Глава 6

Самая лучшая теория

Когда-то мы поверили в то, что для создания теории изменения симптомов нам необходимо знать правду о причинах их возникновения и о том, какую функцию они выполняют. Мы поверили в то, что нам необходимо найти действительную причину симптома и реальный механизм изменений. После сотни лет поиска истины, создания множества психотерапевтических теорий и многих исследований конкретных случаев, видимо, становится ясно, что мы никогда не узнаем правды. Для того чтобы изменять людей, нам нужны гипотезы, но это не означает, что они всегда должны быть научно обоснованы. И конечно же, обоснованием нельзя считать терапевтические действия, так как к результату ведут многие истинные пути. Поскольку мы никогда не сможем уверенно сказать, что знаем правду, терапию следует выстраивать на базе самых лучших знаний и того, что дает наибольший практический результат. Исходя из всего вышесказанного, обсуждение самой лучшей терапевтической теории не кажется слишком смелым.

Муж привел жену к психотерапевту. Проблема заключалась в том, что она в течение многих лет не могла одна выйти из дома. Как только она пыталась выйти из дома без сопровождения, ее охватывала паника и возникала жуткая головная боль. Покинуть дом она могла только в сопровождении мужа или матери. Она утверждала, что не может с собой справиться. Ее муж сказал психотерапевту, что устал от всего этого, так как весь день должен работать, а потом еще бегать со всякими поручениями, делать покупки, общаться с учителями по поводу детей и так далее. Почему эта женщина не может одна выходить из дома? Предположим, мы намерены узнать правду. Наше намерение приведет нас к бесконечному поиску, направление которого будет зависеть от того, как мы описываем проблему и каких теорий придерживаемся при выдвижении гипотез. Каждая новая идея будет открывать перспективы, ведущие к новым гипотезам или даже к новым теоретическим построениям, ни одно из которых невозможно будет научно верифицировать.

Позволю себе привести загадочный случай. Нейлу Шиффу, моему коллеге, с которым я сотрудничал в течение многих лет, педиатр передал 12-летнего мальчика, который все еще мочился в постель. Мать уже несколько лет постоянно пыталась разными способами решить эту проблему. Шифф задал родителям вопрос, который часто задают директивные психотерапевты: «Готовы ли вы что-то сделать, чтобы избавить его от этой проблемы?» Мать ответила, что она готова, отец, как казалось, проявил меньше готовности. Шифф сказал: «Я хочу, чтобы вы платили вашему сыну 50 долларов каждый раз, когда он мочится в постель». Мать согласилась, отец выказал меньше энтузиазма. Мать последовала совету Шиффа, и мальчик заработал 150 долларов. Затем он перестал мочиться в постель. Когда мать рассказала педиатру о том, что сделала и к каким результатам это привело, тот назвал все это смехотворным и сказал: «Вы не должны поощрять ребенка за его действия, если хотите избавить его от них». Мать ответила: «Мне все равно, он ведь перестал мочиться в постель».

Очевидно, что педиатр мыслил в русле теории научения и позитивного подкрепления, тогда как мысль Шиффа развивалась скорее в соответствии с идеями, изложенными в этой книге. Когда мы исследуем какой-либо терапевтический подход, мы часто бываем озадачены предпосылками, из которых исходит терапевт. Исследователь располагает достаточным временем для того, чтобы изучить все варианты, связанные с каждой избранной для исследования переменной, тогда как у клинициста нет такой возможности. Изучение переменных в контексте терапии затрудняет поиск истины, даже если она действительно существует.

Терапевт может выдвигать гипотезы, но прежде всего он должен помочь своему клиенту, тогда как исследователь может бесконечно следовать за извивами своей мысли. Терапевт должен придерживаться теории, возможные интервенции которой вызовут положительные изменения у клиента как можно быстрее и безболезненнее. Могут ли вообще исследователи выяснить для терапевтов истинную причину конкретного симптома? Пока такого ни разу не случалось, и терапевты не могут ждать появления другого поколения исследователей. Давайте оставим эту идею о поиске истины и выберем самую лучшую теорию для терапевта, задача которого состоит в изменении клиента.

У людей нет иного пути, кроме как выдвигать гипотезы и создавать теории. Очевидно, нам по природе свойственно размышлять о том, почему другие люди делают то, что делают. Поэтому мы вынуждены сделать то же самое — у нас тоже нет выбора.

Терапевт должен заниматься теоретическими построениями, но он не обязательно должен соглашаться с любой старой теорией, хотя иногда это, по-видимому, случается. Отобранные теории должны использоваться для создания теории, которая могла бы служить руководством для изменения клиентов. Теория должна обладать также и другими характеристиками.

Прежде всего, теория должна давать надежду и терапевту, и клиенту. Люди, пребывающие в стрессовом состоянии, должны иметь возможность обратиться к психотерапевту, верящему в позитивное изменение их симптома и демонстрирующему им эту веру. Теории, в которых допускается наличие неизлечимых нарушений, в психотерапии не приветствуются (хотя иногда они приносят облегчение терапевтам, провалившим терапию). Далее, психотерапия, осуществляемая согласно данной теории, должна быть успешной в большинстве случаев. Клиенты такой психотерапии должны чувствовать себя лучше, чем люди в спонтанной ремиссии или люди из «ожидающих» контрольных групп.

По возможности, теория должна описывать людей и их проблемы обычным языком. Этот язык позволяет терапевту осуществлять изменения и в то же время не является языком диагностических категорий. Например, супервизор, учащий своих подопечных ставить женщине, которая не может одна выходить из дома, диагноз «агорафобия», ведет себя старомодно. Если описать ее как женщину, которая не может или не хочет одна выходить из дома, то это одновременно и определит проблему, и даст указания к действиям.

