Опасение травмы промежности — один из самых часто обсуждаемых вопросов, когда речь идет о кесаревом сечении по желанию женщины.

Среди женщин-гинекологов, которые предпочли для рождения собственного ребенка плановое кесарево сечение, четыре из пяти признались, что прежде всего они стремились избежать повреждения тканей промежности[1]. Вообще, часто женщины в родах боятся именно разрывов.

Когда в медицинских журналах пишут о «профилактическом кесаревом сечении», в качестве одного из мотивов указывается предупреждение «тазовых расстройств», которые приводят к недержанию мочи и кала, снижению сексуальной чувствительности и опущению органов.

В эпоху кесарева сечения «по заказу» необходимо помнить, что факторы риска относительны.

Вероятность развития недержания мочи и кала у женщин после вагинальных родов действительно существует, и это подтверждают многочисленные исследования. Норвежские ученые обследовали более 15 тысяч женщин, живущих в одном регионе: случаи недержания мочи при физическом усилии или стрессе отмечались у 12,2% родивших вагинальным путем, у 6,9% перенесших операцию кесарева сечения и у 4,7% нерожавших[2]. Было доказано, что кесарево сечение в случае рождения двойни и вообще при многоплодных родах уменьшало число таких случаев[3].

О недержании кала женщина редко расскажет сама. Однако опрос 242 матерей, рожавших через естественные родовые пути (и не имевших каких-либо видимых разрывов анального сфинктера) показал, что у двенадцати из них наблюдалась недостаточность сфинктера заднего прохода, которая выражалась, в том числе, в недержании кишечных газов в течение более чем 12 месяцев[4]. Аналогичные результаты были получены при обследовании 1667 женщин, родивших в одной и той же клинике в течение 6 месяцев. Из них у 6% были жалобы на недержание кала в связи с недавними или предшествующими родами[5].

Ознакомившись с множеством публикаций, посвященных разрывам промежности после родов, мы можем заключить, что с этой точки зрения наиболее опасными являются случаи наложения щипцов после длительных, трудных родов. Таков главный вывод из исследования, проведенного в Великобритании и посвященного разрывам анального сфинктера (всего ученые обследовали более 8000 женщин после вагинальных родов)[6]. В наши дни убедительно доказано, что эпизиотомия (рассечение промежности) не предупреждает разрывов, и что применение вакуум-экстрактора не так опасно для промежности, как наложение щипцов. К тому же выводу пришли австралийские исследователи, которые изучали при помощи ультразвукового метода (translabial ultrasound), как влияет рождение ребенка на подвижность тазовых органов[7]. В частности, измерялась степень «опущения шейки мочевого пузыря», при форсированном выдохе с закрытыми носом и ртом. Оказалось, что опущение шейки мочевого пузыря выражено гораздо сильнее после родов с наложением щипцов (в среднем оно составило 14,5 мм) по сравнению с таковым после родов с использованием вакуум-экстрактора 9 мм), «нормальных» вагинальных родов 7,2 мм), кесарева сечения во втором периоде родов 4 мм) и в первом периоде 2,6 мм).

Недостаточность анального сфинктера после родов изучается сегодня с использованием новых, современных методов. Степень повреждения нервных волокон оценивается при помощи электромиографических исследований, которые позволяют наблюдать за процессами нарушения и восстановления иннервации сфинктера[8]. Ультразвуковой метод (анальная эндосонография) показал, что после рождения первого ребенка повреждения анального сфинктера обнаруживаются у 35% женщин[9].

Приведенные выше цифры еще требуют осмысления и обсуждения. Во-первых, по оценкам норвежских ученых, кесарево сечение может предупреждать недержание мочи у женщин лишь до 50 лет. Позже данное нарушение встречается с одинаковой частотой у всех вне зависимости от способа, которым они рожали ребенка. Во-вторых, операция позволяет предупредить повреждения промежности и анального сфинктера только в том случае, если она была выполнена до раскрытия шейки матки на 8 см[10].

Однако, что еще более важно — все эти исследования были выполнены на базе обычных крупных больниц. В этих условиях ключевые потребности рожающей женщины, как правило, игнорируются, а физиологические процессы претерпевают грубые вмешательства.

Опыт наблюдения за родами в больнице и дома убедил меня в том, что лучший способ защитить промежность и избежать больших разрывов — как можно меньше отклоняться от физиологической модели. Иными словами, создать условия для возникновения истинного рефлекса изгнания плода[11,][12].

Меня часто просят объяснить разницу между рефлексом изгнания плода и тем рефлексом, который вызывается давлением головки (или ягодиц) ребенка на мышцы промежности[13]. Настоящий рефлекс изгнания плода может возникать намного раньше опускания предлежащей части или намного позже. Он может возникнуть до того, как шейка матки полностью раскрылась, или, наоборот, после полного раскрытия. Часто его не бывает вовсе, потому что необходимым условием для его возникновения является обстановка полного уединения и покоя (privacy).

