Глава 10

Еще о директивах

Многие понимают директивную терапию неправильно. Терапевт дает указания не только для того, чтобы вызвать изменение, но и для того, чтобы создать определенного рода взаимоотношения. Терапевт не говорит о причинах из далекого прошлого или о детских переживаниях клиента, а производит с помощью директив действие в настоящем. Подход напоминает дзэн-буддизм, который и является одним из его источников. Вместо того чтобы говорить с учеником о его прошлом или о его эмоциональной жизни, мастер дзэн дает ему задание. Например, мастер обучает искусству владения холодным оружием или составления букетов, и именно это становится предметом обсуждения с обучающимся. Просвещение рождается из вовлеченности. Точно так же отдача указаний и обсуждение реакций на них является действием директивной терапии.

Один из способов классифицировать директивы — сказать, что некоторые из них весьма прямолинейны. Можно просто сказать клиенту, что ему делать. Есть директивы непрямые, например, когда клиента удерживают от изменений или поддерживают симптом. Таким же образом можно классифицировать директивы, используемые в подготовке терапевтов. Выбор того или иного типа директив может основываться на силе и власти терапевта Обычно косвенный подход используется тогда, когда клиент не выполняет прямых директив. Аналогично действуют и при супервизии. Когда авторитет супервизора достаточно высок, обучающийся делает то, что ему говорят. Когда авторитета недостаточно, можно использовать косвенные техники.

Например, если для решения проблемы необходимо, чтобы обучающийся расспросил супружескую пару об их сексуальной жизни, а он избегает спрашивать об этом, супервизор может дать ему указание задать определенные вопросы. Если обучающийся не в силах задавать вопросы о сексуальной жизни супружеской пары, т. е. начинает задавать их, а потом уходит от темы, тогда, может быть, необходим менее прямолинейный подход. Супервизор в данном случае, видимо, не обладает достаточным авторитетом, чтобы напрямую убедить обучающегося.

Типичные прямые указания предполагают, что человеку говорят, что ему делать, советуют, обучают его шаг за шагом, предлагают испытания и накладывают епитимью. Этот подход отличается от воздействия на человека с помощью метафор или того подхода, когда терапевт бездействует до тех пор, пока клиент не начнет действовать спонтанно.

Прямые указания обучающемуся, как правило, учат его навыкам проведения интервью. Допустим, обучающийся снова и снова беседует на сеансе семейной терапии по очереди с каждым членом семьи. Он разговаривает с матерью, затем с отцом, затем с ребенком. Когда он беседует с одним из членов семьи, другой сидит рядом и ждет своей очереди, не вступая в разговор по собственному желанию. Такой «поочередный» стиль проведения интервью может быть результатом предшествующего опыта проведения индивидуальной терапии. С одним человеком терапевту удобнее разговаривать, чем с несколькими сразу. Проблема состоит в том, что члены семьи не общаются между собой — они разговаривают только с терапевтом, таким образом, присутствие терапевта становится обязательным для решения каких-то вопросов. Супервизор, наблюдающий за этим через зеркало, может решить, что при таком сосредоточении на отдельном человеке другие члены семьи с тем же успехом могли бы подождать и в холле.

Эту проблему можно решить, прямо обсудив ее с терапевтом и указав ему на то, что интервью надо проводить по-другому. Терапевту нужно спрашивать мать об отце, отца — о матери, а их обоих — о ребенке. Это — способ активизировать их взаимоотношения. После такого обсуждения супервизор может давать дальнейшие указания по телефону. Если мать скажет, что она расстроена, терапевту нужно обратиться с вопросом к отцу. Если он этого не сделал и продолжил разговаривать с матерью, супервизор может позвонить и предложить спросить у отца, знает ли он, чем расстроена его жена. Отец отвечает, его жена не соглашается или хочет его поправить. Она прореагирует только в том случае, если вольна разговаривать на приеме не только с терапевтом, но и со своим мужем. Если терапевт разговаривает с одним членом семьи с помощью другого, они начинают общаться друг с другом, что может быть очень полезно и продуктивно. Терапевт при этом становится не так уж необходим, а это, собственно, и есть цель терапии. Супервизор тоже постепенно теряет свою значимость, а это и есть цель обучения.

Кажется, что терапевту очень просто вести себя так, как было изложено выше. Но для некоторых терапевтов, у которых стиль работы с клиентом является отражением идеологии индивидуальной терапии, изменение поведения может стать настоящей проблемой. В таком случае супервизору приходится не только ежеминутно звонить терапевту и давать указания, но и вызывать его из кабинета и снова и снова обсуждать с ним, как ему следует разговаривать с каждым членом семьи через других. Эта директива терапевту — из разряда прямых, непосредственных супервизор, по сути, тренирует обучающегося.

Примером такого «поочередного» стиля проведения терапевтического сеанса может служить ситуация, когда родители слишком долго говорят о проблемах ребенка. Некоторые родители проблемных подростков начинают с первой простуды ребенка и пересказывают терапевту все события детства год за годом. Другие члены семьи в это время начинают на ходу засыпать от скуки. Некоторые родители начинают репетировать свою речь еще накануне, чтобы наверняка проинформировать терапевта обо всем. В этом случае у обучающегося могут возникнуть трудности, особенно если его учили быть вежливым с клиентами и если он думает, что изменить направление высказываний родителя — значит проявить грубость по отношению к нему. Если обучающийся говорит: «Прошлое не имеет значения, важно то, что происходит сейчас», родитель может оскорбиться и посчитать, что терапевт не может оценить проблему во всем ее объеме. Вследствие этого родитель может начать говорить еще более пространно, стремясь за оставшееся время все же просветить терапевта.