Вместо того чтобы просто описать здесь наилучшую терапевтическую теорию, я позволю себе сделать некий преподавательский ход и обсудить те решения, которые должны принимать психотерапевты любого направления. Обучающиеся обязаны принимать участие в выборе подхода и его обсуждении под руководством супервизора, который, само собой, надеется, что логика решений, с которыми сталкиваются обучающиеся, сама приведет их к определению самого лучшего подхода. Супервизор должен особо выделить тот факт, что у обучающихся нет выбора — принимать или не принимать определенное решение. Когда у них есть клиент, они должны занять определенную позицию относительно конкретных переменных, хотят они этого или не хотят.

Так же как и в примере с женщиной, которая не могла одна выходить из дома, терапевт должен всегда обязательно спрашивать себя, сколько людей необходимо включить в определение проблемы. Гипотезы о природе проблемы зависят от количества людей, включенных в ее описание: один, двое, трое или больше.

Проблема одного человека

Терапевт, который полагает, что «одна проблема — один человек», будет описывать проблему женщины, которая не могла выйти одна из дома, как индивидуальную проблему. Такой терапевт мог бы дать следующее описание: «Она не может одна выйти из дома без того, чтобы ее не охватил сильнейший страх». Когда психотерапевт предположил, что клиентка «боится» выходить из дома, у него возникает вторая гипотеза. Он не только описывает ситуацию как проблему одного человека, но и определяет причину поведения женщины — «страх». Гипотеза о наличии страха приводит терапевта к множеству терапевтических методов борьбы со страхом и тревогой. При этой точке зрения терапия неизбежно концентрируется на внутренних процессах клиента, потому что других людей «картинка» не включает. Поклонник психодинамики, возможно, предположил бы, что у женщины возникает подсознательное побуждение, которое пугает ее всякий раз, когда она пытается выйти из дома, другими словами, она паникует и не может покинуть дом, так как эти действия повлекут за собой неосознаваемые последствия. По теории психодинамики написано примерно 32 480 книг, и большинство из них посвящено каким-либо аспектам тревоги. Супервизору очень легко составить список литературы для обучающихся.

Когнитивная теория, вобравшая в себя большинство гипотез психодинамической терапии, но стремящаяся быть более рациональной по отношению к иррациональным проблемам, тоже очень популярна. Этот подход также отражен во множестве публикаций. Кроме того, эту точку зрения можно найти в литературе по поведенческой психотерапии, посвященной страхам и тревоге. Обучающиеся, которые воспринимают эту проблему как индивидуальную, более чем не одиноки. Все, включая и широкую публику, знают, как размышлять о внутренней природе человека. Ведь эти концепции насчитывают по крайней мере 3000 лет, начиная с древних греков, которые исследовали и классифицировали индивидуальные характеры. Большинство супервизоров учат своих подопечных именно этому, поскольку именно так учили их супервизоры. Эта книга относится к тем редким публикациям, которые доказывают, что терапия будет более успешной, если терапевты перестанут ориентироваться на одинокую личность. Ведь в этом случае возможности для интервенций слишком ограничены.

А как насчет диады?

А что произойдет, если мы расширим нашу точку зрения, поместив в картину двоих? О нашем примере мы могли бы сказать: «Это женщина, муж которой отрицательно реагирует, когда она одна выходит из дома». Мы говорим о той же самой женщине, но проблема определена по-другому, в описании содержатся другие гипотезы. У нас не так много идей и теорий относительно общности, состоящей из двух человек, ведь такого рода терапии не тысячи лет. Однако накопленный за сорок лет терапевтический опыт такой работы вполне достаточен, чтобы терапевт осознал необходимость решать, включать ли ему мужа в описание проблемы. Например, мы могли бы предположить, что: 1) женщина не может покидать дом одна, потому что помогает своему мужу; 2) у этой пары сложился контракт, набор правил, согласно которому она беспомощна и он должен помогать ей; 3) женщина помогает своему мужу, заставляя его заботиться о себе и сердиться на себя, отвлекая его, таким образом, от собственных проблем и обеспечивая его объяснением по поводу его сложных отношений с ней и с другими людьми; или 4) это последовательность действий, которую соблюдает пара, предполагающая, что жена боится выходить, следовательно, муж старается предотвратить это. Гипотезы могут не иметь отношения к реальному поведению клиента, но они служат ориентиром для терапевта при планировании изменений. Например, терапевт может опереться на заявление мужа о том, что он хочет, чтобы жена избавилась от проблемы, и обязать его помочь жене в разрешении проблемы. Терапевт поможет ему руководить женой шаг за шагом, а тем временем будет руководить им самим и помогать ему разрешать его разнообразные проблемы. При таком подходе муж тоже изменится.

Мы также можем описать данную проблему, используя диаду — женщина и ее мать. Например, мы могли бы предположить, что женщина на самом деле никогда и не покидала родительского дома, чтобы устроить свою независимую жизнь с мужем, и что ее симптом требует, чтобы ее мать постоянно вмешивалась в ее жизнь. Мы можем также предположить, что женщина ощущает необходимость дать своей матери какое-то занятие. Эти гипотезы будут соответствовать теории цикла жизни семьи.

Проблема с диадическим описанием состоит в том, что диада кажется нестабильной. При описании диады мы можем вдруг обнаружить, что вновь скатываемся к описанию одного человека или, наоборот, включаем в диаду кого-то еще. Терапевт останавливается на исследовании мотивации супруга или включает в общность любовника, ребенка, свекровь или тещу.

Салливан сказал, что при индивидуальной терапии в комнате находятся двое[14]. Клиент реагирует на то, что делает терапевт. В 1940-х гг. эта точка зрения была отвратительна психиатрам, потому что их теория тогда не была на это рассчитана. Психоаналитику положено было быть лишь чистым экраном в начале терапии и проекцией клиента — в конце. Была попытка использовать термин «перенос» для описания общности из двух людей в кабинете психотерапевта, но совершенно очевидно, что этот термин не годится. Это описание того, как один из людей воспринимает отношения, а не описание самих отношений.

