Глава 21

Взаимоотношения между врачом и акушеркой в будущем[Сноска]

Человечество встало перед неожиданным выбором. В начале XXI века значительная часть населения планеты рождается иначе, чем задумано природой. Пришло время задуматься о том, как может отразиться на будущем нашей цивилизации это неожиданное изменение в истории деторождения.

Мы немедленно должны озаботиться тем, чтобы как можно больше женщин самостоятельно рожало ребенка и послед, а не подвергалось родоразрешению при посредстве медиков. Обсуждая задачи ближайшего будущего, мы уже упоминали о необходимости обеспечить беременной женщине покой, по возможности избавив ее от страха, который почти гарантирован при заведенном порядке дородового наблюдения («эффект ноцебо»). Мы также говорили о необходимости отказа от некоторых широко распространенных, «общепринятых идей».

Перед нами стоит трудная задача, настоятельно требующая решения в отдаленном будущем: пересмотреть взаимоотношения между врачом и акушеркой. Для начала следует разобраться, для чего нужна акушерка в исконном, традиционном понимании этого слова. Глядя на процесс родов с точки зрения физиологии, мы ясно понимаем, что женщине в родах нужно чувствовать себя в безопасности, быть уверенной, что за ней не наблюдают и ее не судят. Поэтому акушерку следует воспринимать как образ матери, замену матери, ведь в идеале наша мать — прототип человека, с которым спокойно, который никому не позволит нас разглядывать или критиковать. Тогда легче будет понять и пределы компетенции медицинского учреждения. Вообще говоря, в задачу врача не входит непосредственное вмешательство в физиологические процессы. Его роль — быть специалистом, приходящим на помощь в случае непредвиденной, патологической ситуации.

Выводы, к которым мы приходим, глядя на процесс родов с физиологической точки зрения, подкрепляются сравнением разных стран. В Бразилии и большинстве других стран Латинской Америки, в Китае, на Тайване, в Южной Корее, Индии, Турции, Греции, Италии количество кесаревых сечений огромно, и во всех этих странах врачей акушеров-гинекологов гораздо больше, чем акушерок, за ведение беременности и родовспоможение отвечает врач. Напротив, там, где статистика кесаревых сечений более скромная — акушерок больше, чем врачей, и за помощь женщине отвечают они. К этой группе стран относятся Голландия, Швеция и Норвегия. Промежуточное положение занимают Соединенные Штаты, Британия, Франция, Германия, Япония, Австралия и Новая Зеландия.

Только глубокие и решительные реформы помогут вернуть традиционному акушерству его первоначальную роль. Чтобы акушерок в истинном смысле этого слова стало гораздо больше, требуются радикальные изменения существующей системы.

Первый важный момент — соотношение числа акушерок и врачей в каждом сообществе. Необходимым условием для возвращения к традиционному акушерству должно стать резкое сокращение числа акушеров-гинекологов. У настоящего врача-акушера не должно быть времени вести каждые роды — он должен появляться только по вызову. Сегодня многим врачам этой специальности катастрофически недостает опыта. В США, например, на 40 тысяч акушеров-гинекологов приходится порядка 4 миллионов родов в год — в среднем по сто на одного врача! Этот среднестатистический американский врач в год принимает одну — две пары близнецов, ему раз в несколько лет встречается случай предлежания плаценты (плацента, лежащая на пути ребенка, не дает ему выйти), а эклампсия — может быть, один раз за всю профессиональную карьеру! Однажды, когда он столкнется, скажем, с поперечным положением плода, ему придется применять особую технику кесарева сечения, сверяясь с учебником, так как с подобным случаем он, скорее всего, никогда не сталкивался. Многие годы я принимал около тысячи родов в год, и у меня сложилось впечатление, что это как раз то количество, которое позволяет поддерживать достаточный опыт. Безусловно, сокращение количества акушеров-гинекологов должно сопровождаться соответствующим увеличением числа акушерок.