Поправлять родителя в таком случае не стоит, так как это может даже настроить его против терапевта. Более того, если терапевт, пытаясь заставить его сменить гему, начнет подводить итог его речи, это с большой долей вероятности приведет к тому, что родитель будет подолгу поправлять терапевта в каждом его высказывании. Стандартная процедура супервизии в таком случае заключается в том, чтобы научить терапевта обращаться к другому члену семьи, как только для этого есть возможность. В момент, когда один родитель переводит дух, терапевт может обратиться к другому и спросить, согласен ли он с супругом. Или обратиться к ребенку и попросить его внимательно послушать говорливого родителя, чтобы наверняка понять суть родительских претензий. Так завяжется разговор с ребенком. Цель в данном случае — избежать обращения к прошлому и перейти к действиям в настоящем как можно быстрее и как можно вежливее.

Я вспоминаю, как Милтон Эриксон работал с семьей, в которой мать без конца говорила и не давала другим членам семьи вставить слово. Они могли бы сказать все это сами, если бы им представилась такая возможность, но она им такой возможности не давала. Эриксон сказал этой женщине: «Я не думаю, что вы сможете держать свои большие пальцы на расстоянии четверти дюйма друг от друга». «Естественно, я смогу это сделать», — сказала женщина и расположила большие пальцы рук примерно в полудюйме один от другого. «Вы точно не сможете держать их в таком положении», — сказал Эриксон. «Разумеется, смогу», — ответила она. Эриксон сказал: «Пока вы это делаете, я задам остальным несколько вопросов и хочу, чтобы вы внимательно послушали, потому что вам я предоставлю заключительное слово». Затем он поговорил с младшим мальчиком, потом со старшим, а после — с отцом. Когда мать начинала возражать, Эриксон указывал на ее большие пальцы, которые начинали двигаться, как только она раскрывала рот. Она снова укладывала пальцы так, как надо, и замолкала, связанная этой директивой именно в силу ее абсурдности.

Если супервизор не столь храбр и предпочитает более мягкий подход, то в работе с родителем, подминающим под себя всю беседу, ему может помочь телефон. Телефонный звонок перебивает члена семьи и заставляет его замолкать, а потом ждать окончания телефонного разговора. Это дает терапевту возможность начать заново. Звонок по телефону сам по себе является интервенцией: он может прервать и монолог, и непродуктивную последовательность действий, которую демонстрирует семья. При встрече с особенно ярым любителем монологов полезно вызвать по телефону терапевта из кабинета для совещания и тем самым продлить паузу. Такая тактика помогает и тогда, когда друг друга находят многоречивый клиент и терапевт, которого научили слушать клиента в индивидуальной терапии.

Я вспоминаю, как Виржиния Сатир говорила, что может определить, действительно ли терапевт мыслит в духе системной теории, попросив его описать проведенный им сеанс. Она говорила, что при описании произошедшего на сеансе для этого ей требуется не более пяти минут, а при наблюдении за работой терапевта с семьей — не больше трех. Поведение терапевта в самом начале интервью демонстрирует наличие или отсутствие системного взгляда, так что супервизор имеет возможность определить, чему нужно учить.

Некоторые терапевты возражают против двух основных принципов директивного подхода. Во-первых, они возражают против того, чтобы терапевт брал на себя ответственность за инициацию действий клиента. Эти терапевты предпочитают исследовать и обсуждать. Иногда это помогает им понять, что они не могут не давать указаний. Если они не говорят клиенту, что ему делать, они говорят: «Не спрашивайте меня, что вам делать», что само по себе является директивой.

Во-вторых, они возражают против того, чтобы терапевт сознательно пытался повлиять на клиента. Все понимают, что избежать влияния на клиента невозможно, остается только решить — делать это осознанно или нет. Хороший пример в этом смысле — Карл Роджерс. Он доказывал, что не говорит клиентам, что им следует делать, только возвращает им то, что они говорят сами[30]. Однако Роджерс возвращал клиентам не все; он сам решал, какие идеи возвращать. Поступая таким образом, он подводил клиента к теме, о которой тому следовало говорить.

Еще одна проблема, которая может возникнуть у обучающихся при применении директивного подхода, заключается в том, что они не знают, как отстоять свой статус эксперта в том случае, если клиент не выполняет указаний. Естественно, научить их реагировать на невыполнение клиентом указаний — дело супервизора. Те же самые процедуры можно использовать, когда сам обучающийся не делает то, что говорит ему супервизор. В этом случае первым шагом будет совместное выяснение супервизором и обучающимся возражений, которые имеются у последнего. Если выяснится, что само по себе указание неудовлетворительно, то следующим шагом супервизора должно стать извинение. Супервизор, возможно, неправильно понял данную клиническую ситуацию, потому что если он правильно предложит правильную процедуру, обучающийся обязательно последует указанию. Если имеет место непонимание, то извинение супервизора обычно приводит к тому, что обучающийся или выполняет директиву, или предлагает еще лучшую. Извинение всегда действует очень сильно.

Одна из причин, по которой обучающиеся предпочитают не читать о терапии, а вести ее сами уже с начала обучения, состоит в том, что им не терпится иметь возле себя кого-то, кто скажет им, как работать с клиентом. Как правило, начинающие терапевты без колебаний следуют указаниям супервизора.

Супервизору приходится бороться и с внутренней инерцией, присущей некоторым обучающимся. Терапию вести легко, если все, что надо делать терапевту, — это знать, как сказать: «Расскажите мне об этом подробнее» или «Интересно, а почему вы это сделали». В этом случае терапевт должен лишь уметь разговаривать с клиентом, — а каждый взрослый человек имеет многолетний опыт таких разговоров. Действовать и вызывать изменение — значит знать, что делать. Естественно, многие обучающиеся неохотно идут на то, чтобы давать указания клиентам до тех пор, пока не уверены в своем супервизоре и в правильности его руководства.

Чтобы определить, кто вовлечен в семейную проблему, терапевту полезно думать о семье как о системе треугольников. Например, если терапевт руководит матерью, которая хочет помочь своему ребенку, ему следует иметь в виду, что есть еще ее муж, или бабушка, или еще какой-то взрослый, который тоже принимает участие в судьбе ребенка. Если не подключить этого человека к терапии, он, возможно, попытается ее разрушить, раздосадованный тем, что его игнорировали.