Заявление по поводу того, что минимальной единицей восприятия в психотерапии является диада, достаточно спорно (и сам я позже собираюсь предложить триаду в качестве минимальной единицы восприятия). Но раз мы видим объект на фоне другого объекта, то мы видим и человека в контексте другого человека — наблюдателя. В нашей классификационной системе мы не можем иметь общность из одного, не принимая во внимание другого в качестве контекста. Как сказал Лао Цзы: «Когда мы создаем добро, мы уже создали зло». Одиночный объект существовать не может.

Большинство стратегических интервенций создается с учетом диады. Возможно, это происходит потому, что психотерапевты обычно рассматривают отношения между клиентом и терапевтом как диадические (гипноз тоже считается феноменом взаимодействия двух человек). Многие интерпретации включают реакции клиента на терапевта. Например, парадокс описывается как «ведущий к реакции на терапевта». Большинство описаний супружеских проблем являются диадическими в том смысле, что описываются отношения между мужем и женой. Например, наш случай с женщиной можно было бы описать через возможную реакцию мужа на ее самостоятельный выход из дома.

Итак, мы решили, что общность из одного человека нас не устраивает совсем, диада как объект психотерапии также спорна, поэтому давайте наконец обратимся к концепции триады.

Преимущества триады

По моему мнению, если терапевту нужно решить, сколько людей включать в описание проблемы, ему следует выбрать такую рабочую единицу, как триада.

Литература, рекомендующая триаду, представлена по крайней мере двумя книгами, если считать и эту. Например, наш случай с женщиной, которая не могла одна выходить из дома, мы можем легко рассмотреть в рамках треугольника, составленного из нее, ее матери и мужа.

Давайте условимся сразу, что сейчас мы не обсуждаем вопрос о количестве людей в кабинете психотерапевта. Мы представляем ситуацию с помощью рабочих единиц-триад. Например, терапевт-мужчина, который работает с клиенткой по индивидуальной терапии, должен осознавать, что он превращает ее брак в треугольник. Ее муж некоторым образом реагирует на коалицию своей жены и терапевта, причем это происходит даже тогда, когда терапевт ни разу не встречался с мужем. В течение многих лет супружеская терапия проводилась с каждым супругом по отдельности; подход, который превратил проблему треугольника в более чем проблему.

Детей можно описывать как включенных в треугольники взрослых, особенно тех детей, которые стараются им помочь. Ребенок, у которого есть проблемы в школе, может быть втянут в борьбу между матерью и учителем, или между учителем и директором, или между матерью и отцом. Чем более конфликтен треугольник взрослых, тем больше страдает ребенок.

Обучающиеся терапевты сами иногда попадают в треугольник. Остальные два угла представляют собой новые идеи, высказываемые супервизором, и старые идеи, которым их обучали предыдущие учителя.

Резюме

Решить проблему определения единицы терапевтического воздействия можно, применив широкий, гибкий подход, который позволит брать различные единицы для разных проблем. Например, алкоголизм можно счесть индивидуальным заболеванием, делинквентностью как триадической проблемой, или трудностями с эрекцией при диадических проблемах. Из-за того, что индивидуальная терапия имеет долгую традицию и весьма соблазнительна, супервизор, пытающийся научить терапевтов работе с различными общностями, часто заканчивает тем, что сосредоточивается на отдельной личности и проводит менее успешную терапию. Подобный результат можно продемонстрировать на историческом моменте в эволюции психотерапии. Зигмунд Фрейд пришел к выводу (и написал об этом работу) о том, что его пациентка, молодая женщина, подвергалась сексуальным домогательствам. Говоря о методе психоанализа, Фрейд формулирует это так:

Истерические симптомы следует прослеживать до истоков, что непременно доказывает наличие в сексуальной жизни личности переживаний, приспособленных к тому, чтобы продуцировать болезненную эмоциональную реакцию. Шаг за шагом продвигаясь в прошлую жизнь пациента, всегда ведомый структурными связями между симптомами, воспоминаниями и ассоциациями… я вынужден был признать, что в основе всех случаев, представленных на анализ, лежит один и тот же фактор, а именно воздействие агента, которое должно быть принято как специфическая причина истерии. Очевидно, что это воспоминания, связанные с сексуальной жизнью личности и обладающие двумя чрезвычайно важными качествами. Событие, неосознаваемый образ которого сохранил пациент, является преждевременным сексуальным переживанием, связанным со стимуляцией гениталий, результатом сексуального использования со стороны другого человека, а период, в который происходит это роковое событие, приходится на раннее детство, до 8-10 лет, прежде чем ребенок достигает половой зрелости… У меня была возможность полностью проанализировать тринадцать случаев истерии… Вышеупомянутое переживание обнаруживалось не в одном случае; оно присутствовало или в качестве жестоких попыток принуждения со стороны взрослого, или как менее неожиданное и вызывающее меньшее отвращение соблазнение, приводящее тем не менее к тому же результату. В семи случаях из тринадцати мы имели дело со связью между детьми, сексуальными отношениями между маленькой девочкой и чуть более старшим мальчиком, как правило, ее братом, который сам ранее был жертвой соблазнения. Эта связь иногда продолжалась годами, до пубертата, мальчик без изменений воспроизводил с маленькой девочкой то, что он сам испытывал со слугой или гувернанткой; по этой причине эти действия часто бывали отвратительны. В некоторых случаях имело место и изнасилование, и инфантильная связь или многократные грубые домогательства (с. 148–149)[15].

В 1896 г. Фрейд предложил семейную теорию возникновения неврозов. Он обнаружил, что в 13 случаях из 13 имело место сексуальное насилие в детстве. Если бы Фрейд продолжал развивать эту точку зрения, он создал бы семейную терапию. Он был бы вынужден согласиться с современными семейными терапевтами, которые принимают во внимание не только человека, совершившего насилие, но и мать, не сумевшую защитить своего ребенка. Его размышления должны были бы получить триадический характер и включать не только эдиповы фантазии, но и реальное поведение семьи.