Переход к традиционному акушерству не сводится к арифметике. Первостепенный вопрос, от которого мы не сможем уйти, — вопрос о том, как отбирать женщин, способных стать хорошими акушерками. Иными словами — те, кто отвечает за подготовку акушерок в школах и училищах, должны установить критерии отбора, опираясь на следующий простой вопрос: как дать гарантию, что именно эта женщина сможет «стать родной матерью» роженице, что ее присутствие в родильной палате или комнате не будет мешать будущей маме в родах? Здравый смысл и клиническая практика подсказывают столь же простой ответ: принимать в акушерскую школу следует только матерей с опытом самостоятельных родов без медицинского вмешательства. Вспомним — в большинстве традиционных сообществ роды принимала женщина — мать или бабка, которая сама родила нескольких детей. Женщины, у которых много детей — это, как правило, те, кто рожали легко. Программа проста и сводится всего к одной фразе, но ее осуществление столкнется с вполне предсказуемыми препятствиями.

Первым препятствием станет обычная реакция: «почему настоящая акушерка должна непременно быть матерью?» — и почти каждый вспомнит пример замечательной акушерки, не имеющей собственных детей. Всем нам известны такие акушерки, однако, заботясь о будущем, нужно научиться оперировать долгосрочными категориями, мыслить в масштабах человеческой цивилизации. Важно осознать, что речь идет о гарантии, которой не даст никакой другой способ отбора. Возьму на себя смелость поручиться, что в тот день, когда акушерками будут только матери с опытом самостоятельных родов без вмешательств и лекарств, нынешняя статистика кесаревых сечений канет в Лету.

После нескольких десятилетий «индустриализированного родовспоможения» такие радикальные критерии отбора столкнутся и с еще одним препятствием. Нужно отдавать себе отчет в том, что в большинстве стран женщин, имеющих опыт самостоятельных родов вагинальным путем, уже не так много. Именно в этих странах нужно срочно открывать во множестве школы традиционного акушерства, чтобы выявить как можно больше женщин, способных стать настоящими акушерками. Чтобы разорвать этот порочный круг, нужно будет настойчиво призывать тех немногих, которые рожали самостоятельно, к тому, чтобы стать акушерками, пусть даже на какое-то время.

Во время неизбежного переходного периода нужно внимательнее отнестись и к феномену доулы. Доул становится все больше (даже в странах, где много акушерок, отобранных и обученных так, как это заведено в наши дни). Стоило бы задуматься — почему? Если доула сможет играть роль матери, на которую молодая женщина может положиться до, во время и после родов, то феномен доулы станет явлением, которое облегчит и ускорит возвращение настоящего, исконного акушерства. Если же доула — просто еще один человек, присутствующий при родах, наряду с врачом, акушеркой и отцом ребенка, то она будет только мешать. Если обращать слишком много внимания на обучение доул практическим приемам, упуская из виду, кто она как личность и каков ее жизненный уклад, то феномен доулы будет лишь упущенной возможностью.

Поскольку проект возрождения традиционного акушерства не вписывается в рамки политкорректности, я рискну пойти немного дальше и поставить еще один вопрос: не стоит ли и при отборе врачей на специальность акушера-гинеколога выдвигать аналогичное требование: обязательный опыт материнства с родами без вмешательств? Если проявить благоразумие и пренебречь политкорректностью, то доля кесаревых сечений ниже 10% перестанет быть утопией.

Если пересматривать взаимоотношения между традиционным и клиническим акушерством, то человечеству придется переоценивать некоторые сложившиеся приоритеты. Однако возрождение традиционного акушерства пока не стоит на повестке дня у тех, кто хочет изменить мир к лучшему.

Для оптимизма есть основания… Ситуацию можно переломить… если за пределами узкого круга специалистов возникнет понимание важности того, каким образом мы рождаемся на свет. Если такого понимания не возникнет — есть основания для глубокого пессимизма…