К примеру, женщина около двадцати лет, расстроенная разрывом со своим молодым человеком, пыталась покончить с собой, бросившись с моста. Она сломала себе несколько костей. После этого она переехала к матери и пришла на терапию. Терапевт предложил ей прийти на интервью вместе с матерью, но девушка сказала, что в этом нет необходимости, так как она не собирается надолго оставаться у матери и скоро снова будет жить самостоятельно. Терапевт согласился с ее точкой зрения. Однако через несколько недель молодая женщина обнаружила, что беременна. Она хотела оставить ребенка. Терапевт позвонил матери и пригласил ее прийти и обсудить планы насчет дочери. Мать категорически отказалась. Она сказала, что терапевт не захотел привлекать ее к терапии до этого и теперь пусть сам разбирается с беременностью ее дочери. Поскольку мать отказалась, терапевт должен был продолжать работать с дочерью и организовать ей помощь при рождении ребенка, хотя было бы гораздо естественнее, если бы это сделала мать.

Обучающегося необходимо убедить в том, что каждый клиент, проходящий индивидуальную терапию, связан с другими людьми. Можно встречаться на индивидуальных сеансах с женой, но терапевт не должен забывать о существовании ее мужа, который, даже не бывая на сеансах, является частью терапии. Терапевт может увлечься идеями и взглядами клиента и забыть, что во всем происходящем в личной жизни клиента участвуют и другие люди. Просто сам факт обращения к психотерапии — это и реакция на других людей, и послание им.

Если члены семьи отказываются приходить на интервью, терапевт оказывается в затруднении. Семейная терапия и так достаточно сложна, чтобы еще осложнять ее отсутствием ключевых фигур. Если терапевт уверен, что без участия в терапии определенных членов семьи она не будет успешна, то очевидное решение — отказаться от этого клиента. Это право терапевта — не участвовать в заведомо провальных случаях. Или же можно начать терапию с частью семьи и надеяться на то, что остальные присоединятся позже. Обучающиеся должны понимать, что некоторые члены семьи, возможно, в прошлом были подвергнуты критике со стороны другого терапевта, и не хотят повторения того же самого. Их необходимо убедить в том, что на этот раз все будет по-другому.

Убедить обучающегося перейти от работы с целой семьей к работе с отдельными членами семьи довольно просто и не требует каких-то формальных процедур. Обучающийся должен уметь определять, с кем и когда встречаться в индивидуальном порядке, держа в голове, что каждый из членов семьи в присутствии остальных чего-то недоговаривает. Встреча один на один с некоторыми членами семьи или даже с каждым из них может дать много полезной информации. Если супервизор чует какую-то тайну, то ему стоит порекомендовать терапевту встретиться с этим членом семьи наедине или встретиться вместе, но в ином составе. Так как часто в начале терапии члены семьи еще очень злятся друг на друга, лучше повидать каждого по отдельности, а не начинать работать сразу со всей семьей.

В человеческих взаимоотношениях всегда есть определенная симметрия. Если мать слишком занята ребенком, отец, скорее всего, будет слишком сильно занят кем-то другим. Если мужчина слишком близок со своим другом, его жена сблизится с кем-то еще, чтобы восстановить баланс. Если терапевт придерживается теории семейного баланса, он может предугадать, в каких именно отношениях находятся эти люди. Необходимо отметить, что терапевт тоже является частью этого равновесия. Если терапевт проводит индивидуальную терапию с женщиной, ее муж может начать встречаться с кем-то еще, иногда даже со своим собственным терапевтом.

Хотя следование определенному психотерапевтическому методу слишком сильно ограничивает терапевта, супервизор в процессе обучения краткосрочной директивной терапии может научить подопечных многим полезным схемам и процедурам, которые можно будет использовать при работе с различными видами проблем и клиентов.

Одна из процедур, помогающих терапевту сформулировать проблему, заключается в предложении клиенту представить себе дальнейшее развитие его симптома. То есть терапевта учат спрашивать: «Что будет, если ваша проблема усугубится?» Обычно клиент отвечает: «Я буду ужасно себя чувствовать». Нужно двигаться дальше, спрашивая: «А что если усугубится и ваше ужасное самочувствие?» По мере того как терапевт будет продолжать исследовать вопрос, функция симптома в отношении к другим людям будет все очевиднее.

Я вспоминаю случай с молодой женщиной, у которой дрожала правая рука. Она дрожала нерегулярно, а неврологические тесты не могли обнаружить никаких физических причин этой дрожи. Она обратилась ко мне с просьбой о гипнозе.

Я спросил ее, что случится, если проблема станет еще тяжелее. Она сказала: «Я потеряю работу». Я спросил: «А что будет, если вы потеряете работу?» Она со вздохом ответила: «Тогда на работу должен будет пойти мой муж». Таким образом, я выяснил, что она поддерживала своего мужа, одновременно возмущаясь им, а ее родители протестовали против этой ситуации вплоть до попыток разрушить их брак.

Выясняя предназначение симптома, терапевт иногда может снять его, просто сделав его очевидным. Возьмем, к примеру, страхи клиентов относительно того, по симптом может свести их с ума. Когда их спрашивают о том, что будет, если проблема усугубится, они отвечают, что тогда они свихнутся. Если терапевт спросит такого клиента, что будет потом, он скажет, что тогда его поместят в психиатрическую больницу и это будет конец всему. Терапевт может заметить, что клиента станут отпускать на выходные, что в целях сокращения пребывания пациентов в больнице время непрерывного пребывания ограничивается несколькими неделями и что вскоре клиент окажется на том же стуле и в той же ситуации.

Возьмем еще один пример, свидетельствующий о пользе выяснения функции симптома. Молодого человека арестовали за хранение и употребление марихуаны. Его арестовывали несколько раз и в последний раз направили на терапию. В семье он был младшим и явным любимчиком. На встрече с семьей терапевт поднял вопрос о том, что случится, если юноша сорвется и снова начнет принимать наркотики. После обсуждения того, как они все будут этим расстроены, члены семьи, при помощи терапевта, осознали, что им самим грозят нешуточные последствия, если сын сорвется. После обсуждения семья решила отказаться от своих прежних реакций на поведение сына, т. е. не прощать его больше каждый раз, когда он нарушает закон. Как красиво выразился терапевт: «Семья решила, что, если сын сорвется, это обязательно должно будет иметь последствия или же последствия организует им общество, поместив сына в тюрьму».