Однако Фрейд скоро изменил свое мнение. Он решил, что сексуальное насилие над этими пациентками в действительности не имело места, а было всего лишь ложной памятью, фантазией их внутреннего мира. Заняв эту позицию, Фрейд вернул всю психотерапию обратно в сознание клиента и увел ее от реальных событий в семье. Причина такого изменения является одной из самых интересных загадок в истории психотерапии. Эта загадка совпадает с очень животрепещущим вопросом о том, насколько часто сексуальное насилие является ложным воспоминанием, включая воспоминания, созданные совместно терапевтом и клиентом в процессе исследования этой гипотезы. Предположение о ложности воспоминаний клиента снимает с членов семьи все обвинения и освобождает клиента от всякой необходимости противостоять их домогательствам. Сегодня вопрос о ложной памяти ставится в связи с использованием гипноза. (Интересно, использовал ли Фрейд гипноз в то время, когда предложил свой оригинальный взгляд?) Вопрос о том, имело ли в действительности место сексуальное насилие, или это лишь ложные воспоминания, очень сильно повлиял на жизнь многих людей. Он напоминает о психоаналитиках, заставлявших людей отказываться от правды. Более того, одно время обычной практикой была госпитализация дочери, обвинявшей отца в инцесте, из-за уверенности психоаналитиков в ложности таких обвинений.

Учитывая знания, почерпнутые из истории психотерапии, терапевтам, по-видимому, разумнее всего остановиться на триадическом объяснении проблем клиента, так при таком подходе терапия сконцентрирована на реальном мире. Именно такой подход предполагает наличие большого количества вызывающих изменение интервенций. Если уж так необходим компромисс, то можно сказать, что триадическая точка зрения используется при сохранении должного уважения к индивидуальным и диадическим возможностям для некоторых необычных людей. Игнорировать триаду значит наносить вред, закрепляя ситуацию.

Основной довод в пользу триады заключается в том, что размышления о триаде открывают взору теорию коалиции со всеми ее разветвлениями: только рабочая единица из трех человек позволяет размышлять о двоих против одного. Этот способ мышления не только дает картину семейных драм, но и позволяет терапевту думать о себе как о части проблемы клиента.

Самое первое, неотложное решение, которое должен принять терапевт в начале терапии, решение, отражающее нашу общую ориентацию, — это решение о том, сосредоточиваться ли на представленной клиентом проблеме. Или же терапевту лучше сфокусировать свое внимание на том, что стоит за проблемой или находится вокруг нее? Выбор терапевта определяет природу отношений с клиентом. Если терапевт исследует историю и собирает факты, на проблеме он сконцентрироваться не сможет. Построение генограммы, модного ныне способа исследовать семейное древо, также не позволяет работать непосредственно с тем, что, по мнению клиента или семьи, нуждается в изменении.

Если терапевт концентрирует свое внимание на предъявленном симптоме, клиент считает, что его поняли. Если же терапевт сосредоточен на том, что стоит за симптомом — или над ним, или под ним, или в истоках, — клиенты вынуждены терпеть и ждать, пока терапевт доберется до того, за что они платят деньги, до того, что они хотят изменить. Обучающихся необходимо убедить, что немедленная концентрация на проблеме быстрее всего подвигнет клиента на сотрудничество. Минус такого подхода в том, что терапевт всегда имеет меньше информации, чем хотелось бы, так как в таком случае информацию не собрать в процессе рутинного прояснения истории. К сожалению, исследование истории превращает терапию в некий склад, где хранится информация о прошлом; после этого семью трудно будет убедить перейти к настоящему и предпринять какие-то действия.

Я хотел бы упомянуть о том, как работали семейные терапевты прежде, до того, как они научились работать лучше. Когда семья приходила на прием и приводила ребенка, который, по их словам, был причиной «всех проблем», терапевт пытался защитить ребенка, говоря: «Ладно, а вон тот ребенок в углу выглядит еще более странно, а третий, похоже, несчастен, а ваш брак вообще выглядит не слишком прочным». А после таких заявлений терапевт просил семью что-то сделать для изменения своей организации и натыкался на удивительное нежелание сотрудничать, что и привело к возникновению теорий о сопротивлении.

Если обучающиеся не хотят быть старомодными, то лучше всего подчеркнуть, что современная терапия сильно отличается от описанного процесса: если семья определяет ребенка как средоточие всех проблем, терапевт соглашается с ней и убеждает семью провести реорганизацию, чтобы справиться с этим проблемным ребенком.

Издавна терапевты говорили, что важен не симптом, а его источник в личности клиента и его причины. Терапевты, которые это говорили, не знали, как изменить симптом; они могли лишь долго говорить о нем и надеяться, что он изменится. Те же самые терапевты предупреждали: если изменить симптом, на его месте возникнет новый, еще худший. Теперь доказано, что это идея глупа, и вообще такие превращения обнаруживали исключительно поклонники психодинамики. Такая теория может парализовать терапевта — раз успех приводит к чему-то еще более худшему.

