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости дышать «животом». Бинтование грудной клетки при переломах ребер переносится больными хорошо, улучшает у них вентиляцию легких, практически безвредно. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как правило, больные просят переложить ее «потуже». Для облегчения диафрагмального дыхания больных следует укладывать с возвышенным положением груди и заботиться о нормальной функции кишечника.

Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает дыхательных расстройств (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект позволяет нормализовать вентиляцию легких путем увеличения дыхательных экскурсий груди. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин). Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной гимнастикой в первые же дни после травмы. Через 1¹/2-2 нед отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начинают заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничивающих экскурсии грудной клетки. Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5-6 нед.

В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать участие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы • большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с ОДН, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (на стороне большего повреждения), а через 1-2 ч - другую.

Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами. Без восстановления каркас-ности грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей. Заднебоковые «реберные клапаны» обычно не требуют специальной фиксации, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.

Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед грузом 2-5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме блоки (рис. 166). Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2-3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.

Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.

Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных ЧМТ и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.

Пострадавшие с переломами 3 ребер и более нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед. Продолжительность реабилитации - 4-6 нед, нетрудоспособности - 1¹/2-2 мес. Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5-3 раза дольше, чем сроки лечения только переломов ребер. Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферической иннервации и др.).

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ чрезвычайно опасны. Сопровождаясь повреждениями внутренних органов, они угрожают тяжелыми нарушениями основных жизненных функций (дыхания и кровообращения). Опасность этих повреждений усугубляется кажущимся благополучием и незначительностью клинических признаков. Первоначально относительно удовлетворительное общее состояние при небольшой ране в последующие часы может резко ухудшиться и закончиться смертью. Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще других органов повреждаются легкие, затем - сердце, диафрагма, крупные сосуды, трахея, пищевод. Высокая летальность на месте ранения и при транспортировке свидетельствует об опасности каждого проникающего ранения.

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС образуется вследствие проникновения воздуха в полость плевры из раны легкого. При напряженном пневмотораксе воздух из плевральной полости удаляют при помощи прокола грудной стенки, клапанного дренажа. Подкожная эмфизема, если она не нарастает и не становится напряженной, не требует срочного вмешательства, за исключением эмфиземы средостения, которая может значительно затруднить деятельность сердца.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС необходимо срочно закрыть стерильной герметизирующей повязкой, далеко заходящей за края раны. Для предупреждения сползания повязки рекомендуется одновременно прибинтовать руку с больной стороны. Затем необходимо освободить верхние дыхательные пути, производить ингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики, про-медол, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ при повреждении сердца и крупных сосудов опасно из-за кровопотери и вследствие тампонады сердца. Немедленная пункция перикарда может сохранить жизнь раненому на время, необходимое для транспортировки его в стационар-(рис. 167).

167. Пункиуя перикарда по И.И. Джанепидзе.