Терапевт может обсудить с клиентами и вопрос о том, что произойдет, если проблема перестанет быть столь серьезной. В семьях, где есть хронический больной, состояние которого значительно улучшилось, происходят различные реорганизации. Если мужчина, который всю жизнь пил, прекращает пить, у семьи возникают проблемы с принятием этого изменения. Его жена уже научилась обходиться без него, а детям приходиться заново примиряться с тем, что они должны подчиняться отцу. Часто в таких случаях место отца занимает старший сын, которого совсем не радует отцовский возврат к власти. Супервизор должен втолковать обучающимся, что проблемой может стать не только неудачная терапия, но и изменение само по себе.

До некоторой степени терапевт может изменить свой стиль работы, но не в его силах изменить свой возраст, пол, а иногда и специализацию. Супервизор должен «учить терапевта видеть свои преимущества. Говоря в общем, приступая к обучению терапевта, супервизор должен учитывать его стиль работы. (Неизбежным кажется усвоение терапевтом основных черт стиля самого супервизора, но это не означает, что терапевт должен быть копией супервизора. Обучение терапии — это ученичество у художника, а художник часто начинает свою жизнь в искусстве, усваивая приемы своего учителя. По мере того как он вырабатывает свои собственные приемы и учится использовать свои собственные ресурсы, сходство с учителем исчезает — за исключением, будем надеяться, умственного потенциала.) Обучающегося, который реагирует медленно и неторопливо, не стоит превращать в живчика. Стили терапевтов могут различаться, но каждый при этом делает то, что нужно. Временами терапевт должен быть авторитарным и говорить клиенту, что ему делать. В другие моменты ему необходимо выглядеть беспомощным, дабы клиент сам встал у руля. Однако каждый терапевт авторитарен или беспомощен на свой лад. Супервизор не должен вмешиваться в саму природу обучающегося, ему нужно только убедиться в том, что стиль работы обучающегося позволяет ему использовать некоторый ряд умений.

Когда, для того чтобы вызвать изменения, используется метафора, возникает вопрос: кто является инициатором нового поведения? Вот почему метафора как вид интервенции вызывает очень серьезные проблемы этического характера.

В психотерапии все является аналогией чего-то другого. Фактически, сама природа коммуникации предполагает, что послание передается и получается на многих уровнях. (Я вспоминаю, что мы хотели составить словарь терминов, когда участвовали в проекте Грегори Бейтсона по исследованию коммуникации. Начать решили со слова «послание». Затем мы добавили слово «метапослание» для обозначения посланий о посланиях. Вскоре мы поняли, что любое послание является метапосланием, в котором определяется какой-то другой вид коммуникации.) Если родитель говорит ребенку: «Ешь», то послание относится не только к принятию пищи. Оно связано также с отношениями родитель — ребенок и выражает ту идею, согласно которой ребенок должен делать то, что говорит родитель, потому что родитель кормит его. Все, что говорит человек, определяет ситуацию, в которой произносятся слова, и определяется ею, и эти слова имеют множество значений. Иногда в психотерапии и обучении метафора используется целенаправленно. Если супервизор описывает какой-то конкретный случай обучающейся группе, случай становится аналогией, содержащей идеи, которые обучающиеся смогут использовать в других случаях. Это история с одной или несколькими моралями. Каждый супервизор должен иметь набор паттернов, иллюстрирующих различные терапевтические интервенции и предпосылки проведения терапии. Эта книга являет собой пример такой коллекции.

Ниже следует образец использования целенаправленной метафорической интервенции. Родители привели на терапию 12-летнего трудного ребенка, который уже несколько лет представлял для них проблему и уже два раза безуспешно проходил терапию. У него был 10-летний брат, любимец семьи, у которого вообще не было проблем. Терапевт решил, что здесь необходима семейная терапия, и привлек к ней отца. После того как отец стал принимать больше участия в воспитании сына, мальчику стало лучше и он начал нормально учиться.

В этот момент мать заявила, что теперь, когда поведение мальчика улучшилось, было бы хорошо, если бы терапевт помог им улучшить брак. Терапевт был готов помочь, но отец не хотел обсуждать супружеские отношения. Он приходил на терапию ради ребенка, и это было все. Супервизор и терапевт столкнулись с дилеммой: они могли принять позицию отца, закончить терапию с проблемным ребенком и оставить в покое несчастливый брак; или же они могли начать уговаривать отца — простого рабочего, который с трудом выражал свои мысли и чувства, — и постараться убедить его обсудить супружеские проблемы. Так как его жена была более бойкой на язык и более образованной, он, возможно, опасался, что она победит его в дискуссии о причинах их неудовлетворенности браком.

Альтернативой было улучшение супружеских отношений, благодаря использованию одной только метафоры. Эта идея возникла в процессе «живой» супервизии: мать рассказывала, что хороший сын, любимец семьи, стыдится поведения брата, и супервизору пришло в голову, что, по-видимому, она сама временами стыдится поведения своего мужа. Мать еще сказала, что проблемный ребенок не может так же хорошо вести беседу, как это делает его брат (так же как ее муж менее красноречив, чем она). Супервизору, который наблюдал терапевтическое взаимодействие через зеркало, стало ясно, что для матери хороший сын похож на нее, а проблемный — на мужа, и что отношения между двумя братьями можно обсудить как метафору отношений между родителями. Таким образом, супружеские проблемы можно было обсудить, не касаясь их напрямую. Супервизор позвонил терапевту, чтобы высказать ему свою мысль. В принципе, для обсуждения этого вопроса следовало бы вызвать терапевта из кабинета, но в данном случае терапевт был очень опытным и сразу ухватил суть предложения. Он начал спрашивать родителей о том, хорошо ли братья проводят вместе время, способны ли сами улаживать конфликты между собой, и так далее. Супруги немедленно откликнулись на это обсуждение отношений между братьями. До сих пор неизвестно, поняли ли они, что обсуждение отношений сыновей было метафорой обсуждения их собственных отношений.