Здравый подход к объекту психотерапевтических интервенций, выведенный из системной теории, заключается в допущении, что терапия меняет последовательности, а не личность. В качестве примера возьмем неродных родителей в семье. Предположим, разведенная женщина с детьми вновь выходит замуж не только потому, что ей нравится ее новый муж, но и потому, что считает, будто детям нужен отец, а она сама нуждается в помощи при их воспитании. Когда отчим начинает утверждать свой авторитет перед ее детьми, она реагирует на это словами: «Ты не понимаешь, это особенные дети. Ты их не знаешь». Отчим самоустраняется, и через некоторое время кто-то из детей начинает вести себя хуже. Тогда мать дает знать отчиму, что ей нужна его помощь в связи с ребенком. Когда он что-то делает, чтобы дисциплинировать ребенка, она говорит что-нибудь вроде: «Ты не понимаешь, какие они ранимые, особенно после развода, так что давай я сама буду ими заниматься». Позже, когда ребенок опять начинает вызывать беспокойство, она снова показывает мужу, что он действительно должен взять на себя больше ответственности за воспитание детей. Эта последовательность может продолжаться бесконечно и не ограничивается ни временем, ни полом нового родителя. Супервизор в этом случае должен научить терапевта, как убедить мать позволить своему новому мужу заниматься детьми так, как он считает нужным. Вероятнее всего, если он перестанет сердиться на нее за то, что она вмешивается в его попытки заняться воспитанием детей, он начнет обращаться с ними мягче.

Все взаимодействие в семье состоит из последовательностей, и терапевт должен научиться думать о них и о том, как их изменить. Задача ведь не в том, чтобы изменить ребенка, мать или отца, а в том, чтобы изменить цепочку действий, которой все они следуют. Когда это будет сделано, изменятся и мысли, и чувства членов семьи. Эта идея возникла в 1950-х гг. До этого времени считалось, что человек строит отношения с другими людьми в соответствии со своими мыслями и чувствами. Теперь же очевидно обратное: взаимоотношения порождают мысли и чувства. Поведенческие последовательности, несущие горе, можно изменить, принеся в семьи спокойствие и радость. Один из способов научить обучающихся видеть последовательности состоит в том, чтобы показывать им видеозаписи в замедленном режиме.

Естественно, обучающимся нужно описать и более общие последовательности. Например, иногда супружеская пара приходит на терапию в кризисный для себя момент, и после нескольких сеансов супруги немного успокаиваются и уходят удовлетворенными. Терапевт решает, что терапия была успешной, но через 6 месяцев пара возвращается на пике нового кризиса. Кратковременное терапевтическое вмешательство снова приносит успокоение, и супруги уходят счастливыми только для того, чтобы еще раз вернуться через 6 месяцев. Терапевт должен осознавать, что он сам и эта пара являются частью последовательности взаимодействий.

Я вспоминаю, как Грегори Бейтсон работал с семьей, в которой был ребенок с диагнозом «шизофрения». Пока продолжалась терапия, отец открыл свое дело, и это было расценено как положительное следствие терапии. Через несколько месяцев он разорился, что было расценено как отрицательное следствие терапии. Позже было установлено, что отец достаточно регулярно уже несколько лет то открывал свое дело, то разорялся. Следовательно, этот цикл не зависел от терапии. Мы постоянно учимся узнавать, какие последовательности можно изменить, а какие просто дают иллюзию изменения, потому что являются частью более общих последовательностей.

При социальном взгляде на психологические проблемы возникает необходимость мыслить в плоскости организации, а не внутренней природы человека. Мы столетиями объясняли человеческие проблемы с точки зрения индивида и лишь недавно начали думать об индивиде как о части организации. Гораздо легче толковать о подавленном гневе или низкой самооценке, чем описывать позицию индивида в организационной иерархии, особенно если она включает и самого терапевта.

Все психологические тесты были созданы для классификации индивидов, все диагностические категории психических расстройств также классифицируют индивидов. Так как не существует тестов, удовлетворительно выявляющих сложную семейную иерархию, мы до сих пор должны описывать позицию человека в семейной иерархии с помощью анекдотов. Возьмем такой пример иерархической путаницы: сын угрожает нанести себе вред, убегает из дома или обещает покончить с собой, заставляя таким образом родителей признавать его самого или проблему. Другими словами, он берет на себя ответственность за родителей, определяя происходящее в семье, что создает сложности в иерархии.

Существует множество сложных иерархий и сетей, но простой иерархии семьи в терапии достаточно, чтобы супервизор мог обучить ей своих подопечных. На вершине иерархии помещаются специалисты, которых семья призывает на помощь. Затем идут бабушки и дедушки, родители и дети (которые имеют и свою собственную иерархию). Как и в любой организации, члены семьи обладают разным статусом и властью.

Между терапевтами в организации или системе тоже существует иерархия. Так как их коллеги обладают властью и силой, терапевты должны учиться сотрудничать с ними и принимать их власть всерьез, так же как они должны научиться принимать во внимание статус каждого из членов семьи. В наше время, когда на терапию направляют по решению суда, клиницисты могут столкнуться с тем, что члены семьи уходят под опеку социальных служб без их одобрения. Точно так же членам семьи могут назначать лекарства и помещать их в психиатрические учреждения, несмотря на возражения психотерапевта. Первое, что должен сделать терапевт, начиная работу с клиентом, — узнать, работают ли с ним другие терапевты, и если работают, то установить их власть и степень влияния на клиента. Начинающего терапевта можно научить обсуждать своих клиентов с коллегами так, чтобы достигать желаемого результата. Очень важно уважать взгляды коллег и интересоваться ими. Воевать с коллегами из-за клиента глупо, а для клиента это тяжело.

Проблемы возникают тогда, когда на семейную терапию приходит семья, один из членов которой проходит индивидуальную терапию, или когда индивидуальную терапию проходит один из супругов, пришедших на супружескую терапию. Позволю себе представить обычную проблему: жена проходит индивидуальную терапию, и в какой-то момент она и ее терапевт решают, что она нуждается еще и в супружеской терапии. Иногда это происходит, когда психотерапевт считает, что терапия замерла, и желает ее оживить. Вместо того чтобы вести супружескую терапию в своем офисе, психотерапевт отправляет пару к кому-то другому. Когда специалист по супружеской терапии приступает к делу, у жены возникают новые темы для обсуждения со своим индивидуальным терапевтом. Однако ее мужу не с кем поговорить, поэтому он тоже начинает искать для себя индивидуального терапевта. А затем пара бросает супружескую терапию. Кажется очевидным, что в такой ситуации семейному терапевту следует попросить индивидуального терапевта приостановить или прекратить работу на время, пока пара проходит супружескую терапию. Тогда семейный терапевт действительно берет на себя ответственность и не выступает в качестве дополнения к индивидуальному терапевту, метод работы которого с клиентом может быть совсем иным.