Мне этот рефлекс хорошо знаком по домашним родам. Я слышу его характерный звук, сидя в соседней комнате и прислушиваясь к тому, что происходит с роженицей, когда муж отправляется в магазин, и рядом с ней не остается никого, кроме опытной, по-матерински заботливой доулы, молчаливой и старающейся не привлекать внимания. В моей практике не так уж часто встречались случаи, чтобы истинный рефлекс изгнания плода возникал в присутствии отца ребенка. Этот рефлекс выражается в короткой серии непреодолимых сокращений, не оставляющих возможности для произвольных движений; женщина может принимать самые неожиданные позы (часто асимметричные, с наклоном вперед). Мне представляется, что он обусловлен резким угнетением функции неокортекса («мозга интеллекта»). Благодаря этому становится возможным выделение сложного гормонального «коктейля». Происходит мощный выброс гормонов группы адреналина, и свидетельство тому — внезапно возникающий сильный страх, предшествующий непреодолимым схваткам (нередко — страх смерти: «Сейчас умру…» «Я умираю!» и т.п.)[14], и стремление женщины ухватиться за что-то, принять вертикальное положение. Самое лучшее, чем здесь можно помочь, — просто не реагировать на этот внезапный приступ страха: увещевая женщину (читай: стимулируя ее неокортекс), мы добьемся подавления рефлекса. Вскоре начинаются сильные и эффективные маточные сокращения — верный признак резкого выброса окситоцина.

Следует иметь в виду, что термин «рефлекс изгнания плода» впервые предложила Найлс Ньютон, изучая факторы, влияющие на течение родов у мышей[15] — млекопитающих, чей неокортекс развит намного меньше, чем человеческий. Этот рефлекс может возникать у женщин при условии, если резко снижается активность неокортекса — то есть когда стирается то сугубо человеческое, что мешает этому процессу. Вот еще один повод упомянуть о том, как похожи роды у человека и у животных.

Весьма поучительным был случай, когда мощный рефлекс изгнания плода возник после бокала шампанского. Это произошло в больнице Питивье примерно в 1980 году. Женщина находилась в двухместной палате, роды шли не слишком активно. Ее соседка, которая уже праздновала рождение своего ребенка, угостила будущую маму бокалом шампанского. В результате одна за другой последовали такие сильные схватки, что ребенок родился прямо по пути в родильный зал. Предполагаю, что пузырьки газа ускорили всасывание алкоголя, и он немедленно подействовал на активность мозга: никакое другое вино не вызвало бы такого эффекта. Так или иначе, свою способность расслаблять, снимать внутренние зажимы шампанское доказывало не раз, когда нужно было создать эротическую обстановку, внести непринужденность. Недавно я разговаривал с Доминик Маркетт, домашней акушеркой родом из Эпернэ, знаменитого винодельческого центра Шампани. Будущим родителям, которые готовятся к домашним родам, она всегда советует поставить в холодильник бутылку шампанского, по официальной версии — чтобы потом отпраздновать рождение ребенка. Но время от времени акушерка использовала его по другому назначению: предлагала бокал будущей маме для снятия напряжения. Я привел эти случаи для того, чтобы объяснить и проиллюстрировать природу данного рефлекса. Только не следует делать вывод, что бокал шампанского следует назначать всем рожающим женщинам!

Я не припомню случая, чтобы после родов с настоящим, без помех, рефлексом изгнания плода мне пришлось зашивать разрывы промежности. Пожалуй, одна из многих возможных причин — то, что женщина чаще всего в этот момент наклоняется вперед, например, встает на четвереньки. В таких позах механизм раскрытия вульвы не такой, как в других положениях. Сначала более быстро открывается передняя часть вульвы; затем обычно несколько замедляется разгибание головки; когда показывается личико ребенка, то подбородок повернут чуть в сторону. Пользуясь случаем, упомяну, что если все-таки произойдет незначительный разрыв (обычно потому, что не было истинного рефлекса изгнания плода), то я не зашиваю его. Если женщина в течение двух недель не будет разводить ноги (избегая осмотра промежности, позы лотоса и т.п.), рана прекрасно заживет.

Одно из преимуществ термина «рефлекс изгнания плода» — в том, что он подчеркивает то общее, что роднит различные явления нашей сексуальной жизни. Как указывает Найлс Ньютон[16], при рефлексе выброса молока, рефлексе семяизвержения и при рефлексе изгнания плода всегда происходит внезапный мощный выброс окситоцина. А выделение окситоцина всегда очень сильно зависит от факторов окружающей среды.

На сегодняшний день, если для нас важнее всего сохранить промежность, то следует признать, что тактика планового кесарева сечения в момент, соответствующий предполагаемому сроку родов, может считаться вполне оправданной. Она и в самом деле будет обоснованной до тех пор, пока условия возникновения рефлекса изгнания плода не будут в должной мере поняты, пока будут приниматься во внимание только критерии двадцатого столетия. Совсем другое дело, если мы введем критерии двадцать первого века, в частности, если мы признаем, что «научное познание любви»[17] — один из важнейших аспектов современной научной революции.