При использовании этого подхода очень важно не допустить, чтобы участники осознали метафору. Клиенту не следует позволять осознать использование метафоры — или, по крайней мере, не надо ему об этом говорить.

Чтобы вызвать изменение, применяя для этого метафору, необходимо произвести еще одну важную интервенцию. Недостаточно просто обсуждать какие-то взаимоотношения, являющиеся аналогом других. Терапевт должен занять некую позицию. В вышеописанном случае супервизор позвонил и предложил терапевту рассказать, как, по его мнению, должны развиваться отношения между братьями. Он так и сделал, сказав, что мальчики должны с удовольствием проводить время вместе, но каждый должен иметь время и для себя самого. В этот момент отец начал говорить о том, что проблемному ребенку важно иногда побыть одному. Он сказал, что если у мальчика не будет такой возможности, то он будет чувствовать себя в точности как муж, который пришел с работы и, вместо того чтобы расслабиться с пивом и побыть некоторое время одному, вынужден немедленно выслушивать все накопившиеся за день проблемы, которые обрушивает на него жена. Жена согласилась с тем, что у мужа должна быть возможность расслабиться. Интересно, что переход от обсуждения мальчиков к гипотетическим супругам был осуществлен мужем, который как раз и не хотел обсуждать супружеские проблемы.

На следующей неделе супруги пришли на прием и рассказали, что выделили мужу после прихода с работы 20 минут для отдыха, и только потом ему выкладывали все семейные проблемы, накопившиеся за день. Очевидно, они были уверены, что эта мысль пришла к ним независимо от терапии. В процессе обсуждения того, как улучшить отношения между сыновьями, был сделан еще ряд изменений в отношениях супругов. И нам опять-таки неизвестно, знали ли супруги о метафорическом характере этих обсуждений.

При таком использовании директив встают этические вопросы, поскольку изменение организуется незаметно для человека и не осознается им. Однако такой подход приносит настолько богатые плоды, что вопросы этики необходимо рассматривать с учетом общего эффекта.

Метафору можно использовать для изменения людей, но есть еще один ее аспект, который необходимо понять. Метафора является также и своего рода коммуникацией, на которую необходимо реагировать. Человек, который все воспринимает буквально, ограничен и упускает большую часть смысла любого общения в своей жизни. Каждый терапевт должен уметь находить смысл, который клиент пытается вложить в сообщение, причем большая часть этого смысла скрыта в метафоре, и ее обязательно нужно понять. Например, если человека допрашивают, а он не знает, в связи с каким преступлением, он боится случайно сказать нечто, что указало бы на его виновность. Самое безопасное для него — уклоняться от прямых ответов и использовать метафоры, многозначные и двусмысленные. Я вспоминаю одного отца, который был уверен, что именно его обвиняют в возникновении у сына психоза, но который не имел ни малейшего представления о том, что он мог сделать неправильно. Когда ему задали вопрос о состоянии сына, он мудро ответил: «Это в некотором роде что-то, из-за чего-то такого».

Метафора — это основа искусства и религии. Кроме того, метафора — это наиболее эмоциональный вид коммуникации. Она может заставить человека посвятить свою жизнь творчеству. Она же может привести и к смерти на костре, так как в основе различия между метафорой и буквальным утверждением может лежать ересь. Одна из великих ересей заключается в вопросе: действительно ли кровь и плоть Христа превратились в хлеб и вино или только метафорически? За этот вопрос умерли много людей. К счастью, терапевту, который путает метафору с реальной жизнью, такой исход не грозит, но осознание этого различия — часть психотерапевтической компетентности. Терапевт должен овладеть некоторым умением рассказывать сны, фантазии и истории с моралью.

Самыми изощренными в использовании метафор являются те, кого называют шизофрениками. Если парень говорит, что он с далекой звезды, и, похоже, именно это и имеет в виду, его диагностируют как весьма специфического человека в очень тяжелой ситуации. Если человек говорит, что он — Иисус Христос, и, по-видимому, действительно в это верит, его объявляют психотиком. Супервизор должен научить обучающихся понимать такую коммуникацию. Чему же учить? Есть несколько возможностей:

1. Использование человеком метафор можно воспринимать как признак расстройства мышления. У человека, который заявляет, будто его родина на Марсе, что-то не в порядке с головой. Считается, что у него болезнь мозга или неврологическое расстройство, следовательно, его высказывание неверно воспринимают как послание о его внутренних переживаниях, а не как послание к кому-то. Поэтому целью становится поиск лекарства, которое не даст человеку высказываться в такой болезненной манере. Эта реакция на использование метафор имеет смысл с точки зрения социального контроля, но не терапии.

2. Метафору можно воспринять как показатель того, что человек плохо умеет общаться. Распознать, когда он использует метафору, очень непросто. Такой человек никогда не скажет: «Как будто я родился на Марсе». Это высказывание слушатель может проинтерпретировать как сообщение о том, что он вышел из семьи, которая была очень похожа на обитель бога войны. Он скажет: «Я родился на Марсе». Люди, которые не умеют показать, когда их следует понимать метафорически, испытывают сложности и с распознаванием метафор в высказываниях других людей. Если официантка спрашивает такого человека «Что я могу для вас сделать?», он иногда может засомневаться относительно ее намерений и ответить неадекватно.

3. Метафоры могут использоваться и намеренно. Если человек говорит, что он — Иисус Христос, и это звучит так, будто он в это верит, он, возможно, предлагает слушателю решить, как на это прореагировать. Слушатель может воспринять это как ничего не значащее высказывание, а может принять это самоописание как осмысленный личный комментарий. Принять это утверждение — значит принять идею о том, что человек намеренно использует метафору и намеренно опускает признаки, указывающие на то, что это и есть метафора. Такой стиль общения позволяет человеку излить чувства перед своим визави, не критикуя при этом конкретную личность или организацию.