Очевидно, что терапевты должны научиться тактично включать коллег в работу и исключать их из нее. Иногда коллеги, полагающие, что чем больше терапии, тем лучше, подталкивают всех членов семьи к прохождению терапии в индивидуальном порядке или совместно. Такие терапевты не умеют мыслить в духе организации. Иногда полезно специально провести супервизию того, как обучающиеся разговаривают по телефону с коллегами, пытаясь наладить сотрудничество. Супервизоры, которые уважительно говорят о коллегах и других работниках сферы психического здоровья, являются для обучающихся образцом отношения, необходимого для успешного сотрудничества с другими профессионалами по поводу конкретного случая.

Основной аспект иерархии — это власть психотерапевта наделять властью. Терапевту доступно своего рода рукоположение, в том смысле, что член семьи, которого он наиболее уважительно выслушивает, поднимается в семейной иерархии. Позволю себе привести пример того, как обучающийся, которого я назову Джеральд, обнаружил существование такой власти. Я следил за тем, как Джеральд ведет сеанс с семьей, состоявшей из матери, отца и сына-подростка с отклоняющимся поведением. Некоторое время я наблюдал за Джеральдом, а затем попросил его выйти из комнаты. Я сказал: «Предполагается, что я твой супервизор, а я не знаю, что ты делаешь. В чем заключается твой план?» Он ответил: «Просто наблюдайте и увидите». Некоторое время я наблюдал, а затем снова вызвал его из комнаты, сказав, что я уже наблюдал и все равно не понял, что он делает. Джеральд сказал: «Я подталкиваю отца». Затем он добавил: «У матери есть проблемы с этим парнем, а отец в них не включен. Я думаю, что ему следует этим заняться, и поэтому я его поднимаю». Я спросил: «А как ты это делаешь?» «Ну, — сказал Джеральд, — когда отец говорит, я уделяю ему много внимания. Когда говорят мать или сын, я обращаю на них меньше внимания. Вы увидите, отец поднимется в иерархии». Он вернулся в комнату, и действительно, я увидел, что статус отца поднимается. Мать и сын обращали на него все больше и больше внимания, так же как это делал терапевт.

Именно благодаря способности терапевта наделять членов семьи силой и властью концепция иерархии приобретает такое большое значение, но обучающийся, признающий только индивидуальную терапию, не может этого оценить. Если психотерапевт поддерживает подростка в его позиции против родителей, он наделяет подростка силой, хотя при этом он может думать, что этим лишь выказывает свою заботу и симпатию. Каждый, кого терапевт слушает наиболее внимательно, приобретает в семье силу и статус. Фактически, когда семья впервые появляется в офисе психотерапевта, его выбор одного из членов семьи для описания проблемы автоматически делает этого члена семьи авторитетом в плане того, почему семья обратилась за терапией. Помимо прочего, терапевт может по неосторожности наделять подростков властью, концентрируя на них свое внимание с целью поднять их самооценку.

Предположим, терапевт хочет усилить позицию родителя, который не может контролировать своего ребенка. Тогда терапевт должен уделять особенное внимание этому родителю с того самого момента, когда семья входит в кабинет. Если, к примеру, одинокая мать приходит со своей матерью, с которой они живут вместе, терапевт может предположить, что две женщины не могут поделить сферы влияния на проблемного ребенка. То, как терапевт понимает желательное для женщин поведение в отношении ребенка, будет влиять на поведение самого терапевта. (Обычно цель состоит в том, чтобы побудить мать заботиться о ребенке, а бабушку — действовать в качестве советчика и помогать матери в ее заботах.)

В некоторых культурах бабушки и дедушки стоят по иерархии выше родителей, а в некоторых — нет. При работе с семьями из Азии следует ожидать, что бабушки и дедушки будут обладать большей властью, нежели бабушки и дедушки из американских семей, часто живущие отдельно. Исключение составляют случаи, когда они обладают большей финансовой властью или необходимы, чтобы заботиться о ребенке. Если супруги постоянно ссорятся и неспособны сами решать свои проблемы, в их брак часто вмешивается кто-то из старшего поколения и делает это не лучшим образом. В наше время у многих родителей, страдающих разного рода зависимостями, детей забирают и отдают на попечение бабушкам и дедушкам. Когда родители пытаются забрать их назад, они встречают отпор со стороны старшего поколения. Суд отдает им права на ребенка, и родителям трудно востребовать своего ребенка назад. Психотерапевта часто просят высказать свое мнение о том, кто должен заботиться о ребенке. Это очень ответственный шаг, так как фактически терапевта просят предсказать возможность рецидива у родителя.

В первую очередь терапевт должен занять свою собственную позицию по отношению к вопросу о том, почему люди делают то, что делают. Возможно, это даже важнее, чем видение терапевтом иерархии, последовательности или степень его концентрации на проблеме клиента. Мы должны выдвигать гипотезы о мотивах. Если жена кричит на мужа, зная, что этим она разозлит его еще больше, мы должны объяснить это иррациональное действие. Если мальчик режет себе вены, мы должны иметь объяснение этому удивительному поведению. Именно в вопросе о том, почему люди делают то, что делают, терапевт чаще всего принимает чью-либо сторону. Часто супервизор вынужден целиком менять взгляды обучающегося на мотивацию клиента в процессе терапии. (Психотерапевт может иметь одно объяснение для поведения человека у себя в кабинете и совершенно другое для поведения этого же человека как гражданина на улице.)