Какое это имеет отношение к терапии? Это значит, что супервизор должен научить своих подопечных уважать высказывания людей с диагнозом «шизофрения» и прислушиваться к их метафорам, чтобы найти ключ к пониманию ситуации человека (не переводя метафору на обычный язык и не отвечая клиенту своей метафорой). Если обучающийся обсуждает метафору с клиентом, он попадает в положение начинающего шахматиста, севшего играть с мастером. Самая лучшая реакция в данном случае — концентрация на простейших идеях. Клиенты, живущие дома, должны ходить на работу или в школу и делать то, что им говорят родители. Они должны строить планы на дальнейшую жизнь или их необходимо этому научить. Обучающиеся должны усвоить, что с людьми, имеющими диагноз «шизофрения», и с их семьями надо работать «цифровым» образом, а не «аналоговым».

Естественно, такой рассказ об этой сложной проблеме — упрощение. Очевидно, что диагноз «шизофрения» ставят очень разным людям. Однако если обучающийся принимает (не отвечая) шизофреническую метафору как ключ к пониманию клиента и сосредоточивается на самых основных вопросах, он приобретает определенное преимущество.

Я вспоминаю, как Джон Розен однажды буквально отреагировал на молодого человека, который сказал, что он — Иисус Христос. Розен ответил: «Да? Вы уже четвертый Иисус Христос за сегодняшний день». Другому он сказал: «Если вы перестанете объявлять себя Христом, я подарю вам новую рубашку». Юноша согласился сотрудничать и получил рубашку[31].

Пример

В этом разделе не описывается, как лечить психотиков, он посвящен тому, как в терапевтической ситуации размышлять о высказываниях, похожих на психотические. Девушка 18 лет стала вести себя неконтролируемо и была помещена в психиатрическую палату университетского госпиталя. Во время интервью она сказала, что беременна близнецами. Так как в это время у нее была менструация, ее высказывание восприняли как бредовое и поставили ей диагноз «расстройство мышления». Из госпиталя ее направили на семейно-ориентированную терапию, и она вернулась в школу и на работу, но у нее случился прогнозируемый рецидив, когда ее родители собрались разводиться.

На встрече с семьей девушка заявила, что убьет себя, если родители разведутся, потому что «эти восемь детей нуждаются в вас». На сеансе девушка вела себя странно и оскорбляла терапевта. (Нужно заметить, что для молодых людей в рецидиве типично нападать на одного из родителей и на терапевта, независимо от того, насколько хорошими были до этого их отношения.) Супервизор, озабоченный угрозой суицида в случае развода родителей, вызвал терапевта из кабинета. Он спросил терапевта, не сердится ли он на девушку. Терапевт, которого она оскорбляла, полагал, что сердится. Супервизор предложил терапевту сказать девушке, что она не имеет права угрожать родителям самоубийством и что они, точно так же как и она, вправе делать то, что считают нужным. Так как обучающийся был интеллектуалом, его попросили выразить свой гнев как его личное переживание, а не просто как интеллектуальное наблюдение. Обучающийся вернулся в кабинет и после нескольких оскорблений со стороны девушки (которые ему очень помогли) сумел выразить свой гнев на нее за то, что она лишает родителей их прав. На это тут же среагировала мать, которая твердо сказала дочери, что вопрос о том, разведется она с мужем или нет, — не ее дело, и решение она примет сама. С этого момента дочь начала вести себя более рационально и даже шутила с терапевтом.

Метафора беременности близнецами во время терапии ни разу не обсуждалась. Предполагалось, что она означает что-то связанное с множественностью рождений. Эта идея оказалась приемлемой интерпретацией, когда обнаружилось, что у матери было восемь детей и она была измучена и печальна. Когда эта дочь захотела начать жить самостоятельно, мать впала в депрессию и стала спать с дочерью в одной постели. После этого дочь начала вести себя странно и говорить о множественности рождений. Супервизор и обучающийся решили, что дочь поняла свои метафоры и не нуждается в их интерпретации. Терапия была сконцентрирована на возвращении дочери в школу и на работу, а также на разрешении разногласий между родителями, но не на ее воображаемых идеях.

Было бы хорошо, если бы обучающийся реагировал на молодого психотика, старясь понять метафору, но не обязательно раскрывая ее смысл. Если обучающийся действует в этом ключе, то клиент будет высказывать важные идеи все более свободно. Клиент должен верить, что терапевт не будет интерпретировать его метафоры или безответственно обвинять его, но примет его идеи, и это принятие будет частью скрытой коалиции, до тех пор пока идеи нельзя будет выразить более открыто. Убедить обучающихся в том, что скрыть замеченное не значит повести себя нечестно, а наоборот, проявить вежливость, — задача супервизора.

Каждый супервизор обязан позаботиться о том, чтобы осваивающие подход терапевты не учились быть нечестными. Как правило, наши клиенты уже травмированы — физически, духовно или морально. Они совершенно не нуждаются в том, чтобы их обманывали еще и те, кто им помогает. Нечестность со стороны терапевта не оправдывают даже его лучшие намерения. Но что такое нечестность? Будет ли нечестно обмануть клиента с целью избавить его от симптома? Однажды Эриксон загипнотизировал человека, который боялся ездить в лифте, и отправил его в определенное место с инструкцией полностью сосредоточиться на своих ступнях. Место назначения, естественно, оказалось последним этажом высотного здания, и, чтобы попасть туда, клиент вошел в лифт. Он не осознавал, что едет в лифте, так как был целиком сосредоточен на своих ступнях. С этого момента он безбоязненно пользовался лифтом. Было ли это нечестно?

Такая же ситуация может возникнуть при использовании парадокса как с клиентом, так и с обучающимся. Терапевт побуждает человека усилить симптом, от которого хочет его избавить. Будет ли это нечестно? Например, терапевт работал с 12-летним мальчиком, который на протяжении нескольких лет мастурбировал в гостиной перед своими сестрами и матерью. То же самое он делал и в школе. Два года терапии не дали никакого результата. Супервизор посоветовал терапевту использовать парадокс. Мальчика попросили мастурбировать в одиночестве по воскресеньям, — в день, который, как он говорил, ассоциировался у него с наибольшим удовольствием от мастурбации. При этом, если он мастурбировал в другие дни, в качестве наказания, но воскресеньям он должен был мастурбировать больше. В результате, мальчик стал меньше мастурбировать на публике, а терапевт обвинил его в нежелании сотрудничать. В использовании парадокса это типичный момент — когда симптом клиента ослабевает, а терапевт настаивает на продолжении определенного поведения. Это можно было бы посчитать нечестным — ведь терапевт поддерживает поведение, от которого он хочет избавить клиента. Однако на это можно посмотреть и с другой точки зрения. В более широком контексте взаимоотношений терапевт хочет, чтобы человек приобрел власть над своим симптомом. В данном случае — терапевт хочет, чтобы мальчик продолжал мастурбировать, так как эта директива является частью лечения. Если принимать во внимание контекст, вопрос честности становится более сложным. Терапевт честно хочет, чтобы мальчик мастурбировал — и не мастурбировал. Это часть парадокса в этой коммуникации. Здесь не имеет значения, знает ли клиент о применении к нему парадоксальной техники; так что в этом смысле здесь нет обмана.

Однажды я встретился на конференции с видным терапевтом, который просматривал видеозапись работы с мастурбирующим мальчиком. Он сказал, что это нечестно. Видного терапевта не учили использовать парадокс, и он не владел техникой парадоксального воздействия. Следовательно, он не понимал вопроса о честности так, как он поставлен здесь. Фактически, парадокс — суть любой психотерапии, в том смысле, что терапевт должен вести клиента к спонтанному изменению.

Еще один случай, иллюстрирующий вопрос о честности: молодая женщина боялась летать на самолете, что превратилось для нее в большую проблему с тех пор, как по работе ей пришлось много путешествовать. Она пришла к психиатру и попросила его использовать гипноз для совладания с симптомом. В конце первого сеанса психиатр сказал, что хотел бы поработать с ней в течение трех месяцев, чтобы разобраться с индивидуальными и семейными проблемами, а в конце этого срока он ее загипнотизирует и избавит от этой фобии. Он сказал, что три месяца терапии необходимы, чтобы подготовить ее к выздоровлению. Так как он брал за работу довольно дорого, это означало, что молодой женщине придется серьезно потратиться на эту подготовку. Можно ли сказать, что психиатр в этом случае поступил нечестно и взял с женщины лишнее, или что он просто был осмотрителен? Что, если он вообще не умел использовать гипноз (большинство психиатров не умеют) и просто считал, что после трех месяцев терапии гипноз не понадобится? Супервизор обязан объяснить обучающимся разницу между эксплуатацией клиента, и следовательно нечестностью, и просто вопросами компетентности.

Много лет назад я обучал терапевтов, которые не прошли академическую подготовку. Они стали вполне компетентными психотерапевтами, особенно в том, что касалось работы с семьями бедняков (это и было их специальностью). После того как они закончили обучение, их начали одолевать просьбами обучать терапии других, поскольку тогда было очень мало профессиональных психотерапевтов, умевших проводить семейную терапию. Но так как их готовили к работе, а не к обучению других терапевтов, они попросили помочь им научиться учить других. Эта ситуация выявила для меня различия между обучением терапевтов и обучением преподавателей или супервизоров. Терапевтам, профессиональным и всем прочим, для ведения практики не всегда обязательно осмысливать идеологию. Им необходимо знать, что делать, но не всегда необходимо уметь объяснять кому-то другому причины своих действий. Преподаватель же должен передать не только набор умений, но и способ мышления. К тому, кто обучает терапевтов, предъявляются особые требования. Психотерапевты должны знать, как работать с клиентами; преподаватели должны знать не только, каким образом им надо действовать с клиентом, но и как им осмыслить действие так, чтобы можно было передать его другим.

Сегодня супервизор должен уметь быть супервизором не только для терапевтов, но и для других супервизоров. Это разные задачи. Хороший супервизор для терапевтов может не справиться с супервизией супервизора. Задачи во многом схожи, но обучение учителей — более интеллектуальное занятие. Во-первых, задействованы разные рабочие единицы: при супервизии терапевта единицу составляют клиент и терапевт. При супервизии супервизора единицу составляют супервизор, терапевт и клиент; расширенная иерархия осложняет все. Простая идея, предложенная терапевту для использования в работе с клиентом, может быть им негативно воспринята по двум причинам: 1) он не в состоянии ее понять; 2) начинающий супервизор, которому эту идею предложил его супервизор, не может или не хочет как следует ее передать. Кроме того, идея при передаче ее от супервизора к супервизору, затем к терапевту, а потом — к клиенту может многократно и существенно изменяться, так что до клиента иной раз доходит лишь благое намерение.

При супервизии супервизора обычно возникает проблема с наблюдением за происходящим. Хорошо, если супервизор супервизора имеет возможность вместе с ним наблюдать за терапией через зеркало, чтобы следить за взаимодействием супервизора с терапевтом или клиентом. Проблема может возникнуть в том случае, если терапевт, пришедший из кабинета в комнату для супервизии за консультацией, склонен ориентироваться на супервизора супервизора (в силу его иерархического положения), а не на своего собственного. (Один из способов ухода от проблемы, который я использовал, — осуществление супервизии двух супервизоров одновременно в двух разных комнатах. Каждый терапевт замечал, что меня часто нет на месте, так как я в это время следил за событиями в другом кабинете, и терапевт, таким образом, обращал больше внимания на своего супервизора, который лучше, чем я, ориентировался в происходящем.)