Классическая теория мотивации, которой обучались практически все супервизоры, а значит и их обучающиеся, представляет собой концепцию негативного бессознательного, а согласно ей люди делают то, что делают, руководствуясь гневом, враждебностью, жадностью, похотью и любыми другими смертными грехами. Достаточно лишь описать проблему клиента среднестатистическому клиницисту, как тут же услышишь сомнительное объяснение бессознательной мотивации клиента. К сожалению, то же самое можно услышать и от супервизора. Если спросить такого супервизора, почему он не советует обучающемуся следовать собственным побуждениям на сеансе, супервизор, который верит в злое бессознательное, скажет: «Да что вы! Один Бог знает, что они могут натворить, если будут следовать своим побуждениям!» Заметьте: подразумевается, что побуждение обязательно будет негативным. Но если терапевт не может доверять собственным побуждениям, то какие же решения он сможет принимать?

Взгляды психотерапевта на бессознательное становятся очевидны уже на первом терапевтическом интервью. Если он исследует все те ужасы, о которых думает или которые делает клиент, значит он убежден в том, что все негативные мысли, которые можно изменить, должны выйти на поверхность. То есть такой терапевт уверен, что если клиент выразит все те ужасные мысли, которые есть у него внутри, то освободится от них. Такая техника может вогнать человека в депрессию. Напротив, терапевт, использующий позитивные переживания клиента и обсуждающий с клиентом, что тот мог бы предпринять для решения проблемы, мыслит в духе позитивного бессознательного.

Лучше всего считать, что клиент в терапевтическом процессе (но не человек в другом социальном контексте) делает то, что делает, преследуя позитивные цели. Например, с точки зрения позитивного бессознательного жена, кричащая на мужа, пытается таким образом помочь ему. Можно предположить, что когда она на него не кричит, он уходит в себя, как человек в депрессивном состоянии. Когда она кричит на него, он злится. Он тогда знает, в чем зло — в ней. Она заставляет его собраться и помогает ему — за счет себя самой. Терапевт, принимающий эту точку зрения, будет видеть эту женщину в позитивном свете, а не считать ее стервой. А терапевт работает лучше всего, когда позитивно относится к клиенту.

В системной теории скрыто присутствует мысль о том, что каждый человек в системе стабилизирует ее, и его симптом — это способ поддержания стабильности. Система поддерживает саму себя с помощью взаимодействия между индивидуумами. Система может быть плохой, но стабильной. Если она начинает разрушаться, предпринимаются какие-то действия по предотвращению разрушения. Например, если родители близки к разводу, подросток может попытаться сделать что-то из ряда вон выходящее, например, попытаться покончить с собой. Если у мужчины возникают проблемы с потенцией, у жены может снизиться потребность в сексуальной жизни, что будет помощью мужу. Члены организации или системы сплачиваются, чтобы справиться с кризисом, и благодаря этому система стабилизируется. Если то, что разбалансирует систему, остается, этот процесс может начать систематически повторяться.

Самая лучшая мотивационная теория, основанная на этом способе мышления, подразумевает, что люди помогают друг другу, даже когда бьют друг друга. Это объяснение во многих отношениях помогает терапевту. Как правило, оно дает терапевту положительный взгляд на клиента как на помощника. Правда, к сожалению, клиент может помогать другим членам семьи, нанося себе вред. Но если терапевт это понимает, то начинает думать о том, каким образом клиент мог бы помочь другим, не вредя при этом себе. Например, если терапевт осознает, что дочь, возможно, помогает отцу, находящемуся в состоянии депрессии, ставя перед ним задачу удержать ее от приема наркотиков, терапевт сможет придумать, как ей помочь отцу по-другому. В одном таком случае отец и дочь вместе начали придерживаться диеты и делать физические упражнения, при этом мать выступала в роли супервизора. Когда терапевт смотрит на проблему клиента как на проблему нескольких людей, он начинает думать о симптоме не только как о попытке наладить контакт с другими, но и как о действии, мотивированном желанием помочь.

Наше исследование вышеупомянутых переменных, относительно которых терапевт должен определить свою позицию, ясно показало, что супервизор должен выбрать верные позиции, если он хочет помочь своим подопечным стать успешными терапевтами. Кажется очевидным, что избранная теория должна включать позитивное видение клиента обучающимся. Следует считать, что клиентом движет желание помочь, а не отомстить или причинить вред. Начинающим терапевтам надо научить концентрироваться на представленной проблеме, так как клиент хочет разрешить именно ее, и супервизору необходимо знать соответствующие интервенции, которые приведут к ее разрешению.

В проблеме задействованы как минимум три человека. Триада позволяет терапевту понять организационные проблемы и выстроить необходимые интервенции. Всегда можно обнаружить трех человек, вовлеченных в проблему, особенно если считать и самого клинициста. Когда в терапии участвует ребенок, треугольник часто включает бабушку или дедушку, которые объединяются с ребенком против родителей и от которых ребенок получает власть и силу, или психотерапевта, который может выполнять ту же функцию. При образовании этой коалиции между поколениями, при которой кто-то, стоящий выше в иерархии, объединяется с тем, кто стоит ниже, против того, кто занимает промежуточное положение, могут возникать затруднения, путаница и симптомы.

Очевидно, что терапевту необходимо мыслить в плоскости иерархии, и также очевидно, что он не в состоянии так мыслить, если рассматривает проблему в плоскости индивида. Можно рассуждать о том, как человек представляет себе иерархическую позицию, но не о том, какую позицию занимает каждый человек в действительности. В зависимости от интересов супервизора можно обсуждать с обучающимися иерархию в широком смысле или в узком. Следовательно, об иерархии можно размышлять во время планирования целостного психотерапевтического процесса или учитывать ее при решении, например, того, кого из членов семьи попросить первым рассказать о проблеме. Очевидно, что терапевт обладает властью к месту и не к месту наделять силой и властью других. Терапевт, не желающий использовать свою власть, должен осознавать, что даже просто попытка избежать власти сама по себе приводит к реакции со стороны клиента.

В современной концепции психотерапии само собой разумеющимся считается, что диагноз требует терапевтического вмешательства. Теория проистекает из действия. Если терапевт задает своим клиентам вопросы, он получает информацию, принципиально отличную от той, которую он мог бы получить, если бы попросил их что-то сделать и понаблюдал за реакцией. Терапевт, сидящий у кушетки, получает совершенно другую информацию о семье, нежели терапевт, работающий со всей семьей одновременно. Нельзя сказать, что один из них получает более верную информацию; они просто узнают разные вещи, потому что находятся в разных терапевтических контекстах. Если терапевт директивно направляет клиента, реакция клиента выявляет диагноз, имеющий значение для терапии.

Позволю себе привести описание исторического момента в форме анекдота. В 1960-х гг. Эдоардо Вейсс (Edoardo Weiss), выдающийся психоаналитик, опубликовал книгу под названием «Агорафобия в свете эго-психологии»[16], в которой был описан психоанализ женщины, неспособной самостоятельно выходить из дома. Рассказывая об этом случае, который закончился неудачно, Вейсс признает, что психоанализ людей, страдающих агорафобией, часто длится годами и иногда не приносит никаких изменений. Можно было бы ожидать, что затем Вейсс напишет: «Следовательно, мы должны найти какой-то другой терапевтический способ для помощи таким женщинам». Он этого не написал. Вместо этого он признал, что его следующий случай был очень похож на предыдущий, и продолжил описывать следующий случай, для которого он использовал тот же самый терапевтический подход, который прежде всегда приводил к неудаче. (В те времена психоаналитики регулярно терпели неудачи, но тем не менее никогда не решались изменить свой подход. Для них смысл заключался в продолжении использования метода, неважно какого. Фактически, такое отношение все еще сохраняется в психоаналитических сообществах больших городов.)

В то же время некоторые психотерапевты начали испытывать новые подходы, которым предстояло заменить те, что постоянно приводили к неудаче. С применением новых подходов стали появляться новые данные о женщинах с диагнозом «агорафобия». В то время я сам практиковал, и ко мне на терапию также приходила женщина, которая не могла одна выйти из дома. Позволю себе описать предпринятую мной интервенцию, которая заставила меня взглянуть на эту проблему по-иному.

Мужчина привел ко мне свою жену-затворницу. Она могла выходить из дома только в сопровождении мужа или своей матери. Он хотел, чтобы такое положение вещей изменилось. Я встретился с ними обоими одновременно и сказал, что собираюсь попросить их кое-что сделать, даже если они сочтут это глупостью. Я сказал мужу, чтобы следующим утром, когда он будет уходить на работу, он велел жене остаться дома. Он знал, что она и так не стала бы выходить, но я хотел, чтобы он все равно сказал ей это и делал так каждое утро вплоть до нашей следующей встречи через неделю. Супругам это предложение показалось забавным, и на следующее утро, когда муж велел жене оставаться дома, они оба засмеялись. На следующее утро им было уже не так весело. На третье утро, когда муж велел жене остаться дома, она впервые за семь лет одна пошла в соседнюю бакалейную лавку. На следующей встрече я увидел чрезвычайно расстроенного мужа, который был обеспокоен тем, куда и с кем будет ходить его жена без него. Жена при этом призналась, что она часто решала про себя, что если она будет в состоянии выйти из дома одна, она выйдет с чемоданом в руках.

Такая реакция выявляет структуру, которая могла бы никогда не проявиться, если бы мы только разговаривали с этой женщиной о ее страхах и прошлых травмах. Терапевт, который мыслит в духе триады, находит у своих клиентов неожиданные мотивы и в случае, подобном вышеописанному, может обнаружить, что угроза сепарации активизировалась благодаря его терапевтическому вмешательству. Я не рекомендую подобные действия в качестве наилучшего психотерапевтического способа при подобных проблемах; я представляю данный конкретный случай, включающий реакцию на парадоксальную интервенцию, как пример подхода, альтернативного психоаналитическому, который доказал свою неэффективность в таких ситуациях. Действительным результатом вмешательства в изложенном здесь случае была конфронтация. Было бы лучше, если бы эту проблему можно было решить без открытой конфронтации, побуждая мужа помочь своей жене выйти одной из дома. Терапевт должен принять решение относительно конфронтации заранее и, если конфронтация произойдет, предвидеть, как она повлияет на этот брак.

У нас могут быть разные реакции на проблемные ситуации и разные мнения относительно теории, направляющей наши психотерапевтические усилия, но давайте все сойдемся на том, что самая худшая теория из всех когда-либо изобретенных для клинической работы теорий, это теория вытеснения. Эта концепция нужна тем, кто в нее верит, чтобы размышлять о самих себе и обо всех тех ужасах, которые они в себе подавляют. Она вынудила несколько поколений психотерапевтов заниматься интерпретацией неприглядных внутренних элементов и тратить свое время и время клиента на вопрос о том, как себя чувствует клиент. Понятие вытеснения было навязано не только психотерапевтам, но и широкой публике. Эта теория настолько соблазнительна, что, возможно, психотерапевтам потребуется провести национальную кампанию, чтобы изгнать ее и дать нам возможность снова осмысленно посмотреть на человека.

Примечания:

1

Система государственного надзора за прохождением личной терапии в рамках страховой медицины. — Примеч. перев.

14

Sullivan, H. S. (1947). Conceptions of modem psychiatry. New York: William Alanson White Psychiatric Institute.

15

Freud, S. (1959). Heredity and the aetiology of the neuroses. In E.Jones (Ed.), International psychoanalytic library (No. 7, Chap. 8). New York: Basic Books. (Оригинал опубликован в 1896 г.)

16

Weiss, Е. (1964). Agoraphobia in the light of ego psychology. New York: Grime & Stratton