Использование видео- и аудиозаписей терапевтических и супервизорских сеансов тоже очень помогает при обучении супервизоров. Супервизор супервизоров обсуждает, как терапевты выполняют предложения супервизора, а также проблемы, возникающие в процессе помощи конкретным терапевтам при определенных затруднениях. Конечно, и тут есть проблемы — например, мы обсуждаем уже произошедшее и его уже нельзя поправить на месте. Однако так как супервизор супервизоров рассматривает вопросы больше со стратегических позиций, обсуждение может быть более обобщенным, а записи могут использоваться только в качестве отправной точки.

Обсуждение конкретного случая на основе заметок — это работа с меньшим количеством информации о произошедшем, но затем его можно перевести в более обобщенную дискуссию о видах интервенций и природе различных проблем.

Каждый случай становится отправной точкой для обсуждения возможностей различных психотерапевтических подходов и определенных ситуаций, иллюстрирующих их.

При обсуждении конкретного случая особенно важно, чтобы начинающий супервизор представлял его своему собственному супервизору. Они не только говорят на одном языке и привержены одним и тем же идеям, кроме этого, они уверены, что начинающий супервизор уже использовал типичные для таких случаев процедуры. Он уже изучил стратегии, применяемые при работе со сходными проблемами, поэтому при обсуждении супервизии они могут на этом не останавливаться. Полагая, что обычные процедуры уже были испробованы, супервизор может предложить начинающему супервизору новые идеи, которые расширят его кругозор. Такой способ обучения для супервизора супервизоров более чем труден, так как он вынужден изобретать способы работы и предлагать идеи, незнакомые начинающему супервизору.

В процесс супервизии супервизоров включены те же переменные, что и в процесс супервизии терапевтов. Обсуждение сконцентрировано на проблемах терапевта. Такое обсуждение, как правило, включает несколько аспектов: 1) попытку выяснить, как терапевт относится к клиенту; 2) поиск новых интервенций, способных помочь в данном конкретном случае; 3) исправление ошибок, которые мог сделать терапевт; 4) обучение начинающего супервизора новым идеям, которые могут оказаться полезными в этом и других случаях. Случай может послужить еще и толчком к обобщенному обсуждению природы терапии. В таком обсуждении можно свободно учитывать различные терапевтические возможности, чтобы позже обучающийся супервизор, терапевт, клиент и семья могли вместе выработать окончательное решение[32].

Независимо от того, кого вы обучаете — терапевтов или супервизоров, — важно создать обстановку, подходящую для краткосрочной, социально ориентированной терапии. Сейчас вся психотерапевтическая сфера находится в стадии перехода от неторопливой интерпретирующей терапии и супервизии к работе, ориентированной на действие. Агентства (центры) часто продолжают работать в традиционном ключе, даже если стараются измениться. Сама природа этих организаций предполагает наличие бюрократических процедур, созданных на основе идеологии прошлого. Введение новых психотерапевтических способов может быть неудобно всем и каждому. Ярчайший пример — на детском отделении от терапевта могут потребовать провести психологическое тестирование ребенка, собрать историю болезни и будут настаивать на том, чтобы он подробнейшим образом документировал все происходящее на терапии. Я вспоминаю, как однажды меня попросили прокомментировать случай в частной лечебнице. Клиенткой была 18-летняя девушка, принявшая некоторое количество героина, по-видимому, за компанию со своим молодым человеком. Я получил диагностический отчет на 60 страницах. На общем собрании сотрудников я во всеуслышание заметил, что времени, затраченного на составление этого шестидесятистраничного документа, хватило бы активно ориентированному терапевту для того, чтобы завершить всю работу над этим случаем. (Замечание не оценили.) Помимо этого, я заявил, что в документе не было никакого другого плана лечения, кроме рекомендации сотрудникам уговорить родителей госпитализировать девушку как минимум на три года. После собрания я поговорил с участниками резидентной программы и узнал, что трехгодичная госпитализация была рекомендована потому, что их обучение продолжалось именно три года.

Требования к учебному контексту супервизии, рекомендуемому в этой книге, отличаются от традиционных. Было бы ошибкой пытаться проводить для кого-то супервизию по новому терапевтическому подходу и сохранять при этом все старые процедуры. В течение нескольких лет я вводил социально активную терапию во множестве организаций и могу сказать, какие шаги необходимо предпринять, чтобы облегчить этот переход.

Прежде всего необходимо, чтобы программы обучения супервизоров были одобрены на самом высоком уровне данной организации. Никому не нужно, чтобы обучающиеся оказались между супервизором и администрацией, которые друг с другом не согласны. Должны быть одобрены и несколько изменений. Прежде всего программы обучения должны быть очищены от ограничений традиционных процедур — для них должны быть разработаны собственные процедуры приема и исключения из программы и собственная политика относительно ведения записей терапевтического процесса. Записи должны быть краткими, но такими, чтобы другой терапевт, если получит этого клиента, мог разобраться, что было предпринято. Терапевтический кабинет должен быть оборудован «прозрачным» зеркалом и видеокамерами, а обучающиеся терапевты должны участвовать в программе добровольно, а не потому, что они обязаны пройти обучение. Преподаваемые идеи не должны навязываться всему остальному персоналу, не участвующему в обучении, но если кто-нибудь захочет, он может в любой момент прийти и понаблюдать за обучением.

Это очень похоже на то, как солидная компания создает новое подразделение для проверки, доработки и продажи нового продукта. Этот процесс не затрагивает традиционную деятельность компании. Если новый продукт завоюет успех, подразделение будет включено в общую структуру компании, если же успеха не будет, подразделение распустят без особых помех основному бизнесу. Иногда новые программы обучения успешны, и тогда их принципы начинает воспринимать вся организация. Но случается и так, что их сворачивают, и организация возвращается к своему прежнему состоянию.

Примечания:

3

Sullivan, H. S. (1970). The Psychiatric inteiview. New York: Norton

30

Rogers, С. R. (1951). Client centered therapy. Boston: Houghton Miffhn.

31

Rosen, J. N. (1951). Direct analysis. New York: Grune & Stratton.

32

См. Grove, D, & Haley J. (1993) Conversations on therapy New York: Norton.